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Vom Zirkel zum Zyklus - Evaluation in der Qualitätszirkelarbeit

DOI: 10.1055/s-2004-832351

Vom Zirkel zum Zyklus - Evaluation in der Qualitätszirkelarbeit

Vom Zirkel zum Zyklus ± Evaluation in der Qualitätszirkelarbeit Die Bad Staffelsteiner Qualitätsinitiative Lipidtherapie ± Beschreibung eines Projekts From Peer Group to the Quality Assurance Cycle ± Evaluation of a Project on Lipid Lowering Therapy Versorgung 18 T. Kühlein Zusammenfassung Eine der Formen von Qualitätszirkelarbeit ist es, den aus dem Qualitätsmanagement abgeleiteten Zyklus der Qualitätsverbesserung zu durchlaufen. Er besteht aus Themenwahl, Analyse des Ist-Zustandes, Erarbeitung des Sollzustandes, Projekt zur Umsetzung von Veränderungen und Evaluation. Der Zyklus der Qualitätsverbesserung ist ein Werkzeug zur Optimierung klinischer Prozesse. Unser hausärztlich-internistischer Qualitätszirkel hat versucht einen solchen Zyklus erstmalig zu durchlaufen. Dieser Artikel stellt aufgetretene Schwierigkeiten und gefundene Lösungen dabei vor. Schlüsselwörter Qualitätszirkel ´ Zyklus der Qualitätsverbesserung ´ Evaluation ´ Hausarztpraxis Abstract There are various ways to run a medical peer group. One of them is the audit cycle. It consists of: choice of the topic, analysis of clinical reality, description of how it should be done, planning ways to make it better and evaluation. The audit cycle is a tool for the continuous improvement of a defined clinical process. It is also the base for a number of other activities in quality management. Our peer group of general practitioners in Bavaria/Germany tried to run such a cycle for the first time. This article describes the difficulties we met and the solutions we found and discusses them. Key words Peer group ´ audit cycle ´ evaluation ´ general practice Einleitung Ein ärztlicher Qualitätszirkel ist ein regelmäûiges Treffen von ¾rzten unter der Leitung eines Moderators, auf meist freiwilliger Basis. Ziel von Qualitätszirkeln ist unter anderem, die Erarbeitung und Umsetzung lokaler Leitlinien [1]. Die dazu notwendigen formalen Schritte eines Qualitätszirkels decken sich mit dem so genannten Zyklus der Qualitätsverbesserung (PDCA-Zyklus, audit-cycle, Qualitätsverbesserungsspirale [1 ± 3]). Der Zyklus der Qualitätsverbesserung besteht aus: ± Themenwahl ± Analyse des Ist-Zustandes ± Erarbeitung des Sollzustandes ± Projekt zur Umsetzung von Veränderungen ± Evaluation Bei einem Treffen der Qualitätszirkelmoderatoren Oberfrankens zeigte sich, dass regional keinerlei Erfahrung mit einem solchen Zyklus bestand. Der Anspruch, dass ein Qualitätszirkel idealer Weise den Zyklus der Qualitätsverbesserung durchlaufen und Institutsangaben Hausarztpraxis Dr. Kühlein, Bad Staffelstein Korrespondenzadresse Dr. med. Thomas Kühlein ´ Horsdorf Haus Nr. 19 ´ 96231 Bad Staffelstein ´ Tel.: 0 9573/9 62 60 ´ Fax: 0 9573/3105 64 ´ E-mail: tkuehlein@gmx.de Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 18±23 ´  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York DOI 10.1055/s-2004-832351 ISSN 0014-336251 damit zur Erarbeitung, Umsetzung und Evaluation lokaler Leitlinien führen sollte, war unter den Moderatoren sehr umstritten. Diese Diskrepanz zwischen Anspruch und Wirklichkeit scheint kein Einzelfall zu sein [4]. Entlang der oben genannten Punkte soll der Ablauf unseres Qualitätszirkels beschrieben werden. Die Inhalte des Themas Lipidtherapie, sowie die Ergebnisse der Datenauswertung, sollen dabei zugunsten der Behandlung des formalen Ablaufs eines solchen Zirkels zurückgestellt werden. Das Ergebnis ist kein Lehrstück, sondern der Erfahrungsbericht unserer Schwierigkeiten und Lösungsversuche. nennenswerten Unterschiede zwischen diesen Leitlinien und den Ergebnissen der Analyse des Ist-Zustandes. Die Inhalte der Leitlinien waren der Gruppe also weitgehend bekannt gewesen. Alle verwendeten Leitlinien machten die Indikationsstellung zur Primärprävention von der Höhe des Gesamtrisikos für die KHK abhängig. Die Arzneimittelkommission der Deutschen ¾rzteschaft empfiehlt die medikamentöse Therapie der Hypercholesterinämie in der Primärprävention erst dann, wenn das Risiko in den nächsten 10 Jahren an einer KHK zu erkranken gröûer als 20 % ist [5]. Zur Ermittlung dieses Risikos gibt es verschiedene Tabellen und Computerprogramme. Aufgrund der deutlichen Unsicherheit der Kolleginnen und Kollegen bezüglich der Indikation zur Primärprävention einerseits und dem leichten Auffinden eines klar definierten Sollzustandes in den Leitlinien andererseits, wurde beschlossen, das Thema des Zirkels auf die Primärprävention der KHK einzugrenzen. Versorgung Themenwahl November 2000 Die verwendete Technik der Themenwahl entstammt der Moderatorenausbildung. Jeder der anwesenden Kollegen bekam 3 Pappkarten, auf die jeweils ein Vorschlag zu schreiben war. Diese wurden auf eine Pinwand geheftet und nach ¾hnlichkeiten bzw. Überschneidungen sortiert. Es ergaben sich insgesamt 18 Themen. Jeder der Anwesenden hatte jetzt die Möglichkeit je 9 (Hälfte der Themenanzahl) Stimmen in Form von Klebepunkten auf die Themen zu verteilen. Dabei war auch Häufeln erlaubt. Es kam zum Gleichstand zwischen Hyperthyreose und Lipidtherapie. Eine Stichwahl entschied zugunsten der Lipidtherapie. Sowohl die Menge der vorgeschlagenen Themen, als auch das Ergebnis, als auch schlieûlich die Kürze der Zeit bis zur Themenfindung, waren für uns alle verblüffend. Das Projekt zur Umsetzung von Veränderungen ± Die Bad Staffelsteiner Qualitätsinitiative Lipidtherapie (SQL) April 2001 Die Aufgabe war damit klar ± Umsetzung der Leitlinienforderung ¹CSE-Hemmer in der Primärprävention nur dann, wenn das Gesamtrisiko für die KHK 20 % überschreitetª. Zur Evaluation der Umsetzung dieser Aufgabe schien uns eine Datenerfassung das geeignete Instrument. Nachdem die Datenerfassung zum Zeitpunkt der Analyse des Ist-Zustandes versäumt worden war, wurde beschlossen eine gemeinsame Vorgehensweise festzulegen und deren Prozessqualität zu evaluieren. Ziel der Datenerhebung war es auûerdem, die Auswirkungen des Prozesses (Ergebnisqualität [10]) gleich in einem zweiten Schritt mit zu erfassen. Die Berechnung des Risikos für die KHK sollte anhand eines Algorithmus aus den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen ¾rzteschaft erfolgen [5]. Der Datenerhebungsbogen Der Moderator des Zirkels entwickelte einen Datenerhebungsbogen, mit den Vorgaben der Erfassung aller notwendigen Parameter bei geringst möglichem Dokumentationsaufwand. Der Entwurf wurde mit der Gruppe diskutiert und gemeinsam beschlossen (Abb. 1). Der Datenerhebungsbogen besteht aus einem etwas festeren farbigen Deckblatt mit zwei Durchschlägen. Der Bogen sollte zusammen mit dem Patienten ausgefüllt und gemeinsam auf der Grundlage des errechneten Risikos eine Therapieentscheidung getroffen werden (shared decision making). Für den zweiten Schritt der Datenerhebung sollte gleich ein Termin etwa 6 Wochen später mit dem Patienten vereinbart werden. Dieser Zeitrahmen wurde gewählt, da er ausreichend lang erschien, Blutdruck- oder Cholesterinwerte zu senken. Wenn auch 6 Wochen Nikotinfreiheit noch keinen endgültigen Nikotinverzicht belegen können, so mag doch dieser Zeitraum ausreichen, um wenigstens einen ernsthaften Versuch zu demonstrieren, das Rauchen aufzuhören. Ein gröûerer Zeitraum erschien uns zu lang, um das Projekt nicht wieder in Vergessenheit geraten zu lassen. Analyse des Ist-Zustandes Januar 2001 Es wurde über ein Diskussionsprotokoll versucht, den Ist-Zustand aus dem unvorbereiteten Kenntnisstand der Gruppe heraus darzustellen. Auûerdem wurden noch einige Fallbeispiele aus der Praxis besprochen. Theoretisches Wissen und daraus abgeleitetes Handeln unterschieden sich wenig zwischen den anwesenden Kollegen. Eine verbreitete und deutliche Unsicherheit zeigte sich bezüglich der Indikationsstellung zur medikamentösen Therapie der Hypercholesterinämie in der Primärprävention der KHK. Auffallend war die allen fehlende Kenntnis von Regelwissen zu diesem Punkt. In Abhängigkeit von diversen Einflussgröûen geriet die Indikationsstellung so häufig zu einer Art ¹Bauchentscheidungª. Diesen Zustand galt es zu verbessern. 19 Erarbeitung des Soll-Zustandes Februar 2001 Zur Erarbeitung des Sollzustandes wurden im Wesentlichen Leitlinien verwendet [5 ± 9]. Die Wahl der Leitlinien erfolgte durch den Moderator. Alle bei der Analyse des Ist-Zustandes besprochenen Aspekte des Themas (Grenzwert, Blutabnahme¼) wurden mit den Leitlinien abgeglichen. Es ergaben sich keine Kühlein T. Vom Zirkel zum Zyklus ¼ Z Allg Med 2005; 81: 18 ± 23 Indikation zur medikamentösen Lipidtherapie Grundsätzlich blieb die Entscheidung für oder gegen medikamentöse Lipidtherapie bei Patient und Arzt. Es wurde jedoch darauf hingewiesen, dass die Arzneimittelkommission den Einsatz von CSE-Hemmern nur dann empfiehlt, wenn das KHK Risiko für die nächsten 10 Jahren 20 % überschreitet. Um den Datenerhebungsbogen möglichst klein zu halten, wurde auf die Dokumentation der Art der medikamentösen Therapie verzichtet. Die Datenerhebung Der Zeitraum der Datenerhebung war zunächst auf das erste Quartal 2002 plus 6 Wochen, also bis zum Abschluss der Dokumentation der zuletzt eingeschlossenen Patienten geplant. Die Anzahl der eingeschlossenen Patienten lag bis dahin jedoch deutlich unter den Erwartungen. Dies führte zu einem Verlängern der Datenerhebung bis zum Ende des Jahres 2002. Evaluation Daten müssen gesammelt, gespeichert und ausgewertet werden. Kernstück für den Umgang mit Daten ist eine Datenbank. Die Datenbank ACCESS der Firma Microsoft schien wegen der weitesten Verbreitung und damit auch der erhofften Häufigkeit potenzieller Ratgeber, nahe liegend. Die Datenbank wurde nach bestem Wissen und Gewissen des Moderators auf der Basis der Datenerhebungsbögen aufgebaut und ausgewertet. Ergebnisse Abb. 1 20 Versorgung Das Deckblatt war bestimmt, dem Patienten nach gemeinsamem Ausfüllen des oberen Teils mitgegeben zu werden. Der Patient konnte damit, seine Risikofaktoren, sein Gesamtrisiko, seine Ziele und das Datum für den nächsten Termin gleich mit nach Hause nehmen. Bei diesem zweiten Termin, 6 Wochen später, sollte dann gemeinsam der untere Teil des Bogens ausgefüllt werden. Durchschlag eins, war dann für den Arzt, Durchschlag zwei (anonymisiert) für die Auswertung bestimmt. Weitere Hilfsmittel Der Algorithmus der Arzneimittelkommission zur Bestimmung des Gesamtrisikos wurde nach Genehmigung durch die Kommission durch ein befreundetes Werbebüro grafisch aufgearbeitet und in laminierter Form allen Teilnehmern zur Aufbewahrung unter der Schreibtischunterlage zur Verfügung gestellt. Das Wortungeheuer ¹kardiovaskuläres Risikoª wurde, im Sinne der Verständlichkeit für den Patienten, durch ¹Herzinfarktrisikoª ersetzt. Der Unterschied zwischen den Begriffen sollte dem Patienten mündlich kurz dargelegt werden. Als Aufforderung für die Patienten wurde ein Plakat für die Wartezimmer entworfen. Jeder teilnehmende Kollege erhielt schriftlich noch einmal alle Regeln (Einschluss-/Ausschlusskriterien¼ usw.) und Rahmenbedingungen der Datenerhebung. Diese wurden kurz vor Beginn der Erhebung noch einmal gemeinsam eingehend besprochen. Kühlein T. Vom Zirkel zum Zyklus ¼ Z Allg Med 2005; 81: 18 ± 23 Die Ergebnisse der Datenauswertung sollen hier, wie angekündigt, nicht weiter behandelt werden. Es wurden Datenerhebungsbögen für insgesamt 95 Patienten ausgefüllt (49 % männlich). 16 % der Patienten mit einem Gesamtrisiko von weniger als 20 %, in den nächsten 10 Jahren an einer KHK zu erkranken, erhielten dennoch ein Cholesterin senkendes Medikament. 65 % der Patienten mit einem Risiko über 20 % erhielten kein Medikament. Diskussion Thema der Diskussion soll also der Prozess der Strukturierung ärztlichen Handelns mit Hilfe des Zyklus der Qualitätsverbesserung sein. Die Qualität und Menge der Daten scheint nicht ausreichend, um aus ihrer Auswertung Schlüsse ziehen zu können. Für die Beurteilung der Qualität des Prozesses insgesamt fehlt uns zudem das Wissen um die Zahl der Patienten, die, aus was für Gründen auch immer, nicht dem dargestellten Prozess unterzogen wurden. 95 Patienten bei 5 ¾rzten lässt an eine deutliche Selektion denken. Gesondert zu diskutieren wäre auch, in wie weit das errechnete Risiko die tatsächliche zukünftige Morbidität widerspiegelt [11] und was für Auswirkungen die Veränderung von einzelnen Parametern eines Risikoscores auf ein Gesamtrisiko hat. Themenwahl Die Themenwahl erfolgte nach einem demokratischen Prinzip aus der Gruppe heraus. Dies gilt bei der Implementierung von Leitlinien als eine wünschenswerte Grundvoraussetzung zu deren Umsetzung in die Praxis (ownership). Die Geschwindigkeit der Themenfindung war einerseits erfreulich und verblüffend, andererseits spricht Geschwindigkeit auch meist für einen zu kurz geratenen Reflexionsvorgang. Eine Diskussion der vorgeschlagenen Themen vor dem Wahlvorgang könnte hier von Nutzen sein. Das Thema sollte wichtig für möglichst viele Patienten sein. Es sollte einen Bereich betreffen, von dem vermutet wird, dass er problematisch ist und es sollte gute Evidenz für den Nutzen des Sollzustandes bestehen [12]. Obwohl wir darüber nicht lange nachgedacht hatten, erfüllte unser Thema alle diese Bedingungen. Der Ist-Zustand Da Wissen und Handeln oft auseinander klaffen (performance gap [13]), ergibt sich die Analyse des Ist-Zustandes besser nicht aus einer Diskussion, sondern aus einer Datensammlung. Sie könnte zum Beispiel durch gezielte Sichtung der Krankenakten erfolgen. Dies entspricht in der Sprache des Qualitätsmanagements einer Messung [14]. In unserem Falle wurde der Ist-Zustand unseres theoretischen Fachwissens, nicht aber der unseres tatsächlichen praktischen Handelns erarbeitet. Das eine Problem bei der Analyse des Ist-Zustandes ist, den Mut zu haben, der Wirklichkeit ins Auge zu sehen. Das andere Problem ist, dass selbst wenn alle hoch motiviert sind, die notwendigen Daten zur Darstellung des Ist-Zustandes zu erheben, dies nicht ohne Schwierigkeiten möglich ist. Die retrospektive Datensammlung aus Karteikarte oder EDV, ist für einfache Fragestellungen zumindest über die EDV gut vorstellbar. Die Antwort auf die Frage, wie viel Prozent der Patienten mit symptomatischer KHK einen CSE-Hemmer zur Sekundärprävention erhalten, sollte sich vermeintlich leicht herausfinden lassen. Hierzu müssten aus der EDV die ICD 10 Schlüsselnummern auf der Ebene der Kategorien (dreistellig) abrufbar sein. Nachdem die Codierung der Diagnosen aber nach abrechnungstechnischen Erfordernissen ausgelegt ist [15], stöût man hier schnell an die Grenzen für ein sinnvolles medizinisches Controlling. Eine dreistellige Codierung ist für die Abrechnung weder erlaubt, noch durch so genannte ¹truncationª mit Hilfe eines Asterisk (*) aus der Diagnosenstatistik der EDV abrufbar. Auch ist weder die Erfassung der verordneten Medikation auf einer höheren Ebene der ATC Klassifikation möglich, noch gar deren Kombination mit den infrage stehenden ICD Ziffern. Alle diese Daten befinden sich bereits in den Tiefen unserer Praxis EDVen und werden dort Tag für Tag mit groûen Mühen eingespeichert. Damit im Sinne eines medizinischen Controllings wie z. B. der Erfassung von Ist-Zuständen, zu arbeiten, ist im Augenblick leider noch Utopie. Noch utopischer ist es komplexere Datenabfragen durchzuführen, wie es z. B. bei der Erfassung der Frage nach der Indikation zur Primärprävention notwendig wäre. Eine prospektive Erhebung des Ist-Zustandes würde zwangsläufig durch den dabei zu verwendenden Fragebogen und das unvermeidliche ¹sich beobachtet fühlenª bereits in Richtung des Sollzustandes verfälschte Ergebnisse zeigen (Hawthorne Effekt). In England enthalten die Praxissoftware-Programme so genannte ¹sophiesª oder ¹templatesª. Dies sind frei gestaltbare Menüs, mit deren Hilfe eine strukturierte Dokumentation und gleichzeitige Datenerfassung für so genannte Audits im Praxisalltag möglich ist (z. B. Torex synergy [16]). Eine aufwändige und vermutlich im Qualitätszirkel kaum durchsetzbare Methode wäre die gezielte Handdurchsuchung der Karteikarten. Eine solche Handdurchsuchung hätte wahrscheinlich immerhin die Folge, dass man sich in Zukunft mehr Gedanken um seine Dokumentationsqualität (Familienanamnese¼) macht. Wir wählten also den Weg, uns ein Thema zur Bearbeitung zu suchen, von dem wir annehmen konnten, dass der Ist-Zustand nicht optimal ist und gleich mit einem Projekt zu seiner Verbesserung zu beginnen. Wie immer im Leben, so ist auch hier der zu erwartende Erfolg umso gröûer, je desolater die Ausgangssituation war [17]. Wie gut wir in Bereichen tatsächlich arbeiten, von denen wir meinen wir würden sie beherrschen, bleibt leider meist Spekulation. Der Sollzustand Je höher das Risiko in den nächsten 10 Jahren an einer KHK zu erkranken, desto niedriger ist die Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen (Number needed to treat, NNT), um einen Endpunkt wie Myokardinfarkt oder Tod durch einen CSE-Hemmer zu verzögern [18], beziehungsweise desto höher die Kosteneffektivität dieser Maûnahme [19]. Das sind verkürzt gesagt die Variablen, aufgrund derer die Therapieentscheidung getroffen werden sollte. Es gibt oft keinen Sollzustand im Sinne einer richtigen oder falschen Entscheidung, der über alle Patienten hinweg Gültigkeit besitzt [20]. Was es aber gibt, ist eine Evidenzbasis, die uns Wahrscheinlichkeiten bietet, auf denen der ärztliche Rat beruhen kann. Am Ende der kritischen Sichtung der Literatur bleibt immer eine individuelle und damit subjektive Entscheidung zu treffen. Ein Sollzustand kann sich deshalb im Bereich der Pharmakotherapie meist nur auf den Prozess der Entscheidungsfindung, selten aber auf die Entscheidung selbst beziehen. Durch fehlende Ausbildung des Moderators bezüglich der Beurteilung der Qualität von Leitlinien zum Zeitpunkt ihrer Auswahl und Bearbeitung im Zirkel kann man hier rückblickend nur von Zufall sprechen [21 ± 23]. Im Falle unseres Projektes gab es dennoch in der Gruppe keine Zweifel bei der Festlegung des Sollzustandes. Dies geschah im Sinne der Schulmedizin, indem wir uns der Leitlinie einer uns autorisiert, kompetent und unabhängig erscheinenden Organisation anvertrauten. Der Sollzustand: ¹medikamentöse Therapie der Hyperlipidämie nur dann, wenn das KHK Risiko für die nächsten 10 Jahre 20 % übersteigtª wurde nicht diskutiert ± warum eigentlich nicht? Die Guidelines der American Heart Association empfehlen Lowdose Aspirin in der Primärprävention der KHK schon ab einem Gesamtrisiko von > 10 % für die nächsten 10 Jahre [24]. Die US Preventive Services Task Force gibt hier sogar ein Risiko von > 3 % für die nächsten 5 Jahre als Indikation zur Behandlung an [25]. Warum CSE Hemmer erst ab 20 % Risiko? Sind es die Kosten, die NNT oder die NNH (number needed to harm)? Wie stehen wir zu den Kosten? Wären andere Risikokalkulatoren sinnvoller gewesen und warum? Wie hoch muss ein Risiko sein, um zu hanKühlein T. Vom Zirkel zum Zyklus ¼ Z Allg Med 2005; 81: 18 ± 23 Versorgung 21 deln und wie wirksam muss eine Therapie sein, um sie einzusetzen? Und vor allem wer entscheidet das? Die hausärztlichen Leitlinien der Leitliniengruppe Hessen nennen auf der gleichen Evidenzbasis ein Risiko von mehr als 30 % für die nächsten 10 Jahre als Grenze der Indikation für den Einsatz von CSE-Hemmern in der Primärprävention [26]. Wenn auch die NNT für sich allein genommen keinen Grenzwert bilden kann, da sie immer im Verhältnis zu anderen Einflussfaktoren der Entscheidung gesehen werden muss (Schwere der Erkrankung, Nebenwirkungen, Kosten¼), so ist doch das Ergebnis einer englischen Studie nicht uninteressant. In ihr wurde die Schwelle ermittelt, ab der verschiedene Gruppen antihypertensive Medikamente einsetzen würden. Die Schwelle lag für Fachärzte (clinical consultants) bei einer NNT von 100, für Hausärzte bei einer NNT von 50 und für eine Gruppe von Krankenschwestern und Laien bei einer NNT von 33 [27]. Wo liegen in Deutschland die Schwellen? Wie wichtig ist die Einschätzung der Experten und des Arztes gegenüber der des Patienten selbst? Evidenz basierte Medizin beendet nicht die Diskussion, sondern macht sie erst möglich. Ein Sollzustand ist beinahe ein Widerspruch dazu. Wir haben dies alles leider nicht diskutiert. Wir haben als brave Schulmediziner die Autorität anerkannt. Wir haben es nicht gelernt so zu denken und so zu sprechen. Wie schade ± es wäre spannend geworden. Das Projekt zur Umsetzung von Veränderungen Obwohl die Umsetzung von Veränderungen als einer der schwierigsten Punkte im Zyklus gilt, dem ganze Bücher gewidmet sind [12], gelang uns dieser Punkt scheinbar mühelos. Das Projekt ¹Staffelsteiner Qualitätsinitiative Lipidtherapieª beschränkte sich im Sinne der Machbarkeit auf einen kleinen aber durchaus relevanten Teil des Themas, die Primärprävention. Hier gelang es mit Hilfe eines einfachen Algorithmus und einer wenig aufwändigen Dokumentation einen Entscheidungsprozess transparent zu machen. Die am Zirkel teilnehmenden Kollegen empfanden die Vorgehensweise als groûe Hilfe und Arbeitserleichterung. Auch nach Abschluss des Projektes wird der Algorithmus weiterhin zu Entscheidungsfindung von den Kollegen genutzt. Was natürlich niemand als Erleichterung zu empfand, ist der vermehrte Dokumentationsaufwand, beziehungsweise die Tatsache dass ein Entscheidungsprozess überhaupt dokumentiert werden soll. Daran ändert auch nichts, dass diese Dokumentation bewusst so gering wie möglich gehalten wurde. Hier wäre die Entwicklung EDV-gestützter Systeme, sowohl zur Erfassung der Risikofaktoren, als auch Dokumentation per Mausklick innerhalb der eigenen Praxis EDV wünschenswert (s. o.). Die Evaluation Evaluation ist ¹der Prozess der Beurteilung eines Produktes, Prozesses oder eines Programmes¼, was nicht notwendigerweise systematische Verfahren oder Daten gestützte Beweise zur Untermauerung erfordertª [28]. Alleine die kritische Beschreibung unseres Qualitätszirkels stellt eine Form von Evaluation dar. Zahlen stellen oft also nur ein nützliches Mittel, nicht aber eine ¹Conditio sine qua nonª für die Evaluation einer Methode dar. Kühlein T. Vom Zirkel zum Zyklus ¼ Z Allg Med 2005; 81: 18 ± 23 Im Bereich des Qualitätsmanagements fordert die DIN EN ISO 9001 unter Punkt ¹8.4 Datenanalyseª ausdrücklich: ¹die Organisation muss geeignete Daten ermitteln, erfassen und analysieren¼ ª [14]. Die Abbildung ärztlichen Handelns in Form von Zahlen, stellt natürlich immer auch eine Reduktion dar. Daran ist nichts Schlimmes, wenn man sich dieser Reduktion bewusst bleibt und das Ergebnis nicht als das Ganze ansieht. Die berechtigte Sorge der ¾rzte, dass man ihre hochkomplexe Interaktion mit dem Patienten auf zahlenmäûig Erfassbares reduzieren könnte, verringert die Bereitschaft zur Datenerfassung und erst recht zur Weitergabe der Daten zur externen Auswertung im Rahmen eines zunehmend reglementierten Gesundheitssystems. Eine alternative Lösung wäre folglich, die Daten stattdessen intern zu erfassen und auszuwerten. Wenn schon verständlicherweise kaum jemand bereit sein dürfte Informationen über ungenügend laufende Prozesse freiwillig preiszugeben, so könnte man dann wenigstens intern oder in kleinen Gruppen (Qualitätszirkel) damit arbeiten. Ob freilich in unserem Falle das Ergebnis, dass 16 % der Patienten mit einem Risiko unter 20 % dennoch ein Cholesterin senkendes Medikament erhielten Grund zur Freude oder zur Klage sind, lässt sich ohne Vergleich zu anderen Arztgruppen und deren Verhalten (benchmark) und ohne Analyse der Ursachen (z. B. Patientenpräferenz?) kaum sagen. Versorgung 22 Ein abschlieûender Kommentar Der stärkste Motor für jedes Handeln ist der Stolz im Nachhinein etwas selbständig geschafft zu haben (ownership). Diesen Motor nicht zu nutzen ist ein groûer Fehler. Zwänge von auûen bewirken nur Widerstand. Der finanzielle Anreiz mildert zwar diesen Widerstand beträchtlich (z. B. DMPs), löst jedoch keinesfalls Enthusiasmus oder Engagement aus. Auch im Falle unserer Initiative schrumpfte die sowieso schon kleine Zahl der Teilnehmer des Qualitätszirkels angesichts einer bevorstehenden Datenerhebung noch einmal deutlich. Nur ein kleiner Teil der niedergelassenen ¾rzte hatte die Nerven und die Kraft, neben dem hoch verdichteten und komplexen Arbeitsalltag, gequält von administrativen Neuerungen, auch noch freiwillig Datenerhebungsbögen auszufüllen. Dennoch zeigt die Initiative, dass der Wunsch nach Strukturierung und Verbesserung der hausärztlichen Arbeit vorhanden ist. Diesen Wunsch können wir uns nur selbst erfüllen. Spezialisten brauchen wir Hausärzte vor allem zur Erarbeitung der Evidenzbasis und zum Erlernen der Methodik der Prozesssteuerung. Welche Entscheidung dann konkret jeweils getroffen wird, ist Sache des Patienten und seines Arztes. Welche Optionen im Sinne der Kosteneffektivität dabei zur Verfügung gestellt werden können, ist Sache der Kostenträger. Ein zentrales Werkzeug zur Darstellung und Verbesserung der Qualität unserer Arbeit kann das eigene Qualitätsmanagement sein. Das Qualitätsmanagement sollte sich dabei nicht in Randgebiete wie, Wartezeiten, Hygiene und Mitarbeiterzufriedenheit flüchten, sondern sich auf die medizinischen Kernprozesse konzentrieren (Clinical Governance z. B. [29]). Der Zyklus der Qualitätsverbesserung ist die Seele und der Schlüssel jeden Qualitätsmanagements. Der Qualitätszirkel, sofern er in Form des Zyklus der Qualitätsverbesserung abläuft, könnte ein wertvolles Instrument gemeinsamen Qualitätsmanagements sein. Solange wir uns nicht selbst und gemeinsam als Generalisten um die Qualität unserer hausärztlichen Tätigkeit kümmern, werden wir weiterhin die sinnlos überdimensionierten Datenbögen der Spezialisten (DMP Diabetes mellitus) ausfüllen. Projektteilnehmer: Dres. med. F. J. Beume, P. Böhmer, R. HeroldBeifuû, G. Neumann, T. Kühlein 10 Danksagung Besonderer Dank gilt Fr. Dr. Ingrid Schubert, Herrn Prof. Dr. med. Joerg Hasford, Fr. Dr. med. Franziska Puosi, Herrn Dr. Kilian Hochstein-Mintzel MRCGP, Herrn Moritz Mintzel und Herrn Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz für Hilfe und Anregung. Die Kosten für den Druck der Datenerhebungsbögen und der Plakate übernahm freundlicher Weise die Firma Lichtenstein, nachdem die KV die Kostenübernahme abgelehnt hatte. Die Firma Lichtenstein wurde bewusst gewählt, weil sie zu diesem Zeitpunkt noch keinen CSE-Hemmer im Programm hatte. Interessenkonflikte: keine angegeben. Literatur 1 Bahrs O, Gerlach F, Szecsenyi J, et al. ¾rztliche Qualitätszirkel. 4. Auflage Deutscher ¾rzteverlag, Köln 2001; 112 und 342 2 ¾rztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Hrsg). Kompendium Q-M-A. Deutscher ¾rzteverlag, Köln 2003; 37 3 National Institute for Clinical Excellence. Principles for Best Practice in Clinical Audit. www.nice.org.uk/pdf/BestPracticeClinicalAudit.pdf 4 Weisser P, Härter M, Tausch B. Hausärztliche Qualitätszirkel zwischen Anspruch und Wirklichkeit ± eine Interaktionsanalyse. ZaeFQ 2000; 94: 4 ± 10 5 Arzneimittelkommission der Deutschen ¾rzteschaft. Empfehlungen zur Therapie von Fettstoffwechselstörungen in Evidenzbasierte Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen ¾rzteschaft. 2. Auflage Juli 1999 6 Schwandt P. Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipidliga) e. V., Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen in der hausärztlichen Praxis (ohne Datumsangabe!). LipidLiga e. V., ¹¾rztlicher Beratungsdienstª Waldklausenweg 20, 81377 München 7 Meyer J, Breithardt G, Erbel R, et al. Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung. Leitlinie koronare Herzkrankheit/Angina pectoris. Z Kardiol 1998; 87: 907 ± 911 8 Windler E. Lipidtherapie, Prävention arteriosklerotischer Herz-Kreislauferkrankungen. Internist 2001; 42: 92 ± 110 9 International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease. Empfehlungen der Europäischen Atherosklerosegesellschaft zur Prävention der koronaren Herzkrankheit. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. Springer 1992; 2: 113 ± 156 Donabedian A. Evaluating quality of medical care. Milbank Q 1996; 44: 166 ± 206 11 Brindle P, Emberson J, Lampe F, et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study. BMJ 2003; 327: 1267 ± 1272 12 Baker A, Hernshaw H, Robertson N. Implementing Change with Clinical Audit. Chichester, John Wiley and Sons 1999; 3 13 Schubert I, Köster I, Ihle P, von Ferber L. Manual Pharmakotherapiezirkel 2003±2005 PMV-Zirkel KV Hessen. PMV Forschungsgruppe Universität zu Köln 2003 14 DIN, Deutsches Institut für Normung e. V. DIN EN ISO 9001:2000-12: 8.2.3 Überwachung und Messung von Prozessen und 8.4 Datenanalyse. Berlin 2000 15 Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). ICD-10-GM 2004 systematisches Verzeichnis. Stand 5. August 2003. Deutscher ¾rzte-Verlag, Köln 2003 16 Torex GAP GmbH ISOPT Group. www.torexhealth.co.uk und www.wellclosesquare.co.uk. Well close square surgery Drs. Smith Watson, Cheek et al. Well close square, Berwick-upon-Tweed, Northumberland TD 151LL 17 Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, Thomson O\'Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 1. John Wiley & Sons, Ltd., Chichester, UK 2004 18 Tan LB. 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Clinical Governance in Primary Care. 2nd ed. Radcliff Medical Press 2004 Versorgung 23 Zur Person Dr. med. Thomas Kühlein Geboren 1962, verheiratet 3 Kinder. Seit 6 Jahren niedergelassener Facharzt für Allgemeinmedizin, in einer ländlichen, fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis (Innere/ Allgemeinmedizin/Pädiatrie). Qualitätszirkelmoderator, Qualitätsmanagementbeauftragter, Ausbildung zum Trainer für Evidenz-basierte Medizin durch das EbM-Netzwerk, Delegierter der bayerischen Landesärztekammer. Kühlein T. Vom Zirkel zum Zyklus ¼ Z Allg Med 2005; 81: 18 ± 23


(Stand: 01.01.2005)

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