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Praktisches Jahr in der Allgemeinmedizin - eine neue Herausforderung

DOI: 10.1055/s-2004-836249

Praktisches Jahr in der Allgemeinmedizin - eine neue Herausforderung

M. Gulich Praktisches Jahr in der Allgemeinmedizin ± eine neue Herausforderung Pre Registration House Officer in General Practice ± a New Challenge Ausbildung Zusammenfassung Die neue Approbationsordnung ermöglicht im Praktischen Jahr die Ausbildung im herausgehobenen Wahlfach Allgemeinmedizin. Es sind zahlreiche organisatorische und administrative Besonderheiten bei der Durchführung des PJ in der hausärztlichen Praxis zu beachten. Für die beteiligten Praxen und Universitätsabteilungen bedeutet die Einführung des Wahlfachs Allgemeinmedizin einen erheblichen zusätzlichen Aufwand, für PJ-Studenten kann das Wahlfach Allgemeinmedizin interessante Lernerfahrungen ermöglichen, die über diejenigen in einem Wahlfach in der Klinik hinausgehen. Schlüsselwörter Praktisches Jahr ´ klinische Ausbildung ´ gesetzliche Rahmenbedingungen ´ organisatorische Rahmenbedingungen Abstract The new regulations for basic medical education offers optional training in general practice within the pre registration officer year. In this setting there are numerous organisational and administrative pecularities which have to be considered. Recruited practices and university departments of general practice can expect an additional work load but students might well profit from interesting learning experiences which go far beyond usual rotations in a clinical department. Key words Pre registration house officers ´ clinical education ´ legal frame work ´ organisational frame work 9 Die neue Approbationsordnung Die neue, im Oktober 2003 in Kraft getretene Approbationsordnung (AppO) bringt eine ganze Reihe Neuerungen für die Lehre und für die Lehrenden im Fach Allgemeinmedizin mit sich. Eine wesentliche Herausforderung stellt dabei die neu geschaffene Möglichkeit dar, künftig das Wahlfach im Praktischen Jahr, also im letzten Studienjahr vor Erteilung der Approbation, im Fach Allgemeinmedizin zu absolvieren. Die AppO geht sogar darüber hinaus und schreibt dem Fach Allgemeinmedizin gegenüber den anderen klinischen Wahlfächern eine herausgehobene Position zu. Wörtlich schreibt das Gesetz: § 3 Praktisches Jahr § 3 (1) Das Praktische Jahr [¼] findet im letzten Jahr des Medizinstudiums statt. [¼] Die Ausbildung gliedert sich in Ausbildungsabschnitte von je 16 Wochen ± in Innerer Medizin ± in Chirurgie ± in Allgemeinmedizin oder in einem der übrigen [¼] klinischpraktischen Fachgebiete Diese Formulierung bringt es mit sich, dass es kaum eine Fakultät sich wird erlauben können, nicht zumindest einen ernsthaften Versuch zu unternehmen, das Fach als Wahlfach im Praktischen Jahr (PJ) etablieren. Insbesondere werden Studierende ein- Institutsangaben Abt. Allgemeinmedizin der Universität Ulm Korrespondenzadresse Dr. med. Markus Gulich, MSc ´ Abt. Allgemeinmedizin ´ Universität Ulm ´ Helmholtzstraûe 20 ´ 89069 Ulm ´ Tel.: ++49/7 31/50/31103 (31101) ´ Fax: ++49/7 31/50/31109 ´ E-mail: markus.gulich@medizin.uni-ulm.de Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 9±12 ´  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York DOI 10.1055/s-2004-836249 ISSN 0014-336251 fordern, dass das Fach als Wahlfach ermöglicht wird. In einer systematischen Befragung eines Jahrgangs von PJ-Kandidaten der Uni Ulm zeigte sich [1], dass etwa ein Viertel der befragten PJ-Kandidaten eine Bewerbung für das Fach Allgemeinmedizin gegebenenfalls zumindest ernsthaft in Erwägung ziehen wollten, wenn es denn angeboten würde. Haftungs- und Berufsrecht Soviel zum hochschuladministrativen Rahmen. Des Weiteren sind trotz der vertraglichen Absicherung haftungs- und berufsrechtliche Folgen der PJ-Ausbildung zu beachten, die auch in früheren Diskussionen zum Thema [3] schon aufgeworfen wurden. PJ-Studenten sind ± auch wenn sie u. U. nur wenige Wochen vom Abschluss ihres Studiums entfernt sind ± noch nicht approbiert, d. h. sie sind nicht zum selbständigen Arbeiten berechtigt, alle ärztlichen Verrichtungen dürfen durch PJ-Studenten nur unter Supervision bzw. Verantwortung des Lehrarztes durchgeführt werden. Delegation (z. B. von Punktionen oder Injektionen) ist in Analogie zur Delegation an Arzthelferinnen nur dann möglich, wenn der Lehrarzt sich vergewissert hat, dass ein PJ-Student entsprechend kompetent und verantwortungsvoll vorgeht. Die Verantwortlichkeit bleibt beim Arzt. Selbstverständlich dürfen Verrichtungen, die ausdrücklich ¾rzten vorbehalten sind (z. B. Rezeptierung), von PJ-Studenten nicht durchgeführt werden. Andererseits können zahlreiche Verrichtungen des ärztlichen Alltags von PJ-Studenten durchgeführt werden, wenn der verantwortliche Lehrarzt sich von der korrekten und kompetenten Durchführung vergewissert hat, das betrifft vor allem die Kerntätigkeiten der Anamneseerhebung, ärztlichen Untersuchung und der Erstellung von weiteren Diagnostik- oder Therapievorschlägen, auch bei Hausbesuchen. Die Ausbildung von PJ-Studenten muss der Lehrarzt der gültigen Haftpflichtversicherung als ¹neu hinzutretendes Risikoª melden, vergleichbar der Anzeige von Ausbildungsplätzen für Arzthelferinnen. Nach Auskunft verschiedener Versicherungsgesellschaften wird diese neue Situation aber voraussichtlich nicht zu einer Erhöhung der Haftpflichtprämien führen. Ausbildungspraxen Es gibt und gab in Deutschland keine Vorerfahrungen mit PJ-Studenten im Fach Allgemeinmedizin, alle Erfahrungen müssen also von der Pike auf gemacht werden. Zur Durchführung des Wahlfachs Allgemeinmedizin im PJ sieht die AppO vor: § 3 (2) Die Ausbildung nach Absatz 1 (im Praktischen Jahr; Anm. d. Autors) wird [¼] soweit es sich um das Wahlfach Allgemeinmedizin handelt, aufgrund einer Vereinbarung, in geeigneten allgemeinmedizinischen Praxen [¼] durchgeführt. Es besteht also die gesetzliche Aufforderung an die Fakultäten zusammen mit den allgemeinmedizinischen Fachvertretern geeignete Ausbildungspraxen zu identifizieren, mit denen, je nach Hochschulrecht, die Universität oder die Fakultät eine entsprechende Vereinbarung treffen kann. Diese Vereinbarung wird in der Regel enge Anlehnung an die Verträge mit den akademischen Lehrkrankenhäusern haben und neben formalen Rahmenfestlegungen auch Vereinbarungen über Vergütung der Lehrtätigkeit und über haftungsrechtliche Fragen enthalten. In der Regel wird die Universität/Fakultät die Ausbildungspraxis für durch die Studierenden schuldhaft, d. h. durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Fehlverhalten, entstandenen Schäden freistellen von Ansprüchen Dritter. Geeignete Ausbildungspraxen rekrutieren sich am ehesten aus der Reihe der Lehrpraxen im Blockpraktikum Allgemeinmedizin. Bei der Beurteilung einzelner Praxen können die Kriterien der Landesärztekammer Baden-Württemberg hilfreich sein. Sie sind im Internet auf der Website der Landesärztekammer BadenWürttemberg herunterzuladen [2] und können ggf. auf regional besondere Bedürfnisse angepasst werden. Aber auch bei sorgfältiger Auswahl der Lehrpraxen können sich in der konkreten Durchführung des allgemeinmedizinischen Tertials im PJ noch erhebliche Probleme ergeben, auf die weiter unten noch eingegangen wird. Als Vergütung für die Ausbildung eines PJ-Studenten wurde in Baden-Württemberg durch eine Vereinbarung der Studiendekane der Universitäten des Landes ein Pauschalbetrag von 2000,± e festgelegt, der für jeden in der Praxis ausgebildeten Studenten zu bezahlen ist. Es ist in diesem Zusammenhang darauf zu achten, dass die AppO (§ 3 (2)) ausdrücklich auch für andere klinische Fächer die Einbeziehung ¹geeigneter ärztlicher Praxen oder anderer Einrichtungen der ambulanten Krankenversorgungª vorsieht. Ausbildung 10 Praktische Umsetzungsschwierigkeiten, und wie man sie lösen kann Das Überschreiten von bisherigen Grenzen bringt immer auch eine Reihe von praktischen Problemen mit sich, und in diesem Fall ist es nicht anders. Einige Punkte können hier angesprochen werden. Wie kann bei einer so stark dezentralisierten Ausbildungssituation der universitäre Standard erhalten bleiben? Das Aufrechterhalten des Ausbildungsstandards ist sicherlich eines der vielschichtigsten Probleme. Die Studierenden werden in den Ausbildungspraxen in eine Routine eingebunden, die sich gänzlich dem Einfluss der Universität entzieht. Es ist deshalb notwendig, eine enge Anbindung an die betreuende Universitätsabteilung vorzusehen. Drei Methoden bieten sich an: regelmäûige PJ-Seminare mit PJ-Studenten unter Federführung der Universitätsabteilung, regelmäûige Kontakte mit allen PJ-Ausbildungsärzten (Qualitätszirkel) und gröûtmögliche Transparenz und Einbindung der Lehrärzte bei der Gestaltung der mündlichen Staatsexamensprüfungen. Alle Methoden dienen dazu, eine beidseitige gröûtmögliche Transparenz für Strukturen und Gulich M. Praktisches Jahr in ¼ Z Allg Med 2005; 81: 9 ± 12 Prozesse zu erzeugen, und so aufkommende Schwierigkeiten bereits im Ansatz zu erkennen und zu vermeiden. Wie kann vermieden werden, dass ¹der falsche Student in die falsche Praxisª kommt? Im Gegensatz zur Arbeit auf einer Station eines akademischen Ausbildungskrankenhauses ist die Arbeit in einer hausärztlichen Praxis sehr viel stärker personengebunden. Eine persönliche Aversion zwischen Ausbildungsarzt und PJ-Student würde sich in dieser Situation sehr viel stärker auswirken, als das in einem akademischen Lehrkrankenhaus der Fall wäre. Ziel muss es sein, diese Inkompatibilität möglichst von vorneherein zu vermeiden. So wird an der Universität Ulm vorgesehen, einen persönlichen Termin der PJKandidaten in den zur Verfügung stehenden Lehrpraxen zu vereinbaren, und eine Bewerbung nur für diejenigen Praxen zu akzeptieren, für die durch einen Laufzettel dokumentiert wurde, dass Lehrarzt und PJ-Anwärter zumindest auf den ersten Kontakt bestätigen, sich die Zusammenarbeit für einen Zeitraum von 4 Monaten vorstellen zu können. Praxen, die der PJ-Anwärter entweder gar nicht besucht hat, oder die vom ersten Eindruck eine Kooperation für problematisch halten, werden im Vergabeverfahren für die PJ-Ausbildungsplätze nicht beachtet. Durch dieses Verfahren werden auch andere Störfaktoren (siehe unten) durch Einverständnis vor der Zuteilung zu einer Ausbildungspraxis minimiert. Wie kann vermieden werden, dass inkompatible Urlaubsbzw. Praxisschlieûungszeiten Nachteile für PJ-Studenten entstehen? PJ-Studenten haben während des Praktischen Jahres gesetzlich zugesichert 4 Wochen ¹Freizeitª die sie erfahrungsgemäû gegen Ende des PJ zur Prüfungsvorbereitung benutzen. Hausärztliche Praxen orientieren sich mit ihren Praxisschlieûungszeiten an den Bedürfnissen der Praxisinhaber und ihrer Mitarbeiter. Inkompatible Urlaubszeiten können zu erheblichen Nachteilen der PJ-Studenten führen, im Extremfall zum Nicht-Anerkennen eines ungenügend abgeleisteten Ausbildungstertials und damit zu einer Ausbildungsverzögerung von einem halben Jahr. Mindestens zwei Möglichkeiten bestehen, diese Inkompatibilität zu vermeiden. Zum Einen werden Gemeinschaftspraxen als Ausbildungspraxen rekrutiert, die an sich schon einen Präsenzverteilungsplan haben, der keine Urlaubsschlieûungen vorsieht. Das bringt zwar möglicherweise eine leichte Verzerrung der zur Verfügung stehenden Praxen mit sich ± die eher kleinen, sehr patientennahen Einzelpraxen fehlen ± kann aber andererseits eine ganze Reihe von strukturellen Problemen lösen. Eine andere Möglichkeit besteht darin, bereits vor der Bewerbung um eine Praxis ein Einverständnis der PJ-Studenten mit einer konkreten Praxisschlieûungszeit einzuholen (siehe oben: Testat der akzeptierten Ausbildungspraxen). Wie kann ein PJ-Student als ¹Junior-Doktorª in die Praxis integriert werden? Ein PJ-Student, der 16 Wochen in der Praxis sein wird, wird erheblich gröûere Anforderungen an das Team der Lehrpraxis stellen, als z. B. ein Student im Blockpraktikum, der lediglich für ein oder zwei Wochen in der Praxis ist. Eine Ausbildungszeit von 16 Wochen macht es notwendig, PJ-Studenten im Praxisteam zu verankern und sie routinemäûig mit bestimmten Aufgaben innerhalb des Praxisroutine zu betrauen. Trotzdem müssen genügend Freiräume bestehen bleiben, damit ein PJ-Student z. B. ei- Tab. 1 Themenvorschläge für PJ-Seminare Allgemeinmedizin Patientenbetreuung unter Bedingungen des Hausbesuchs Notfallsituationen in der Praxis und beim Hausbesuch/Schnittstelle mit dem Notarzt Betreuung von Patienten in Pflegeeinrichtungen Betreuung von pflegebedürftigen Patienten zu Hause, Zusammenarbeit mit ambulanten Pflegediensten, Heil- und Hilfsmittelversorgung Sterbebegleitung, Zusammenarbeit mit Hospizeinrichtungen Patienten mit Suchterkrankungen, Suchtgefährdung oder gefährlichem Suchtmittelgebrauch Betreuung von Patienten mit multiplen Risikofaktoren und/oder Risikoverhalten Betreuung von Patienten mit Befindlichkeitsstörungen und so genannten ¹Banalerkrankungenª Betreuung von organgesunden Patienten (mit körperlichen Beschwerden) Betreuung von chronisch kranken Patienten, Disease management Programme Primär- und Sekundärprävention: Impfungen in der hausärztlichen Praxis, Gesundheitsuntersuchung, Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern, KrebsFrüherkennungsuntersuchungen Tertiärprävention/Rehabilitation, in der Praxis, mit ambulanten Anbietern, teilstationär oder stationär Compliance in der hausärztlichen Betreuung Grundlagen ökonomischer Arzneimitteltherapie Zusammenarbeit mit Krankenhäusern, Spezialisten und nicht-ärztlichen Therapeuten Grundlagen des Abrechnungswesens und der Privatliquidation Nutzung von medizinischen online-Datenbanken Ausbildung 11 nen Patienten zur weiterführenden Diagnostik begleiten kann, oder einen Patienten, der stationär versorgt werden muss, dort aufzusuchen, um sein Gesamtbild der Patientenversorgung zu vervollständigen. Es muss einem PJ-Studenten möglich sein, in der Praxis ± unter Supervision ± unabhängig zu arbeiten, d. h. konkret, ein eigenes Sprechzimmer ist unbedingt notwendig, wobei die Patientenfrequenz deutlich niedriger anzusetzen ist, als bei einem fertig ausgebildeten Allgemeinarzt. Was kann, was soll ein PJ-Student im Tertial Allgemeinmedizin lernen? Die neue Approbationsordnung bringt es mit sich, dass an den Fakultäten vermehrt darauf geachtet wird, zu einzelnen Studienabschnitten oder Unterrichtsveranstaltungen entsprechende Lernziele zu formulieren und in der Studienordnung der Fakultät festzuschreiben. Bei einer Lernzielbeschreibung für das PJ Allgemeinmedizin kann die Definition des Faches durch die DEGAM [4] hilfreich sein. So wurde das allgemeine Lernziel für das PJ im Wahlfach Allgemeinmedizin an der Universität Ulm in Anlehnung an die Fachdefinition wie folgt definiert: Studierende im Praktischen Jahr sollen unter Aufsicht am konkreten Einzelfall lernen, medizinische Kenntnisse und Fertigkeiten und ärztliche Haltungen, die sie im vorausgegangenen Studium erworben haben, auf die Grundversorgung von Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen aller Art in der Notfall-, Akut- und Langzeitversorgung sowie in wesentlichen Bereichen der Prävention und Rehabilitation anzuwenden Der komplette Text der Lernzieldefinition kann auf der Website der Medizinischen Fakultät [5] eingesehen werden. Gulich M. Praktisches Jahr in ¼ Z Allg Med 2005; 81: 9 ± 12 Über die allgemeine Lernzieldefinition hinaus werden den PJ-Studenten Seminarveranstaltungen angeboten, die weitgehend fallorientiert die Themen, die in der Tab. 1 aufgeführt sind, behandeln. Interessenkonflikte: keine angegeben Zur Person Dr. med. Markus Sebastian Gulich, geboren 1959 in Nürnberg. Medizinstudium in Würzburg und Ulm, Approbation 1987, Promotion 1989, wissenschaftliche und ärztliche Tätigkeit am Institut für Arbeits-, Sozial und Umweltmedizin der Universität Ulm, an der medizinischen Universitätsklinik Ulm und am Kreiskrankenhaus Geislingen/Steige, Facharzt für Allgemeinmedizin seit 2000. Postgraduierten-Studiengang Medical Education am University of Wales College of Medicine in Cardiff, GB, Abschluss Master of Science in Medical Education 1994. Seit 1995 wissenschaftlicher Assistent der Abteilung Allgemeinmedizin der Uni Ulm und Dauerassistent in allgemeinmedizinischer Praxis in Kuchen/Fils. Literatur 1 Gulich M, Zeitler H-P. Allgemeinmedizin als Wahlfach im Praktischen Jahr? Erhebung unter PJ-Kandidaten an der Universität Ulm. ZfA 1999; 75: 762 ± 764 2 www.aerztekammer-bw.de/20/merkblaetter/lehrpraxen.pdf 3 Zeitler H-P, Gulich M. Wahlfach Allgemeinmedizin im Praktischen Jahr ± ein Diskussionsbeitrag. ZfA 1999; 75: 765 ± 766 4 www.degam.de/fachdefinition.htm 5 studiendekanat.medizin.uni-ulm.de/medizin/ Ausbildung 12 Komplikationen in der Hausarztpraxis Erkennen ± Handeln ± Vermeiden Gisela Fischer, Eberhard Hesse, Adalbert Keseberg, Thomas Lichte, Heinz-Peter Romberg (Hrsg.) Springer Verlag, Wien, New York 2004. 597 Seiten, 13 Abbildungen. Gebunden e 59,80 ISBN 3-211-83872-4 Den Herausgebern und Autoren gebührt Anerkennung für den ± meines Wissens in der deutschen Allgemeinmedizin erstmaligen ± Versuch, nicht nur das ¹Richtigeª zu predigen, sondern systematisch konkrete Wege zur Fehlervermeidung aufzuzeigen. Allein durch sein Interesse für dieses Buch kann der Leser seine Zustimmung zum Buchmotto demonstrieren: ¹In dieser Praxis erfüllt der Arzt keine Wünsche, sondern übernimmt Verantwortung!ª und ¹In dieser Praxis ist der Arzt jederzeit bereit, sich korrigieren zu lassen.ª (K. Dörner). Dieses Buch gehört meines Erachtens tatsächlich in jede hausärztliche Praxisbibliothek, wie bereits eine Zeitung urteilte. Hausärztliche Erfahrung ist meist das bittere und wertvolle Ergebnis reflektierter eigener Fehler. Derjenige, der handelt, macht unweigerlich auch Fehler und macht sich angreifbar. Jenseits der Kritikwürdigkeit der Praxis aber muss es einen Schatz an Kenntnissen und Fertigkeiten geben, der es den Praktikern ermöglicht, trotz aller Unzulänglichkeiten mit Engagement weiter zu arbeiten und manchmal einigen Patienten nützlich zu sein. Das Buch muss an dem Anspruch gemessen werden, diesen Schatz zu heben und abzubilden. Die Bandbreite der Fehlermöglichkeiten in der Allgemeinpraxis korreliert mit der Bandbreite medizinischer und kommunikativer Aufgaben des Arztes. Sie ist riesig. Das Buch muss sich auf die Bearbeitung einiger beschränken. Die Auswahl ist gut gelungen. Sie orientiert sich an häufigen Symptomen, ausgewählten Krankheitsbildern, spezifischen hausärztlichen Verfahren und Aufgaben und auf ausgewählte Patientengruppen. Im allgemeinen Teil des Buches werden nützliche Erfahrungen aus Gutachter- und Schlichtungskommissionen zitiert. Einheitlich folgt jedes Kapitel in erfrischend knappen Abschnitten einer klaren Gliederung: Zusammenfassung, Definition/Pathophysiologie, Epidemiologie, Bedeutung für den Arzt und für den Patienten, mögliche Komplikationen, Fallbeispiele, Schlussfolgerungen. Die ersten Abschnitte eines jeden Kapitels tragen einen lehrbuchhaften Charakter, präsentieren das Wissenswerte allerdings in stark unterschiedlicher Qualität. Einige der Autoren beziehen sich auf den aktuellen Stand der Forschung und auf gesicherte Evidenznachweise. Andere lassen aktuell verfügbares Wissen Gulich M. Praktisches Jahr in ¼ Z Allg Med 2005; 81: 9 ± 12 hartnäckig auûer Acht. Dies ist an manchen Stellen befremdlich. Beispiel: Selbst DEGAM-Leitlinienempfehlungen finden bei der Wahl des Antibiotikums beim Harnwegsinfekt nicht einmal Erwähnung. Die Abschnitte in den Kapiteln zu Komplikationen, Fallbeispielen und Schlussfolgerungen bleiben sehr subjektiv. Dies ist unvermeidlich. Nur selten kann auf Erfahrungen bei den Schlichtungsstellen verwiesen werden. Hierin liegt aber ein besonderer Reiz des Buches, das in diesen Passagen einen kurzen Blick auf die Persönlichkeit des jeweiligen Autors, seine Arbeitsschwerpunkte und Geschicklichkeiten in der Praxis ermöglicht. Aber leider nehmen konkrete Tipps für die Praxis nur wenig Raum in dem Buch ein und zu selten ringen die Autoren sich dazu durch, Prioritäten zu benennen. So besteht die Gefahr, dass der Leser von so vielen Dingen, die eigentlich alle und immer in der Praxis bedacht werden müssten, ermüdet wird. Z. B. beim Thema Lungenembolie als abwendbar gefährlichem Verlauf: Richtig ± die Anamnese und Untersuchung sollten gründlich sein. Nicht erwähnt wird, dass die unmittelbare Untersuchung aber nur dann Fehler vermeiden hilft, wenn der Lungenembolie ein thrombotisches Geschehen mit unmittelbar erkennbarer Klinik oder eine typische Risikokonstellation vorausgeht, was bei weitem nicht immer der Fall ist. Oft tritt eine Lungenembolie eben als unabwendbar gefährlichen Verlauf auf. Wenn aber unvermeidbare ¹Fehlerª nicht benannt werden, dann wird der Leser mit unerfüllbaren Ansprüchen belastet und die Empfehlungen werden dem Kontext der Praxis nicht besser gerecht, als herkömmliche Lehrbücher. So sind zahlreiche Ergänzungen denkbar. Z. B. bei dem nützlichen Hinweis zu dringend angeforderten Hausbesuchen: Das Telefongespräch ist nicht delegierbar. Der persönliche telefonische Kontakt des Arztes ist unverzichtbar. Ergänzung: Der Arzt sollte nach Möglichkeit darauf bestehen, dass der Kranke selbst den Telefonhörer in die Hand bekommt. Im Gespräch mit dem Kranken ist die Dringlichkeit besser einzuschätzen als im Gespräch mit den Angehörigen. Denn bei Herzinsuffizienz und beim Atemwegsinfekt ist Eile geboten, wenn der Patient bereits das Symptom ¹Sprechen-in-kurzen-Satzbruchstückenª als Zeichen objektiver Luftnot bietet. Allen kritischen Anmerkungen zum Trotz: Niemand möge sich davon abhalten lassen, sich mit der Idee dieses Buches und mit seinem Inhalt ernsthaft auseinanderzusetzen. Ich wünsche den Herausgebern die Initiative und den Mut, Anregungen und Tipps möglichst vieler Kollegen für eine zweite Ausgabe des Buches zusammenzutragen, um den praktischen Aspekt des Buches noch stärker zu gewichten. Dr. med. W. Christoph Hager, Köln


(Stand: 01.01.2005)

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