Inanspruchnahme des Hausarztes durch türkische und deutsche Patienten – eine qualitative Studie

Einführung: In Deutschland leben ca. 16 Mio. Menschen mit Migrationshintergrund, davon haben 2,5 Mio. einen türkischen Migrationshintergrund (ca. 16%). Bislang gibt es nur spärliche und teils widersprüchliche Angaben zum Inanspruchnahmeverhalten des Hausarztes aus Sicht dieser Patientengruppen.

Methode: In einem qualitativen Forschungsansatz wurden insgesamt fünf leitfadengestützte Fokusgruppendiskussionen getrennt nach deutschen (n=11) und türkischen (n=17) Teilnehmern in deutscher Sprache durchgeführt. Es erfolgte eine inhaltsanalytische Auswertung nach Mayring, softwaregestützt mittels ATLAS.ti.

Ergebnisse: Als Hauptkategorien fanden sich „Nutzung des Hausarztes“, „Faktoren für die Hausarztwahl“ und bezüglich der türkischen Teilenehmer „Interaktion zwischen Arzt und Patient“. Es zeigten sich grundsätzlich mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede im Inanspruchnahmeverhalten von deutschen und türkischen Teilnehmern. Nur 2 der 17 türkischen Teilnehmer suchten einen Hausarzt mit türkischem Migrationshintergrund auf. Vorurteilsbehaftetes und ausgrenzendes Verhalten von Seiten eines deutschen Hausarztes wurde nur von einer türkischen Teilnehmerin berichtet. Die sprachliche Verständigung wurde als sehr wichtig für eine gute Arzt-Patienten-Beziehung und die Überwindung kultureller Differenzen in der Interaktion eingestuft. Insgesamt zeichneten die türkischen Teilnehmer ein positives Bild ihrer Interaktion mit deutschen Hausärzten.

Schlussfolgerungen: Sprachlich kompetente Teilnehmer mit türkischem Migrationshintergrund zeigen im Vergleich zu deutschen Teilnehmern ein sehr ähnliches Inanspruchnahmeverhalten von Hausärzten. Inwieweit mangelnde Sprachkenntnisse darauf einen Einfluss haben, sollte in künftigen Forschungsarbeiten untersucht werden.

Neues Online-Managementsystem für allgemeinmedizinische Praktika – Implementierung und Evaluation

Hintergrund: Der Verwaltungsaufwand für die 1:1-Einteilung Studierender in akademische Lehrpraxen zur Absolvierung des Blockpraktikums Allgemeinmedizin ist aufwendig und geht mit Fehlern im Abgleich von Listen und Praxiszuteilungen einher. Zudem beklagten Studierende mangelnde Transparenz und waren unzufrieden mit einer als ungerecht empfundenen Einteilung. Im Jahr 2007 wurde am Frankfurter Institut für Allgemeinmedizin ein Online-Managementsystem für Lehrveranstaltungen entwickelt mit dem Ziel, Aufwand und spezifische Probleme zu minimieren.

Methodik: Eine Mitarbeiterin des Instituts entwickelte in Zusammenarbeit mit einem externen Programmierer eine Software für ein Online-Managementsystem. Den Studierenden sollte damit die selbstständige Reservierung bzw. Buchung von Praktikumsplätzen ermöglicht werden.

Evaluation: Eine Kohorte von 206 Studierenden des SS 2009, die im selben Jahr das Blockpraktikum Allgemeinmedizin absolviert hatten, wurde anhand eines Fragebogens gebeten, das Online-Managementsystem zu bewerten und wurde zu den jeweiligen Auswahlkriterien für die favorisierte Lehrpraxis befragt.

Ergebnisse: Die Verwaltungskräfte gaben eine sehr hohe Zufriedenheit mit dem Online-Managementsystem hinsichtlich Arbeitsentlastung und Fehlervermeidung an. Auch die Studierenden zeigten sich mit dem Online-Managementsystem sehr zufrieden. Auf einer Schulnotenskala von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend) haben sie verschiedene Aspekte des Systems mit Mittelwerten zwischen 1,76 und 2,39 bewertet. 78% der Studierenden haben ihre „Wunschpraxis“ erhalten.

Diskussion/Schlussfolgerung: Zeit- und Arbeitsaufwand der Verwaltungskräfte und Lehrverantwortlichen konnten durch die Etablierung des Online-Eintragungssystems deutlich reduziert werden. Auch die Fehlerquote der zu erstellenden Listen ging deutlich zurück. Das Online-Managementsystem kann die Vorliebe Studierender für universitätsnahe Stadtpraxen nicht beeinflussen. Zusammenfassend bewerten wir die positive Beurteilung und hohe Zufriedenheit mit dem Eintragungssystem durch Studierende und Organisatoren als Signal, das Online-Managementsystem auch für andere Lehrveranstaltungen zu empfehlen.

Die Frankfurter Patientensicherheitsmatrix – ein Instrument zur Selbsteinschätzung der Sicherheitskultur in Hausarztpraxen

Einführung/Hintergrund: Instrumente zur Messung oder Selbsteinschätzung von Sicherheitskultur werden zunehmend in Kliniken und Praxen eingesetzt. In England ist eine Matrix auf der Basis eines typologischen Modells von Patientensicherheitskultur, das Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF), entwickelt worden. MaPSaF wird als Rahmen für die Selbsteinschätzung der Sicherheitskultur und für die Durchführung von Teamsitzungen zu diesem Thema eingesetzt. Eine für Deutschland adaptierte Version dieses Instruments existiert bisher nicht.

Methoden: Das englischsprachige Instrument MaPSaF wurde übersetzt. Zwei Fokusgruppen mit Ärztinnen und Medizinischen Fachangestellten (MFA) aus Hausarztpraxen diskutierten die initiale deutsche Version, und anhand der Diskussionsergebnisse wurde die Matrix national adaptiert. In einem anschließenden zweiphasigen Praxistest arbeiteten die Teams von Hausarztpraxen in moderierten Teamsitzungen mit der so entstandenen Frankfurter Patientensicherheitsmatrix (FraTrix). Die Evaluation erfolgte in zwei Schritten: Jedes Teammitglied erhielt einen Kurzfragebogen zur Teamsitzung; nach Abschluss jeder Phase des Praxistests wurden in Gruppendiskussionen mit jeweils MFA und Ärztinnen der Pilotpraxen Aspekte des Instruments und der Teamsitzungen diskutiert. Nach jeder Phase wurde eine Anpassung von FraTrix und des Ablaufs der Teamsitzungen vorgenommen.

Ergebnisse: In 19 Hausarztpraxen mit insgesamt 100 teilnehmenden Personen wurden Teamsitzungen mit der Frankfurter Patientensicherheitsmatrix durchgeführt, die im Mittel 99 Minuten dauerten. In 15 Praxen wurde dabei am Ende ein Maßnahmenplan beschlossen. Mehrheitlich positiv reagierten die Beteiligten auf die Matrix, die Teamsitzungen und deren Moderation. Kritik fanden zu Beginn des Anpassungsprozesses einzelne Formulierungen und der Umfang der Matrix. Auch war das Konzept nicht für alle sofort verständlich. Anpassungen am Text und dem Sinnbild von FraTrix sowie in der Vorbereitung für die Teamsitzungen wurden daher durchgeführt.

Schlussfolgerungen: Mit der Frankfurter Patientensicherheitsmatrix ist die Übersetzung und Adaptation von MaPSaF an den Kontext deutscher Hausarztpraxen erfolgreich durchgeführt worden. Die Teams von HausärztInnen und MFA sahen in der Matrix ein sinnvolles Instrument, um den eigenen Umgang mit Patientensicherheit zu reflektieren. Im Praxistest konnten die Teamsitzungen wie geplant durchgeführt werden. Nach Wahrnehmung der Beteiligten regt der Einsatz von FraTrix tatsächlich auch zur Reflexion über die eigene Sicherheitskultur an. Somit steht neben Fragebögen zur Messung von Sicherheitskultur nun auch in Deutschland ein national adaptiertes Selbsteinschätzungsinstrument zur Verfügung.

5 Jahre Akademie für hausärztliche Fortbildung Bremen – Rückblick und Perspektiven

Hintergrund: Fortbildung gewinnt mit den Bemühungen um eine wichtigere Rolle der Hausärzte in der ambulanten Versorgung einen wachsenden Stellenwert. Um die eigene Kompetenz zu fördern und um dies auch in Abgrenzung zu fachspezialistisch dominierten oder durch Pharma-Sponsoring beeinflussten Fortbildungsformen umsetzen zu können, gründete der Bremer Hausärzteverband 2006 eine eigene Akademie für hausärztliche Fortbildung. Seither wurden regelmäßige Monatsfortbildungen für Hausärzte, aber auch für Medizinische Fachangestellte, fünf ganztägige Fortbildungstage, vierteljährliche Fortbildungen für Ärzte in Weiterbildung sowie vier allgemeinmedizinische Wochenendseminare durchgeführt. Hinzu kommen regelmäßige per E-Mail versendete Online-Fortbildungsbeiträge (bislang über 100). Ziel dieses Artikels ist es, beispielhaft die Möglichkeiten hausärztlicher Fortbildung in einer regionalen Struktur darzustellen.

Methoden: Es wurde eine eigenständige Fortbildungs-Institution für Hausarztpraxen gegründet. Diese Akademie unter Einschluss von Ärzten in Weiterbildung und von Medizinischen Fachangestellten wurde zum Kristallisationspunkt für eine regional orientierte Fortbildungsarbeit mit dem Ziel einer allgemeinmedizinischen Identitätsbildung. In der Fortbildungsakademie wurden sukzessive verschiedene Fortbildungsformate ins Leben gerufen. Von Beginn an wurden alle Veranstaltungen evaluiert. Dabei wurden sowohl qualitative als auch quantitative Fragen gestellt.

Ergebnisse: Insgesamt nahmen 2.737 Ärzte und Medizinische Fachangestellte teil; 1676 (61,2%) Evaluationsbögen konnten ausgewertet werden. Die durchschnittlichen Evaluationen sind im Mittelwert gut bis sehr gut und zeigten im Lauf der Jahre eine nicht signifikante Tendenz zur Verbesserung.

Schlussfolgerung: Eine evidenzbasierte, interaktive und inhaltlich wie methodisch am hausärztlichen Setting orientierte hausärztliche Fortbildung hat sich in Bremen etabliert. Sie wird gut angenommen, positiv beurteilt und befindet sich in einem erfolgreichen Wachstumsprozess.

Inanspruchnahme des Hausarztes durch türkische und deutsche Patienten – eine qualitative Studie

Einführung: In Deutschland leben ca. 16 Mio. Menschen mit Migrationshintergrund, davon haben 2,5 Mio. einen türkischen Migrationshintergrund (ca. 16%). Bislang gibt es nur spärliche und teils widersprüchliche Angaben zum Inanspruchnahmeverhalten des Hausarztes aus Sicht dieser Patientengruppen.

Methode: In einem qualitativen Forschungsansatz wurden insgesamt fünf leitfadengestützte Fokusgruppendiskussionen getrennt nach deutschen (n=11) und türkischen (n=17) Teilnehmern in deutscher Sprache durchgeführt. Es erfolgte eine inhaltsanalytische Auswertung nach Mayring, softwaregestützt mittels ATLAS.ti.

Ergebnisse: Als Hauptkategorien fanden sich „Nutzung des Hausarztes“, „Faktoren für die Hausarztwahl“ und bezüglich der türkischen Teilenehmer „Interaktion zwischen Arzt und Patient“. Es zeigten sich grundsätzlich mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede im Inanspruchnahmeverhalten von deutschen und türkischen Teilnehmern. Nur 2 der 17 türkischen Teilnehmer suchten einen Hausarzt mit türkischem Migrationshintergrund auf. Vorurteilsbehaftetes und ausgrenzendes Verhalten von Seiten eines deutschen Hausarztes wurde nur von einer türkischen Teilnehmerin berichtet. Die sprachliche Verständigung wurde als sehr wichtig für eine gute Arzt-Patienten-Beziehung und die Überwindung kultureller Differenzen in der Interaktion eingestuft. Insgesamt zeichneten die türkischen Teilnehmer ein positives Bild ihrer Interaktion mit deutschen Hausärzten.

Schlussfolgerungen: Sprachlich kompetente Teilnehmer mit türkischem Migrationshintergrund zeigen im Vergleich zu deutschen Teilnehmern ein sehr ähnliches Inanspruchnahmeverhalten von Hausärzten. Inwieweit mangelnde Sprachkenntnisse darauf einen Einfluss haben, sollte in künftigen Forschungsarbeiten untersucht werden.

Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen von Hausärzten bei neu aufgetretenem Schwindel älterer Patienten

Einführung: Schwindel gehört zu den häufigeren Konsultationsanlässen in der hausärztlichen Praxis. Angesichts der Vielzahl unterschiedlicher Ursachen und Ursachenkonzepte war es Ziel dieser Studie, das diagnostische und therapeutische Vorgehen von Hausärzten bei inzidentem Schwindel älterer Patienten zu untersuchen.

Methode: Insgesamt 21 an der Studie teilnehmende Hausärzte rekrutierten konsekutiv 69 Patienten über 65 Jahre mit neu aufgetretenem, noch nicht länger als 6 Monate bestehendem Schwindel. Die Hausärzte dokumentierten ihre Verdachtsdiagnosen und ihr weiteres Vorgehen. Nach 6 Monaten wurden mittels Chart Review und standardisierten Interviews Diagnose- und Therapiestrategien der Hausärzte erhoben und deskriptiv statistisch ausgewertet.

Ergebnisse: Die Hausärzte führten im Allgemeinen eine orientierende kardiologische und neurologische Untersuchung durch sowie eine Prüfung des vestibulären Systems; dies jedoch unter Auslassung eines Orthostasetests und des Dix-Hallpike-Manövers zur Diagnose eines benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPLS). 44% der Patienten wurden Medikamente gegen den Schwindel verschrieben, andere Ansätze wie die Verordnung von Physiotherapie wurden selten verfolgt. Von den insgesamt acht unter BPLS leidenden Patienten wurde nur ein Patient im Epley-Manöver geschult.

Schlussfolgerung: Im Hinblick auf die unterschätzte Prävalenz von BPLS bei älteren Patienten sollte dem Dix-Hallpike-Manöver in der hausärztlichen Praxis mehr Bedeutung beigemessen werden und das therapeutisch wirksame Epley-Manöver (alternativ: Semont) häufiger Anwendung finden. Bezüglich eines optimalen primärärztlichen diagnostischen Standards und Alternativen zur Pharmakotherapie gibt es weiteren Forschungsbedarf.

Systemische und dynamische Aspekte von Ganzheit in einer Theorie der Allgemeinmedizin

Zusammenfassung: Wird mit dem Postulat einer „Ganzheit“ des Menschen und eines „Pluralismus“ in der Medizin die Wissenschaftlichkeit der Allgemeinmedizin untergraben oder handelt es sich möglicherweise um einen „Ordnungsübergang“ zu einer neuen Wissenschaftlichkeit? Eine Betrachtung von systemischen Selbstregulationsvorgängen erleichtert einen neuen Blick auf die Medizin aus einer Meta-Perspektive: Der Mensch entwickelt sich in Resonanz zu seinen Übersystemen wie Umwelt, Familie, Kultur, Biosphäre. Diese „Daseinsdimensionen“ werden unterschieden nach der Art der Kommunikation, die ihre Kohärenz auszeichnet, z.B.: eine direkte sinnliche Interaktion im sozialen Dasein und eine indirekte über Zeichensysteme vermittelte Kommunikation in der kulturellen Dimension. Ein Verständnis der Wechselbeziehungen des Individuums mit seiner Umgebung als systemische Resonanzen ermöglicht sowohl seine Autonomie als auch seine Verbundenheit zu respektieren – Resonanz ist ein Mitschwingen in Eigenschwingungen. Gesunde Entwicklung (Salutogenese) wird als selbst regulierter Vorgang beschrieben. Unsere psychophysische Selbstregulation wird letztlich gesteuert vom Streben nach Kohärenz. In immer wiederkehrenden Zyklen mit drei Phasen nähern wir uns unseren Attraktoren an. Dazu dienen das neuropsychische Annäherungs- und das Abwendungssystem, welche synergistisch kooperieren sollen. Ärztliche Beratung ist eine kommunikative Begleitung und Anregung des Patienten in seiner gesunden Selbstregulation. Aus diesem theoretischen Modell der systemischen Kohärenzregulation erscheinen Ansätze zu einer neuen wissenschaftlichen Theorie der Allgemeinmedizin, die erlaubt, mit anderen Gesundheitsberufen kompatibel zu arbeiten.

Überweisungspraxis zwischen niedergelassenen Allgemeinärzten und Gebietsärzten in Baden-Württemberg vor Einführung der Hausarztverträge

Hintergrund: Die Koordinierungsfunktion ist ein konzeptioneller Grundbestandteil des hausärztlichen Berufs und wird im Rahmen von Primärarztmodellen auch gesetzlich gefordert. Überweisungen sind ein wichtiges Instrument, diese Funktion auszuüben. Die vorliegende Studie beschreibt Größenordnung und Verteilung von Überweisungen von Allgemeinärzten zu Gebietsärzten und das Inanspruchnahme-Verhalten der Patienten in Baden-Württemberg vor der Einführung bzw. Umsetzung von Hausarztverträgen.

Methode: Quantitative Auswertung der Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg aus dem Jahr 2008.

Ergebnisse: In Baden-Württemberg wurden 2008 9,2 Mio. Überweisungen ausgestellt, 43,9% davon von Allgemeinärzten. Pro Behandlungsfall veranlassen Allgemeinärzte 0,59 Überweisungen. Den höchsten Anteil an Überweisungen von Allgemeinmedizinern erhalten Kardiologen

(51,5%), Hämatologen (46,2%), Pneumologen (41,8%)

und Neurologen (41,7%). Am seltensten werden Anästhesisten (8,5%) und Kinderärzte (0,4%) mit Überweisung vom Allgemeinarzt kontaktiert. Allgemeinärzte in großen Praxen unterscheiden sich im Überweisungsverhalten nicht von solchen in kleinen Praxen.

Schlussfolgerungen: Die vorliegenden Daten beschreiben erstmals das Überweisungsgeschehen in einer großen Population in Deutschland, vor der Einführung alternativer Versorgungs- und Abrechnungsmodelle (Hausarztverträge).

Vom Hausarzt zum Facharzt – aktuelle Daten zu Überweisungsverhalten und -motiven

Hintergrund: Vor dem Hintergrund der Einführung hausarztzentrierter Verträge erscheint die Überweisung von der Hausarztpraxis in den ambulanten fachärztlichen Sektor als wichtiges Handlungsfeld. Ziel der Untersuchung war eine Beschreibung des Überweisungsverhaltens deutscher Hausärzte.

Methoden: Im Rahmen einer Querschnittsstudie wurden innerhalb eines Quartals in 29 Hausarztpraxen jeweils eine Woche lang sämtliche von den Praxen ausgestellten Überweisungsformulare erfasst. Wir dokumentierten die darin enthaltenen primären Informationen (Patientenstammdaten, Fachgruppe des Empfängers, kurativ/präventiv usw.). Darüber hinaus wurde jede Überweisung einzeln in einem Interview mit dem Hausarzt besprochen. Die statistische Auswertung erfolgte deskriptiv und analytisch.

Ergebnisse: Es wurden 3988 Überweisungen ausgewertet. Der Altersmedian lag bei 52 Jahren. 64% der Patienten waren weiblich. 2138 (53,6%) aller Überweisungen erfolgten zur spezifischen Diagnostik und 1006 (25,2%) zur spezifischen fachärztlichen Therapie. Es dominierten Überweisungen an die Innere Medizin, Gynäkologie, Augenheilkunde, Orthopädie, Neurologie/Psychiatrie/Psychotherapie und Dermatologie. 71,8% aller Überweisungen wurden von Patientenseite (mit-)initiiert.

Schlussfolgerungen: Überweisungen deutscher Hausärzte sind durch mangelnden Informationsfluss und durch zunehmend informierte Patienten beeinflusst. Eine hausarztzentrierte Versorgung in Kombination mit einer verbesserten Koordination und einem effektiveren Informationsfluss in beide Richtungen könnte verhindern, dass Überweisungen zu einer Formalität in der Patientenversorgung degenerieren.

Case Management in der Hausarztpraxis – Alter Wein in neuen Schläuchen?

Einleitung: Vor dem Hintergrund des stetig wachsenden hausärztlichen Versorgungsbedarfs chronisch kranker Patienten bei gleichzeitig abnehmenden personellen Ressourcen wird der Ruf lauter, innovative Versorgungskonzepte unter Einbeziehung nicht-ärztlicher Mitarbeiter einzuführen. Zunehmendes Interesse gilt dabei dem Konzept hausärztlichen Case Managements. Dabei stellt sich die Frage, was hausärztliche Praxisteams unter diesem Konzept verstehen und inwieweit es bereits Teil hausärztlicher Tätigkeit ist.

Methode: Im Rahmen einer Studie zur Entwicklung eines Hausarztpraxis-basierten Case Managements wurden insgesamt zwölf Hausärzte und acht Medizinische Fachangestellte (MFA) aus zehn Praxen in Form von teilstrukturierten Einzel- und Gruppeninterviews befragt. Alle Praxen waren in einen Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung eingeschrieben. Inhalt der Befragung waren das eigene Verständnis des Begriffs „Case Management“ und bestehende Erfahrungen mit diesem Versorgungsmodell. Die Interviews wurden aufgezeichnet, wörtlich transkribiert und anschließend inhaltsanalytisch ausgewertet. Die Analyse wurde durch die Software „atlas.ti“ unterstützt.

Ergebnisse: Sowohl Hausärzte als auch MFAs verstehen unter „Case Management“ ein individualisiertes, strukturiertes und intensiviertes Versorgungskonzept für chronisch kranke oder geriatrische Patienten, das sowohl medizinische als auch soziale Bedarfe adressiert. Unterschiede bestehen dabei in der Rollendefinition: Hausärzte sehen sich selbst, fachärztliche Kollegen oder nicht-ärztliche Mitarbeiter als mögliche Akteure des Case Managements, wohingegen MFAs sich selbst oder eigens dafür ausgebildete nicht-ärztliche Mitarbeiter als Case Manager sehen. Es bestehen in beiden Berufsgruppen bereits erste Vorerfahrungen mit Bestandteilen des Case Managements wie Lotsen- und Koordinationsfunktion im Gesundheitswesen, soziale Arbeit und regelmäßiges Monitoring. Wesentlichste Barriere für die weitere Implementierung eines strukturierten Case Managements ist der Personalmangel, der auch seitens nicht-ärztlicher Mitarbeiter besteht.

Schlussfolgerung: Schlüsselelemente des Case Managements sind in hausärztlichen Praxisteams teilweise bereits konzeptionell und inhaltlich verankert. Weiterentwicklungen dieses Versorgungskonzepts sollten auf diesen Vorerfahrungen aufbauen und insbesondere die Frage nach der Bereitstellung zusätzlichen Personals adressieren.

Die NVL/S3-Leitlinie Unipolare Depression – was ist wichtig für die hausärztliche Praxis?

Zusammenfassung: Depressive Störungen gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen in der hausärztlichen Praxis. Einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgung in Deutschland soll die neue evidenz- und konsensbasierte S3-/Nationale Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“ darstellen. Sie gibt differenzierte, evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen – wie die zunächst aktiv-beobachtende Begleitung über 14 Tage bei leichten Episoden, die gleichwertige Anwendung pharmako- oder psychotherapeutischer Verfahren bei mittelgradigen Episoden oder die Kombinationsbehandlung aus Psycho- und Pharmakotherapie bei schweren Episoden.

Sprechstundenprävalenz von Schilddrüsenerkrankungen in der Allgemeinarztpraxis

Einführung: Die Prävalenzen von Schilddrüsenerkrankungen variieren weltweit je nach regionaler natürlicher Jodversorgung. Aufgrund der Verbesserung der Jodversorgung über die Nahrung entwickelt sich Deutschland zu einem Land mit ausreichender Jodversorgung. Es liegen unterschiedliche Prävalenzwerte zu Schilddrüsenerkrankungen in der erwachsenen deutschen Bevölkerung wie auch für Patienten im ambulanten hausärztlichen Setting vor. Vor dem Hintergrund der heterogenen Datenlage sollen in dieser Publikation Jahresprävalenzen von Schilddrüsenerkrankungen (2008/2009) in der allgemeinärztlichen ambulanten Versorgung für die Region Sachsen analysiert werden.

Methode: Die Querschnittsstudie „Sächsische Epidemiologische Studie in der Allgemeinmedizin 4“ (SESAM-4) zielte auf die Erhebung repräsentativer Daten zur Darstellung der hausärztlichen Sprechstundentätigkeit in sächsischen Allgemeinarztpraxen ab. Von 253 in der Sächsischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SGAM) organisierten angeschriebenen niedergelassenen Fachärzten für Allgemeinmedizin beteiligten sich 28,9 % an der Studie. Für den Einjahreszeitraum vom 1.4.2008 bis zum 31.3.2009 gelangten 2.529 von Ärzten dokumentierte Arzt-Patienten-Kontakte in die Auswertung.

Ergebnisse: Bei 10,5 % aller eingeschlossenen Patienten lag eine gemäß ICD-10 kodierte Schilddrüsenerkrankung als Dauerdiagnose vor, wobei Frauen knapp dreimal höhere Prävalenzen (14,7 %) aufwiesen als Männer (5,5 %). Differenziert nach ICD-Kapiteln ergaben sich mit 6,1 % die häufigsten Prävalenzen für die jodmangelbedingte oder sonstige nichttoxische Struma. 2,0 % der Untersuchungsteilnehmer wiesen eine Hypothyreose und 2,1% eine Hyperthyreose/Thyreotoxikose auf. Unter den häufigsten 3 Komorbiditäten rangierten bei den Schilddrüsenpatienten – wie auch bei den nicht von Schilddrüsenerkrankungen Betroffenen – Krankheiten des Kreislaufsystems (I10) und/oder Stoffwechselerkrankungen (E11, E78).

Schlussfolgerungen: Die Prävalenzen für Schilddrüsenerkrankungen in der SESAM-4 liegen weit unter den in deutschen populationsbezogenen Studien dargestellten Prävalenzwerten, was einerseits unterschiedlichen Zielpopulationen und Erhebungsmethoden der Studien geschuldet ist. Andererseits ist anzunehmen, dass nicht alle Personen mit Schilddrüsenveränderungen allgemeinärztliche Versorgung in Anspruch nehmen. Der Anstieg der Prävalenzen im ambulanten Setting im Vergleich zur 10 Jahre älteren SESAM-2 könnte auf eine verbesserte Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen oder den wachsenden Anteil älterer Menschen in der Bevölkerung zurückgeführt werden. Fast alle Schilddrüsenpatienten (95 %) wiesen eine zusätzliche Dauerdiagnose bzw. Komorbidität auf. Bei der Art der Komorbiditäten wiesen die Schilddrüsenerkrankten keine wesentlichen Unterschiede zu Patienten ohne Schilddrüsenerkrankungen auf. Altersassoziierte Komorbiditäten wie Erkrankungen des Kreislaufssystems und des Stoffwechsels spielten eine vordergründige Rolle. Bei der medikamentösen Behandlung der Patienten mit (aber auch ohne) Schilddrüsenerkrankungen sind die Komor-biditäten im Hinblick auf Medikamenteninteraktionen oder unerwünschte Nebenwirkungen konsequent zu beachten.

Lehrmotivation und Evaluationsbereitschaft – eine explorative Querschnittsstudie unter Lehrärzten

Hintergrund: Qualitätssicherung in der dezentralen akademischen Lehre im Fach Allgemeinmedizin wird durch universitäre Ausbildungskoordinatoren durchgeführt. Studentische Evaluationen der Lehrleistung einzelner Lehrpraxen stellen hierfür ein häufig genutztes Instrument dar. Wenige Universitäten bieten ihren Lehrärzten eine vergleichende Analyse individueller Lehrevaluationen („Benchmarking“), denn individuelle Kritik birgt auch das Risiko der Demotivation. Im Rahmen eines mehrstufigen Konsensprozesses zu Evaluationskriterien erfragten wir die berufs- und biografischen Merkmale unserer Lehrärzteschaft und analysierten deren Zusammenhänge zu Lehrmotivation und Evaluationsbereitschaft.

Methode: Auf der Basis einer qualitativen Auswertung von Fokusgruppen- und Telefoninterviews entstand ein standardisierter Fragebogen. Der Versand erfolgte an alle 180 Lehrärzte in Sachsen-Anhalt. Durch einheitlich gepolte 5 Punkt-Likert-Skalen in acht Kategorien wurden insgesamt 45 Items erfragt. Für Mittelwerte und deren Standardabweichungen erfolgte eine deskriptiv-vergleichende Datenanalyse. Bivariate Zusammenhänge wurden anhand des Rang-Korrelationskoeffizienten Kendalls Tau bestimmt.

Ergebnisse: Das Interesse zur Vermittlung praktischer Fertigkeiten und Kenntnisse korrelierte ebenso wie finanzieller Anreiz und das weibliche Geschlecht positiv mit der Motivation zur Lehre. Berufszufriedenheit und Interesse an Lehrarztfortbildungen korrelierten im Gegensatz zur Dauer der Berufserfahrung positiv mit der Motivation zur Evaluation. Die Motivation zur Lehre korrelierte nicht mit der Motivation zur Evaluation.

Schlussfolgerungen: Evaluationen sind ein Mittel, um mit Hilfe gezielter Förderung und Fortbildung die Lehrleistung zu verbessern. Die Motivation zur Lehre zeigt allerdings keinen Zusammenhang mit der Motivation zur individuellen Evaluation der Lehrleistung. Auch wenn die Motivation zur individuellen Evaluation unter allen Lehrärzten deutlich erkennbar ist, werden insbesondere erfahrenere Kollegen von deren Sinnhaftigkeit noch überzeugt werden müssen. Demotivierende Effekte (z.B. über Partizipation) durch Evaluationsmaßnahmen zu vermeiden, bleibt eine anspruchsvolle Aufgabe.

Ablehnen, Einbestellen oder Hinfahren?

Zusammenfassung: Welche Motive spielen eine Rolle bei der Entscheidung, einen Hausbesuch durchzuführen? Eine E-Mail-Diskussion zum Thema Hausbesuch wurde mit Hilfe einer qualitativen Inhaltsanalyse untersucht. Argumente von Hausärzten für bzw. gegen die Durchführung von Hausbesuchen lassen sich in die Kategorien Selbstverständnis/Rollenverständnis, Evidenz, Recht/Verträge, gesellschaftliche Erwartungen, Telefontriage, persönliche Erfahrungen, Zeitaufwand und sonstige einteilen, die neben der medizinischen Indikation bei der Entscheidung, einen Hausbesuch durchzuführen, eine Rolle zu spielen scheinen. Aus den Beiträgen werden eine gewisse Ambivalenz von Hausärzten gegenüber der Durchführung von Hausbesuchen sowie das Fehlen von evidenzbasierten Daten zur Hausbesuchstätigkeit deutlich. Hier sollte Abhilfe geschaffen werden.

Einstellungen von Studierenden im 4. Studienjahr zur Erlangung kommunikativer Kompetenzen

Hintergrund: Die Arzt-Patienten-Kommunikation als wichtiges Element einer patientenzentrierten Vorgehensweise steht immer stärker im Fokus der ärztlichen und öffentlichen Betrachtung. In einem qualitativen Teilprojekt der Düsseldorfer Studie „CoMeD“ sollte den Fragen nach der Wahrnehmung der eigenen medizinisch-kommunikativen Kompetenz von Medizinstudenten im 4. Studienjahr und ihrer Einstellungen zur Arzt-Patienten-Kommunikation (auch im Unterricht) nachgegangen werden.

Methoden: Neun Studierende berichteten in narrativen Interviews über ihre Erfahrungen im Bereich der Arzt-Patienten-Kommunikation und im universitären Kommunikationsunterricht. Die Interviews wurden im Sinne der Grounded Theory kodiert.

Ergebnisse: Sowohl die Fallskizzen als auch die fallübergreifenden Ergebnisse verdeutlichen, dass bei den Studierenden in Bezug auf eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation vor allem der Wunsch nach Orientierung und das Erlernen von Effizienz im Vordergrund stehen. Neben dem Bedürfnis nach Kontrolle und Sicherheit geht es auch immer wieder um die „richtige“ Distanz zum Patienten, was als wichtiges Zeichen von Professionalität verstanden wird. Bei der Bewältigung dieser Problematiken empfinden sie den universitären Unterricht jedoch als nicht oder kaum hilfreich. So entsteht ein Widerspruch zwischen der vordergründig betonten Wichtigkeit einer guten Arzt-Patienten-Kommunikation und der Ablehnung von Kommunikationsübungen im Unterricht.

Schlussfolgerungen: Akzeptiert man die von ihnen (noch) nicht zu bewältigende Komplexität der im Studium vermittelten Inhalte, müssen in stärkerem Maße studentenzentrierte Formen für die Vermittlung kommunikativer Inhalte entwickelt werden.

Medizinische Forschung in Südtirol – Eine Meinungsumfrage bei Ärzten und der Bevölkerung

Hintergrund: In Südtirol hat sich eine Debatte um die medizinische Forschung entwickelt, insbesondere über die Möglichkeit und Zweckmäßigkeit, Forschung in einer so kleinen Provinz ohne medizinische Fakultät zu betreiben.

Ziele: Parallel zueinander sollte die Meinung der Bevölkerung und der Ärzteschaft zu folgenden Fragen erhoben werden: 1. Soll medizinische Forschung vor Ort auch fern von universitären Strukturen betrieben werden? 2. Welche Art von medizinischer Forschung soll dann ggf. am stärksten gefördert werden? 3. Beeinflusst die Teilnahme an Forschungsprojekten nach Sicht der Ärzte und der Patienten die Qualität der Patientenversorgung?

Methoden: apollis, ein Bozener Institut für Sozialforschung und Demoskopie, führte dazu eine Online-Umfrage unter allen Ärzten Südtirols sowie eine Telefon-Befragung bei einer nach statistischen Kriterien ausgewählten Stichprobe der Bevölkerung durch. Zu beantworten waren jeweils (überwiegend standardisierte) Fragen mit vorgegebenen Antwortkategorien; zudem gab es einige Freitextfragen. Es wurden per E-mail 2.097 von 2.426 bei der Ärztekammer eingetragenen Ärzten kontaktiert. Zudem wurden 880 Personen der Südtiroler Bevölkerung angerufen.

Ergebnisse: Der anonyme Online-Fragebogen wurde von insgesamt 366 Ärzten der 2.097 Ärzte ausgefüllt. Davon waren 93 Hausärzte, 13 Kinderärzte, 213 Krankenhausärzte und 35 Privatärzte.

412 der 880 angerufenen Personen aus der Bevölkerung beteiligten sich. Rund 80 % der antwortenden Ärzte meinte, dass man in Südtirol medizinische Forschung betreiben soll (3/4 in der Bevölkerung), und rund 60 % (3/4 in der Bevölkerung), dass sie staatlich zu fördern sei. Die Ärzte sahen in der Versorgungsforschung den wichtigsten Schwerpunkt; die Bevölkerung setzte diese mit rund 30 % an zweiter Stelle. Fast 70 % der Ärzte gab an, zukünftig an Forschungsprojekten teilnehmen zu wollen; fast die Hälfte der befragten Bürger gab dies ebenfalls an.

Schlussfolgerungen: Der Anteil derjenigen, die sich Forschung wünschen, den Staat hierzu als Finanzier

sehen und selbst bereit wären, an Forschung teilzunehmen, ist erstaunlich hoch – selbst im Vergleich

mit den wenigen verfügbaren Studien.

Effektivität des österreichischen Disease-Management-Programms „Therapie Aktiv“ für Diabetes mellitus Typ 2

Hintergrund: Bei steigender Prävalenz chronischer Krankheiten sollen Disease-Management-Programme (DMPs) helfen, die Versorgung chronisch Kranker zu verbessern. Ein schlüssiger Beweis für die Effektivität der kosten- und arbeitsintensiven Programme wurde bisher nicht erbracht. Aus diesem Grund evaluierten wir die Auswirkungen des österreichischen DMPs „Therapie Aktiv“ auf die Stoffwechselkontrolle von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und die Prozessqualität der Versorgung in einer cluster-randomisiert kontrollierten Studie.

Methoden: Die Studienteilnahme wurde allen Allgemeinmedizinern und Internisten mit Kassenvertrag im Land Salzburg angeboten. Nach Cluster-Randomisierung auf Bezirksebene wurden im Zeitraum von 7–11/2007 konsekutiv Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 rekrutiert. In der Interventionsgruppe (IG) wurde das DMP angeboten, die Kontrollgruppe (KG) nach Usual Care behandelt. Ziel der Studie war es, die Überlegenheit der Intervention hinsichtlich metabolischer Kontrolle und Prozessqualität nachzuweisen. Das primäre Zielkriterium war die Veränderung des HbA1c Wertes nach einem Jahr. Sekundäre Zielkriterien waren Blutdruck, BMI, Lipidwerte, Patientenschulungen und leitlinienkonforme Diagnostik.

Ergebnisse: Von 92 Ärzten wurden insgesamt 1.489 Patienten in die Studie eingeschlossen (649 Intervention, 840 Kontrolle). Nach 401 ± 47 Tagen hatten 590 Interventionspatienten und 754 Kontrollpatienten vollständige Daten. Die Intention-to-treat (ITT) Analyse ergab eine HbA1c-Reduktion in beiden Gruppen (-0,41% IG und –0,28% KG). Die Differenz von –0,13 % war mit p = 0,026 signifikant. Die Signifikanz ging nach Adjustierung auf Baselinecharakteristika und Clustereffekte verloren (adjustierte mittlere Differenz –0,03; p = 0,607). Die sekundären Zielkriterien betreffend zeigte sich in der IG (ITT nach Adjustierung) eine Reduktion des BMI (–0,53 kg/m²; p = 0,04) und des Cholesterins (–0,10 mmol/l; p=0,043). Eine Analyse der Prozessqualitätsparameter ergab einen signifikant höheren Anteil an Augen- und Fußuntersuchungen, regelmäßigen HbA1c- Kontrollen sowie Patientenschulungen in der Interventionsgruppe.

Schlussfolgerungen: Das von der Sozialversicherung entwickelte DMP „Therapie Aktiv“ verbessert die Prozessqualität und fördert die Gewichtsreduktion, aber es führt nicht zu einer signifikanten Verbesserung der metabolischen Kontrolle von Typ 2-Diabetikern. Es bleibt zu klären, ob der geringe Vorteil hinsichtlich sekundärer Zielkriterien zu einer Reduktion von diabetischen Spätkomplikationen führt.

Beratungsanlässe bei allgemeinärztlichen Hausbesuchen

Einführung: Hausbesuche sind elementarer Bestandteil der primärärztlichen Versorgung immobiler und an das Wohnumfeld gebundener Patientengruppen, die häufig durch Multimorbidität und fortgeschrittenes Alter gekennzeichnet sind. Im März 2009 führte die Sächsische Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SGAM) und der Bereich Allgemeinmedizin der Medizinischen Fakultät der Technischen Universität Dresden die 3. Sächsische Epidemiologische Studie in der Allgemeinmedizin (SESAM-3) zur Untersuchung von Beratungsanlässen im Rahmen von Hausbesuchen durch. In der vorliegenden Publikation werden ein erster Überblick über demografische und krankheitsspezifische Merkmale von Hausbesuchspatienten der SESAM-3 gegeben sowie häufige Beratungsanlässe aufgezeigt.

Methodik: 59 in der SGAM registrierte Ärzte dokumentierten im Rahmen dieser Querschnittstudie, die jeweils ersten 20 durchgeführten Hausbesuche für den Monat März 2009 mittels eines Fragebogens.

Ergebnisse: Für 970 Patienten wurden insgesamt 1896 Beratungsanlässe dokumentiert. Den Großteil dieser Patienten stellten ältere, multimorbide Menschen, die regelmäßig vom Arzt zu Hause besucht wurden. In der SESAM-3-Stichprobe überwog der Anteil der Frauen (69 %). Der Altersdurchschnitt lag bei 77,1 +/– 15,9 (s. d.) Jahren. Es überwogen unspezifische „Symptom“-Beratungsanlässe (47,9 % der Patienten) im Hausbesuch (Schwäche, Fieber, Kreislauf). 41,5 % der Hausbesuche waren geplante Routinebesuche zur Betreuung chronisch kranker Patienten.

Diskussion: Für das Sample der SESAM-3 wurde bestätigt, dass vorzugsweise ältere und multimorbide Patienten die allgemeinmedizinische Hausbesuchstätigkeit in Anspruch nehmen. Das Überwiegen unspezifischer „Symptom“-Beratungsanlässe im Hausbesuch verwies auf den hohen Anteil akut initiierter Hausbesuche.

Sind die Asthmaleitlinien bei den Patienten angekommen? – Befragung von Privatversicherten

Hintergrund: Obwohl die Asthmasterblichkeit in Deutschland stark abgenommen hat, deuten Studien weiterhin auf eine Unterversorgung der Patienten hin.

Methode: Postalische Befragung bei Mitgliedern der „Allianz Private Krankenversicherung“ zu ihren Kenntnissen über Asthma und zum Umgang mit der Krankheit.

Ergebnisse: Die Auswertung der Antworten zeigt, dass knapp ein Fünftel derjenigen, die geantwortet haben (Fragebogenrücklauf insgesamt 16 %), ihre Asthma-Sprays / Dosieraerosole nicht korrekt einsetzen. Nur ein Drittel nutzt die Möglichkeit der Selbstkontrolle mittels Peak-Flow-Meter oder verfügt über einen Notfallplan. Die wenigsten (31 %) hatten an einer Asthma-Schulung teilgenommen. Fast zwei Drittel des Patientenkollektivs sind nach den Standards der Leitlinien nur teil- oder unkontrolliert.

Schlussfolgerungen: Selbst bei Versicherten einer privaten Krankenkasse, deren Mitglieder eher eine gute Bildung aufweisen dürften, sind deutliche Defizite in der Asthmaversorgung vorhanden. Unsere Befragungsstudie lässt die Gründe hierfür nicht eruieren. Dennoch kann vermutet werden, dass sich hier durch intensivere Schulungen und / oder durch Behandlungsprogramme wie ein DMP Verbesserungen erreichen ließen.

Diagnosen-Kodierung in der hausärztlichen Praxis

Einführung: Die geplante Einführung der ambulanten Kodierrichtlinien und der neuesten, deutschen Modifikation der ICD-10 (GM 2011) lässt einen erheblichen bürokratischen Mehraufwand beim Kodieren erwarten. Detaillierte Daten zur Kodierpraxis in deutschen Praxen liegen bisher nicht vor. Ziel dieser Befragung war es, den bisherigen Zeitaufwand für die Kodierung abzuschätzen und die am häufigsten verwendeten, praxisinternen Kodierungsstrategien zu erfassen.

Methode: Mit Hilfe eines Fragebogens wurden 150 Teilnehmer der hausärztlichen Fortbildungsveranstaltung Practica befragt, welche Personen in den Praxen die Kodierung mit welchen Hilfsmitteln durchführen, wieviel Zeit dafür benötigt wird und ob eine Umstellung auf ein einheitliches, hausärztliches System gewünscht wird.

Ergebnisse: Die Kodierung der Diagnosen in den befragten Praxen wird überwiegend durch Ärzte unter Zuhilfenahme der Praxis-EDV mit einer Standard-Diagnoseliste durchgeführt. Der Zeitaufwand wird pro Konsultation bei der Mehrheit auf 1 bis 30 Sekunden geschätzt. Eine Umstellung auf eine einheitliche, ICPC-2-analoge Liste für den hausärztlichen Versorgungsbereich wird von der deutlichen Mehrheit (68 %) der befragten Hausärzte begrüßt.

Schlussfolgerungen: Ein kleines Zeitfenster für die Kodierung kann die nachgewiesen schlechte ICD-10 Kodierqualität erklären. Von den meisten hausärztlichen Praxen wird eine übersichtliche und dem Versorgungsbereich angepasste Kodierungssystematik wie ICPC-2 gewünscht. Weil die Mehrzahl der Praxen mit Hilfe der EDV – insbesondere mit Diagnosen-Thesaurus – verschlüsselt, ist vermutlich eine solche EDV-Implementierung auch bei einer vereinfachten Kodierung für eine gute Umsetzbarkeit entscheidend. Weitere Untersuchungen zur Kodierweise und zu einer gleichzeitigen Optimierung von Kodierqualität und Kodierzeit sind dringend erforderlich.