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Schwierig, unbequem oder gefürchtet: Eine besondere Gruppe von Patienten in der Hausarztpraxis

DOI: 10.1055/s-2003-37861

Schwierig, unbequem oder gefürchtet: Eine besondere Gruppe von Patienten in der Hausarztpraxis

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Umgang mit Kranken und Krankheit Schwierig, unbequem oder gefürchtet: Eine besondere Gruppe von Patienten in der Hausarztpraxis Sandra Dunkelberg, Almut Schmidt, Hendrik van den Bussche Zusammenfassung Der vom Arzt als schwierig empfundene Patient ist Gegenstand einer Reihe von Untersuchungen, deren Ergebnisse hier zusammengefasst dargestellt werden. Die Rate an schwierigen Patienten in der Hausarztpraxis wird auf ca. 20 Prozent geschätzt. Diese Patienten zeichnen sich vor allem durch vermehrtes Vorliegen psychischer Erkrankungen, eine vermehrte Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und eine größere körperliche Beeinträchtigung aus. Unbeliebt machen sie sich bei den Ärzten auch durch besonders forderndes oder abhängiges Verhalten. Die Betrachtung des Anteils des Arztes an einer solchen schwierigen Beziehung sollte nicht unterbleiben. Weitere Strategien zum Umgang mit schwierigen Patienten werden beschrieben, sind jedoch nicht empirisch gesichert. Schlüsselwörter Schwierige Patienten, Arzt-Patient-Beziehung, Kommunikation, Hausarzt, Übersicht Die Beziehung zwischen Arzt und Patient: nicht immer einfach. Summary Difficult, making you uncomfortable or feared – a special group of patients in general practice Several studies deal with the prevalence of the »difficult patient« in general practice. The frequency of such patients is estimated at 20 percent of the practice population. Difficult patients show a higher rate of psychic diagnosis, a higher use of the health services and more somatic symptoms and disabilities. Physicians dislike them often because of their excessive demands or dependent behaviour. The part played by the physician in this process should be taken into account. The literature shows a series of suggestions to deal with the problem. None of them, however, is empirically substantiated. Einleitung Neben Patienten mit schwierigen medizinischen Problemen betreuen Hausärzte in der Regel auch »schwierige Patienten«. Damit sind Patienten gemeint, die beim Arzt negative Gefühle wie z.B. Angst, Hilflosigkeit, das Gefühl von Behinderung oder Unbeteiligtheit sowie Abneigung (1) auslösen. Eine verbindliche Definition des »schwierigen« Patienten existiert nicht, im Gegenteil: In der Literatur finden sich eine Reihe weiterer Begrifflichkeiten wie »hateful« (6), »heartsink«1 (25), »frustrating« (13) »difficult to help« (22) oder »problem patients« (5), die sich auf die gleiche oder eine ähnliche Patientengruppe beziehen. Im deutschsprachigen Raum ist auch von »Ohbitte-nicht-Patienten« die Rede (1). In Kasten 1 beschreibt eine Ärztin, was ihr zu diesem Problem spontan durch den Kopf geht. In Kasten 2 sind Fragen an Ärzte aus einem Erhebungsinstrument (7) aufgeführt, in denen die Key words Difficult patient, doctor-patient-relationship, communication, general practitioner, review. 1 »Because when they see the patients’ names on their schedule their heart sinks« Dr. med. Sandra Dunkelberg Institut für Allgemeinmedizin der Universität Hamburg Universitätsklinikum Eppendorf, Martinistr. 52, 20246 Hamburg, Tel. 0 40/4 28 03-24 00, E-Mail: dunkelbe@uke.uni-hamburg.de 14 Z. Allg. Med. 2003; 79: 14–18. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 © Mölnlycke Health Care Umgang mit Kranken und Krankheit mit diesen Patienten verbundene Problematik ebenfalls gut zum Ausdruck kommt. Was ist ein schwieriger Patient? Spontane Antwort einer Ärztin Ein schwieriger Patient ist einer, der sich nicht helfen lässt, der »non-compliant« ist und mir am besten dafür auch noch Vorwürfe macht, dass es mit ihm nicht besser wird. Es ist auch einer, der die Zeit, die ihm meiner Meinung nach zusteht, ständig überzieht und den ich nicht los werde, ohne dass ich das Gefühl habe, dass irgend etwas besser wird. Ein schwieriger Patient ist auch einer, der stinkt. Oder einer, mit dem ich mich nicht verständigen kann, sei es, dass er/ sie nicht zuhört, ständig selber faselt, mich belehrt oder auch einfach meine Sprache nicht spricht: Migranten, eingeschränkte kognitive Fähigkeiten, lässt sich von einer Frau nichts sagen. Ganz schlimm ist, wenn verschiedene Punkte zusammen kommen, z.B. der Ausländer mit schlechten Deutschkenntnissen und einem Suchtproblem, den ich auch noch für einen Pascha halte und den sein Diabetes überhaupt nicht interessiert, sondern der in die Praxis kommt, weil er Massagen haben will. Besonders schwierig sind natürlich auch Patienten, die Freitags nachmittags kommen. Da reicht es schon, um fünf vor sechs mit Beschwerden aufzukreuzen, die schon seit mehreren Tagen bestehen, um zum »Schwierigen Patienten« zu werden. Ob einer also ein schwieriger Patient ist oder nicht, liegt auch sehr stark an mir. Grundsätzliche Einstellungen spielen hier ebenso eine Rolle wie Tagesform und Fülle des Wartezimmers. Im Zusammenhang mit der Einführung von Disease Management Programmen steigt die Aktualität des Themas, da Hausärzte befürchten, dass gerade schwierige Patienten nicht teilnehmen würden, obwohl sie es besonders nötig hätten, und der Hausarzt dafür verantwortlich gemacht wird (10). Eine Literaturrecherche2 konnte eine Reihe von Studien und Übersichten zum Thema schwierige Patienten identifizieren. Allerdings stammt nur ein Teil aus der Primärversorgung und unter diesen befinden sich nur wenige empirische Untersuchungen. Ein Teil dieser Untersuchungen ist so aufgebaut, dass Ärzte aus ihrer Sicht schwierige Patienten identifizieren und diese Patienten dann gebeten werden, Fragebögen auszufüllen, in denen z. B. die gesundheitliche Situation oder die Zufriedenheit mit der Behandlung erhoben werden. Mehrere Studien beschränkten sich jedoch auf die Erhebung der ärztlichen Wahrnehmung. Häufigkeit schwieriger Patienten Verschiedene empirische Untersuchungen befassen sich mit der Frage der Prävalenz des schwierigen Patienten im primärmedizinischen Bereich. Erwartungsgemäß hängt die Häufigkeit von der vorgegebenen Definition ab. Details finden sich in Kasten 3. Zusammenfassend kann man sagen, dass Hausärzte in den USA 10–30 Prozent ihrer Patienten als schwierig empfinden. Daten zur Prävalenz aus dem europäischen Raum fehlen bislang. Charakteristika des schwierigen Patienten Wodurch unterscheidet sich der schwierige Patient von dem Patienten, der beim Arzt keine negativen oder sogar besonders positive Gefühle auslöst? In Bezug auf die soziodemografischen Merkmale der Patienten liegen widersprüchliche Ergebnisse aus dem primärmedizinischen Setting vor (4, 7, 8, 11, 21). Einige Autoren finden Hinweise darauf, dass schwierige Patienten häufiger weiblich, arbeitslos, schlechter gebildet oder älter sind. Andere Untersuchungen bestätigen diese Ergebnisse nicht. Folgende Assoziationen mit anderen Merkmalen werden hingegen zum Teil sehr konsistent und mehrfach beschrieben (1, 7, 8, 11, 13, 19, 21, 23): Es finden sich häufiger psychische Störungen bzw. psychiatrische Erkrankungen: Schwierige Patienten Fragen an den Arzt im »Difficult Doctor-Patient Relationship Questionnaire« Wie sehr freuen Sie sich auf den nächsten Besuch dieses Patienten? Als wie frustrierend erleben Sie diesen Patienten? Wie manipulativ ist dieser Patient? Wie schwierig ist die Kommunikation mit diesem Patienten? Wie sehr frustrieren Sie vieldeutige Beschwerden dieses Patienten? Wie selbstdestruktiv ist dieser Patient? Hoffen Sie heimlich, dass dieser Patient nicht wiederkommt? Wie wohl fühlen Sie sich beim heutigen Besuch dieses Patienten? Wie zeitaufwändig ist die Versorgung dieses Patienten? Wie sehr können Sie sich für die Versorgung dieses Patienten begeistern? 2 zunächst in Medline ab 1989 unter dem Stichwort »difficult patient«, begrenzt auf englisch- und deutschsprachige Arbeiten, danach zusätzlich über die Literaturverzeichnisse der Arbeiten Z. Allg. Med. 2003; 79: 14–18. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 15 Umgang mit Kranken und Krankheit Studien zur Prävalenz des schwierigen Patienten Crutcher findet bei zwölf Hausärzten in den USA eine Rate von 30 Prozent schwierigen Patienten. Entsprechend seiner sehr weit gefassten Definition bezieht sich dies auf Sprechstundenkontakte, die negative Gefühle verschiedenster Art beim Arzt auslösen (4). Hahn entwickelt und validiert in zwei primärversorgenden Zentren in den USA ein standardisiertes Instrument, den DDPRQ (Difficult Doctor-Patient Relationship Questionnaire). Je nach Arzt wird bei 10–20 Prozent der 204 untersuchten Patienten die Beziehung aus Sicht des Arztes als schwierig eingestuft (8). Eine zweite Erhebung von Hahn in vier Zentren mit einer Kurzform des DDPRQ zeigt ganz ähnliche Prävalenzraten. Bezogen auf die Gesamtpopulation von 627 Patienten werden 15 Prozent (Range 11–21) der Beziehungen als schwierig empfunden (7). Jackson untersucht ebenfalls mit dem DDPRQ Patienten einer primärversorgenden Einrichtung in den USA: Es handelt sich nur um Patienten, die sich mit körperlichen Symptomen dort vorstellen. 15 Prozent dieser Arzt-Patient-Beziehungen werden von den Ärzten als schwierig eingestuft (9). Lin beschreibt eine Untergruppe von schwierigen Patienten: Unter »psychologically distressed high users of medical services« in einer Health Maintenance Organisation findet sich ein Anteil von aus der Sicht der Ärzte schwierigen Patienten von 37 Prozent, gemessen mit einer fünfstufigen Skala [very frustrating (1), typical (3), very satisfying (5)] (12). haben zweimal so häufig mindestens eine psychiatrische Diagnose als einfache Patienten. Es lässt sich ein höheres Ausmaß an emotionalem Disstress feststellen. Besonders häufig liegen Somatisierungsstörungen, Depression, Angst- und Panikstörungen, Alkoholabusus, klassische Psychosomatosen bzw. funktionelle Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen vor. Die schwierigen Patienten weisen eine höhere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens auf: mehr telefonische und persönliche Arztkontakte, Notfallkontakte, Laboruntersuchungen, Überweisungen, dickere Akten; jedoch nicht mehr Konsultationen bei Experten fürs Seelische. Häufiger geben die schwierigen Patienten mehr als fünf somatische Symptome an, dabei handelt es sich häufiger um unerklärte körperliche Symptome. Die Symptome werden vom schwierigen Patienten stärker eingeschätzt als vom »normalen«. Diese Patienten weisen einen schlechteren funktionellen Status und mehr Arbeitsunfähigkeitstage auf. Keine Unterschiede bestehen in der Zahl der Dauerdiagnosen insgesamt oder der Prävalenz häufig vorkommender Erkrankungen wie Diabetes, Arthrose, Herz- und Lungenerkrankungen, Krebs oder Hypertonus. Es handelt sich meist um dem Arzt schon länger bekannte Patienten. Neben diesen quantifizierbaren Merkmalen werden folgende weitere Besonderheiten des schwierigen Patienten aufgeführt (10, 12, 21, 22, 24): Verhaltensauffälligkeiten wie aggressives, manipulatives oder forderndes Verhalten gegenüber dem Arzt sowie unkooperatives Verhalten und Non-Compliance; Patienteneigenschaften, die persönliche ärztliche Normen verletzen (z. B. mangelnde Hygiene, Homosexualität, vulgäres Auftreten); Mangelnde Bereitschaft zur Übernahme von Eigenverantwortung für die Gesundheit, zu große Abhängigkeit vom Arzt bzw. zu hohe Heilserwartungen an den Arzt; Uneindeutige medizinische Problematik bzw. Symptomatik, die für den Arzt eine Situation mit hoher Unsicherheit schafft; Abweichende Erklärungen von Arzt und Patient für die Erkrankung, abweichende Vorstellungen zu Wegen und Zielen der Therapie. Uneinheitliche Ergebnisse liegen zu den folgenden Aspekten vor: Zufriedenheit der Patienten: Einige Autoren berichten, dass schwierige Patienten eine geringere Zufriedenheit mit der Betreuung durch den Arzt und häufiger unerfüllte Erwartungen an die Behandlung aufweisen (7, 11, 21). Abholz kann (allerdings in einer Ein-Praxis-Studie mit kleinen Fallzahlen) einen solchen Zusammenhang nicht nachweisen, im Gegenteil, die Gruppe der von ihm als schwierig eingeschätzten Patienten charakterisiert die Arzt-Patienten-Beziehung so wie die Kontrollgruppe, äußert genauso häufig Lob und nicht häufiger Kritik am Arzt (1). Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung durch den Arzt: Diesbezüglich sieht Lin keine signifikanten Unterschiede (13), Hahn hingegen – allerdings bezogen auf die Psychopathologie – einen höheren Schweregrad (8). Es gibt mehrere Hinweise darauf, dass das Vorhandensein nur eines der aufgeführten Merkmale oder Probleme alleine den Patienten in der Regel noch nicht zu einem für den Arzt schwierigen macht (8, 21). Andererseits muss man davon ausgehen, dass es nicht den schwierigen Patienten gibt, sondern eine Reihe von Untergruppen. Groves unterteilt zum Beispiel nach Art der Patientenpersönlichkeit in »abhängige Klammerer«, »ansprüchliche Forderer«, »manipulative Zurückweiser von Hilfe« und »selbstzerstörerische Verleugner« (6). 16 Z. Allg. Med. 2003; 79: 14–18. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Umgang mit Kranken und Krankheit Über den Verlauf der Arzt-Patient-Beziehung liegt nur eine Veröffentlichung vor, in der ein Hausarzt seine Erfahrungen mit 28 schwierigen Patienten über fünf Jahre beschreibt. Diese 28 Patienten machen nur ca. 1 Prozent der Praxispopulation aus, angesichts der höheren Häufigkeit in anderen Studien könnte man vermuten, dass es sich nur um die »Spitze des Eisberges« handelt. Bei allen Einschränkungen bezüglich der methodischen Qualität weisen die Ergebnisse darauf hin, dass es sich bei den schwierigen Patienten nicht um eine statische Population handelt. Ein Teil der Patienten verlässt die Praxis, ein guter Teil von denen, die in der Praxis bleiben, verliert im Laufe der Zeit das Label »schwierig« (16). Welchen Anteil hat der Arzt? In den meisten Veröffentlichungen über den »Schwierigen Patienten« wird betont, dass der Ausdruck unpassend ist und man besser von der »schwierigen Arzt-Patient-Beziehung« sprechen sollte3. Unterstützt wird die Frage nach dem Anteil des Arztes durch die Beobachtung in Gemeinschaftspraxen, dass nicht jeder »schwierige« Patient von allen Ärzten als schwierig empfunden wird (8). Auch werden verschiedene Verhaltensweisen von Patienten nicht von allen Ärzten als gleich unangenehm empfunden (11). Die Befunde zu Arztmerkmalen, die in statistischem Zusammenhang zu schwierigen Patienten stehen, sind jedoch uneinheitlich: Das Geschlecht des Arztes scheint keine wesentliche Rolle zu spielen, lediglich Crutcher gewinnt an einer kleinen Gruppe von sechs Ärzten und sechs Ärztinnen Hinweise darauf, dass sich männliche Ärzte stärker durch die Problempatienten beeinträchtigt fühlen (4). Er stellt darüber hinaus fest, dass die Rate an schwierigen Patienten von der Erfahrung des Arztes abhängt: mit steigender Erfahrung sinkt die Zahl der schwierigen Patienten. Steinmetz führt dies darauf zurück, dass der Arzt es im Laufe der Zeit lernt, eine größere Vielfalt an Patientenverhalten zu akzeptieren (24). Drei andere Untersucher hingegen können trotz größerer Untersuchungspopulationen keine Abhängigkeit der Prävalenz schwieriger Patienten von der ärztlichen Erfahrung und auch nicht von anderen Arztmerkmalen feststellen (7, 8, 11, 14). Widersprüchliche Ergebnisse fallen auch hinsichtlich der psychosozialen Orientierung des Arztes auf: Während Jackson beschreibt, dass Ärzte mit geringer ausgeprägter psychosozialer Orientierung mehr Patienten3 Dass wir dennoch den Begriff schwieriger Patient gebrauchen, liegt nicht daran, dass wir dieser Argumentation nicht folgen würden, sondern vielmehr daran, dass wir ihn für näher an der Wirklichkeit des Hausarztes und prägnanter halten. kontakte als schwierig einschätzen (9), findet Hahn einen gegenteiligen Zusammenhang. In seiner Untersuchung waren die Raten an schwierigen Beziehungen bei Ärzten, die sich selbst als interessiert in Bezug auf psychiatrische Aspekte bezeichneten, höher (7). Beide Befunde lassen sich logisch erklären – Ärzte mit psychosomatischer Ausrichtung können unter Umständen leichter mit solchen Patienten umgehen und empfinden sie daher als weniger schwierig, andererseits sind sie vielleicht auch offener für die Wahrnehmung der eigenen negativen Gefühle. Steinmetz nennt folgende Persönlichkeitsmerkmale von Ärzten, die aus deren eigener Sicht zu einer schwierigen Arzt-Patienten-Beziehung beitragen können: persönliche Ängste, zwanghafte Züge, ein kritisches und richtendes Wesen, ein großes Bedürfnis, gemocht zu werden, eine defensive Persönlichkeit sowie Konfliktscheu. Als hilfreiche Wesenzüge führen die befragten Hausärzte Offenheit, Arbeitszufriedenheit, Toleranz, Kommunikations- und Lernfähigkeit, Geduld, Humor, Empathie und Liebe zum Patienten an (24). Unzureichende Kommunikationsfähigkeiten werden mehrfach angeführt, wenn es um Defizite auf der Arztseite geht. Anstett vertritt die Auffassung, dass die Ärzte nicht ausreichend in der Lage sind, ein gemeinsames Verständnis mit dem Patienten herzustellen. Darunter versteht er unter anderem, dem Patienten grundlegende Informationen zu vermitteln, seine unausgesprochenen Bedürfnisse und Erwartungen zu verstehen und die symbolischen Aspekte der Erkrankung zu begreifen (2). Smith führt zusätzlich die Fähigkeit des Arztes, mit Unsicherheit umzugehen, an. Probleme treten aus seiner Sicht vor allem dann auf, wenn der Stil des Arztes mit dem des Patienten nicht harmoniert (23). Arzt- und Patientenseite sollten als zusammenhängende und sich gegenseitig beeinflussende Faktoren angesehen werden. Im Sinne eines Teufelskreises kann es zu einer Verstärkung der Problematik kommen, in dem die negative Arztreaktion die weitere Beziehung (5) sowie die Versorgung beeinträchtigen kann. Hinsichtlich letzterer scheint die Gefahr der Überversorgung einschließlich der Übermedikalisierung (23) deutlich höher zu sein als die der Unterversorgung. Management Die folgenden Umgangsstrategien und Vorgehensweisen basieren alleine auf Empfehlungen. Studien, die einen Nutzen der vorgeschlagenen Maßnahmen nachweisen, fehlen vollständig. Es wird geraten, die unangenehmen Gefühle als Zeichen dafür sehen, dass etwas nicht in Ordnung ist, die Situa- Z. Allg. Med. 2003; 79: 14–18. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 17 Umgang mit Kranken und Krankheit tion möglichst früh umfassend zu analysieren und dementsprechend Maßnahmen zur Verbesserung zu planen. Diese sollten auf die Persönlichkeit des Patienten und die Art des Problems abgestimmt werden. Die konkreten Empfehlungen für den Arzt, die sich in der Literatur (2, 3, 14, 15, 17, 18, 20, 23, 24) finden lassen, sind in Kasten 4 zusammengefasst. Strategien für den Umgang mit schwierigen Patienten Gezielte Suche nach bislang nicht diagnostizierten psychischen Erkrankungen beim Patienten Sich um Empathie und positive Wertschätzung dem Patienten gegenüber bemühen Bewusster Einsatz von bewährten Kommunikationstechniken: – Geduldiges, nicht wertendes Zuhören – Einen klaren zeitlichen Rahmen für die Konsultation schaffen, Strukturieren – Direktheit, missverständliche Aussagen vermeiden – Humor als Mittel im Gespräch einsetzen – Gezielte Exploration der Krankheitskonzepte und Wünsche des Patienten – Einbezug der Patienten in Entscheidungsprozesse Grenzen setzen und weitere Hilfe mobilisieren: – Schwierigkeiten ansprechen, Konfrontation des Patienten mit unangemessenem Verhalten – Familie einbeziehen – Überweisung des Patienten – In aussichtslosen Fällen: Arztwechsel empfehlen, Balintgruppen, kollegialen Rat einholen Andere Empfehlungen: – Beziehung persönlicher gestalten durch Selbstoffenbarung – Eigene Erwartungen realistischer gestalten Der schwierige Patient ist also offenbar ein Problem erheblichen Ausmaßes für den Hausarzt. Der Umgang mit solchen Patienten wird dadurch erschwert, dass diese Problematik den Hausarzt selbst und seine Kommunikationsfähigkeit immer wieder in Frage stellt. Es dürfte eine Vielzahl an individuellen Strategien geben, mit denen Hausärzte sich dieser Herausforderung stellen. Die Identifikation erfolgreicher Strategien und die Frage nach Übertragbarkeit der Ergebnisse aus dem angloamerikanischen Bereich auf deutsche Verhältnisse wären sicher lohnende Aufgaben weiterer Forschung. Literatur 1. Abholz HH, Bawaj C (1997) »Oh-bitte-nicht«-Patienten. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 73: 1165–70 2. Ansett R (1980) The difficult patient and the physician-patient relationship. Journal of Family Practice 11: 281–6 3. Bartlett EE (1995) Manage the difficult patient to reduce malpractice risk. HMO Practice 9: 84–7 4. Crutcher JE, Bass MJ (1980) The difficult patient and the troubled physician. Journal of Family Practice 11: 933–8 5. Drossman DA (1978) The problem patient. 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Sandra Dunkelberg, wissenschaftliche Assistentin, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Forschungsschwerpunkt: Die subjektiven Krankheitskonzepte der Patienten und der Umgang der Ärzte mit diesen. 18 Z. Allg. Med. 2003; 79: 14–18. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003


(Stand: 01.01.2003)

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