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Hausarzt-Medizin in Dänemark - ein Bericht aus dem Professionalisierungskurs der DEGAM

DOI: 10.1055/s-2006-921352

Hausarzt-Medizin in Dänemark - ein Bericht aus dem Professionalisierungskurs der DEGAM

G. Egidi Hausarzt-Medizin in Dänemark – ein Bericht aus dem Professionalisierungskurs der DEGAM General Medicine in Denmark – A Report of the Course of Professional Development of the German College of General Practice and Family Medicine (DEGAM) Der besondere Artikel Zusammenfassung Zur Verbesserung der akademischen Qualifikation ihrer Mitglieder führt die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) seit einigen Jahren so genannte Professionalisierungskurse durch. Obligater Bestandteil dieser Kurse ist ein einwöchiges Auslands-Praktikum. Der Autor studierte eine Woche lang in Kopenhagen die dänische Hausarzt-Medizin. Ergebnis: die dänische Hausarzt-Medizin ist hoch qualifiziert und zugleich sehr preiswert. Die Ausbildung von Studierenden und AssistenzärztInnen erfolgt auf wesentlich höherem Niveau und systematischer als in Deutschland. Dänische HausärztInnen arbeiten weniger als ihre deutschen KollegInnen und haben mehr Zeit für ihre PatientInnen, werden zugleich aber ausreichend honoriert. Schlüsselwörter Hausarztmedizin · Dänemark · Professionalisierungskurs · Ausbildung · Arbeitszeiten · Kosten Abstract Starting some years ago the German College of General Practice and Family Medicine (DEGAM) is conducting courses of professional development for higher academic qualification of German general practitioners. Part of this course is a one week elective in a foreign country with a well established primary care system. Result: general practice in Denmark offers high quality at a modest price. The level of education of students and young doctors seems to be better and more structured than in Germany. General practitioners in Denmark are working less than their German collegues and have more time for their patients but are fairly paid as well. 11 Key words General practice · Denmark · academic professional development · students education · working time · costs Ablauf des Auslandspraktikums Obligater Bestandteil des Professionalisierungskurses der DEGAM ist ein einwöchiges Praktikum in einem Land mit einer gut etablierten Allgemeinmedizin. Ein solches Praktikum absolvierte ich in der Zeit vom 5. bis 9. September 2005 in Kopenhagen/Dänemark. Die Kontaktaufnahme erfolgte via Internet über den dänischen Hausärzteverband (Praktiserende Lægers Organisation – PLO). Jens-Åge Stauning, Arzt der Hausarztpraxis an der Kopen- hagener Universität, stellte einen kleinen Besuchsplan zusammen und ermöglichte diverse Kontakte. Besichtigt wurden neben der Universitäts-Praxis zwei weitere hausärztliche Gemeinschafts-Praxen, eine Apotheke, der Studentenunterricht an der Universität, die allgemeinmedizinische Forschungseinheit an der Kopenhagener Universität, zwei Altenpflegeheime, die hausärztliche Laborgemeinschaft und die Kopenhagener Notdienst-Zentrale. Institutsangaben Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen Korrespondenzadresse Günther Egidi, Facharzt für Allgemeinmedizin · Huchtinger Heerstr. 41 · 28259 Bremen · E-mail: familie-egidi@nord-com.net Bibliografie Z Allg Med 2006; 82: 11–17 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-921352 ISSN 0014-336251 Die Verständigung erfolgte in den meisten Fällen – völlig problemlos – auf Englisch. Von den KollegInnen der allgemeinmedizinischen Universitätsabteilung erhielt ich ein Buch über Allgemeinmedizin in Dänemark [1], aus dem die meisten Angaben in diesem Aufsatz entnommen sind. Gesundheitswesen und Praxisorganisation Es gibt in Dänemark zzt. 3 595 HausärztInnen in 2 200 Praxen. Im Jahr 2003 waren 64 % der 2 216 Praxen Einzelpraxen und 36 % Gruppenpraxen. Der Anteil der Einzel- und Gruppenpraxen betrug 1973 noch 73 % resp. 27 %. 45 % der männlichen, aber nur 30 % der weiblichen Ärzte arbeiten allein. 22 % der Einzel- und 9 % der Gruppenpraxen waren Teil eines Netzwerks für Urlaubsund Fortbildungsvertretungen (netværkspraksis). In Gegenden mit hohem Urbanisierungsgrad (z. B. Kopenhagen) arbeiten 62 % der ÄrztInnen alleine, in dünn besiedelten Gegenden wie Ringkøbing Amt nur 39 %. Im Jahr 2003 betreute eine durchschnittliche Allgemeinpraxis 1514 gesetzlich Kranken-Versicherte (nicht gleichzusetzen mit tatsächlich konsultierenden Patienten!). Eine Praxis kann bei Überschreiten einer Zahl von 1600 den Zugang zur Praxis sperren (32 % der Praxen machten hiervon Gebrauch). Für eingeschriebene Personen soll die Wartezeit bis zu einem Konsultations-Termin 5 Werktage nicht überschreiten. Mehr als 2 500 Patienten sollen nicht auf einer Liste eingeschrieben sein. Analog-Präparate (Beispiel: Glibenclamid anstelle von Glimepirid) darf er aber nicht substituieren. Da die Patienten die ersten 520 DKR (dänische Kronen) ohnehin selbst zahlen müssen, haben sie meist selbst ein Interesse daran, möglichst preiswerte Medikamente zu bekommen. Sind sie damit nicht einverstanden, müssen sie die Differenz zuzahlen. Der Apotheker bekommt wie seit 2004 bei uns einen festen, vom Medikamenten-Preis unabhängigen Betrag von der Krankenversicherung. Überschreitet er sein Budget wesentlich, kann er in Regress genommen werden. Mittellose Personen können bei der Kommune eine Bescheinigung erhalten, dass bestimmte oder auch alle Medikamente von der Zuzahlung ausgenommen werden. Der besondere Artikel 12 Ein typischer Tagesablauf in einer dänischen Hausarztpraxis Landesweit sind die meisten Praxen von 8.00–16.00 Uhr geöffnet. Wenn man seinen Hausarzt sprechen möchte, ruft man täglich von 8.00–9.00 Uhr in der so genannten „Telefontid“ an – in dieser Zeit finden in einer Praxis durchschnittlich 15–20 telefonische Konsultationen statt. Für jede persönliche Konsultation werden zwischen 10 und 15 Minuten angesetzt, für eine Kinderoder Schwangeren-Vorsorge 20–30 Minuten. Um 13.00 Uhr ist für alle dänischen Hausarztpraxen „FrokostTid“ – das Praxisteam sitzt zusammen und isst gemeinsam. Dieser Umstand ist den dänischen PatientInnen bekannt. In dieser Zeit ruft man seinen Hausarzt nicht an. Nach 16.00 Uhr ist der ärztliche Notdienst zuständig. Im Durchschnitt behandeln dänische HausärztInnen 24 Patienten täglich und führen 3 Hausbesuche pro Woche durch. Die durchschnittliche Zeit je persönliche Konsultation beträgt 14 Minuten. Staatliche Krankenversicherung Nahezu alle Patienten werden von der staatlichen Krankenversicherung „Sygesikring“ versorgt. Praxisgebühren werden nicht erhoben (allerdings wird über dieses Thema diskutiert). Bislang ist man in Dänemark stolz darauf, dass man damit ein Ziel der WHO erfüllt: eine frei zugängliche, mit wenig Technologie versehene „Frontlinien-Funktion“ mit der Möglichkeit, von dort aus Spezialisten aufzusuchen. Leistungs-Spektrum dänischer Hausarzt-Praxen Die HausärztInnen führen so gut wie keine apparativen Schwangeren-Untersuchungen durch. Es wird gewogen, Blutdruck und Symphysen-Fundus-Abstand gemessen, der Bauch wird von außen palpiert, eine Urinprobe untersucht und der fetale Herzschlag auskultiert (evtl. eine Doppleruntersuchung vorgenommen). Ein Labor-Screening für Schwangere findet auf Parvovirus, Toxoplasmose, Hepatitis B und Röteln statt, zudem wird die Blutgruppe untersucht. Einen Mutterpass gibt es wie bei uns. In der 11.–13. Schwangerschaftswoche (SSW) wird je nach Alter der Schwangeren und je nach b-HCG-Wert in der Klinik auf Neuralrohrdefekte und M. Down untersucht, in der 18. SSW findet ein „full check“ statt, beidesmal mit sonographischen Kontrollen. Die diesbezüglichen Qualitäts-Kontrollen sind extrem streng – entsprechende Sonographie-Befunde werden per E-mail zu einem Spezialisten in Großbritannien (!) gesandt. Bei Neugeborenen wird auf Toxoplasmose, Hypothyreose und Phenylketonurie untersucht. In Kopenhagen werden in den Praxen kaum EKGs geschrieben – die Patienten werden hierfür wie auch oft zur Blutentnahme in die hausärztliche Laborgemeinschaft überwiesen. Dort arbeiten mehrere Kardiologen, die die EKGs umgehend auswerten und be- Praxisbudgets Eine Budgetierung wie bei uns gibt es nicht (die Angelegenheit ist aber im Fluss). Die Krankenversicherung besitzt ja alle statistischen Daten – liegt eine Praxis mehr als 25 % über dem Durchschnitt des Bezirkes, wird sie wie bei uns zum Gespräch in ein gemeinsames Gremium aus Hausärzteverband (dieser vertritt automatisch alle Kassenärzte) und Krankenversicherung geladen. Hat die Praxis keine plausiblen Argumente, wird ihr sehr deutlich eine Änderung nahe gelegt – genauso im Übrigen, wenn sie mit bestimmten Leistungen wesentlich unter dem Durchschnitt liegt. Medikamenten-Budget Die Verantwortung für das Arzneimittelbudget liegt nicht beim Arzt, sondern beim Apotheker, der verpflichtet ist, das jeweils preiswerteste wirkstoffgleiche Medikament herauszusuchen. Egidi G. Hausarzt-Medizin in Dänemark … Z Allg Med 2006; 82: 11 – 17 Screening Tab. 1 Ausstattung der Praxen (aus Daten von Århus Amt aus 2003) Es gibt weitaus weniger Screening-Programme als in Deutschland. Häufigkeit in den Praxen in % biochemische Analysen INR CRP Kreatinin photometriesche Blutzuckermessung photometriesche Hb-Bestimmung Schwangerschaftstest Streptokokken-A-Test Stuhl-auf-Blut-Test BSG Zentrifuge für Vorbereitung von Blutproben physiologische Untersuchungen Peakflow-Meter Spirometrie EKG Tympanometrie Audiometrie Pricktest Blutdruckgeräte zum Mitgeben für Selbstmessungen biologische Untersuchungen Urin-Resistenzbestimmungen Bakterien-Bestimmung im Urin Pilz-Bestimmung Mikroskopie Lichtfeld-Mikroskop Phasen-Kontrast-Mikroskop Leukozytenzählung 23,2 66,3 5,1 75,7 87,3 14,9 80,8 84,4 83,3 55,4 61,2 0,0 93,1 24,3 77,9 1,1 96,4 98,2 99,6 98,9 34,4 86,2 89,1 In Dänemark werden staatlich angeboten und organisiert: – Neonatologisches Screeening – Schwangeren-Screening – Zervix-Abstriche für alle 43–59-jährigen Frauen alle 3 Jahre – Mammographie alle 2 Jahre gibt es in 4 von 17 Landkreisen für 50–69-jährige Frauen – In 2 Landkreisen gibt es die Vorsorge-Koloskopie. Es gibt keine – rektale Krebs-Vorsorge-Untersuchung – Gesundheits-Vorsorge-Untersuchung mit BZ- und Cholesterin-Kontrolle – PSA-Messung – Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl. Der besondere Artikel Papierlose Praxis Rezepte werden für die Patienten ausgedruckt (können aber auch – mit Vorbehalt – von den Schwestern erstellt werden). Die Apotheke fragt dann online bei den Ärzten an, die – ebenfalls online – das Rezept verändern, streichen oder bestätigen können. Überweisungen werden fest adressiert – meist gehen sie ohnehin an eine Klinik bzw. Klinik-Ambulanz (beispielsweise gibt es kaum niedergelassene Urologen). Das eigentliche Formular wird dem Patienten ausgedruckt mitgegeben – auf dem Umschlag stehen Name und Adresse des jeweiligen Spezialisten. Die meisten Praxen arbeiten komplett ohne Papier-Dokumentation. Es wird streng darauf geachtet, die elektronischen Kartei-Einträge so knapp wie möglich zu halten. Angeforderte Laborwerte kommen vom Labor online auf den PC-Schirm – die Ärzte setzten ein Zeichen, dass sie sie zur Kenntnis genommen haben. Es wird ein elektronischer Terminkalender geführt, in den die ÄrztInnen während der Konsultation selbst Folgetermine eingeben und diese den Patienten auf einem kleinen Blanko-Zettel ausdrucken. Eine Foto-Dokumentation habe ich nicht gesehen (sie ist wohl auch nicht üblich). Die meisten Praxis-Software-Systeme sind DOS-basiert. Die Benutzung der ICPC-Kodierung im PC ist nicht obligatorisch, aber verbreitet. Inzwischen benutzen 16 % der Allgemeinpraxen diese Kodierung mit steigender Tendenz. 2003 waren 93 % der Praxen mit EDV ausgestattet. Die 6 größten Programmanbieter versorgen 80 % des Marktes. 86 % haben einen Internet-Anschluss, fast die Hälfte benutzt ihn täglich. 83 % betreiben eine tägliche Datensicherung, 90 % haben ein Antivirusprogramm installiert, 61 % eine Firewall. Über den dänischen Hausärzteverband werden Leitlinien-Empfehlungen herausgegeben, die bei Anwählen einer Diagnose im Praxis-PC über Aktivierung einer Makro-Funktion auf dem Bildschirm erscheinen und systematisch abgearbeitet werden können. Inhaltlich war ich mit einigen Leitlinien aber nicht unbedingt einverstanden – so wurde bei Diabetikern beispielsweise unabhängig von ihrem individuellen kardiovaskulären Risiko geEgidi G. Hausarzt-Medizin in Dänemark … Z Allg Med 2006; 82: 11 – 17 13 darfsweise auch Ergometrien durchführen. Auch Langzeit-Blutdruckmessungen werden eher selten durchgeführt. Die Patienten bekommen oft Blutdruck-Geräte leihweise mit nach Hause. Impfungen Kinder bekommen Impfungen gegen Polio, HIB, Keuchhusten. MMR und nach der Grundimmunisierung alle 5 Jahre gegen Tetanus/Diphtherie. Gegen Hepatitis B wird nicht geimpft Erwachsene bekommen keine Impfungen – in einigen Landkreisen wird die Grippe-Impfung für über 65-Jährige diskutiert. Folgende Durchimpungsraten wurden erreicht: – 95–98 % für alle 3 TDPert-Polio- sowie HIB-Impfungen – 96 % erste MMR-Impfung – 88 % zweite MMR-Impfung Vorbeugung vor kardiovaskulären Erkrankungen Eine spezielle Vorsorgeuntersuchung wird ab einem kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko von 20 % finanziert. Ein Bevölkerungsbezogenes Screening wie bei uns mit der GesundheitsvorsorgeUntersuchung gibt es in Dänemark nicht. nerell eine Statin-Behandlung empfohlen. Die Ärzte haben – ohne Budget-Verantwortung – dagegen nicht viel einzuwenden. Allgemeinmedizinische Forschung In den 90er-Jahren begann die dezentrale Forschung mit drei Abteilungen an den drei medizinischen Fakultäten des Landes (Århus, Odense und Kopenhagen). 2500 Allgemeinmediziner sind in der dänischen Schwester-Organisation der DEGAM, der DSAM (Dansk selskab for almen medicin) organsiert – zudem auch noch 500 Weiterbildungsassistenten. 74 % der HausärztInnen sagten in einer Befragung, sie würden gegen Honorar an Forschungs-Vorhaben teilnehmen. Um den an den drei Hochschulen tätigen Allgemeinmedizinern eine kontinuierliche Patientenversorgung zu ermöglichen, wurden an allen drei Standorten Uni-Praxen für Allgemeinmedizin eröffnet – in Kopenhagen war dies nach langen Verhandlungen mit dem Hausärzteverband erst Anfang 2005 möglich (auch in Dänemark gibt es ein Behandlungsmonopol der niedergelassenen Ärzteschaft). Die Kopenhagener Uni-Praxis liegt in einem alten Klinik-Gebäude auf dem Gelände des städtischen Krankenhauses. Die zentrale Bedeutung der Allgemeinmedizin in Dänemark kommt auch darin zum Ausdruck, dass dieses große Gebäude neben der Praxis das Sekretariat der DSAM, die allgemeinmedizinische Forschungsabteilung mit 50 (!) ForscherInnen beherbergt sowie Räume für die allgemeinmedizinische Lehre enthält. Die DSAM hat bislang 12 Leitlinien herausgegeben. Die DiabetesLeitlinie erschien mir ähnlich wie die des Hausärzteverbandes recht unkritisch. Besser gefielen mir die über vorgeburtliche Gentests, kardiovaskuläres Risiko, Demenz usw. In Dänemark wird nicht groß über Leitlinien diskutiert – so selbstverständlich ist es, dass sie da sind und benutzt werden. Es sind weit über 100 Patienten-Ratgeber von der dänischen Ärztevereinigung unter Federführung der Allgemeinmediziner im Umlauf. Das anfänglich etwas gespannte Verhältnis zwischen Hausärzteverband und wissenschaftlicher Gesellschaft für Allgemeinmedizin hat sich mittlerweile stark entkrampft. Nahezu 70 % der HausärztInnen sind Mitglied in der DSAM. Verhältnis zu Spezialisten Das dänische Gesundheitswesen ist komplett auf die hausärztliche Versorgung zentriert – es gibt fast keine ambulant tätigen SpezialistInnen. Kinder-, Schwangeren- und gynäkologische Krebsvorsorgen werden selbstverständlich in den Hausarzt-Praxen mit durchgeführt. Jede/r in der staatlichen Krankenversicherung Versicherte trägt sich bei einem Hausarzt in die Liste ein – es gibt nur sehr wenige Patienten, die nicht an diesem System beteiligt sind. Name und Telefonnummer des Hausarztes sind Bestandteil der Angaben auf der Krankenversicherungs-Karte. Das Selbstbewusstsein dänischer HausärztInnen kommt u. a. auch darin zum Ausdruck, dass man von SpezialärztInnen für Allgemeinmedizin spricht. Die Überweisung zur spezialistischen Versorgung an den Krankenhausambulanzen ist für Hausarzt-Patienten leicht möglich (während hierzulande etliche Spezial-Ambulanzen Überweisungen von den entsprechenden Spezialisten verlangen). Ein- bzw. Überweisungen finden insgesamt in 10 % der Konsultationen statt. – zu Spezialisten (meist in einer Krankenhausambulanz) 5 % – zum Laboratorium (auch für EKG, Blutentnahme …) 2,5 % – zum Röntgen 2 % – Einweisung ins Krankenhaus 1 % Obwohl die HausärztInnen nur selten die Behandlung an SpezialistInnen abgeben und damit für einen erheblich größeren Anteil der ambulanten Versorgung verantwortlich sind als in Deutschland, liegen die Ausgaben für die hausärztliche Versorgung in Dänemark mit 150 e pro Versicherten und Jahr auf einem sehr niedrigen Niveau. Der besondere Artikel 14 Tab. 2 Ausgaben im dänischen Gesundheitswesen (Quelle: Dänisches Sozial- und Gesundheitsministerium) Ausgaben im dänischen Gesundheitswesen 2003 in DKR Sektor im Gesundheitswesen ambulante Versorgung Hausärzte Spezialisten (zumeist in Krankenhaus-Ambulanzen) ambulant verordnete Medikamente sonstiges stationäre Krankenhaus-Versorgung somatische Abteilungen psychiatrische Kliniken und Gemeinde-Psychiatrie Krankenhausapotheken sonstiges (Hebammen, Dienste etc.) gesamt Ausgaben 16 101 800 000 5 699 000 000 1 956 600 000 6 070 100 000 2 376 100 000 46 980 995 000 39 161 413 000 5 143 423 000 260 100 000 2 416 059 000 63 082 795 000 % 25,5 9,0 3,1 9,6 3,8 74,5 62,1 8,2 0,4 3,8 100,0 Ausgaben pro Einwohner (DKR) 3 021 1 069 367 1 139 446 8 814 7 347 965 49 453 11 834 Egidi G. Hausarzt-Medizin in Dänemark … Z Allg Med 2006; 82: 11 – 17 Gespräch mit Niels de Fine Olivarius Niels de Fine Olivarius ist Allgemeinmediziner und einer der führenden Diabetologen Dänemarks. In Dänemark wird kein populationsbasiertes Screening betrieben, sondern ein case-finding. Auch Olivarius ist der Ansicht, dass die DSAM-Leitlinie Diabetes, obwohl von Allgemeinmedizinern geschrieben, an der hausärztlichen Situation vorbei geht. Vorrangige Ziele der Leitlinie sollten nicht normale Blutzucker-, Blutdruck- oder Cholesterin-Werte sein, sondern v. a. eine verbesserte Lebensqualität der Betroffenen. Darum sei jede Leitlinie vom Ansatz her falsch, die generelle Zielwerte empfehle. Vielmehr solle man zu einer individuellen auf das persönliche Risiko eines Patienten passenden Beratung und Intervention kommen. Olivarius führte über 6 Jahre eine randomisierte kontrollierte Studie durch [2, 3], in der das hier beschriebene Verhalten mit einer „konservativen“ Behandlung verglichen wurde. Mit über 1400 eingeschlossenen Patienten und 500 teilnehmenden HausärztInnen handelt es sich um die größte in Hausarztpraxen durchgeführte Diabetes-Studie überhaupt (die UKPDS sei keine hausärztliche Studie gewesen – die Hausärzte hätten nur die Patienten an die universitären Zentren überwiesen. Es sei dabei völlig unklar, wie viele Patienten aus der Randomisierung ausgeschlossen worden seien und warum). Die Ergebnisse bezüglich HbA1c und Blutdruck-Senkung waren in der dänischen Studie mit denen der UKPDS vergleichbar, möglicherweise durch den vermehrten Einsatz von Metformin kam es aber im Unterschied zur gegenläufigen Entwicklung in der UKPDS zu einer Gewichts-Abnahme. quenz. Es werden dabei sowohl soft skills als auch theoretisches Wissen (beispielsweise: wie überbringt man eine schlechte Nachricht?) abgeprüft. Das Video-basierte Examen gibt ein sehr gutes Bild von den Prüflingen, aber die Studierenden fühlen sich dabei nicht selten ausgeliefert. Nach dem 6-jährigen Studium gibt es für alle ÄrztInnen drei Pflicht-Halbjahre, die in der Chirurgie, der Inneren Medizin und in einer Hausarztpraxis zu absolvieren sind. Die AusbildungsÄrztInnen werden hier als „Reservelæge“ bezeichnet. Die Finanzierung dieser AssistentInnen erfolgt unterschiedlich, meist durch die Kommunen. Die Stadt Kopenhagen bezahlt beispielsweise umgerechnet gut 3 000 e im Monat. Der besondere Artikel 15 An diese 1 1/2 Jahre schließen sich 1/2 Jahr Einführungs-Zeit in einer Hausarzt-Praxis und 4 1/2 Jahre Weiterbildung an verschiedenen Krankenhäusern sowie in Hausarzt-Praxen (genannt „blok“) an. Nach 2 1/2 Jahren im Krankenhaus kehren die WeiterbildungsärztInnen für ein weiteres halbes Jahr in die erste AusbildungsPraxis zurück. In der Krankenhaus-Zeit kommen sie ebenfalls jeden Monat für einen Tag in „ihre“ Praxis. Anschließend absolvieren sie noch 1/2 Jahr in einer anderen Praxis. Während der Krankenhaus-Phase wird durch bei den Landkreisen beschäftigte Hausärzte an 9 Tagen Theorie vermittelt – der 2. Halb-JahresTurn in der „Stamm-Praxis“ ist durch weitere 14 Tage Kursus unterbrochen. Weil nahezu alle HausärztInnen in Dänemark ausbilden, gehört die Ausbildung von WeiterbildungsassistentInnen selbstverständlich zum Alltag einer Hausarzt-Praxis. Täglich müssen die WeiterbildungsassistentInnen theoretische Übungen online evaluieren. Es gibt für die Ausbildung ein hervorragendes Logbuch – unter dem Titel „109 things the doctor has to seen“ werden alle wichtigen Probleme der Hausarztpraxis dargestellt. Alle 109 Themen müssen im Lauf der Weiterbildung vom Praxis-Inhaber als vom Auszubildenden gesehen und gelernt bestätigt werden. Während der Krankenhaus-Zeit wird das Logbuch elektronisch geführt – die AssistenzärztInnen können selbst eingeben, was sie bereits gesehen haben und können auch für die Fortbildung ihrer KollegInnen interessante Fälle aus ihrem Alltag schildern. Fertige ÄrztInnen bekommen aus einem Fortbildungs-Fond pro Jahr 13 000 DKR für Fortbildungs-Aufwendungen, Fahrtkosten zu Veranstaltungen, Teilnahmegebühren etc. – für uns nahezu unvorstellbar. Studium und Weiterbildung Es gibt nicht mehr sehr viele große Vorlesungen – zumeist wird in Kleingruppen gearbeitet. In den Prüfungen wird 50 : 50 zwischen Fallvorstellungen und schriftlichen theoretischen Prüfungen gewichtet. Multiple-Choice-Prüfungen werden überhaupt nicht genutzt – stattdessen beispielsweise 10 Fragen gestellt, die frei auf jeweils ca. 1/3 DIN-A-4-Seite beantwortet werden sollen. Die Prüfungen der ersten 3 Jahre in Chemie, Biochemie und Physiologie haben eine starke Filter-Funktion mit Durchfall-Quoten bis zu 20–30 %. Wer diese Prüfungen durchsteht, schafft auch zumeist das Examen. Es gibt einen Numerus clausus, den zu umgehen beispielsweise über einen Gesundheitsberuf möglich ist. Die Studierenden arbeiten 10 Tage in verschiedenen Praxen. Wesentlicher Teil dieser Arbeit sind selbst gesteuerte Videoaufnahmen – dies wird bereits seit den 90er-Jahren so praktiziert. Als Minimum sollen 2 Video-Sequenzen aufgenommen werden. Alternierend wird gearbeitet und das Gefilmte in der Semestergruppe evaluiert. In den Praxen betreuen die Studierenden 5–10 Patienten/Tag. Die Studierenden eines Semesters sind in 4 Gruppen aufgeteilt, diese Gruppen wiederum in 2–3 Gruppen, die sich wieder in zwei 10er-Gruppen teilen – in denen findet dann die gegenseitige Video-Evaluation statt. Die Staatsexamensprüfung in Allgemeinmedizin basiert im Wesentlichen auf der Vorstellung und Diskussion einer Video-Se- Honorare Es gab in Dänemark viele Jahre ein den Niederlanden vergleichbares Einschreibe-System – die ausnahmslos in Privatpraxen tätigen HausärztInnen bekamen ihr Honorar unabhängig von ihren Leistungen je eingeschriebenem Patienten. Als sich eine Tendenz zeigte, dass die HausärztInnen zu rasch an SpezialistInnen überwiesen, wurde eine Einzelleistungs-Vergütung eingeführt – deren Anteil liegt inzwischen bei 76 % der Gesamt-Honorare. Das durchschnittliche Basishonorar für jeden eingeschriebenen Patienten liegt bei 66,60 DKR pro Quartal, im Jahr bei 403 000 DKR pro Arzt (knapp 60 000 e, 1 e = ca. 6,8 DKR). Das Egidi G. Hausarzt-Medizin in Dänemark … Z Allg Med 2006; 82: 11 – 17 durchschnittliche Praxiseinkommen liegt bei 1,5 Mio. DKR/Jahr, also gut 200 000 e jährlich. Die durchschnittlichen Ausgaben liegen bei 650 000 DKR jährlich, davon ca. 50 % für Personal. Das durchschnittliche Nettoeinkommen beträgt 843 633 DKR. 90 % der HausärztInnen verdienen über 558 000 DKR, 25 % mehr als 969 000 DKR (annähernd 145 000 e). Dänische HausärztInnen arbeiten im Durchschnitt 42 Stunden pro Woche. Da es eher zu wenige als zu viele HausärztInnen gibt und eine Obergrenze für die Patientenzahl je Praxis gilt, herrscht zwischen den dänischen HausärztInnen so gut wie keine Konkurrenz. über so gehandhabt. Man zeigte deutlich: man hat Zeit für die Patienten. Ich wurde in allen von mir besuchten Einrichtungen sehr freundlich und interessiert aufgenommen. Nicht zuletzt die gemeinsam eingenommenen Mahlzeiten schaffen ein hohes Maß an Gemeinschaftsgeist. Zusammenfassende Wertung Aus meinem Bericht sollte deutlich werden, wie sehr mich das dänische Hausarzt-System begeistert hat. Dieses kleine Land hat ein sehr gut entwickeltes Modell entwickelt, von dem wir in Deutschland sehr viel lernen können. Einige kritische Gedanken können meinen positiven GesamtEindruck nicht wirklich trüben: – Die psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung erscheint mir problematisch. – Die dänischen HausärztInnen scheinen mir nicht genügend auf Notfälle vorbereitet zu sein. Der besondere Artikel 16 Atmosphärisches In den von mir besuchten Praxen herrschte eine ungemein ruhige Atmosphäre. Die Praxen waren sehr gemütlich und wohnlich eingerichtet. Alle Beschäftigten sprachen sich selbstverständlich mit Vornamen an, nicht selten wurde dies auch den Patienten gegen- Tab. 3 Internationaler Vergleich I (Quelle: WHO und OECD) Gesundheitsangaben in verschiedenen europäischen Ländern Dänemark öffentliche Gesundheitsausgaben pro Einwohner (US$) Eigenanteil an den gesamten Gesundheitsausgaben (%) Anteil Medikamente an den Gesundheitsausgaben HausärztInnen als Gatekeeper ja 2 580 17,6 9,2 ja Norwegen 3 083 14,5 9,2 Finnland 1 943 24,4 15,9 z. T. Schweden 2 517 14,8 13,1 nein ja Niederlande 2 643 36,7 10,4 ja Großbritannien 2 160 17,8 15,8 Tab. 4 Internationaler VergleichII (Quelle: WHO und OECD) Charakteristika von Hausarztpraxen in verschiedenen europäischen Ländern 1995 Dänemark Anzahl eingeschriebener Patienten pro Arzt Patienten ohne Einschreibung Patientenzahl pro Arzt persönliche Patientenkonsultationen/Tag Minuten pro Patientenkonsultation Hausarztpraxen mit Sekretärin (%) Praxen mit Krankenschwester (%) Praxen mit Laborantin (%) Ärzte mit Festgehalt (%) selbständige Vertrags-ÄrztInnen (%) Teilnahme am Notdienst (%) nehmen nicht am Notdienst teil Konsultationen pro Tag 1 587 44 1 631 24 14 94 31 17 0 100 3 14 24 Norwegen 304 1 462 1 766 19 19 93 47 71 41 55 1 19 19 Finnland 1 241 2 340 3 581 18 18 98 92 76 99 1 0 18 18 Schweden 486 2 770 3 256 15 25 94 88 79 99 1 0 25 15 Niederlande 2 335 65 2 400 31 10 98 3 16 7 82 3 10 31 Großbritannien 2 124 156 2 280 33 8 100 95 5 1 92 12 8 33 Egidi G. Hausarzt-Medizin in Dänemark … Z Allg Med 2006; 82: 11 – 17 – – – – – Die systematische Versorgung von Diabetikern erscheint weiterentwicklungsfähig. Umfragen zur Patientenzufriedenheit und Fehler-Management-Verfahren könnten systematisierter durchgeführt werden, Praxisbesuche (Visitationen) häufiger erfolgen, zumal in Dänemark ein relativ großer Anteil von HausärztInnen in Einzelpraxis arbeitet. Die Medikamenten-Budget-Verantwortung beim Apotheker stellt m. E. dann eine Gefahr da, wenn Pharma-Firmen den Kliniken teure Analog-Präparate billig anbieten, der Hausarzt (wenn er nicht viel nachdenkt) sie weiterverordnet, der Apotheker aber nicht substituieren darf, weil es keine Wirkstoffidentischen Präparate gibt. Die nur sehr wenigen Hausbesuche verhindern bei immobilen Patienten das Erleben der Anamnese durch die Hausärzte Schließlich bleibt offen, wie Dänemark den drohenden Ärztemangel abwenden will. – – – auf welch hoher Qualität gearbeitet wird, wie gut die angehenden HausärztInnen auf ihre Tätigkeit vorbereitet werden und wie kostengünstig (durchschnittlich 150 e jährlich pro Versicherte/r) die HausärztInnen arbeiten, die doch einen viel größeren Anteil an PatientInnen versorgen als bei uns. Interessenkonflikte: keine angegeben Literatur 1 Auf der Plus-Seite bleibt aber erstaunlich, – wie viel Gleichheit das dänische Gesundheitssystem gewährleistet, Vedsted P, Olsen F, Hollnagel H, et al. Almen Lægepraksis i Danmark. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning. København 2005. (Das 150-seitige Buch ist auf Dänisch geschrieben. Der Inhalt war leicht zu erschließen – in Zweifelsfällen halfen mir die Kopenhagener KollegInnen bei der Übersetzung.) 2 Olivarius NdF, Beck-Nielsen H, Helms Andreasen A, et al. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. BMJ 2001; 323: 1 – 9 3 Olivarius NdF. Diabetes care today: not everyone should have intensive multipharmacological treatment. Scand J Prim Health Care 2004; 22: 67 – 70 Der besondere Artikel 17 Zur Person Günther Egidi 49 Jahre, verheiratet, Vater von 3 Kindern. Seit 1999 in Gemeinschaftspraxis in einem Arbeiterquartier am Stadtrand von Bremen als Allgemeinmediziner tätig. Mitarbeit an der Leitlinie Kardiovaskuläre Prävention der DEGAM, Zuständigkeit für Diabetes und KHK. Leidenschaftlicher Fahrradfahrer und (gesundheits-) politisch engagiert. Egidi G. Hausarzt-Medizin in Dänemark … Z Allg Med 2006; 82: 11 – 17


(Stand: 01.01.2006)

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