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Eine kleine ärztliche »Typenlehre« oder: Das Paradoxon des Doktor Asher

DOI: 10.1055/s-2003-37860

Eine kleine ärztliche »Typenlehre« oder: Das Paradoxon des Doktor Asher

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Umgang mit Kranken und Krankheit Eine kleine ärztliche »Typenlehre« oder: Das Paradoxon des Doktor Asher Norbert Donner-Banzhoff Der englische Arzt Richard Asher (1912–1969) war bekannt für seine witzigen, tiefgründigen und im besten Sinne »anstößigen« Kommentare. Dieser Skeptiker moderner Medizin formulierte ein Paradoxon, das gerade heute in der Diskussion um die evidenzbasierte Medizin eine zentrale Problematik beschreibt: »… wenn Sie leidenschaftlich an Ihre Behandlung glauben, obwohl kontrollierte Studien deren Nutzlosigkeit zeigen, dann werden Ihre Ergebnisse besser sein, Ihre Patienten werden sich besser fühlen und auch Ihr Einkommen wird höher sein. Dies ist der Grund für den Erfolg, den einige eher beschränkte und gleichzeitig leichtgläubige Angehörige unseres Standes haben, auch für die heftige Ablehnung, die von modischen und erfolgreichen Ärzten üblicherweise der Statistik und kontrollierten Studien entgegengebracht wird.« (1) Das Thema ist der Umgang mit Unsicherheit. Gerade in der Allgemeinmedizin, in der unstrukturierte Probleme häufig und wissenschaftlich klar dokumentierte Lösungen eher selten sind, muss jeder »Praktiker« Strategien entwickeln, mit Unsicherheit umzugehen. Diese beziehen sich auf die Definitionen, diagnostisches Vorgehen, Interventionen und die Gestaltung von Beziehungen. Im Hintergrund stehen die Bedrohung durch Krankheit und damit verbundene Ängste, bis hin zur Angst vor dem Tod (2). Ashers Paradoxon deutet hier ein Dilemma an, auf das jeder praktizierende Arzt eine Antwort finden muss. Ich möchte zwei idealtypische Reaktionen als »Lösungsmöglichkeiten« beschreiben, deren Vorzüge und Nachteile abwägen sowie ihre Prognosen diskutieren. Der Zauberer Der Zauberer setzt voll auf die Placebo-Effekte seiner Person, seiner diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie des Kontextes. Auf sämtlichen Ebenen werden dem Patienten Optimismus und Effektivität vermittelt, Zweifel haben keinen Platz. Gravierende Krankheiten drohen am Horizont, werden aber durch eindrucksvolle Untersuchungen entweder ausgeschlos- sen oder bestätigt. Im letzten Fall wird ein großes Repertoire von Maßnahmen aufgefahren. Eine Substanz mag als Tablette verfügbar sein, eine Injektion oder besser noch Infusion sorgen jedoch für dramatischere (sic!) Effekte. Die Indikationen sind eindeutig, der verheißene Heileffekt ist nicht zu bezweifeln. Manche Vertreter dieser Gruppe sind auf eine bestimmte Therapierichtung festgelegt; sie erklären eine große Zahl vor allem unspezifischer Beschwerden mit einer oder wenigen Diagnosen (Darmpilze, multiple Umweltgifte, Allergien, virale Infekte des ZNS). Andere wiederum bedienen sich frei der allopathischen, homöopathischen, phytotherapeutischen Therapien, je nach Situation und angenommener Empfänglichkeit, wenn nötig auch in Kombination. Vor allem wird hier gehandelt; dass ein Patient die Praxis ohne eine Verschreibung (im weitesten Sinne) verlässt, ist undenkbar. Begleitet werden die Maßnahmen von überzeugenden Theorien, welche die nicht erforschte oder widersprüchliche Empirie vergessen lassen – ob es sich um klassische Pathophysiologie oder alternativmedizinische Erklärungen handelt. Zwangsläufig geht diese Arbeitsweise mit einer patriarchalischen Arzt-Patient-Beziehung einher; manche Patienten schätzen dies von ihrer Persönlichkeitsstruktur her. Gerade zu Zeiten der Krankheit neigen viele Menschen zur Regression und wünschen sich eine starke und führende ärztliche Hand. In der Praxis ist dieser stark durch Rituale geprägte Stil eng mit der Person des Arztes verknüpft. Im Krankenhaus dagegen ergeben sich die Placeboeffekte schon durch das Ambiente. Die eindrucksvolle – vielleicht auch einschüchternde – Architektur, die eingespielte Effizienz der Abläufe, moderne Apparate, aber auch das Aufgehobensein in den Händen des pflegerischen und ärztlichen PD Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff, MHSc Arzt für Allgemeinmedizin Abt. für Allgemeinmedizin, Rehabilitative und Präventive Medizin Universität Marburg, 35033 Marburg Tel. 0 64 21-28-6 51 20, Fax 0 64 21-28-6 51 21 E-Mail: norbert@med.uni-marburg.de 10 Z. Allg. Med. 2003; 79: 10–13. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Umgang mit Kranken und Krankheit Teams lassen es vielen Patienten schon besser gehen, bevor die Wirkung der ersten Spritze einsetzen kann. Mit einem Zauberer hat diese Art des Arztseins gemein, dass Transparenz den Effekt verdirbt. Sieht man sich systematische klinische Studien im Detail an, sind therapeutische Effekte meist gering; oft müssen Hunderte von Patienten »umsonst« behandelt werden, um einem Patienten einen Nutzen zu verschaffen. Die Gewissheit, mit einem Statin den Herzinfarkt zu verhüten, weicht vielfach einer Desillusionierung, wenn die »Numbersneeded-to-Treat« im Bereich von 15 in fünf Jahren selbst für Hochrisiko-Patienten liegen! Ähnlich ist es mit vielen diagnostischen Tests. Diese erweisen sich als lückenhaft, wenn sie an realitätsnahen Kollektiven systematisch gegen einen Goldstandard getestet werden. Dies alles will der Zauberer nicht wissen, und er will es schon gar nicht seinem Patienten sagen. Mit bewusster Täuschung oder Schauspielerei hat dies nichts zu tun (obwohl beides oft Teil des ärztlichen Verhaltensrepertoires ist). Er ist deshalb so überzeugend, weil er selbst überzeugt ist. Damit holt er das letzte an Heilwirkung sowohl aus einer medizinischen Maßnahme wie auch aus dem Patienten heraus und nutzt dies auch in Bereichen, wo es keine nachgewiesenermaßen wirksame Therapie gibt. Ich will hier noch einmal deutlich machen, dass der Kontext einer ärztlichen Grundeinstellung entscheidend ist, in den eine Maßnahme eingeordnet ist. Die Wirksamkeit eines modernen Antibiotikums mag in kontrollierten Studien bei Patienten mit bakteriellen Infekten nachgewiesen sein. De facto lässt es sich aber bei den in der Praxis viel häufigeren viralen Infekten sehr wirksam als Pseudoplacebo einsetzen: Die rasche Besserung (die natürlich auch mit einem älteren Präparat oder spontan ihren Lauf genommen hätte) bestärkt Arzt und Patient in ihrer Auffassung, dass »der Hammer« die Wende zum Besseren besorgt hat. Diese Erfahrung prägt die weiteren Anwendungen des Präparats. Therapeutische Freiheit versus gesichertes Wissen A.L. Cochrane berichtet von seiner Betreuung TB-kranker Kriegsgefangener in den vierziger Jahren: »Ich hatte weitgehende Freiheit in der Auswahl meiner Therapien: Die Schwierigkeit bestand darin, zu entscheiden, welche Maßnahme wann einzusetzen war. Diese Freiheit hätte ich gerne für ein bisschen Wissen eingetauscht. Ich hatte [damals] noch nichts von randomisierten kontrollierten Studien gehört. Aber ich wusste, dass es für keine unserer Maßnahmen gegen TB [Bettruhe, Pneumothorax, Pneumoperitoneum] einen echten Wirkungsnachweis gab. Ich fürchte, dass ich das Leben einiger meiner Freunde durch unnötige Interventionen verkürzt habe.« (4) der Patient-Arzt-Beziehung etwas vom Arzt weggerückt, die Vorstellungen des Patienten können eher in den Entscheidungsprozess integriert werden. Dieser Typus kann eher die Funktion eines Beraters übernehmen, kann den Patienten entscheiden lassen und liefert dazu Information und Begründung. Er muss die Transparenz nicht scheuen. Beide haben ihre Schwächen Der Zauberer Der Zauberer hat durchaus seine spezifischen Schwächen. Er fühlt sich nicht wohl, wenn Patienten kritische Fragen stellen: nach der Größe der zu erwartenden Therapie-Effekte oder nach Nebenwirkungen oder Risiken von Diagnostik bzw. Medikamenten. Durch die enge Bindung an seine Person und spezifische Prozeduren schafft er Abhängigkeiten; dies führt, etwa bei chronischen Erkrankungen oder auch rezidivierenden leichten Infekten, zu erhöhter Inanspruchnahme und riskanten Eingriffen (intramuskuläre Gabe von Analgetika, Antibiotika bei Infekten erfordern einen Arztkontakt). Er hat Schwierigkeiten, bei malignen Erkrankungen für den Patienten eindeutig den Übergang von der kurativen zur palliativen Behandlung zu markieren. Da seine nosologischen Kategorien, die diagnostischen Prozeduren und therapeutischen Maßnahmen vor allem körperlicher Art sind, fördern sie oft eine Somatisierung von Arzt und Patient. Eine dem Zauberer eng verwandte Mentalität finden wir in Freidsons Charakterisierung des »Klinikers« (dies schließt alle Ärzte mit direktem Patientenkontakt ein) (3). Er stellt die Bedeutung von persönlicher Erfahrung heraus, das Verlassen auf das persönliche Gefühl im Gegensatz zu abstraktem Bücherwissen oder anderen wissenschaftlichen Autoritäten. Der persönliche Eindruck wird damit zum obersten Kriterium, und keine von außen kommende Information kann die Überzeugung er- Der Nüchterne In der Praxis dieses dem Zauberer genau entgegengesetzten Arzttypus geht es wenig spektakulär zu. Innovationen in Diagnostik und Therapie werden skeptisch beäugt, bevor sie eingesetzt werden. Es resultiert ein Vorgehen, dass im Vergleich zum üppigen Barock des Zauberers eher einem Haus im Bauhaus-Stil ähnelt. Dies wird auch dem Patienten vermittelt, Vor- und Nachteile können offen erörtert werden. Die Grenzen der glitzernden Errungenschaften moderner Medizin werden deutlich, ein Patient kann sich deshalb auch dagegen entscheiden. Überhaupt ist das Entscheidungszentrum in Z. Allg. Med. 2003; 79: 10–13. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 11 Umgang mit Kranken und Krankheit schüttern, Patentrezepte für die zu lösenden Probleme gefunden zu haben. Da diese Ärzte selber »Placebo-Reaktoren« sind, haben sie Mühe, Informationen z. B. über die Wirkungslosigkeit oder gar Gefährlichkeit der von ihnen praktizierten Therapien zu assimilieren. Wenn diese Informationen aus wissenschaftlichen Studien stammen, haben sie dafür keine Antenne. Sie werden Vorgaben in Form von Studienergebnissen oder evidenzbasierten Leitlinien als Einengung ihrer Freiheit erleben. Skepsis Skepsis ist nicht gleichbedeutend mit Zynismus. Sie ist vielmehr das Skalpell, das die erfassbare Wahrheit vom abgestorbenen Gewebe des Wunschdenkens und unbegründeter Auffassungen befreit. Sie gewährt unseren Patienten einen gewissen Schutz gegen Dummheit und iatrogene Schäden. (5) Der Nüchterne Die Offenheit des Nüchternen wird oft als schroff und kalt empfunden, angesichts des Verzichts auf Aktivität (weiterführende Untersuchungen, Verschreibung eines Medikamentes usw.) fühlen sich Patienten manchmal vernachlässigt oder nicht genügend respektiert. Im Kontext von Lehre und Forschung finden wir vermehrt den nüchternen Typus. Dies hängt damit zusammen, dass es diesem leichter fällt, die Gründe für sein Vorgehen explizit darzulegen und weiter zu vermitteln. Daraus entsteht leicht der Eindruck, die Nüchternen seien Theoretiker, während für den Praktiker die Zauberer-Strategie unverzichtbar sei. Tatsächlich hat es jedoch den nüchternen Arzttypus schon immer in sämtlichen Versorgungsbereichen gegeben, wenn auch oft in einer Minderheitenposition. Er kann allerdings eine größere Rolle spielen, seit es überhaupt Interventionen in der Medizin gibt, die als »Technologien« losgelöst von der ärztlichen Person evaluiert werden können. Ich möchte aber grundsätzlich zu bedenken geben, dass die hier dargelegte Typologie empirisch (noch?) nicht bestätigt ist. Eine kritische Diskussion auf der Ebene von »Augenschein-Validität« wäre ein erster Schritt – Leserzuschriften wären hier hilfreich. Ein Spektrum oder zwei Pole? Man könnte nun annehmen, dass der Zauberer und der Nüchterne die Enden eines kontinuierlichen Spektrums beschreiben, innerhalb dessen die meisten Ärzte sich bewegen. Davon scheint auch Asher auszugehen: »…die Mehrheit der akzeptablen Kollegen wird zu einem Kompromiss gezwungen: Einerseits bringen sie genug aufrichtigen Glauben an ihre Behandlungsmethoden auf, um ihre Patienten zufrieden zu stellen und ihre Selbstachtung zu behalten, andererseits bewahren sie genug Zweifel, um ihr Unvermögen bei passageren Anfällen von Ehrlichkeit zugeben zu können.« Aus der Sicht des Patienten wäre es natürlich ideal, wenn sein Arzt das gesamte Spektrum beherrscht und je nach Patient und Situation als zaubernder Alleskönner oder nüchterner Berater fungiert. Der Zauberer würde seine Grenzen kennen und der Nüchterne sich zum gelegentlichen Ritual hinreißen lassen. Tatsächlich ist es aber so, dass sich diese zwei Weisen, Arzt zu sein, nicht gut vertragen. Schon am Ärzte-Stammtisch haben Zauberer und Nüchterner keine Freude aneinander. Sollen beide sogar in einer Person kombiniert werden, wachsen die Schwierigkeiten. Denn entscheidend ist das Eingehen der ganzen Person mit ihrer tiefen Überzeugung von der Sache, das macht beide Charaktere so wirkungsvoll. Ein Nüchterner, der – aus welchem Grund auch immer – versucht, einmal Zauberer zu sein, wird längst nicht so mitreißend sein wie der Vollblut-Zauberer. Ein Zauberer wiederum wird in der Rolle des nüchternen Beraters kaum überzeugen. Allerdings gilt auch hier das oben Gesagte: Empirisch sind diese Überlegungen (noch) nicht untermauert. Nicht nur die Typologie ist noch nicht auf ihre Aussagekraft hin geprüft; auch die Frage nach der Kombinierbarkeit der beiden Arbeitsmethoden in einer Person bzw. das flexible Umschalten zwischen beiden und der resultierende Behandlungserfolg sind noch nicht untersucht. Vielleicht ergibt sich auch mit zunehmenden Alter (des Arztes) eine Konvergenz der Stile in einer Person? Ich bin mir nicht sicher, welche (Aus-, Weiter-, Fort-) Bildungs-Konsequenz aus der hier behandelten Typologie zu ziehen ist. Sollte man beiden raten, ihre Stärken zu pflegen und nicht etwa einen flauen Kompromiss zu versuchen, der bei den Beteiligten den schalen Geschmack von Unaufrichtigkeit und Zynismus hinterlässt? Oder müssen nicht doch im Interesse des Patienten beide Momente berücksichtigt werden? Damit der Zauberer erkennt, wann das Ritual zu beenden ist und den substantiellen Forderungen wissenschaftlicher Medizin genügt werden muss? Und dem Nüchternen es gelingt, auch auf einer ganz archaischen Ebene als Heiler zu wirken? Ich vermute, dass man sich selten bewusst für eine der beiden Grundhaltungen entscheidet. Selbst die Sozialisation während der Aus- und Weiterbildung hat gegen früh wirkende persönlichkeitsbildende Einflüsse nur eine begrenzte Wirkung. Entsprechend gering ist die Möglichkeit umzusatteln: der Effekt wäre wiederum nicht überzeugend. 12 Z. Allg. Med. 2003; 79: 10–13. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Umgang mit Kranken und Krankheit Evidenzbasierte Medizin – wirklich neu? Vor dem Hintergrund der Dichotomie von Zauberer und Nüchternem wird auch klar, warum die Diskussion um die evidenzbasierte Medizin die Ärzteschaft spaltet. Der nüchtern Abwägende (diese Sorte Arzt gab es schon immer!) kann die Ergebnisse aus klinischen Studien unproblematisch integrieren. Bei ihm wird dadurch nichts beschädigt; vielleicht wird er sogar seine Skepsis argumentativ untermauern können, und die Information von Patienten kann sich jetzt auf systematische Daten stützen. Der Zauberer dagegen sieht seinen Spielraum eingeengt und begegnet der Methode kritischen Nachfragens mit Misstrauen und Abwehr (siehe Eingangszitat). Die meisten unserer medizinischen Interventionen haben, wenn man sie in entsprechenden Studien überprüft, nur geringe Effekte. Oder die Ergebnisse sind gar so heterogen, dass man an einer Indikation grundsätzlich zweifeln muss. Wenn therapeutischer Optimismus auf den Patienten ausstrahlen soll, ist beides nicht förderlich. Aber vielleicht zeichnet sich hier langfristig doch eine Konvergenz der beiden Positionen ab. Dass ein Arzt therapeutische Zuversicht hat und vermittelt, ist das eine; das andere ist die Quelle der Überzeugung. Bestand diese bisher in einer variierenden Kombination aus Überlieferung, pathophysiologischer Plausibilität, der Meinung von Autoritäten (eminenz-basierte Medizin) und der eigenen Erfahrung, so speist sie sich zunehmend aus den Ergebnissen praxisbezogener klinischer Studien. Der Optimismus aller Ärzte wird also im Zeitalter evidenzbasierter Medizin zunehmend auf eine wissenschaftliche Grundlage gestellt. Interessant ist in diesem Zusammenhang die Rezeption alternativmedizinischer Heilweisen in angelsächsischen Ländern. Diese konnten von der Ärzteschaft z. B. in Großbritannien und Kanada erst dann akzeptiert werden, als ihre Effekte in randomisierten kontrollierten Studien wenigstens teilweise demonstriert waren. Blick in die Zukunft Welche Zukunft haben die beiden hier beschriebenen Arzttypen? Natürlich eröffnet der ganze Bereich der Alternativmedizin den Zauberern ein weites Aktionsfeld. Das zunehmende Informationsbedürfnis kritischer Patienten kann wiederum der Nüchterne eher befriedigen. Auch dem Zwang zur Transparenz – z. B. im Rahmen systematischer Qualitätsförderung – und zur rationalen und effizienten Verschreibung ist für den Nüchternen weniger bedrohlich als für seinen zaubernden Kollegen. Ich glaube, dass beiden Typen vor allem das Hinhorchen im Gespräch mit dem Patienten gut tun wird. Dem einen gelingt es dadurch, seine aktionistische Agenda zurückzustellen, und dem Patienten damit Raum zu geben, seine Vorstellungen und Befürchtungen darzulegen. Der andere wird merken, dass von Seiten des Patienten Bedürfnisse geäußert werden, die nur auf der Ebene symbolischen Handelns berücksichtigt werden können. Dabei soll nicht in krämerhafter Weise der billigste Weg gewählt werden; Abhängigkeiten werden dann vermieden oder zumindest reduziert, wenn ein erzieherisches Ziel von selbstbewusster und selbstständiger Patienten-Entscheidung angestrebt wird. Interessenkonflikte Der Autor ist Allgemeinarzt und ordnet sich eindeutig dem »Nüchtern-Typus« zu, verfolgt aber die Arbeit seiner zaubernden Kollegen mit Bewunderung und sogar ein wenig Neid. Literatur 1. Asher R. Talking Sense. In Jones FA. Richard Asher Talking Sense. London: Pitman Medical; 1979. 2. Von Uexküll T, Wesiack W. Theorie der Humanmedizin. Grundlagen ärztlichen Denkens und Handelns. München: Urban&‘schwarzenberg; 1998. 3. Freidson E. Profession of Medicine. A Study of the Sociology of Applied Knowledge. Chicago: University of Chicago Press; 1988. 4. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Royal Society of Medicine Press; 1999. 5. McCormick J. Reflections on responsibility. Eur J Gen Pract 1998; 4: 164–7. Z. Allg. Med. 2003; 79: 10–13. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 13


(Stand: 01.01.2003)

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