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Evaluation der Implementierung von Innovationen am Beispiel von arriba® – eine Fokusgruppenstudie

DOI: 10.3238/zfa.2011.0035

Erika Baum, Norbert Donner-Banzhoff, Heidemarie Keller, Lena Kramer, Tanja Krones, Meike Müller-Engelmann

Schlüsselwörter: Medizinische Grundversorgung qualitative Forschung Implementierung von Innovationen Allgemeinmedizin

Einführung: Beispiel für eine seit Jahren weiterentwickelte Innovation ist arriba®, eine konsultationsbezogene Entscheidungshilfe für die kardiovaskuläre Risikoberatung in der Hausarztpraxis. Die vorliegende Fokusgruppenstudie diente der Gewinnung von Erkenntnissen zum Implementierungsprozess in hausärztlichen Praxen am Beispiel der komplexen Entscheidungshilfe arriba®.

Methode: In einer Wirksamkeitsstudie (Phase III) mit 44 Prüfärzten, die 550 Interventionspatienten rekrutierten, wurde arriba® als komplexe Intervention unter Studienbedingungen implementiert. 12 PrüfärztInnen der Wirksamkeitsstudie wurden im Anschluss zu 2 Fokusgruppen eingeladen. Um die größtmögliche Varianz an Aussagen zu gewinnen, zielte die Rekrutierung darauf ab, das ganze Spektrum unterschiedlicher Meinungen und Einstellungen zu arriba® bzw. zu Innovationen allgemein zu erfassen. Die Gruppendiskussionen wurden audio-aufgezeichnet transkribiert und in Anlehnung an die qualitative Inhaltsanalyse ausgewertet.

Ergebnisse: Die identifizierten Bedingungsfaktoren der Implementierung lassen sich unterteilen in subjektive und übergeordnete Gesichtspunkte. Subjektive Faktoren waren Einstellung (Innovationsbereitschaft, Motivation, Akzeptanz) und Bewertung (Komplexität, Aufwand, Praktikabilität). Übergeordnete Aspekte betrafen das berufliche Umfeld (Praxisteam, Kollegen, Patient) sowie das bestehende Gesundheitssystem (Kultur, gesetzlicher Rahmen, Budget).

Schlussfolgerungen: Auf der Basis der hier identifizierten Bedingungsfaktoren des Implementierungsprozesses von arriba® entwickelten wir eine Checkliste als modellbasierte Vorgehensweise, die als Leitfaden bei der Entwicklung und Implementierung von Interventionen im medizinischen Kontext dienen kann.

Hintergrund

Ein evidenzbasiertes Vorgehen in der Medizin bedeutet die Behandlung von Patienten unter der Berücksichtigung der derzeit am besten verfügbaren Evidenz, bezogen auf den individuellen Behandlungsfall [1, 2]. Eine hohe Qualität der Patientenversorgung lässt sich allerdings nur erreichen, wenn Forschungsergebnisse und medizinische Innovationen auf breiter Ebene in der ärztlichen Praxis umgesetzt werden [3].

Beispiel für eine seit Jahren weiterentwickelte Innovation ist arriba®, eine konsultationsbezogene Entscheidungshilfe für die Herzkreislaufrisikoberatung in der Hausarztpraxis. arriba® ist eine hausärztliche Beratungsstrategie zur patientenzentrierten und risikoadäquaten Verordnung in der kardiovaskulären Prävention. Das Gesamtkonzept verbindet die evidenzbasierte Berechnung und patientengerechte Darstellung des individuellen absoluten 10-Jahres-Risikos für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt und Schlaganfall). Es werden aber auch wissenschaftliche Erkenntnisse über Risikokommunikation, Gesprächsführung und partizipative Entscheidungsfindung (shared decision making) einbezogen. Hinweise zur praxisangepassten Gesprächsführung helfen, Patienten tatsächlich zu informierten Partnern werden zu lassen; Beispiele und Praxishilfen erleichtern die Anwendung.

Die Implementierung von arriba® wurde anhand des Leitfadens des britischen Medical Research Council (MRC) für komplexe Interventionen konzipiert (Abb. 1) [4].

Die Entwicklung des Beratungstools arriba® hatte bereits 2001 begonnen. Zu epidemiologischem Hintergrund, Beratungstechniken, partizipativer Entscheidungsfindung, Umsetzungsmodulen und Akzeptanz der Zielgruppe wurden Pilotstudien unternommen. So wurde zunächst eine Vorstudie zur Akzeptanz und Umsetzbarkeit in der hausärztlichen Praxis durchgeführt [5]. Hausärzte, die an Weiterbildungsveranstaltungen zu arriba® teilgenommen hatten, wurden strukturiert nach ihren Erfahrungen mit der Methode befragt, nach der Akzeptanz durch die Patienten, dem Zeitaufwand, den Konsequenzen (z. B. Verschreibung / Nicht-Verschreibung) und dem Nutzen der Umsetzungshilfen (Materialien). Dies mündete in einer Pilotstudie zur Evaluation der Materialien für die geplante Hauptstudie [6]. In ihrer Zielsetzung entsprach diese einer Phase I/II-Studie zur Entwicklung und Erprobung „komplexer Interventionen“ (vgl. Abb. 1).

Die Wirksamkeit dieser Innovation unter Studienbedingungen nachzuweisen, war das Ziel einer randomisierten, kontrollierten Studie (Phase III) mit insgesamt 44 Prüfärzten, die 550 Interventionspatienten rekrutierten sowie 47 Kontrollärzten, die ihrerseits 582 Patienten in die Studie einbrachten [7].

Die vorliegende Fokusgruppenstudie diente schließlich als eine Phase IV-Studie der Gewinnung von Erkenntnissen zum Innovationsprozess in hausärztlichen Praxen. Zentrales Anliegen war die Identifizierung relevanter Bedingungsfaktoren für eine nachhaltige Implementierung von arriba® in die Praxis mittels eines qualitativen Studiendesigns nach Studienteilnahme.

Methoden

Zur Beantwortung der genannten Forschungsfrage wurden nach Ende der Hauptstudie 2 Fokusgruppen mit an der Phase-III-Studie beteiligten Prüfärzten durchgeführt und die gewonnenen Daten qualitativ ausgewertet.

Fokusgruppen werden in der Auswertungsphase großer quantitativer Studien genutzt, um die Interpretation der Daten zu unterstützen und Beziehungszusammenhänge zu klären [8]. Um die größtmögliche Varianz an Aussagen zu gewinnen und den Auswahlbias gering zu halten, zielte die Rekrutierung deshalb darauf ab, das ganze Spektrum unterschiedlicher Meinungen und Einstellungen zum Forschungsgegenstand zu erfassen. Die Teilnehmer sollten sich hinsichtlich ihres Engagements für die Studie, ihrer Einstellung zum arriba®-Instrument sowie ihrer Haltung zu Innovationen möglichst stark unterscheiden (maximum variation). Entsprechend wurden Kollegen gezielt und schrittweise ausgewählt (purposive sample) [9, 10]. Dazu wurde der Motivationsgrad (Skeptiker – geringe Motivation, Interessierter – mittlere Motivation, Enthusiast – hohe Motivation) aller teilnehmenden Interventionsärzte anhand festgelegter Kriterien in einem Evaluationsbogen direkt im Anschluss an die Fortbildungsveranstaltungen im Rahmen der Phase-III-Studie ermittelt. Bezüglich der Anzahl oder Größe der Fokusgruppe streuen die Empfehlungen in Abhängigkeit von den zeitlichen Vorgaben für Gruppendiskussionen relativ breit und bewegen sich in der Regel zwischen 4 und 8 Teilnehmern, da ansonsten eine professionelle Moderation kaum mehr gewährleistet werden kann. Entsprechend wurden 12 Hausärzte zu den beiden Fokusgruppen (je 6 Teilnehmer) eingeladen. Der zeitliche Rahmen wurde jeweils auf 2 1/2 Stunden festgelegt. Die Moderation der Fokusgruppen wurde von 2 Diskussionsleitern übernommen, die nicht aus dem arriba®-Studienteam stammten. Neben einem als QZ-Moderator erfahrenen Hausarzt wurden die Treffen von einer Gesundheitswissenschaftlerin mit Erfahrungen in Gruppendiskussionen und qualitativen Forschungsmethoden moderiert.

Die Gruppendiskussionen, die sich an einem zuvor erstellten Interviewleitfaden orientierten, wurden audio-aufgezeichnet und im Anschluss transkribiert. Es folgte die inhaltliche Analyse der Textsegmente zu den einzelnen Kategorien. Der Kodierleitfaden wurde im gesamten Auswertungsprozess wiederholt überprüft, ergänzt bzw. zusammengefasst [11]. Die Daten wurden unabhängig voneinander von 2 Wissenschaftlerinnen mit Hilfe von MaxQDA, einem computergestützten Programm für qualitative Interviews [12], ausgewertet und lehnte sich in der Bearbeitung an den Vorgaben der qualitativen Inhaltsanalyse an [13, 14].

Ergebnisse

Stichprobe

Von den 12 eingeladenen Ärzten nahmen insgesamt 9 an den beiden Fokusgruppen teil. 3 Ärzte mussten ihre Teilnahme aufgrund von Terminüberschneidungen kurzfristig absagen. Relevante soziodemografische Daten der Teilnehmer sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Vom arriba®-„Enthusiasten“ (E), der mittlerweile alle seine Patienten mit dieser Strategie berät und für weitere Kollegen eine arriba®-Schulung plant, bis zum „patriarchalischen Skeptiker“ (S), der Neuerungen generell kritisch gegenübersteht und das Konzept kardiovaskulärer Risikokalkulation ablehnt, waren in der Diskussionsrunde alle Einstellungsnuancen / -tendenzen vertreten.

Bedingungsfaktoren der Implementierung

Wie in Tabelle 2 abgebildet, konnten relevante Schlüsselkategorien extrahiert werden, die im Folgenden durch einzelne Originalzitate veranschaulicht werden.

Die identifizierten Bedingungsfaktoren lassen sich unterteilen in subjektive und übergeordnete Kriterien.

Subjektive Kriterien umfassen die Schlüsselkategorien „Persönliche Einstellung zu Innovationen“ und „Individuelle Bewertung der Entscheidungshilfe“.

Die „Persönliche Einstellung zu Innovationen“ lässt sich in die Aspekte generelle Innovationsbereitschaft, allgemeine Motivation und Akzeptanz der Entscheidungshilfe untergliedern.

So bot arriba® einigen der Teilnehmer die Möglichkeit, ihre Beratungsgespräche zu verbessern und zu strukturieren. Der Anwendungsbezug für den Praktiker war somit klar gegeben, wie folgende Zitate verdeutlichen:

„[...] erst mal find‘ ich es gut, bei dieser schwierigen Entscheidung was präventiv eigentlich sinnvoll ist, überhaupt Kriterien an die Hand zu kriegen und diese Kriterien auch relativ einfach dem Patienten mitteilen zu können.“

Komponenten der Schlüsselkategorie „Individuelle Bewertung der Entscheidungshilfe“ waren Komplexität der Entscheidungshilfe, zusätzlicher Aufwand durch die Innovation und Praktikabilität im Praxisalltag.

Die Eignung von arriba® als Entscheidungshilfe im Praxisalltag wurde kontrovers diskutiert. Während einige Diskussionsteilnehmer arriba® als strukturelle und argumentative Bereicherung für die Routineberatung empfanden, sahen andere die Anwendbarkeit eingeschränkt.

„Das war, ist mir auch ein paar Mal so gegangen, dass man sagt, Mensch, dem muss ich was [Medikamente] geben, aber im Grunde nachher, wenn ich das mal schnell für mich durchgespielt hab, hab ich gesehen, eigentlich liegt der unter diesen kritischen Punkten [...] Und braucht nichts, ja? Das war für mich ganz toll.“

„Nun gut, das hatte ich auch und grad bei Älteren. Zum Beispiel ´ne fitte Dame, Mitte achtzig, aber immer erhöhtes Cholesterin. Und jedes Mal hatten wir die Diskussion, machen wir was, machen wir nichts? Und dann hab ich gesagt, gut ARRIBA und es kam heraus, sie hat sowieso ein unterdurchschnittliches Risiko und da konnte ich ihr anhand der, des Bogens dokumentieren, dass keine weiteren Maßnahmen sinnvoll sind und nicht notwendig sind. Und das war von daher auch für uns beide dann ganz befriedigend.“

Die Entscheidungshilfe lag zum Zeitpunkt der Intervention lediglich im Papierformat vor, welche eigenständige Risikoberechnungen „im Kopf“ verlangte. Dies wurde von einigen Anwendern als zu aufwendig und umständlich kritisiert.

„Äh, mir war das zu viel Aufwand, ja, es war extrem, ja, fand ich. Also es war schwierig diesen Bogen schon zu bearbeiten, wenn man den mal zwei Wochen nicht gesehen hat dann muss man wirklich überlegen, wie geht das eigentlich genau mit den Prozenten und wie ziehe ich das ab? Ja.“

Zu den übergeordneten Kriterien gehört das „Berufliche Umfeld“ des Hausarztes, das geprägt ist durch den Kontakt und die Zusammenarbeit mit dem Praxisteam, den Austausch mit Kollegen sowie die Betreuung ihrer Patienten. Im Falle der fachlich medizinischen Übereinstimmung mit relevanten Bezugsgruppen, wie den Kollegen im zugehörigen Qualitätszirkel, war die Implementierung in die Praxisroutine begünstigt.

„[...] zusammengefasst denke ich, für mich persönlich und für die Kollegen war’s positiv, einfach um ‘ne … um eine, in Anführungszeichen, objektive Einschätzung des Patienten zu bekommen, was relativ, sich gut und schnell umsetzen lässt, [...]“

„Ja, ich bin niedergelassen seit … sechzehn Jahren in ‘ner Gemeinschaftspraxis mit drei weiteren Kollegen. [...] und ja, wir fanden das halt, die Beteiligung an diesem Projekt, ganz interessant, weil es teilweise so die Arbeit, die wir vorher gemacht haben, auch ein bisschen ergänzt.“

„Und hab auch so bei den anderen Kollegen, mit denen ich mich so treffe da in unserem Hausarztzirkel und so, die haben das Alle nicht gemacht. Und ich merke, grad heute Nachmittag merk ich das, es ist einfach was Anderes. Die Einführungskurse waren schon gut, als wir da in einer Gruppe saßen und gesprochen haben und jetzt auch wieder. Einfach so neue Ideen, also dass auch die Behandler denke ich, noch mal dann wieder so ‘nen Motivationsschub brauchen.“

Einige Hausärzte sahen die Anwendbarkeit von arriba® auf bestimmte Patientengruppen beschränkt.

„Und dann gibt’s ja Patienten, die einfach, von meinem Empfinden her, dafür auch nicht geeignet sind, mit denen man das nicht diskutieren kann, wo aber schon die Entscheidung im Raum steht […] Offenbach Innenstadt, das ist ja, ist ja schon ‘nen Klassiker für sich und dann haben Sie jemanden vor sich sitzen, so ‘nen Marokkaner, der kaum Deutsch spricht. Jetzt reden Sie mal mit dem. Das ist ganz schwierig, also dem kann ich nicht mit arriba kommen, das läuft nicht.“

Die fehlende Nachhaltigkeit der Implementierung über den Studienzeitraum hinaus wurde von den Studienteilnehmern teilweise kritisiert.

„Jetzt, nach ‘nem halben Jahr, kommt ‘ne Riesenernüchterung […] kein Mensch [Arzt und Patient] erinnert sich mehr an dieses Interview von damals, dieses Gespräch, also so war mein Gefühl.“

Auf der übergeordneten Ebene des „Geltenden Gesundheitssystems“ spielen die gesellschaftspolitische Kultur, der gesetzliche Rahmen und das dem einzelnen Hausarzt zur Verfügung stehende Budget (Zeit; finanzielles Volumen) eine Rolle.

Eine erfolgreiche Implementierung erklärt sich nicht zuletzt durch die zeitlichen und inhaltlichen parallel stattfindenden Veränderungen im Gesundheitssystem, in dem der Präventionsgedanke in den Vordergrund rückte. Während dies von einigen Fokusgruppenteilnehmern bestätigt wurde, sahen andere diese Entwicklung bei der aktuellen gesundheitspolitischen Lage als derzeit nicht realisierbar.

„Die Herzkreislaufängste haben und da ist es doch gut, wenn man denen auch zeigen kann, ihr Risiko ist jetzt wirklich ganz gering und sie machen das Richtige, ... Und damit kann man sicher auch Kosten verringern“.

„... wenn es rein als Präventionsmaßnahme gilt, ist es nicht Aufgabe der Kasse, [dies] zu bezahlen“

Neuerungen im Gesundheitssystem können für den einzelnen Hausarzt allerdings auch mit Mehraufwand im Praxisalltag wie z. B. Veränderungen im Abrechnungssystem, in der Dokumentation und Logistik verbunden sein, was eine nachhaltige Implementierung der Innovation beeinträchtigen kann.

„Ja, und ich sag mal, man ist sowieso momentan in so ´ner Situation wo man nicht Lust hat viel auszufüllen, wirklich nicht, weil man ja ständig am ausfüllen ist.“

Daneben erfordert der Einbezug neuer bzw. anderer medizinischer (Labor-)werte die Bereitschaft auf Seiten des Arztes, diese zukünftig zu erheben und zu berücksichtigen.

„Bei mir scheitert das da dran, dass ich das öfter mache, weil ich so routinemäßig das HDL gar nicht mitbestimme [...] Da jeder Laborwert, der mich noch was kostet, und man weiß sowieso [...] nicht, ob man jemals irgendwas an Wert zurückbekommt, ja? [...] Da bin ich auch etwas geizig mit den Laborwerten.“

Diskussion

Bedingungsfaktoren für die Implementierung von arriba

®

Die Fokusgruppenteilnehmer nennen bei Befragung sowohl subjektive als auch übergeordnete Kriterien als relevante Gesichtspunkte für die Annahme oder Ablehnung der Innovation arriba® (vgl. Tab. 2).

Die gefundenen Ergebnisse lassen sich im Kontext mit Arbeiten anderer Autoren diskutieren. So werden als mögliche Quellen von Hindernissen für Veränderungsprozesse die Ebenen der Akteure, der Organisation und des Inhalts der Innovation, die sich alle gegenseitig beeinflussen, genannt [15]. Rogers unterscheidet auf der Ebene der Akteure Fähigkeits- und Willensbarrieren [16]. Grol und Grimshaw betonen den Zusammenhang zwischen einer erfolgreichen Implementierung und routinemäßiger Anwendung auf der einen Seite und strategischen Maßnahmen, die den Fokus auf Team- und Institutionsebene legen sollten, auf der anderen Seite [17]. In Anlehnung an die Diffusionstheorie wird eine routinemäßige Anwendung nur erreicht, wenn eine Innovation adoptionsrelevante Eigenschaften aufweist [16]. Dabei werden verschiedene Stufen des Adoptionsprozesses unterschieden: Knowledge (von einer Innovation erfahren), Persuasion (von einer Innovation im positiven oder negativen Sinn überzeugt werden), Decision (sich für oder gegen eine Innovation entscheiden), Implementation (die Innovation implementieren) und Confirmation (die Innovationsentscheidung bestätigen und weiter nutzen oder rückgängig machen).

Die Implementierung wird nur gelingen, wenn die Innovation einen Vorteil gegenüber den bisher verfügbaren Ressourcen aufweist und die aktuelle Evidenzlage unterstützt, wobei der Implementierungsprozess auch eine soziale Komponente aufweist, die von kollegialen Interaktionen geprägt wird [18].

Mit arriba® steht nun eine auf ihre Wirksamkeit evaluierte hausärztliche Beratungsstrategie zur Verfügung. Die erfolgreiche Implementierung von arriba® war nicht zuletzt begründet durch die konsequente und systematische Vorgehensweise im Prozessverlauf. Wichtigstes Prinzip dieser Untersuchungen ist gewesen, das Feedback von Hausärzten und Patienten systematisch zu nutzen. Keine andere Entscheidungshilfe im deutschsprachigen Raum kann einen solchen Stand wissenschaftlicher Evaluation aufweisen.

Modellbasierte Vorgehensweise bei der Implementierung von Innovationen

Auf Basis der gewonnenen Erkenntnisse unserer Studie möchten wir Entwicklern von Innovationen eine Checkliste (s. Abb. 2) an die Hand geben, die relevante Einflussfaktoren für die eigene Implementierungsstrategie aufzeigen kann.

Dem Prozess der Implementierung folgend, stellen wir unserem Modell die 3 Prozessschritte „Analyse“, „Intervention“ und „Evaluation“ voran. Diese drei Schritte werden in jeder Phase der Implementierung (Phase I–IV, vgl. Abb. 1) durchlaufen. Orientierend an dem Leitfaden des britischen Medical Research Council (MRC) für komplexe Interventionen ist die nachhaltige Implementierung abhängig von der Berücksichtigung verschiedener Determinanten auf den 3 Ebenen des Gesundheitssystems, der Mikroebene (Individualakteure), der Mesoebene (Organisationen und Institutionen) und Makroebene (staatliche Akteure). Diese stehen in enger Wechselbeziehung untereinander und unterliegen einem stetigen Veränderungsprozess.

Grundsätzlich wird der gesamte Prozess der Implementierung geleitet von Wollen als kognitive Dimension von Verhalten und Können als praktische Dimension von Verhalten. Ob Ärzte ihr Verhalten im Versorgungsalltag ändern wollen, hängt ab von kognitiven Dissonanzen (ein Nebeneinander von nichtvereinbaren Wahrnehmungen, Gedanken, Gefühlen), von subjektiven Normen (Erwartungshaltung, den Vorstellungen anderer entsprechend zu handeln), von Erwartungen des Patienten an das ärztliche Handeln, von Anschlussfähigkeit, Evidenzbasierung und Plausibilität. Umsetzungszuversicht und -motivation werden hier maßgeblich von der Ausprägung der genannten Unterkategorien bestimmt.

Ob Ärzte ihr Verhalten im Versorgungsalltag ändern können, ist abhängig von Komplexität, Erlernbarkeit und Testbarkeit der Innovation, von der Einpassung der Innovation in den Praxisalltag, vom direkten Feedback und den Kosten der Innovation. Grundlagen dieser Dimension sind fachliches Wissen und individuelle Kompetenz des Arztes sowie Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems.

Im Zentrum der Implementierungsforschung stehen Zieldefinition, Intervention und Zielgrößen. Für die Zieldefinition überlegt man zunächst, was man verändern bzw. erreichen will. Dies umfasst strukturelle Voraussetzungen, Überzeugungen, Kompetenzen und Verhalten im Alltagskontext. Es folgt die Intervention, die sich aus prädisponierenden Maßnahmen, Erinnerungshilfen und Feedback zusammensetzt. Die aus Zieldefinition und Intervention resultierenden Veränderungen werden anhand von professionellem Verhalten, Patientenzufriedenheit und Patienten-Outcome als Zielgrößen gemessen. Obwohl die Ziel- und Beobachtungseinheit in der Regel Bestandteil der Mikroebene ist, dürfen die übergeordneten Ebenen des Gesundheitssystems im Hinblick auf eine erfolgreiche Implementierung nicht vernachlässigt werden.

Das Modell ist somit als dynamisch im Sinne eines Kreislaufs von Intervention, Evaluation und Modifikation als Ausgangspunkt einer weiteren Analyse zu sehen und lässt sich dementsprechend an unterschiedliche Gesundheitssysteme und verschiedene medizinische Fragestellungen adaptieren.

Stärken und Schwächen der Studie

Das in der Implementierungsforschung oft verwendete Fokusgruppendesign diente der Erfassung eines breiten Meinungsspektrums hinsichtlich einer zu evaluierenden Maßnahme, wobei kein Anspruch auf Repräsentativität erhoben wird. Da die Klassifikation von die Implementierung beeinflussenden Faktoren im Mittelpunkt der vorliegenden Studie lag [19], kann die gewählte qualitative Forschungsmethode für die untersuchte Forschungsfrage dennoch als am besten geeignet angesehen werden. Mögliche kognitive Verzerrungen müssen hinsichtlich der Rekrutierungsmethode (Auswahlbias) bzw. der Befragungsmethode (situative soziale Erwünschtheit) diskutiert werden. Bei der vorliegenden Studie stand die Ergiebigkeit der einzelnen Aussagen im Vordergrund, die Repräsentativität eher im Hintergrund. Mögliche Verzerrungen durch das Phänomen der sozialen Erwünschtheit können im Rahmen der vorliegenden Studie aufgrund ihres Diskussionscharakters nicht vollständig ausgeschlossen werden.

Schlussfolgerungen

Eine nachhaltige Implementierung von Innovationen erfordert eine explizite Festlegung von Strategien und Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen des Gesundheitswesens (edukativ, finanziell, organisatorisch und regulatorisch). Erst dann ist eine Modifikation von Einstellungen und Bewertungen und damit ein routinemäßiger Einsatz in der Praxis denkbar. arriba® wurde hinsichtlich der oben angeführten Forderungen an die Implementierung in die Praxisroutine evaluiert und angepasst.

So wurde u. a. die häufig diskutierte Komplexität der Papierversion von arriba® hinsichtlich des zeitlichen und inhaltlichen Aufwands aufgegriffen und führte zu E-arriba®, einer computergestützten elektronischen Weiterentwicklung von arriba®. Dadurch steht jedem Hausarzt nun ein einfaches Instrument zur Ermittlung des individuellen kardiovaskulären Risikos sowie zur Präventionsberatung seiner Patienten zur Verfügung.

Die gewonnenen Erkenntnisse zur Klassifikation von Bedingungsfaktoren sowie das daraus resultierende Modell zur Verbreitung von Neuerungen im medizinischen Kontext können als Hilfestellung für die Entwicklung und erfolgreiche Umsetzung künftiger Entscheidungshilfen in den ärztlichen Alltag dienen.

Danksagung

Wir danken allen beteiligten Hausärzten für Ihre Kooperationsbereitschaft und die ausführlichen Diskussionen sowie unseren Studienkoordinatorinnen Ilona Schwink, Beate Czypionka, Ute Dietrich und Ursula Siegmund.

Interessenkonflikte: keine angegeben

Ethikvotum: Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der Philipps-Universität Marburg geprüft und genehmigt.

Förderung: Die Studie wurde gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), Förderkennzeichen: 01GK0401. Clinical trial registration number ISRCT71348772, unter www.controlled-trials.com.

Korrespondenzadresse:

Dr. phil. Heidemarie Keller

Dipl.-Psych. Lena Kramer

Abteilung für Allgemeinmedizin, <br/>Präventive und Rehabilitative Medizin

Universität Marburg

Karl-von-Frisch-Straße 4, 35043 Marburg

E-Mail: kellerhe@staff.uni-marburg.de; kramerl@staff.uni-marburg.de

Literatur

1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997

2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA. Evidence based medicine; what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71–72

3. Ollenschläger G, Gerlach FM, Kirchner H, Weingart O. Über die Umsetzung evidenzbasierter Medizin in den Alltag einer Allgemeinpraxis. Intern Praxis 2003; 43: 811–822

4. Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, Tyrer P. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ 2000; 321: 694–696

5. Sadowski EM, Eimer C, Keller H, Krones T, Sönnichsen AC, Baum E, Donner-Banzhoff N. Evaluation komplexer Interventionen: Implementierung von ARRIBA-Herz, einer Beratungsstrategie für die Herz-Kreislaufprävention. Z Allg Med 2005; 81: 429–434

6. Krones T, Keller H, Sönnichsen AC, Sadowski EM, Baum E, Donner-Banzhoff N. Partizipative Entscheidungsfindung in der kardiovaskulären Risikoprävention: Ergebnisse der Pilotstudie von ARRIBA-Herz, einer konsultationsbezogenen Entscheidungshilfe für die allgemeinmedizinische Praxis. Z Med Psychol 2006; 15: 61–70

7. Krones T, Keller H, Sönnichsen A, Sadowski EM, Baum E, Wegscheider K, Rochon J, Donner- Banzhoff N. Absolute cardiovascular disease risk and shared decision daking in primary care: A randomized controlled trial. Ann Fam Med 2008 6: 218–227

8. Stewart DW, Shamdasani PN. Focus Groups – Theory and Practice. Sage, London 1990

9. Flick, U. Qualitative Forschung. Theorie, Methoden, Anwendung in Psychologie und Sozialwissenschaften. Reinbek: Rowohlt, 2000

10. MacDougall C, Fudge E. (2001): Planning and recruiting the sample for focus groups and in-depth interviews. Qual Health Res. 2001; 11: 117–126

11. Schmidt, C. Analyse von Leitfadeninterviews. In: Flick U, Kardorff E, Steinke I (Hrsg) Qualitative Forschung - Ein Handbuch. Reinbek: Rowohlt, 2000: 447–456

12. Kuckartz U. Einführung in die computergestützte Analyse qualitativer Daten (zweite Auflage). Wiesbaden: Verlag für Sozialwissenschaften, 2007

13. Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken. Weinheim und Basel: Beltz, 1983

14. Flick U. Qualitative Sozialforschung – Eine Einführung. Reinbek: Rowohlt, 2002

15. Bormann I. Nachhaltigkeitsaudit als Innovationsstrategie. In: Rieß W, Apel H (Hrsg) Bildung für eine nachhaltige Entwicklung. Aktuelle Forschungsansätze und -felder. Bielefeld: Verlag für Sozialwissenschaften, 2006: 115–129

16. Rogers EM. Diffusions of Innovations. New York: The Free Press, 1995

17. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients'care. Lancet 2003; 362: 1225–1230

18. Scott S, Ronald C, Plotnikoff RC, Karunamuni N, Bize R, Rodgers W. Factors influencing the adoption of an innovation: An examination of the uptake of the Canadian Heart Health Kit (HHK). Implement Sci 2008; 3: 41–49

19. Sandelowski M, Barroso J. Classifying the findings in qualitative studies. Qual Health Res 2003; 13: 117–126

Abbildungen:

Abbildung 1 Evaluation komplexer Intervention – Stadienmodell entsprechend dem Leitfaden des britischen Medical Research Council (MRC). Campbell et al. 2000.

Abbildung 2 Implementierung: eine modellbasierte Checkliste

Tabelle 1 Soziodemografische Daten der teilnehmenden Ärzte und Ärztinnen.

Tabelle 2 Klassifikation der Bedingungsfaktoren für die Implementierung von arriba®.

1 Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Universität Marburg

2 Klinische Ethik, Universitätsspital Zürich/Universität Zürich

Peer reviewed article eingereicht: 20.07.2010, akzeptiert: 03.11.2010

DOI 10.3238/zfa.2011.0035


(Stand: 16.06.2015)

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