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MAAS-Global-D: Instrument zur Messung und Schulung kommunikativer sowie medizinischer Kompetenzen

DOI: 10.3238/zfa.2016.0013-0018

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Jost Steinhäuser, Friederike Hammersen, Karola Böhmer, Jennifer von der Bey, Sarah Berger

Schlüsselwörter: Kommunikationskompetenzen Arzt-Patient-Kommunikation Weiterbildung Videobasiertes Feedback MAAS-Global

Hintergrund: Trotz umfangreicher Evidenz zu positiven Auswirkungen guter Arzt-Patient-Kommunikation erhält die Vermittlung ärztlicher Kommunikationsfähigkeiten wenig Aufmerksamkeit während der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin in Deutschland. Um hier zukünftig ein gezieltes Feedback zu Arzt-Patient-Konsultationen geben zu können, Optimierungsmöglichkeiten aufzuzeigen sowie Kommunikationsschulungen zu konzipieren, wird in diesem Beitrag die Übersetzung des aus den Niederlanden stammenden Instruments MAAS-Global (Maastricht History-taking and Advice Scoring list consisting of global items) zur Erfassung der kommunikativen sowie medizinischen Fähigkeiten von Ärzten vorgestellt.

Methode: Die Übersetzung des MAAS-Global ins Deutsche orientierte sich an Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation. In einem Pretest wurde das Instrument anschließend in einer realen Arzt-Patienten-Konsultation erstmals getestet.

Ergebnisse: Das Instrument ließ sich ohne größere Schwierigkeiten übersetzen. Die vergebenen Bewertungen von ungeübten Rater variierten stark.

Schlussfolgerung: Mit dem MAAS-Global-D liegt eine deutsche Version des Instruments vor, die sowohl zur Messung von Kommunikationsfähigkeiten als auch für Kommunikationstrainings eingesetzt werden kann. Um mit dem MAAS-Global-D verlässliche Ergebnisse zu erhalten, sind Schulungen für die Rater sowie regelmäßige Übungs-Ratings zwingend erforderlich.

Hintergrund

„Sprache in der Medizin wirkt wie ein Medikament“ [1] – Zahlreiche Studien belegen, dass sich eine gute Arzt-Patient-Kommunikation positiv auf Therapietreue, Patientenzufriedenheit sowie die Optimierung des Verschreibungsverhaltens auswirkt [2–5]. Trotz vorliegender Evidenz ist die Verankerung von Kommunikationstraining in der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin in Deutschland kein Standard. Die Unterrichtung in „verbaler Basistherapie“ in den obligatorischen Kursen zur psychosomatischen Grundversorgung behandelt zwar Aspekte von Kommunikation, kann jedoch kein explizites Kommunikationstraining ersetzen. Die Bedeutung der jüngst als „Nischenthema“ [6] bezeichneten ärztlichen Kommunikation wurde beim Ärztetag 2015 diskutiert und führte zum Beschluss, ihr mehr Beachtung und Förderung zukommen zu lassen [7]. Geschehen soll dies beispielsweise durch supervidierte Kommunikationsübungen. Bereits 2009 wurden Kommunikationsschulungen in einem Bericht zur Situation in der Allgemeinmedizin von europäischen Weiterbildungsexperten empfohlen [8]. Während in den letzten Jahren Veränderungen im Bereich der Kommunikationsschulung in der Ausbildung stattfanden und jüngst ein Mustercurriculum für das Medizinstudium bezüglich der Arzt-Patient-Kommunikation angekündigt wurde [9], existiert nach wie vor keine gezielte, flächendeckende Schulung ärztlicher Kommunikationsfähigkeiten (KF) in der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin. Neben der Verankerung von Kommunikationsaspekten in den entsprechenden Curricula wird gefordert, jene Kompetenzen auch zu überprüfen, um ihnen dadurch den angemessenen Stellenwert einzuräumen [6, 10].

An diesem Punkt knüpft der vorliegende Beitrag an: Um in Deutschland ebenfalls ein gezieltes Feedback zu Arzt-Patient-Konsultationen im hausärztlichen Setting geben zu können, das individuelle Optimierungspotenzial zu identifizieren sowie Kommunikationsschulungen zu konzipieren, wurde das MAAS-Global Instrument (Maastricht History-taking and Advice Scoring list consisting of global items) übersetzt und einem Pretest unterzogen. Das Instrument wird im vorliegenden Artikel vorgestellt.

MAAS-Global Instrument

In den Niederlanden ist das Kommunikationstraining für Ärzte in Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin seit über zehn Jahren Bestandteil der Weiterbildung [11, 12]. Die KF werden dort mit dem MAAS-Global überprüft, welcher auf Studien zu effektiver Arzt-Patient-Kommunikation basiert [13]. Bekannt ist, dass für eine effektive Arzt-Patient-Kommunikation unterschiedliche Fähigkeiten, situationsangepasste Verhaltensweisen sowie die Orientierung an Gesprächsphasen notwendig sind [14]. So können nicht besprochene Anliegen des Patienten (z.B. Symptome, Sorgen, Fragen zu Nebenwirkungen) mit der Nicht-Einnahme von Medikamenten bzw. Nicht-Adhärenz gegenüber der Therapie zusammenhängen [15]. Eine offene Gesprächshaltung, die Patienten zum (Weiter-)Sprechen ermutigt, und ärztliche Zusammenfassungen während des Gesprächs führen zu einem gesteigerten Gewinn an relevanten Informationen bezüglich Symptomen und Beschwerden [16]. Augenkontakt kann ferner helfen, Emotionen des Patienten zu erkennen und das Überbringen wichtiger Mitteilungen unterstützen [17]. Zusammenfassend führt effektive Kommunikation zu einer signifikanten Verbesserung der Effizienz, gesundheitlichen Outcomes der Patienten sowie Zufriedenheit von Patient und Arzt [14].

Bei Verwendung des MAAS-Global beurteilt ein Beobachter die in der Regel auf Video aufgezeichnete Arzt-Patient-Kommunikation. In der medizinischen Aus- und Weiterbildung sind Videoaufnahmen zu Lehrzwecken und zur Qualitätsverbesserung eine gängige, weit verbreitete Methode [12, 18], denn die Möglichkeit des mehrmaligen Ansehens bringt diverse Vorteile: Das Verhalten kann mit dem Feedback Ersuchenden analysiert werden, die Feedbackgabe selbst wird gestärkt [19] sowie die Selbstreflektion verbessert [10]. Im Gegensatz zu Checklisten, die lediglich die Präsenz bestimmten Verhaltens überprüfen, wird beim MAAS-Global zusätzlich die Ausprägungsstärke bewertet [19].

In den Niederlanden wird bereits während des Medizinstudiums eine abgewandelte Version des MAAS-Global Bewertungsbogens eingesetzt [12]. Der MAAS-Global muss während der Weiterbildung in den Niederlanden wie eine Art „Führerschein“ zur Kommunikation bestanden werden. Die Ärzte in Weiterbildung müssen dafür die im MAAS-Global aufgeführten Fähigkeiten aufzeigen, wozu sie selbst aufgezeichnete Beratungsanlässe einreichen. Eine Auswahl von sechs dieser 20 Gespräche dient der Benotung der KF. Die Beurteilung anhand mehrerer Videos pro Arzt trägt zu einem möglichst repräsentativen Bild seiner Gesprächsführung sowie zu einer repräsentativen Stichprobe der Beratungsanlässe im Fachgebiet bei [13]. Die Videos werden von einer bzw. in strittigen Fällen von zwei Personen bewertet. Neben dieser summativen (bestanden oder nicht) ist auch eine formative Bewertung möglich, um beispielsweise das Erreichen von Teillernzielen zu überprüfen. Aufbauend auf dieser Beurteilung entwickeln die Ärzte im weiteren Verlauf ihren eigenen Kommunikationsstil.

Das Instrument selbst besteht aus 17 Items und ist in drei Teile gegliedert: KF für jede Gesprächsphase, Allgemeine KF und Aspekte zu medizinischem Fachwissen (Tab. 1). In diesen Teilen kommen anhand von Items auf einer 7-stufigen Likert-Skala Bewertungen zustande und die Items werden durch Unterpunkte erläutert. Da Kommunikation ein soziales Phänomen ist, welches über die reine Informationsvermittlung hinaus auch zwischenmenschliche Interaktion beinhaltet [20], lässt sie sich nicht allgemeingültig und widerspruchsfrei messen. Daher sind genau definierte Kriterien notwendig, anhand derer „gute“ Kommunikation bestimmt wird. Zum MAAS-Global gehört aus diesem Grund zusätzlich ein Handbuch zur Anwendung des Instruments.

Items des MAAS-Global

Kommunikationsfähigkeiten für jede Gesprächsphase

Zugrunde liegt dem Instrument die Annahme, dass das Arzt-Patient-Gespräch aus verschiedenen Phasen besteht, die sich in den ersten sieben Items widerspiegeln (Tab. 1).

Der Einstieg (Item 1) erfasst, inwiefern der Arzt seinem Patienten die Möglichkeit gibt, sich zum Anlass der Beratung zu äußern sowie sogenannte orientierende Fragen stellt, ohne bereits die detaillierte Anamnese zu beginnen. Das Item 2 Folgetermin kommt nur zum Tragen, wenn es sich um einen solchen handelt. Im Idealfall werden die ursprünglichen Beschwerden und das bisherige Prozedere noch einmal aufgegriffen sowie Erkundigungen nach der zwischenzeitlichen Adhärenz diesem gegenüber und der Entwicklung der Beschwerden angestellt.

Im Rahmen des Beratungsanlasses (Item 3) wiederholt und fasst der Arzt selbst explizit die Gründe für die Konsultation an diesem Tag und ggf. damit einhergehende Erwartungen zusammen, die der Patient vorzugsweise bereits während des Einstiegs hervorbrachte. Gleichzeitig dient das Item der Komplettierung der Erfassung des Beratungsanlasses, bevor die körperliche Untersuchung (Item 4) beginnt. In dieser Gesprächsphase zeichnet sich eine gute ärztliche Gesprächsführung durch klare, dem Patienten gegenüber angemessene Aufforderungen bei Wahrung eines respektvollen Tons aus. Gleichzeitig sollte der Arzt die durchgeführten Handlungen erläutern.

Unter Diagnose (Item 5) fällt, die Beziehung zwischen Befunden und Diagnose (oder eventuell nur Hypothesen) darzulegen sowie ebenfalls, mit welchem konkreten Verlauf zu rechnen ist. An dieser Stelle soll der Patient auch um eine Rückmeldung gebeten werden. Eine partizipative Behandlungsentscheidung wird beim Management (Item 6) getroffen. Dies umfasst ferner, mögliche Alternativen, Risiken und die Umsetzbarkeit einer Therapie zu besprechen. Es wird zudem vereinbart, wer im Rahmen des Therapieplans zu welchem Zeitpunkt was erledigt. Auch hier soll der Patient um Rückmeldung zum Besprochenen gebeten werden.

Den letzten Abschnitt des Gesprächs (Item 7) stellt die Evaluation der Konsultation dar: Fragt der Arzt am Ende des Gesprächs nach der zufriedenstellenden Klärung des idealerweise noch einmal genannten Beratungsanlasses? Schließt der Arzt das Gespräch angemessen mit einem Ausblick ab?

Allgemeine Kommunikationsfähigkeiten

Darüber hinaus kommen während des gesamten Gesprächs allgemeine KF zum Tragen (sechs Items). Die Exploration (Item 8) dreht sich um die Qualität der gestellten Fragen. Dies umfasst den Versuch des Arztes, die Patientenperspektive einzunehmen, um Gründe für den Besuch zu erfahren (z.B. Wie nimmt der Patient seine Beschwerden wahr?). Dabei sollte der Arzt gleichzeitig eine einladende Gesprächshaltung einnehmen. Das Item steht in enger Verbindung zu Beratungsanlass, Diagnose und Management. Wurde bei letzteren Items gefordert, dass der Arzt seinen Patienten um eine Rückmeldung bittet, so soll hier bewertet werden, wie diese Rückmeldungsaufforderung stattfindet. Auch die Beachtung und Reaktion auf nonverbales Verhalten des Patienten durch den Arzt fallen hierunter.

Das Item 9 Emotionen deckt ab, wie der Arzt, wenn der Patient Emotionen zeigt, verbal auf dessen Gefühle eingeht, d.h. sie explizit erfragt und reflektiert. Eine weitere KF betrifft das Vermitteln von Informationen (Item 10). Bewertet wird, ob der Arzt die Informationen ankündigt, nach Themenbereichen gegliedert verständlich und in kleinen Mengen darbietet sowie nachfragt, ob alles verstanden wurde.

Das Zusammenfassen (Item 11) ist wichtig, da dem Patienten durch angemessene, präzise Zusammenfassungen während des gesamten Gesprächs deutlich wird, dass sein(e) Anliegen verstanden wurde(n). Der Arzt sollte hierbei eigene Formulierungen verwenden und dem Patienten die Möglichkeit geben, ihn zu korrigieren. Das Strukturieren des Gesprächs durch den Arzt wird in Item 12 erfasst. Der Arzt sorgt hiernach für eine ausgewogene Zeiteinteilung sowie einen logischen Ablauf der Gesprächsphasen, die er ankündigt.

Das letzte Item (13) der allgemeinen Fähigkeiten, Empathie, erhebt das ärztliche Interesse und die Anteilnahme am Patienten sowohl verbal als auch nonverbal. Die einladende, mitfühlende Haltung wird durch Gestik, Augenkontakt, Tonlage und kurze verbale Ausdrücke deutlich.

Der medizinische Teil des Instruments behandelt vier weitere Items rund um die medizinische Expertise des Arztes (Tab. 1). Hierhin wird die medizinische Kompetenz des Arztes bewertet sowie, ob sich sein Handeln an entsprechenden Leitlinien orientiert, sofern diese für das vorliegende Krankheitsbild existieren. Falls keine Leitlinien existieren, soll die persönliche Expertise des Raters der Bewertung zugrunde gelegt werden. Liegt das Erkenntnisinteresse rein auf den KF, wird der medizinische Teil des Instruments ausgelassen. Jene Items werden im Handbuch detailliert beschrieben [21].

Der MAAS-Global erlaubt somit, Grundfähigkeiten guter Kommunikation zu messen, eventuellen Verbesserungsbedarf zu erkennen und klar zu definieren, in welchem Bereich die Verbesserung erfolgen sollte.

Methode

Die Übersetzung der englischen MAAS-Global Version ins Deutsche orientierte sich an Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation [22] mit zwei voneinander unabhängigen Übersetzungen des Instruments, kultureller Adaptierung und Rückübersetzung.

Der Originalautor sowie eine mit dem Instrument erfahrene Psychologin führten jeweils ein Train-the-Trainer-Seminar für Rater mit einem Pretest durch. Hierbei wurde unter anderem ein aufgezeichnetes Video eines realen Arzt-Patienten-Gesprächs bewertet, wobei die Rater zu diesem Zeitpunkt kaum Erfahrung mit dem Instrument hatten.

Ergebnisse

Die 13 Teilnehmer der zwei Schulungen waren deutsche Muttersprachler, zu 46 % (n = 6) weiblich und im Mittel 34,6 Jahre alt (22 Jahre – 61 Jahre). Sie repräsentierten die später potenziell mit dem Instrument arbeitenden Zielgruppen: Fachärzte für Allgemeinmedizin, Wissenschaftler, Psychologen, Ärzte in Weiterbildung und Medizinstudierende.

Das Instrument (MAAS-Global) und das Benutzerhandbuch ließen sich ohne weiteres übersetzen [21]. Lediglich die Bewertungsskala musste adaptiert werden (von 6 = hervorragend zu 1 = hervorragend, usw.). Die vergebenen Bewertungen der Rater variierten stark und unterscheiden sich somit auch von der Bewertungsempfehlung der Dozentin. Nach durchschnittlich vier supervidierten Ratings glichen sich die Ergebnisse der Rater auf durch den/die Dozent/in akzeptierte Werte an.

Diskussion

Der vorliegende Beitrag stellt die deutsche Version eines niederländischen Instruments zur Messung ärztlicher Kommunikationsfähigkeiten vor, den MAAS-Global-D. Die Ergebnisse der Rater im Pretest weisen eine große Spannweite auf, sodass die Übereinstimmung zwischen ungeübten Ratern eher gering ist. Durch weitere, gemeinsame Übungsratings inklusive anschließender Diskussion über die Notenvergabe können Unstimmigkeiten unter den Ratern geklärt werden, um einen möglichst gleichen Bewertungsmaßstab zu etablieren.

Vergleich mit bisherigem Forschungsstand

Eine gewisse Variabilität zwischen den Ratern weisen auch andere Studien auf, in denen mit dem MAAS-Global Bewertungsbogen geratet wurde [23, 24]. Dort wurde zudem festgestellt, dass mehrere Videos pro Arzt notwendig sind, um Ergebnisse mit einer angemessenen Reproduzierbarkeit zu erhalten [18, 24]. In der empirischen Sozialforschung gehört eine ausführliche Beobachterschulung, wie sie bereits mit weiteren Übungsratings angesprochen wurde, zum Standard und ist Voraussetzung für Inter-Coder-Reliabilität [25]. Die Empfehlung der niederländischen Autoren, mindestens sechs Videos eines Arztes zu bewerten bevor Empfehlungen ausgesprochen werden, wurde für die deutschsprachige Version übernommen.

Stärken und Schwächen der Arbeit

Eine Stärke des Übersetzungsprozesses liegt darin, dass nach einer anerkannten Methode vorgegangen wurde. Darüber hinaus fungierten die Schulungstermine als Pretest und deckten Mängel in der Rater-Übereinstimmung auf.

Wenngleich die Rateranzahl recht groß war, liegt eine Schwäche darin, dass sich die Videos, die in den Schulungen jeweils bewertet wurden, unterschieden haben (mit Ausnahme des einen, hier vorgestellten Videos). Interessant für die zukünftige Verwendung des Instruments ist, nach wie vielen gemeinsam bewerteten Konsultationen die Reliabilität unter den Ratern eine angemessene Höhe erreicht. Zur Berechnung der Inter-Rater-Reliabilität bereits bei den Pretest-Ergebnissen hätten die Daten auf Ebene des individuellen Raters vorliegen müssen. Demnach sollte die Form der Daten in weiteren Übungsratings die Berechnung eines Reliabilitätskoeffizienten für die Inter-Rater-Reliabilität zulassen.

Schlussfolgerungen und Ausblick

Zur Erfassung und Bewertung ärztlicher KF existiert bisher kein Goldstandard [10]. Mit dem MAAS-Global-D wurde nun ein geeignetes Instrument erarbeitet, das sich in Kombination mit dem Handbuch auch als Grundlage für die Ableitung von Kommunikationstrainings für Ärzte einsetzen lässt. Ärzte und ihre Patienten stimmen nicht notwendigerweise darin überein, was die besprochenen Inhalte während des Beratungsanlasses betrifft [3]. Dementsprechend wird auch die Kommunikation als unterschiedlich zufriedenstellend erlebt [26]. Eine gute, patientenzentrierte Kommunikation ist keineswegs selbstverständlich und muss oft erlernt werden. Die Pretest-Ergebnisse verdeutlichten darüber hinaus: Auch die Bewertung von Kommunikation muss in einer Beobachterschulung geübt werden. Für angehende Rater ist eine ausreichende Einführungsschulung inklusive mehrerer gemeinsamer Übungs-Ratings angezeigt. Zum Zwecke der Übereinstimmung zwischen den Ratern (Inter-Coder-Reliabilität) sollten diese nach dem niederländischen Vorbild zusätzlich einmal jährlich eine Wiederholungsschulung durchlaufen und auch auf ihre Intra-Coder-Reliabilität (zeitliche Stabilität der Bewertungen eines Raters) getestet werden [25].

Aus Sicht der Autoren könnte eine Schulung mit dem MAAS-Global-D die Train-the-Trainer-Seminare, die vielerorts für Verbundweiterbildungsprojekte angeboten werden, ergänzen und dazu beitragen, dass das vermeintliche Nischenthema „Ärztliche Kommunikationsfähigkeiten“ essenzieller Bestandteil der medizinischen Weiterbildung wird. Das Instrument sowie das erläuternde Handbuch stehen zum freien Download zur Verfügung [21].

Nächste Schritte werden beinhalten, die Schnittmengen zwischen dem MAAS-Global-D und bereits vorhandenen, deutschsprachigen Leitfäden zum Thema Kommunikation z.B. „Kommunikation im medizinischen Alltag“ der Ärztekammer Nordrhein [27], Kommunikationskompetenzen im Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin [28] sowie im jüngst angekündigten „Nationalen longitudinalen Mustercurriculum Kommunikation in der Medizin“ [9] zu identifizieren.

Danksagung: Wir danken Paul Ram für die Erlaubnis, das MAAS-Global Instrument zu übersetzen, seine Schulung im Umgang mit diesem Instrument sowie für seine wertvollen Rückmeldungen zu der deutschen Version des Instruments.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Friederike Hammersen

Institut für Allgemeinmedizin

Ratzeburger Allee 160

23562 Lübeck

Tel.: 0451 500-5973

friederike.hammersen@uksh.de

Literatur

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3. Jackson JL. Communication about symptoms in primary care: Impact on patient outcomes. J Altern Complement Med 2005; 11(Suppl 1): S51–56

4. Griffin SJ, Kinmonth AL, Veltman MW, Gillard S, Grant J, Stewart M. Effect on health-related outcomes of interventions to alter the interaction between patients and practitioners: a systematic review of trials. Ann Fam Med 2004; 2: 595–608

5. Altiner A, Brockmann S, Sielk M, Wilm S, Wegscheider K, Abholz HH. Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-randomized intervention study. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 638–644

6. Richter-Kuhlmann E. Kommunikation von Ärzten: Renaissance eines Nischenthemas. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 850–852

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8. www.degam.de/files/Inhalte/Degam-Inhalte/Sektionen_und_Arbeitsgruppen/Sektion_Weiterbildung/Report %20German%20GP%20Vocl%20 Training%20Commission%20July%20final-amalgamated%20not %20confidential.pdf (letzter Zugriff am 24.09.2015)

9. UniversitätsKlinikum Heidelberg. Besseres Gespräch – bessere Versorgung: Erstes Mustercurriculum für Arzt-Patientenkommunikation ist da. Pressemitteilung vom 10.07.2015. Verfügbar unter: www.klinikum.uni-heidelberg.de/Pressemitteilungen.136514.0.html? &ifab_id=5211&ifab_modus=detail& ifab_uid=cddaa6e1ad20150910124928 (letzter Zugriff am 24.09.2015)

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27. Ärztekammer Nordrhein. Kommunikation im medizinischen Alltag. Ein Leitfaden für die Praxis. Düsseldorf; 2015

28. www.nklm.de/kataloge/nklm/lernziel/uebersicht (letzter Zugriff am 24.09.2015)

Abbildungen:

Tabelle 1 MAAS-Global-D Bewertungsbogen: Aufbau, Items und Bewertungskategorien

1 Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck 2 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg Peer reviewed article eingereicht: 21.08.2015, akzeptiert: 09.10.2015 DOI 10.3238/zfa.2016.0013–0018


(Stand: 19.01.2016)

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