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Revaskularisation bei chronisch stabiler koronarer Herzkrankheit

DOI: 10.3238/zfa.2011.0015

Eine kritische Würdigung der neuen Europäischen Leitlinie

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Norbert Donner-Banzhoff

Schlüsselwörter: Koronare Herzkrankheit perkutane koronare Intervention aortokoronare Bypass-OP Myokardiale Revaskularisation Leitlinien

Zusammenfassung: Perkutane Interventionen (PCI) und die Bypass-OP (AOB-OP) werden häufig bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) durchgeführt, um eine Revaskularisation des Myokards zu befördern. In diesem Artikel werden die Empfehlungen der neuen ESC-Leitlinie zur Revaskularisation dargestellt und aus der Sicht des Allgemeinarztes kritisch diskutiert. Die Evidenzbasis für diese Maßnahmen in Bezug auf die Prognose ist dürftig. Große kontrollierte Studien zur PCI verliefen negativ; Untersuchungen zur AOB-OP wurden vor der Etablierung prognostisch wirksamer Medikamente durchgeführt, sodass ein Vergleich mit einem aktuellen Therapiestandard fehlt. Revaskularisierende Maßnahmen zur symptomatischen Behandlung sind dagegen eher in ihrer Wirksamkeit belegbar. „Optimale konservative Behandlung“ ist deshalb bei stabiler KHK das primär indizierte Vorgehen; eine Überweisung zur Revaskularisation kommt nur in Frage, wenn eine die Lebensqualität einschränkende Angina pectoris besteht.

Einführung

Arteriosklerotisch eingeschränkter Blutfluss in den Koronararterien lässt sich mit 2 Methoden wiederherstellen: Bei der perkutanen Intervention (PCI) werden Stenosen mit einem Katheter ballondilatiert, wobei in der Regel ein Stent zur Stabilisierung des Ergebnisses implantiert wird. Bei der aortokoronaren Bypass-Operation (ACB-OP) werden Stenosen mit Hilfe eines arteriellen oder venösen Autoimplantats umgangen. Beide Methoden sind in der Routineversorgung etabliert, wobei sich vor allem die perkutanen Interventionen in den letzten Jahren rasch von der einfachen Ballondilatation zum medikamentenfreisetzenden Stent (DES) entwickelt haben.

Bei ihrem diesjährigen Kongress in Stockholm hat die European Society of Cardiology (ESC) eine aktuelle Leitlinie zur Revaskularisation des Myokards veröffentlicht [1]. Diese deckt alle Indikationen ab, bei denen eine solche Maßnahme in Frage kommt: das akute Koronarsyndrom einschließlich besonderer Situationen (Diabetes mellitus, chronischen Nierenerkrankungen, Patienten mit Herzklappenfehlern usw.). Von besonderem Interesse für die hausärztliche Praxis ist jedoch die chronisch stabile Angina pectoris: Hier besteht einerseits Zeit zum Abwägen verschiedener Vorgehensweisen, andererseits löst der Hausarzt mit seiner Überweisung oft eine Kaskade von diagnostischen Maßnahmen aus, die scheinbar zwangsläufig zur Revaskularisation führen. Da die Entscheidung zwischen den beiden o. g. Maßnahmen (PCI oder ACB-OP) nicht in der hausärztlichen Praxis fällt, werde ich auf diese Frage nicht eingehen, obwohl ihr in der gemeinsam von Kardiologen und Herzchirurgen erstellten Leitlinie natürlich breiter Raum gewidmet ist. Dasselbe gilt für die Entscheidung zwischen konventionellen (bare metal) und beschichteten (drug eluting) Stents. In diesem Artikel geht es also nur um die Entscheidung, ob bei Patienten mit stabiler KHK eine Revaskularisation (jeglicher Art) unternommen werden soll oder nicht.

Ich will hier die Empfehlungen der ESC-Leitlinie darstellen, kritisch diskutieren und mit der einschlägigen Studienevidenz konfrontieren. Schließlich werde ich Hinweise für die Überweisung und eine patientenorientierte Entscheidung über das weitere Vorgehen geben.

ESC-Empfehlungen

Die Leitlinie betont, dass eine Revaskularisation nicht nur der Erleichterung von Symptomen dient. Vielmehr sei bei bestimmten anatomischen Gegebenheiten auch eine prognostische Besserung zu erwarten: bei linker Hauptstamm-Stenose, signifikanter Stenose des Ramus interventricularis anterior (RIVA), v. a. in Zusammenhang mit einer Mehrgefäß-Erkrankung. Vollständig wiedergegeben sind die Empfehlungen in Tabelle 1; dabei sind gerade die prognostischen Indikationen großzügig mit der höchsten Empfehlungsklasse I belegt.

Die Autoren empfehlen, eine revaskularisierende Maßnahme nur dann durchzuführen, wenn im Versorgungsgebiet des stenosierten Koronargefäßes eine Ischämie nachzuweisen ist; dies kann z. B. mit einem Stress-ECHO oder Stress-Myokard-Szintigramm geschehen.

Für das Follow-up nach einer Revaskularisation wird eine regelmäßige Ischämiediagnostik (vorzugsweise Stress-Echo oder -Szintigramm) auch beim asymptomatischen Patienten empfohlen.

ESC-Evidenzbelege

Auf etwa 2 Druckseiten diskutieren die Autoren die Evidenzgrundlage ihrer Empfehlungen zur stabilen Angina pectoris bzw. asymptomatischen KHK. Für den Vergleich von PCI und optimaler medikamentöser Therapie (OMT) werden mehrere Metaanalysen und eine große randomisierte kontrollierte Studie (RCT) aufgeführt. Bei letzterer handelt es sich um COURAGE [2], bei der das invasive Vorgehen (PCI) der medikamentösen Behandlung nicht überlegen war. Die Wirksamkeit der Operation (ACB-OP) im Vergleich zur konservativen Behandlung war das Thema von 2 Meta-analysen.

Sowohl PCI als auch ACB-OP sind invasive Maßnahmen, die mit hoher Strahlenbelastung bzw. prozeduralen Komplikationen einhergehen. Hier ist deshalb zu verlangen, dass in validen Studien Wirksamkeit und Sicherheit ausreichend dokumentiert sind. Ob die ESC-Leitlinie den entsprechenden Forschungsstand angemessen berücksichtigt, soll im Folgenden kritisch diskutiert werden. Dabei sind die möglichen Therapieziele für den einzelnen Patienten im Auge zu behalten: Besserung der Prognose (Verhütung von Herzinfarkten und Tod durch KHK) und Besserung von Symptomatik (Angina pectoris oder Äquivalent) und Lebensqualität.

Studienlage

Therapieziel „Prognose“

Die ESC-Leitlinie konzediert, dass Metaanalysen zum Vergleich von PCI und OMT überwiegend keine Überlegenheit der Intervention gezeigt haben. Speziell kommentiert und hervorgehoben wird jedoch nicht die neueste und nach Technologien differenzierende Metaanalyse [3], sondern 2 Auswertungen, die eine Überlegenheit der PCI postulieren. Diese seien deshalb hier kurz betrachtet.

Schömig et al. [4] schlussfolgern aus 17 RCTs zum Vergleich von PCI und medikamentöser Behandlung eine Überlegenheit ersterer in Bezug auf die Gesamtsterblichkeit (OR 0.8; 95%-Konfidenzintervall 0.64–0.99). An dieser Auswertung ist allerdings kritisiert worden, dass auch Studien mit Patienten nach kürzlich durchgemachtem Myokardinfarkt eingeschlossen worden sind, worauf auch die ESC-Leitlinie hinweist. Schömig et al. diskutieren selbst die Inkonsistenzen ihrer Analyse und schlagen einen neuerlichen RCT zur Frage vor, ob die PCI tatsächlich die Sterblichkeit auf Dauer positiv beeinflussen kann.

Ebenfalls nur grenzwertig ist der Schätzer für die Mortalität bei einer Metaanalyse von Jeremias et al. [5], nämlich ein OR von 0.82 (95%-Konfidenzintervall 0.68–0.99) für die PCI gegenüber alleiniger medikamentöser Therapie. Ein Funnel-Plot wird nicht gezeigt; es fällt jedoch auf, dass die großen Studien sämtlich auf der Linie des Null-Effektes liegen, der positive Effekt lediglich durch kleine Studien zustande kommt. Diese Verteilung legt einen Publication Bias nahe.

Zitiert, aber nicht weiter erwähnt, wird die aktuellste Übersicht, die als Netzwerk-Metaanalyse die verschiedenen perkutanen Technologien (PTCA, BMS, DES) berücksichtigt [3]. Diese Auswertung findet keine Auswirkungen der neuen Entwicklungen auf die Verhütung von Todesfällen und / oder Myokardinfarkten.

Aktuell und einschlägig für die hier interessierende Fragestellung ist die COURAGE-Studie [2]. 2287 Patienten mit nachgewiesener KHK und objektivierbarer Ischämie wurden randomisiert der initialen PCI + OMT oder der OMT allein zugewiesen. Nach 4.6 Jahren Follow-up fand sich kein Unterschied beim primären Zielkriterium „Tod“ bzw. „nicht-tödlichen Myokardinfarkt“ (19% PCI, 18.5% OMT, HR 1.05, 95%-KI 0.87–1.27). Die überwiegende Mehrheit der Patienten war symptomatisch, knapp 40 % hatten früher bereits einen Herzinfarkt erlitten. Etwa ein Drittel der primär konservativ Behandelten unterzog sich im Laufe der Studie einer Revaskularisationsmaßnahme, in der PCI-Gruppe war ein Zweiteingriff (PCI oder ACB-OP) immerhin bei gut 20 % erforderlich. Die ESC-Leitlinie versucht, das Ergebnis dieser Studie mit dem Hinweis auf die leichte Ausprägung der KHK bei den Studienteilnehmern zu relativieren. Damit soll wohl suggeriert werden, dass bei einem Kollektiv von schwerer Erkrankten sich doch einen Benefit der Intervention gezeigt hätte. Allerdings zeigt keine der 11 Subgruppen-Auswertungen (u. a. nach Zahl der betroffenen Gefäße, linksventrikulärer Funktion) auch nur angedeutete Effekte auf die Prognose bei den stärker betroffenen Patienten. Ein begleitender Kommentar [6] weist darauf hin, dass das Spektrum der COURAGE-Teilnehmer ziemlich genau den Patienten entspricht, die in den USA eine PCI in der stabilen Situation erhalten (keine Symptome oder stabile Angina).

Als Beleg für die Überlegenheit der Operation (ACB-OP) über die konservative Behandlung diskutiert auch die ESC-Leitlinie die klassische Metaanalyse individueller Patientendaten der großen Bypass-Studien [7]. Hier war nach 10 Jahren die Sterblichkeit im OP-Arm mit einem OR von 0.83 (95%-KI 0.7–0.98) signifikant geringer. Diese Auswertung wird von 3 großen RCTs dominiert, die sämtlich um 1980 durchgeführt wurden. Damals wurden Statine, ASS und Blutdrucksenker gar nicht oder kaum gegeben, sodass die Relevanz für unsere heutige Situation fragwürdig geworden ist. Darauf weist auch die ESC-Leitlinie hin.

Die bereits erwähnte Metaanalyse von Jeremias et al. [5] kommt zwar zu dem Schluss, dass ACB-OP, wie auch die beiden Revaskularisations-Maßnahmen in kombinierter Auswertung, die Sterblichkeit positiv beeinflusse. Die kumulative Darstellung der Studienergebnisse (Fig. 2 im Original) zeigt jedoch sehr eindrucksvoll, dass nur die frühen ACB-OP-Studien einen deutlich positiven Effekt hatten; danach nähert sich der kumulative Schätzer immer mehr der Linie eines Null-Effektes.

Zu ergänzen wären 2 aktuelle Studien an Diabetikern; lediglich eine von diesen wird – in einem anderen Zusammenhang – erwähnt. Für die BARI-2D-Studie [8] wurden 2400 Diabetiker mit koronarer Herzkrankheit rekrutiert, die randomisiert entweder der Revaskularisation (ob PCI oder ACB-OP wurde vor Randomisierung festgelegt) oder der OMT zugeteilt wurden; die meisten Studienteilnehmer waren symptomatisch. Nach im Mittel 5.3 Jahren zeigt sich beim Hauptzielkriterium (Tod jeglicher Ursache) kein Unterschied zwischen den beiden Studienarmen, dasselbe traf für kardiovaskuläre Ereignisse zu.

Asymptomatische Diabetiker, bei denen bisher keine KHK bekannt war, wurden im Interventionsarm der DIAD-Studie [9] mit Stress-Myokard-Szintigrafie auf Koronarstenosen untersucht und entsprechend behandelt (Revaskularisation; Medikamente). In der Kontrollgruppe unterblieb das Screening. Wegen der geringen Zahl an Herzinfarkten und kardialen Todesfällen (Hauptzielkriterium) während des fast fünfjährigen Follow-up erwies sich die Studie als „under-powered“ für eine definitive Aussage, ein Unterschied in kardialen Ereignissen ließ sich nicht herausarbeiten.

Die ESC-Leitlinie behauptet, dass Patienten mit nachweisbarer Ischämie auch dann von einer Revaskularisation profitieren, wenn sie keine Symptome haben. Dazu werden eine Pilot-Studie (ACIP) und eine Auswertung von Routinedaten eines Zentrums als Beleg aufgeführt.

In der ACIP-Studie [10] wurden stabile Patienten, bei denen eine Revaskularisation anatomisch möglich und eine Ischämie unter Belastung (körperliche Belastung bzw. pharmakologisch) wie auch im Langzeit-EKG (48 h) nachweisbar waren, 3 Armen zugeteilt: 1) auf die Angina-Symptomatik zielende medikamentöse Behandlung, 2) auf Ischämie (Nachweis im Langzeit-EKG) zielende medikamentöse Behandlung oder 3) die Revaskularisation (PCI, ACB-OP). An Medikamenten wurden Atenolol, Kalziumantagonisten und Nitrate (in dieser Reihenfolge) eingesetzt. Nach 2 Jahren zeigte sich für prognostisch relevante Kriterien (Tod, Tod bzw. Myokardinfarkt) eine Verbesserung durch die Revaskularisation, am stärksten im Vergleich zum symptomatisch behandelten Studienarm. Die Autoren weisen selbstkritisch auf die geringen Ereigniszahlen hin und fordern eine größere Studie zur Replikation ihrer Ergebnisse. Da die Studienpatienten 1991 rekrutiert wurden, konnte damals die Wirkung von Statinen nicht ausgenutzt werden. Schließlich ist kritisch anzumerken, dass die konservative Therapie primär auf das Atenolol setzte, dessen prognoseverbessernde Wirkung inzwischen angezweifelt wird [11].

Den zweiten Eckpfeiler der Argumentation der ESC-Leitlinie bildet eine Auswertung von Routinedaten des Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles [12], die auch in einem deutschen Konsensus-Statement [13] als Beleg für die Wirksamkeit revaskularisierender Maßnahmen zitiert wird. Mehr als 10 000 Patienten wurden nach einer Myokard-Szintigrafie unter Belastung für knapp 2 Jahre nachverfolgt. Das dabei dargestellte Ausmaß myokardialer Ischämie erwies sich als wirksamer Prädiktor für kardiale Todesfälle. War die Ischämie nur gering, ergab sich ein Vorteil für die konservative Behandlung; wenn jedoch mehr als 20 % des Myokards ischämisch waren, sank die Sterblichkeit bei den Revaskularisierten deutlich ab. Lediglich 671 Patienten wurden innerhalb von 60 Tagen revaskularisiert, davon 48 % operativ, die übrigen mit PCI. Dieser Anteil weicht deutlich vom Anteil in der derzeitigen Routine ab, wo viel häufiger perkutan revaskularisiert wird [14]. Es stellt sich die Frage, wie die Patienten für die Szintigrafie ausgewählt wurden, denn diese Untersuchung war das Einschlusskriterium. Offenbar handelte es sich weder um eine Studie noch ein Register, sondern lediglich um die Auswertung von Routinedaten. Zwar versuchen die Autoren, mit Hilfe multivariater Methoden für Confounder zu adjustieren, sie geben aber die Mängel ihres Designs zu und betonen die Notwendigkeit eines RCT.

Nicht erwähnt wird in der Leitlinie die Auswertung einer internationalen Studie zur Wirksamkeit eines monoklonalen Antikörpers (Pexelizumab) im Rahmen akuter Interventionen bei Patienten mit Myokardinfarkt [15]. Dabei zeigte sich eine schlechtere 90-Tages-Prognose bei solchen Patienten, bei denen zusätzlich zum Infarktgefäß noch sonstige Stenosen behandelt (Ballondilatation, Stent) wurden, sog. non-culprit interventions. Diese Studie sollte wegen möglicher Confounder nicht überbewertet werden; sie unterstützt aber ein zurückhaltendes Vorgehen bei koronaren Interventionen.

Zusammenfassend muss damit festgestellt werden, dass die großen pragmatischen Studien zur prognostischen Wirksamkeit der PCI negativ verlaufen sind. Kontrollierte Studien zur ACB-OP haben zwar einen Überlebensvorteil der Operation ergeben, aber nur im Vergleich zu einer nach heutigen Maßstäben völlig unzureichend behandelten Kontrollgruppe. Die vielfach aufgestellte Behauptung, bei einem strikteren Ischämiekriterium würde sich eine Prognoseverbesserung ergeben, ist reine Spekulation und muss erst in großen Langzeitstudien untersucht werden. Damit sollten sich die Überlegungen zum Nutzen revaskularisierender Maßnahmen auf die symptomatische Linderung konzentrieren.

Therapieziel „Symptomatik“

Die Auswirkungen der PCI wurden auch in der oben bereits erwähnten COURAGE-Studie untersucht. Patienten beider Studienarme verbesserten sich in Bezug auf Symptomatik und Lebensqualität; der geringfügige Vorteil für die PCI-Gruppe erodierte im weiteren Verlauf der Studie [2, 16].

Systematisch wurden einschlägige Studien (RCTs) von Wijeysundera et al. ausgewertet [17]. Bei der symptomatischen Erleichterung zeigte sich die PCI der medikamentösen Behandlung überlegen; dieser Effekt hat sich jedoch in den neueren Studien abgeschwächt. Die Autoren vermuten den heute breiteren Einsatz evidenzbasierter Medikation als Ursache dieser Entwicklung.

Schlussfolgerung

Es ist vielleicht kein Zufall, dass die COURAGE-Studie in einem staatlichen Gesundheitssystem initiiert wurde, nämlich der US-amerikanischen Veteranenversorgung. Vermutlich bestand in dieser Umgebung eher die Möglichkeit, ein von materiellen Interessen unabhängiges Studiendesign zu implementieren.

Bei der ESC-Leitlinie dagegen sind offenbar Enthusiasten am Werk gewesen; wieweit evidenzfreie Begeisterung, sogenannte okulo-stenotische Reflexe [18] oder finanzielle Interessen hier ausschlaggebend waren, sei dahingestellt. Zwar haben die Autoren ihre (übrigens zahlreichen) Verbindungen zu Medizinprodukte- und pharmazeutischen Herstellern angegeben. Ob ihr persönliches Einkommen bzw. das ihrer Abteilungen oder Kliniken von der Zahl der Revaskularisations-Prozeduren abhängt, wird jedoch nicht thematisiert; bei der überwiegenden Mehrzahl der Autoren muss jedoch davon ausgegangen werden.

In Bezug auf wissenschaftliche Belege von Empfehlungen findet sich in der ESC-Leitlinie eine in letzter Zeit häufig anzutreffende Argumentationsfigur. Dabei wird die Bedeutung von Beobachtungsstudien (z. B. Register) speziell hervorgehoben und eine Gleichberechtigung mit randomisierten kontrollierten Studien (RCT) in Bezug auf die Validität suggeriert. Dass Beobachtungsstudien die aktuelle Praxis genauer wiedergäben, ist ein auch in Deutschland oft aufgeführtes Argument. Geringe Repräsentativität, zu kurze Laufzeit und häufiges Cross-over (Patient im konservativ behandelten Studienarm benötigt Revaskularisation) werden gegen den RCT ins Feld geführt. Die Argumente gegen diese Position sind an anderer Stelle ausführlich dargestellt [19]. Aus der Sicht eines medizinisch-industriellen Komplexes ist das negative Ergebnis eines großen RCT, nämlich COURAGE, eine Enttäuschung. Diese führt verständlicherweise zu Versuchen, das trennscharfe Instrument des RCT zu relativieren. Wir sollten jedoch darauf bestehen, dass Interventionen in großen, pragmatischen RCTs untersucht werden; nur so können wir das Nützliche vom Unnützen, das Schädliche vom Harmlosen trennen.

Hinweise für die Praxis

In der Fach- und allgemeinen Öffentlichkeit überwiegt in Bezug auf koronare Technologien ein Enthusiasmus, der – wie oben gezeigt – durch einen gründlichen Blick auf die Studienevidenz einer nüchternen Bewertung weicht. Dies wird von internationalen Kommentatoren durchaus geteilt [3, 6].

Das Problem der unzureichenden Evidenz hinter einer weitverbreiteten Praxis stellt sich in besonderer Schärfe für den asymptomatischen Patienten mit KHK (einschließlich geringer Symptomatik, für die aus der Sicht des Patienten ein invasives Vorgehen nicht gewünscht wird). Hier würde der einzige Sinn einer Überweisung zum Kardiologen bzw. der Revaskularisation in der Verbesserung der Prognose liegen.

Bei Patienten mit neu diagnostizierter KHK sollte zunächst die konservative Behandlung optimiert werden. Dies gilt für Medikamente zur Besserung der Prognose (Statin, ASS, Blutdrucksenker; nach Myokardinfarkt auch Betablocker), aber auch für die symptomatische Behandlung. Dazu kommen Verhaltensänderungen (Rauchstopp, mehr körperliche Aktivität) und die Bearbeitung psychosozialer Probleme in Zusammenhang mit der Erkrankung. Patienten sind regelmäßig nach ihrer Belastbarkeit zu fragen. Dabei ist zu bedenken, dass KHK-Patienten oft ihre Aktivitäten einschränken, um Angina pectoris-Beschwerden zu vermeiden; im Zweifelsfall kann ein Belastungstest direkten Aufschluss über die körperliche Belastbarkeit geben.

Eine Revaskularisation sollte den Patienten vorbehalten bleiben, die unter konservativer Behandlung weiterhin durch kardiale Beschwerden beeinträchtigt sind. Die Wahl der Maßnahme (PCI oder ACB-OP) ist von der koronaren Anatomie in enger Absprache mit Kardiologen und Herzchirurgen abhängig zu machen. Dabei ist die Operation die „nachhaltigste“ Maßnahme, d. h. die mittlere Zeit, bis zu der eine weitere Revaskularisation erforderlich ist, ist am längsten. Dann folgt der beschichtete Stent, für den allerdings die duale Thrombozytenaggregationshemmung für 6–12 Monate erforderlich ist. Am ehesten wird ein koronarer Folgeeingriff nach Einsetzen eines konventionellen Metallstents (BMS) erforderlich [3]. Patienten mit einer Stenose des linken Hauptstamms wurden in die COURAGE-Studie nicht aufgenommen; dies ist aus meiner Sicht die einzige Indikation, bei der eine Revaskularisation (ACB-OP) auch bei asymptomatischen Patienten diskutiert werden kann.

Das oben Gesagte gilt analog für die Kontrollen in der Zeit nach einer Revaskularisationsmaßnahme. Hier ist die Frage nach den Beschwerden entscheidend; nur wenn der Patient dadurch beeinträchtigt ist, macht eine weitere Diagnostik (Belastungstest, danach evtl. Koronarangiografie) Sinn. Vor dem Hintergrund der oben referierten Evidenz sind routinemäßige Belastungstests oder gar regelmäßige Koronarangiografien abzulehnen.

Abkürzungen und Erläuterungen

ACB-OP Aortokoronare Bypass-OP

ACIP Asymptomatic Ischemia Pilot Study

BMS Konventioneller Metallstent (bare metal stent)

DES Medikamentenfreisetzender Stent (drug eluting stent)

ESC European Society of Cardiology

KI Konfidenzintervall

OMT Optimale medikamentöse bzw. konservative Therapie

OR Odds Ratio

PCI Oberbegriff für alle perkutanen

koronaren Interventionen,

heute meist PTCA und Stent-Implantation

PTCA Perkutane Ballondilation einer Koronarstenose

RCT Randomisierte kontrollierte Interventionsstudie

RIVA Ramus interventricularis anterior

Interessenkonflikte: keine angegeben

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff, M.H.Sc.

Abt. für Allgemeinmedizin, <br/>Präventive und Rehabilitative Medizin

Philipps-Universität Marburg

Karl-von-Frisch-Str. 4, 35043 Marburg

Tel.: 0 64 21 / 286 51 20

Fax: 0 64 21 / 286 51 21

E-Mail: Norbert@staff.uni-marburg.de

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Abbildungen:

Tabelle 1 Empfehlungen der ESC-Leitlinie zur Revaskularisation bei stabiler Angina pectoris oder stummer Ischämie.

1 Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Philipps-Universität Marburg

Peer reviewed article eingereicht: 03.11.2010, akzeptiert: 16.12.2010

DOI 10.3238/zfa.2011.0015


(Stand: 29.05.2015)

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