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Verlust der professionellen Autonomie oder: Das Leid darüber, dass wir nicht mehr das tun können, was wir für richtig halten

DOI: 10.1055/s-2003-37865

Verlust der professionellen Autonomie oder: Das Leid darüber, dass wir nicht mehr das tun können, was wir für richtig halten

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Deprofessionalisierung Verlust der professionellen Autonomie oder: Das Leid darüber, dass wir nicht mehr das tun können, was wir für richtig halten Heinz-Harald Abholz Was meine ich? Da ist Frau Maien, die partout nicht auf den gewünschten HbA1-Wert kommt, den sie nach DiabetesStrukturvertrag erreichen muss. Ich muss mich bemühen, sie zur Schwerpunktpraxis zu überweisen. Dies obwohl ich weiß, dass dies alles Unsinn ist, kenne ich doch Frau Maien seit 15 Jahren und weiß, dass der nun 64jährigen Dame andere Dinge wichtiger sind, als sich an die Diät zu halten oder mit der Insulininjektion zu beginnen. Denken wir mal: Ich finde ein Urologie-Screening mittels Sonographie, PSA etc. vernünftig, kann es aber nicht abrechnen. Also biete ich es als IGEL-Leistung meinen Patienten an. Diejenigen, die es zahlen können und wollen, bekommen es. Auf wieder einmal einem neuen Formular habe ich zu dokumentieren, was ich mir von der gerade verordneten physikalischen Therapie verspreche, was mein Behandlungsziel ist. Widerwillig schreibe ich »Gesundung, Wiederherstellung, Kompensation« und ähnliches auf den Zettel – und bin dabei gedemütigt, derartigen Unsinn aufschreiben zu müssen. Die ICD-Nummern bei den AUs sind für mich per Computer schwierig aufzubringen, also lasse ich es. Wie lange darf ich da noch mit Geduld der Kassen rechnen? – So frage ich. Ein Patient wird zum medizinischen Dienst gerufen, weil er bei depressiver Grundstimmung mit zahlreichen funktionellen Störungen nach meiner Einschätzung noch länger nicht arbeitsfähig ist. Das Ergebnis ist, dass der Patient sich bei zahlreichen Spezialisten vorstellen soll, um abzuklären, ob er nicht doch ein Ulcus hat oder nicht doch eine orthopädische Krankheit vorliegt bzw. die vor einem Jahr durchgeführte kardiologische Untersuchung auch heute noch ausreichend repräsentativ ist. Ein Patient drängt auf eine Knochendichte-Messung zur Früherkennung – also wird dies als IGEL-Leistung vermittelt, selbst wenn ich diese Untersuchung für überflüssig halte. Frau Karl mit ihren dicken, arthrotisch-arthritischen Knien will eine Salbe; die Heparinsalbe würde immer so gut helfen. Ich kann sie nicht verschreiben, weil in der Dauer und Häufigkeit ihrer Beschwerden keine Indikation besteht, also entscheide ich mich widerwillig für die Tablette Diclofenac – was wahrscheinlich auch nicht besser hilft und ein höheres Nebenwirkungsrisiko beinhaltet. Herr Schön will wieder seine Omeprazol, weil dadurch der Stuhlgang so gut abginge. Na gut, er lässt es sich nicht ausreden, dann wird eben eine Ulcusdiagnose oder die einer Refluxösophagitis angegeben. Wenn ich weiterhin an der Diabetikerversorgung teilnehmen will, dann werden mir »Nachhilfestunden« vorgeschrieben, bei denen ich Vorgaben für meine zukünftige Versorgung in diesem Bereich kennen lerne, die mir selbst unsinnig erscheinen. Die hier mit Beispielen illustrierten Dinge sind für den niedergelassenen Arzt heute Alltag: Sie machen ihm deutlich, dass er – obwohl Arzt und zudem eigener Unternehmer – durch zahlreiche Vorgaben nicht mehr Herr der Lage ist. Dies ist nicht mehr die Beschreibung einer Profession mit Professioneller Autonomie, so wie sie für den Arztberuf als charakteristisch galt. Einschränkung Professioneller Autonomie Unter Professioneller Autonomie versteht man die von der Gesellschaft gewährte Entscheidungs- und Handlungsautonomie im Bereich des hierfür definierten Arbeitsfeldes. Eine derartige Autonomie ist Berufsgruppen wie Juristen, Ärzten, Seelsorgern, Psychotherapeuten etc. gegeben. Sie können alle in einem nennenswerten Teil ihrer beruflichen Aktivität allein entscheiden und haben keine von außen, d. h. außerhalb der Profession, aufProf. Dr. med. Heinz-Harald Abholz Heinrich-Heine-Universität, Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf Z. Allg. Med. 2003; 79: 39–42. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 39 Deprofessionalisierung erlegten Vorgaben zu befolgen. Dieser Freiraum, eben Autonomie genannt, bezieht sich auf die Bedingungen beim Einbringen der Arbeitsaufgabe; er hat aber über die letzten Jahrzehnte zunehmend Einschränkungen erfahren. Professionelle Autonomie erklärte sich immer auch durch ihre Funktionalität: Sie betraf Berufsgruppen, die nicht handwerklich, also in der Regel nicht mit überschaubaren, sich immer wiederholenden Regeln ihre Arbeitsaufgabe erledigen konnten, sondern sie betraf die Berufsgruppen, bei denen »der richtige Weg« der Entscheidung jeweils neu zu finden ist – wenn es auch hierzu natürlich Regelhaftes im Hintergrund gibt. Diesen Hintergrund der Funktionalität Professioneller Autonomie sollten wir im Sinn behalten, wenn im Folgenden der Abbau Professioneller Autonomie beurteilt werden soll. Ordnet man die oben skizzierten Beispiele, dann ergeben sich folgende Bereiche der Einschränkung Professioneller Autonomie, auf die ich noch genauer eingehen will: die Bürokratie in Form von Politik und Krankenkassen mit den nicht der Vielfältigkeit von Krankheitsproblemen adäquaten Regularien; geforderte kostenbewusste Arbeitsweise (Wirtschaftlichkeit); wissenschaftliche Medizin (Evidence basierte Medizin); erzwungene oder gewünschte Verkäufer-Mentalität in der Ärzteschaft. Bürokratie hat ein Ziel: Gleichheit und Gerechtigkeit. Jeder soll das bekommen, was einem anderen in ähnlicher Situation auch zusteht. Gerade zum Thema der Verletzung dieses Prinzips kann die Bürokratie auf eine breite Erfahrung verweisen, die sie mit betrügerischen oder ärztlich unethisch handelnden Ärzten sammeln musste. Diese Erfahrung führt zum Streben nach noch mehr bürokratischer Kontrolle. Die Ärzteschaft wiederum, die zu nicht unwesentlichen Teilen eben auch aufgrund dieser Bürokratie demoralisiert ist, gebiert unethisch handelnde Kollegen, die sich ihr Recht – wie sie meinen – auch alleine beschaffen. Lässt dies die Ärzteschaft zu, so liefert sie damit immer wieder neue Belege, dass Bürokratie mit strikter Kontrolle tatsächlich notwendig ist. Die Augenärzte zum Beispiel, die ihren Patienten früher im Rahmen ihrer Versorgung pflichtgemäß die Messung des Augeninnendruckes zukommen ließen, jetzt aber privat bei den Patienten abkassieren unter dem Vorwand, diese Leistung werde angeblich nicht bezahlt, liefern die argumentative Grundlage für strikte und zunehmend auch der Situation unangemessene Kontrollen generell. (Ich habe übrigens nichts gegen Augenärzte, leider hätte ich hier auch jede andere ärztliche Berufsgruppe mit einem entsprechenden Beispiel nennen können.) Wirtschaftlichkeit In einer Zeit, in der die Medizin zunehmend teurer wird, weil zunehmend mehr Möglichkeiten therapeutischer Beeinflussung bestehen, wird schnell absehbar, dass eines unserer ethischen Grundprinzipien, das der Gleichheit im Gesundheitswesen, in Gefahr gerät, nicht mehr finanzierbar zu sein. Ein Weg, diesen Punkt zeitlich zumindest hinauszuzögern, besteht darin, Behandlungsmethoden ohne oder mit nur minimalstem Erfolgsnachweis nicht mehr von der Solidargemeinschaft bezahlen zu lassen. Als »Beurteilungsinstrument« dient hier die EBM (evidence based medicine). Im Hintergrund steht also ein berechtigtes Interesse, mit dem wir als Ärzte umzugehen lernen müssen. In der Mehrzahl anderer westlicher Industrienationen ist dies schon heute eine Selbstverständlichkeit. Der Arzt versteht sich dort nicht nur als Anwalt seines Patienten, der jetzt vor ihm sitzt, sondern auch als Verwalter von Ressourcen einer Versichertengemeinschaft von Patienten, bei der das Geld, das auszugeben ist, möglichst kosteneffektiv genutzt werden sollte. So vernünftig und nach meinem Dafürhalten notwendig eine Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist, so sehr kränkt es uns doch auch, weil unsere Autonomie damit eingeschränkt wird. Bürokratie Bürokratien haben die Tendenz, die von ihnen verwalteten Gebiete für sich übersichtlich auch dort zu gestalten, wo Übersichtlichkeit der inhaltlichen Sache Schaden antut. Bürokratische Lösungen sind in der Tendenz immer solche, die vorgeben, identische Tatbestände zu regeln. Bei einem Teil von Problemen in unserer Gesellschaft ist dies möglich, bei einem anderen Teil ist dies der Situation völlig unangemessen. Ärztliche Betreuung und medizinische Versorgung haben zu weiten Teilen mit Problemen zu tun, bei denen die Variabilität von Krankheit, Krankheitsverlauf, Patienten sowie Arzt-Patienten-Interaktionen charakteristisch ist. Spart man diese Variabilität aus, wendet also Bürokratie an, dann wird es inadäquat. Will man in der Versorgung adäquat bleiben, dann muss man die Bürokratie durch Vortäuschung eigentlich nicht zutreffender Dinge betrügen. Das tun wir als Ärzte täglich und dennoch macht es uns kränkend immer wieder deutlich, dass wir zum Betrügen gezwungen werden, dass wir also nicht mehr autonom in unserer professionellen Arbeit sind. 40 Z. Allg. Med. 2003; 79: 39–42. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Deprofessionalisierung Nur: Handelt es sich hier wirklich um die Einschränkung unserer professionellen Autonomie oder wird hier nicht gerade professionelle Autonomie von uns gefordert? Gehört nicht die Einhaltung eines unserer ärztlich-ethischen Prinzipien, die Beachtung der Gleichheit bei der Versorgung, auch zu unserer professionellen Aufgabe? Professionelle Autonomie sollte uns zwischen medizinisch notwendigen, medizinisch wünschenswerten, indizierten oder fraglich indizierten Maßnahmen – jeweils unter Beachtung des jeweiligen Patienten – abwägend zu einer Entscheidung kommen lassen. Ich glaube, dass hier professionelle Autonomie gar nicht primär eingeschränkt ist, sondern dass wir unsere Aufgabe bisher nicht ernsthaft übernommen haben. Deshalb sehen sich nun Bürokratien mit im Hintergrund stehender Politik genötigt, diese Aufgabe für uns – dann aber eben bürokratisch – zu übernehmen. Würden wir sie, wie in vielen Ländern vorgemacht, selbst übernehmen, so hätten wir eine Chance, bürokratisch gleichmacherische Lösungen abzuwehren. Wissenschaftliche Medizin/EBM Evidence basierte Medizin mit der im Hintergrund stehenden Vernunft, die vorwiegend eine mathematisierende Vernunft ist, gibt uns richtige Wege vor, nach denen wir im Regelfall zu handeln haben. Damit aber wird die auf Studien basierende äußere Vernunft zur »fremden Macht«, die uns bestimmt. Wir finden dies häufig nicht adäquat, weil wir wissen, dass das Krankheitsspektrum, das wir behandeln, in wesentlichen Teilen nicht mit dem vergleichbar ist, welches in den Studien, die Grundlage für die Vorgaben für Leitlinien waren, untersucht wurde. Anders ausgedrückt: Wir wissen, dass Studienpopulationen für die Situation in der Versorgung eigentlich artifiziell sind und bestenfalls als Orientierung dienen können. Problematisch wird es, wenn daraus strikte Vorgaben in Händen der Bürokratie werden, die der Behandlungsaufgabe im Einzelfall nicht immer zuträglich sind. Dennoch haben Leitlinien und Disease Management Programme (DMP) ihre Berechtigung – es sei denn, sie sanktionieren jedes Abweichen vom Regelfall. Dies aber geschieht zunehmend, weil man bisher nicht gelernt hat, zwischen den Bereichen ärztlichen Tuns, die Regelvorgaben richtig und notwendig machen, und den Bereichen, bei denen Regeln bestenfalls orientierungsgebende Rahmen sind, zu unterscheiden. Es gibt mit der Entwicklung moderner Medizin der letzten 20 bis 30 Jahre eine zunehmende Verschiebung von »symptomgeleitetem« ärztlichem Handeln hin zu präventiv orientiertem ärztlichem Handeln. Mit letzterem ist nicht nur die Präventivmedizin, sondern die zunehmende Durchdringung unseres Denkens in Richtung zukünftig zu verhindernder Krankheitsentstehung oder -verschlechterung zu verstehen. Beim Symptom-orientierten Handeln ist es möglich, dass der handelnde Arzt selbst Maßstäbe der Beurteilung in seinem Erfahrungsbereich hat: Es wird etwas besser, es tritt nicht wieder auf etc. Die zunehmende präventive Orientierung ärztlichen Handelns aber erlaubt diesen Erfahrungshintergrund nicht mehr: Die Dinge, die Behandlungsinhalt sind, sollen zur Verbesserung der Gesundheit in Jahren und Jahrzehnten führen. Zudem sind die zu verhindernden Ereignisse, Komplikationen und Folgen so selten, dass ein Arzt in seinem gesamten professionellen Leben keine Beurteilungsmöglichkeiten hat, ob er etwas Richtiges, Gutes getan hat oder nicht. Es liegt auf der Hand, dass das Symptom-orientierte Handeln sowohl an Erfahrung gebunden ist, als auch – bei der Variabilität der Krankheitssituationen – autonomes professionelles Handeln notwendig macht. Was aber soll im Bereich präventiv orientierter Medizin mit Professioneller Autonomie – also von Fall zu Fall – geregelt werden und was verlangt hier Erfahrung? Ob ich ASS oder Clopidrogel einsetzte, kann ich nicht mehr mit Erfahrung begründen, sondern bestenfalls mit Studien und noch besser mit deren höherer Studienqualität, also mit EBM. Was bedeutet dies für die Frage von Leitlinien, DMPs und anderen Vorgaben Evidence basierter Medizin? Unser ärztliches Handlungsfeld hat sich über die letzten Jahrzehnte zunehmend geteilt. Ein Bereich verlangt professionelles Handeln im Sinne erfahrungsgeleiteten Abwägens, dies vor dem Hintergrund wissenschaftlicher Erkenntnis. Der andere Bereich aber entzieht sich der Erfahrung und ist nur in Übertragung von Studienergebnissen sinnhaft zu versorgen. Für diesen letzten Bereich, der immer größer wird, bedarf es keiner professionellen Handlungsweise, sondern rezeptartigen Vorgehens. Damit aber wird uns für diesen Bereich die Begründung für die Zuständigkeit unserer Profession und damit auch die Begründung für die Professionelle Autonomie genommen. Konsequenter Weise versuchen andere Länder diese Teilung der Versorgungsaufgaben in der unterschiedlichen Zuständigkeit von Gesundheitsberufen auszudrücken: Diese präventiven, rezeptartig zu regelnden Bereiche werden – wenn auch bisher nur in Ansätzen – durch besonders ausgebildete Schwestern gut und wahrscheinlich sogar besser als durch die Profession des Arztes versorgt. Es bleibt nur die Frage: Lässt sich diese Aufspaltung der Zuständigkeitsbereiche am einzelnen Patienten über- Z. Allg. Med. 2003; 79: 39–42. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 41 Deprofessionalisierung haupt sinnvoll durchhalten? Da ist Herr Müller mit seiner coronaren Herzerkrankung, seinen seit Jahren bestehenden Sorgen über den »missratenen Jungen«. Herr Müller hat seine bestimmten Krankheitsvorstellungen und seine bestimmten Erklärungen für seine unterschiedlichen Arten von Angina pectoris. Herr Müller ist symptomorientiert und – zumindest im konkreten Handeln – nicht präventiv orientiert. Für Herrn Müller bedarf es sicherlich einerseits des Handwerkers im Sinne desjenigen, der (auf EBM basierend) zu den besten Wegen in Bezug auf die coronare Herzerkrankung rät. Aber es bedarf auch des Professionellen, der hier abwägt, was mit Herrn Müller »durchführbar« und was nicht durchsetzbar ist. Und es bedarf eines Abwägens, was jeweils im Vordergrund zu stehen hat. Damit aber ist im konkreten Einzelfall – und in der Praxis haben wir es sehr häufig mit diesen konkreten Einzelfällen zu tun – abwägend zu entscheiden. Ein solches Abwägen beinhaltet aber auch ein Abweichen von den handwerklich vorgegebenen Empfehlungen präventiv orientierter Medizin. Wir müssen damit umzugehen lernen, dass für zunehmend weitere Bereiche unserer Medizin das handwerkliche, EBM-gestützte Handeln das adäquate ist. Wir sollten jedoch immer verteidigen, dass Menschen nicht nur allein in dieser Dimension zu beurteilen und zu Handlungen zu bringen sind, sondern dass Kranksein weitaus mehr und immer etwas Komplexes beinhaltet, das professionelles Handeln und damit auch Abweichen von Leitlinien und DMPs notwendig macht. Beruf möglichst großen Profit machen wollen, ist fließend. Deutlich wird dies bei dem sicherlich legitimen, aber dann doch immer wieder auch in die Schurkerei bis Verantwortungslosigkeit gehenden IGEL-Geschäft: Da sind einerseits die Dinge, die in der Tat außerhalb der GKV-Leistungen liegen müssen, wie Sporttauglichkeitszeugnisse etc. Dann sind da die Dinge, die nicht schaden, aber in der Regel auch nichts nutzen. Hier schon wird ein Charakteristikum der Profession aufgegeben, nämlich der verantwortungsvolle Umgang mit professionellem Wissen und Können, das beim Arzt in fürsorgliche Beratung münden müsste. Wenn dann schließlich die Haltung offenbar wird »was der Patient will, wird getan«, dann handelt hier ein Geschäftsmann, kaum noch der Professionelle. Und wenn dann letzendlich Leistungen angeboten werden, die von den GKV-Gremien – also auch den Vertretern der Ärzteschaft – geprüft worden sind und als mit mehr Schaden als Nutzen versehen beurteilt wurden, dann ist die Schurkerei schon erreicht – zumindest ist es Aufgabe ärztlicher Ethik. Weil viele Ärzte nicht mehr so handeln, wie man es von einer Profession erwartet, nämlich mit hoher moralischer Integrität, wird ihnen die übergebene Eigenverantwortung der Profession genommen. Vorgaben, Kontrollen und wenig Respekt vor der Ärzteschaft sind die Antwort. Dass hiervon alle Ärzte und damit auch die Mehrheit der sich nicht schurkenhaft verhaltenden Ärzte betroffen sind, ist tragisch, aber solange nicht verwunderbar, wie die Ärzteschaft es nicht schafft, eine stringente Distanzierung von den Schurken vorzunehmen. Verkäufer-Mentalität Ein Fazit Über die letzten drei bis fünf Jahre hat sich in Deutschland zunehmend Geschäftsgebaren in der Ärzteschaft ausgebreitet. Ärzte reklamieren, dass sie von ihrer Profession (gut) leben wollen und daher berechtigt seien, ihr ärztliches Angebot den Patienten anzubieten, die dann, wenn die Kasse nicht bezahlt, privat zahlen sollen. Was sei denn dabei, in einer Warengesellschaft die eigenen Waren anzubieten, so lautet die Gegenfrage, wenn man dieses Geschäftsgebaren kritisch hinterfragt. Grundsätzlich ist auch nichts dagegen zu sagen – außer dass man damit eine der Grundregeln der Profession aufgibt, also deren Berechtigung. Professionelle Autonomie wird so beständig unterminiert. Denn in unserer Welt unterliegen alle Geschäftsleute deutlichen Regularien und Eingriffen. Mit diesen haben auch wir dann zukünftig zu rechnen. Dann gibt es da noch ein anderes Problem: Die Grenze zwischen Schurkerei und dem formal noch legitimen Geschäftsgebaren von Geschäftsleuten, die mit ihrem Einschränkung professioneller Autonomie hat also unterschiedliche Hintergründe: Wir, die Ärzteschaft, verhalten uns zunehmend nicht mehr wie eine Profession. Ein Teil unseres medizinischen Arbeitsfeldes ist nicht mehr Aufgabengebiet für Professionelle, sondern ist zunehmend mehr Aufgabe für einen Handwerker, kann rezeptartig erledigt werden. Schließlich gibt es Bereiche, in denen Bürokratie mit ihren Inkompetenzen und ihren Gesetzmäßigkeiten uns professionelle Autonomie streitig macht, dies aber durch nichts inhaltlich gerechtfertigt ist. Letzteres aber ist nur für einen Teil unseres erlebten Leides verantwortlich zu machen, einen anderen Teil haben wir – als Profession – selbst zu verantworten. Der Text basiert auf einem Vortrag beim Kongress »Ärztliche Fortbildung«, Berlin, 18. Juni 2002 42 Z. Allg. Med. 2003; 79: 39–42. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003


(Stand: 01.01.2003)

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