Loading...

ZFA-Logo

INR-Kontrollen bei OAK

PDF

Bozen, Heinz Harald Abholz

Frage

Wie lang dürfen INR-Kontrollen bei stabil im gewünschten Therapiebereich eingestellten Patienten unter oraler Antikoagulantionstherapie mit Cumarinen (OAK) zeitlich auseinanderliegen?

Antwort

Wenn eine gute Einstellbarkeit des Patienten mehrmalig belegt ist, sollte man dennoch dreiwöchige Kontrollintervalle nicht überschreiten.

Hintergrund

Die orale Antikoagulation bei Thrombosen und bei permanentem Vorhofflimmern sowie bei mechanischem Herzklappenersatz ist eine sehr wirksame Therapie bzw. Prävention. Der dazu notwendige Dosierungsbereich ist durch vergleichende Studien – einschließlich RCTs – belegt und liegt bei den meisten Indikationen zwischen INR 2 bis 3.

Es ist seit Beginn dieser Therapie vor Jahrzehnten bekannt, dass

  • a) die INR-Werte über die Einnahmezeit schwanken,
  • b) dies nur z.T. durch Ernährungsveränderungen während der Therapie oder manchmal auch durch Gesundheitsstörungen (z.B. Durchfall, längere Bettruhe etc.) erklärbar ist [1].

Ferner weiß man heute, dass keine Form der Therapiekontrolle dazu führt, dass über 80 % aller INR-Werte bzw. über 80 % der Behandlungszeit im therapeutischen Bereich liegen. Selbst unter Studienbedingungen ist die Zeit im therapeutischen Bereich nur zwischen knapp 30 bis 80 %, wie eine Analyse von Studiendaten aus 47 Studien (davon 15 RCTs) [2], aber auch Praxisanalysen [3–6] zeigen.

Zudem ist bekannt, dass es eine Subpopulation von Patienten gibt, die eine genetische Konstellation aufweisen, die diese Therapie wegen extremer Schwankungen nicht sicher durchführen lässt [1, 7].

Die unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) bei zu hohem INR sind u.a. teilweise lebensbedrohliche Blutungen. Zu niedrige INR-Werte hingegen sind nicht ausreichend, um ein Optimum an Therapienutzen im Sinne der Reduktion einer Thromboseausbreitung oder eines Rezidivs zu erreichen bzw. Lungenembolien oder – bei anderer Indikation – auch kardiale Embolien zu verhindern. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es immer Schwankungen im INR gibt; auch unter gleichbleibender Therapie mit OAK. Diese Schwankungen können in Bereiche fallen, die den Patienten durch zu hohe, aber auch durch zu niedrige INR-Werte gefährden.

Wie häufig aber muss man die INR-Kontrollen durchführen, um eine sich eventuell entwickelnde „Über- oder Unterdosierung“ zu verhindern?

Suchfrage (PICO = Population, Intervention, Comparison, Outcome)

Wie lange sollte bei Patienten mit guter INR-Einstellung auf OAK (P) der Kontrollabstand in der Regel sein (I und C), um mehrheitlich (bzw. in der überwiegenden Therapiezeit) im gewünschten Therapiebereich zu liegen (O) und so die Zahlen unerwünschter Wirkungen (schwere Hämorrhagien) zu minimieren sowie erfolgreich behandelter Personen (Verhinderung von Thrombosen, Embolien etc.) zu erhöhen?

Suchstrategie

PubMed-Suche unter a): „oral anticoagulation AND monitoring AND INR” und b) “anticoagulation AND self control OR self management AND INR”.

Beides für die Jahre 2004 bis 4. Dez 2014 und unter “title/abstract”; ausgewählt nur Studien oder Reviews.

Gefunden wurden 96 bzw. 76 Arbeiten, die sich teilweise überlappen. Hilfreich zur Beantwortung der Frage waren 27 empirische Arbeiten, die hier nicht alle zitiert werden (insbes. nicht die Einzelstudien, die in den Metaanalysen enthalten sind).

Ergebnisse

Die ideale Studie zur Beantwortung dieser Frage wäre ein RCT mit unterschiedlichen Kontrollabständen. Eine solche Studie aber gibt es nicht. Hingegen gibt es zahlreiche Studien, aus denen sich eine Antwort mit hoher Plausibilität ableiten lässt. Diese sollen hier dargestellt werden.

  • Im Durchschnitt werden bei Behandlungen ohne Selbstmanagement in den dazu angelegten wissenschaftlichen Studien – retrospektiv und prospektiv – zwischen knapp zwei bis vier wöchentliche Kontrollen durchgeführt; alle INR-Tests, auch die bei Abweichungen durchgeführten mitgerechnet [1].
  • Umso mehr INR Tests pro Zeitabschnitt gemacht werden, umso höher ist der Prozentsatz derjenigen, die sich im gewünschten Therapiebereich befinden [8].
  • Eine Auswertung von 47 meist retrospektiven Studien zur Therapiequalität – gemessen in „Zeit im Therapeutischen Zielbereich“ bzw. „Prozentsatz der Kontrollwerte im Zielbereich“ – lässt sich wie folgt zusammenfassen: 7 % mehr Personen im Zielbereich führt zu einem Fall weniger an „schwerer Hämorrhagie“ bezogen auf 100 Patientenjahre; also eine Person von 20 profitiert im Zeitraum von fünf Jahren in Bezug auf diese UAW. Und: 12 % mehr der Patienten im gewünschten Therapiebereich führt zu einer Thrombembolie weniger in 100 Patientenjahren; also profitiert damit ein Patient von 20 in fünf Jahren in Bezug auf das eigentliche Therapieziel [2]. Damit liegt die Zahl der NNT sehr günstig!
  • Bei INR-Selbstkontrolle (Wertekontrolle durch den Patient und dann telefonische Rücksprache mit dem Arzt) oder INR-Selbstmanagement (geschulter Patient entscheidet über Dosierung selbst) wird in fast allen der rund 30 Studien ein klinisch relevanter höherer Anteil von Personen im therapeutischen Bereich bzw. eine im Durchschnitt längere Zeit im gewünschten Therapiebereich im Vergleich zu Klinik- oder Praxiskontrollen gefunden. Ein gutes Dutzend dieser Studien sind RCTs. Hierzu gibt es fünf große Reviews/Metaanalysen [9–13]. Nur eine Einzelstudie – nach den RCTs angefertigt – weist keinerlei Unterschied zwischen Selbstmanagement und einer qualitativ hochwertigen Klinikkontrolle auf [14].
  • In den zitierten Metaanalysen der RCTs zur Frage des Vergleichs von Selbstkontrolle/Selbstmanagement vs. Klinik/Praxiskontrolle wurde zudem gefunden, dass thrombembolische Ereignisse und Tod in den Selbstmanagement-/Selbstkontrolle-Gruppen deutlich (35 bis 55 %) reduziert sind. Hämorrhagische Ereignisse sind hingegen nicht oder nicht signifikant bei Selbstkontrolle/Selbstmanagement erhöht.
  • Die number needed to treat mittels Selbstkontrolle/Selbstmanagement – im Vergleich zur Kontrolle in Kliniken/Praxis – beträgt in Bezug auf fünf Jahre Behandlung 27 [13].
  • Wesentlicher und wahrscheinlich erklärender Unterschied zwischen Klinik/Praxis-Kontrolle und Selbstmanagement/Selbstkontrolle in den 16 RCTs dazu sind die INR-Kontroll-Abstände bzw. die Zahl der Tests pro Zeitabschnitt: In der Selbstkontrolle liegt der Kontrollabstand immer zwischen einer und drei Wochen; bei den Kontrollen in Kliniken/Praxis betragen die Zeitabstände drei bis vier Wochen. Anders ausgedrückt: In Bezug auf z.B. ein Jahr liegt die Zahl der INR-Tests in den Selbstkontrollen zwischen zwei- bis fünfmal so hoch wie bei den Klinik/Praxiskontrollen, wobei alle Zusatztests bei dieser Rechnung mitgezählt sind, die bei unerwünschten Abweichungen im INR-Bereich veranlasst werden [13].
  • Es gibt keine wesentlichen Unterschiede der genannten Ergebnisse in Bezug auf die Indikationen Thrombose und Vorhofflimmern einerseits und Herzklappenersatz andererseits, obwohl der therapeutische INR-Bereiche bei Letzterem näher dem Bereich von 4 liegt, in dem es eher ernsthafte Blutungen geben kann.
  • Studien, die Selbstmessung (gekoppelt an ärztliche Entscheidung) vs. Selbstmanagement (Patient entscheidet selbst) untersucht haben, zeigen, dass die sich im Selbstmanagement behandelnden Personen besser abschneiden; sowohl in Bezug auf die Zeitdauer im gewünschten Therapiebereich, als auch in verschiedenen klinischen Outcome-Parametern [11, 15, 16].
  • Auch bei Selbstmanagement von explizit älteren Patienten ergeben sich keinerlei schlechtere Ergebnisse als bei arztgeleiteten Kontrollen der Therapie [17].

Kommentar

Sowohl nach der Plausibilität in Ableitung aus dem Problem schwankender INR-Werte bei der OAK-Behandlung als auch nach Evidenz aus zahlreichen Studien sollte man eher engere INR-Kontrollabstände zur Optimierung der Behandlung und zur Minimierung der UAWs wählen.

Es gilt nach den Studien: Je mehr INR-Tests pro Zeitabschnitt, umso mehr Personen befinden sich im gewünschten INR-Bereich. Und dies wiederum ist mit einem relevant niedrigeren Thrombembolie-Risiko bei gleichbleibendem Hämorrhagie-Risiko assoziiert.

Es sollten als Richtwert zur Wahl der INR-Kontrollabstände zwei bis maximal drei Wochen gewählt werden, da der in vielen Studien nachgewiesene signifikant größere und klinisch bedeutsame Vorteil eines Selbstmanagements/einer Selbstmessung im Wesentlichen auf diese engeren Kontrollabstände und weniger auf das Empowerment der Patienten zurückzuführen ist.

Bei Befunden außerhalb des therapeutischen INR-Bereichs und insbesondere bei Patienten mit kurzfristig schwankenden Werten sind selbstverständlich noch engere Kontrollen notwendig.

Dezember 2014

Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin (SAkAM), Bozen

Literatur

1. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: Suppl 160S-198S

2. Wan Y, Heneghan C, Perera R, et al. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation. A Systematic Review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008; 1: 84–91

3. Claes N, Buntinx F, Vijgen J, et al. Quality assessment of oral anticoagulation in Belgium, as practiced by a group of general practitioners. Acta Cardiol 2005; 60: 247–52

4. Walraven C v, Jennings A, Oake N, Fergusson D, Forster AJ. Effect of study setting on anticoagulation control. A Systematic Review and Metaregression. CHEST 2006; 129: 1155–1166

5. Ulrich L-R, Mergenthal K, Petersen JJ, et al. Anticoagulant treatment in German family practices – screening results from a cluster randomized controlled trial. BMC Family Practice 2014, 15: 170

6. Nieuwlaat R, Eikelboom JW, Schulman S, et al. Cluster randomized controlled trial of a simple warfarin maintenance dosing algorithm versus usual care among primary care practices. J Thromb Thrombolysis. 2014; 37: 435–42

7. Ansell J, Beyth R, Bernardo A, et al. CYP4F2 genetic variant alters required warfarin dose. Blood. 2008; 111: 4106–12

8. Samsa GP, Matchar DB, Goldstein LB, et al. Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation: results of a review of medical records from 2 communities. Arch Intern Med 2000; 160: 967–973

9. Wells PS, Brown A, Jaffey J, McGahan L, Poon M-C, Cimon K. Safety and effectiveness of point-of-care monitoring devices in patients on oral anticoagulant therapy: a meta-analysis. Open Med 2007; 1: e131–46

10. Christensen TD, Johnsen SP, Hjortdal VE, Hasenkam JM. Self-management of oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2007; 118: 54–61

11. Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, et al. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD003839

12. Bloomfield HE, Krause A, Greer N, et al. Meta-analysis: effect of patient self-testing and self-management of longterm anticoagulation on major clinical outcomes. Ann Intern Med 2011; 154: 472–82

13. Heneghan C, Ward A, Perera R, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012; 379: 322–34

14. Matchar DB, Jacobson A, Dolor R, et al. THINRS Executive Committee and Site Investigators. Effect of home testing of international normalized ratio on clinical events. N Engl J Med 2010; 363: 1608–20

15. Gardiner C, Williams K, Longair I,Mackie IJ, Machin SJ, Cohen H. A randomised control trial of patient self-management of oral anticoagulation compared with patient self-testing. Br J Haematol 2006; 132: 598–603

16. Anaya P, Moliterno DJ. Patient, Heal Thyself: The ongoing evolution of patient self-directed care and hand-held technology. Ann Intern Med 2011; 154: 500–501

17. Siebenhofer A, Rakovac I, Kleespies C, Piso B, Didjurgeit U. Self-management of oral anticoagulation in the elderly: rationale, design, baselines and oral anticoagulation control after one year of follow-up. A randomized controlled trial. Thromb Haemost 2007; 97: 408–16


(Stand: 16.01.2015)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.