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Atemwegsinfektionen im Kindesalter - Was ist gesichert? - Teil 2: Infektionen der unteren Atemwege

DOI: 10.1055/s-2003-43442

Atemwegsinfektionen im Kindesalter - Was ist gesichert? - Teil 2: Infektionen der unteren Atemwege

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Kinder in der Allgemeinmedizin Atemwegsinfektionen im Kindesalter – Was ist gesichert? Teil 2: Infektionen der unteren Atemwege M. Barker Bronchitis Die akute Bronchitis kommt im Kindesalter selten isoliert vor, meist ist sie Teil einer unkomplizierten Atemwegsinfektion. Sie beginnt mit einem trockenen Husten, der mit retrosternalen Schmerzen, erhöhter Körpertemperatur, Rhinopharyngitis und Erbrechen einhergehen kann. In den folgenden Tagen wird der Husten produktiver, die Krankheit heilt von selbst innerhalb von sieben bis zehn Tagen. Ätiologisch stehen RS-, Parainfluenza-, Influenza-, Adeno- und Rhinoviren mit über 90 % im Vordergrund, eine Labor- oder Röntgendiagnostik ist nur bei dringendem Verdacht auf Pneumonie oder Fremdkörperaspiration indiziert. Antigene von RS-, Adenound Influenzaviren sowie Chlamydien und Mykoplasmen können mittels PCR aus Rachenspülwasser oder Nasopharyngealsekret nachgewiesen werden. Therapeutisch sind abschwellende Nasentropfen und Kochsalz-Inhalation hilfreich, hustendämpfende Mittel sollten nur mit strenger Indikation in der Initialphase eines schmerzhaften quälenden Reizhustens gegeben werden. Manche Kinder können noch 4–8 Wochen nach einer Bronchitis unproduktiv husten, zur Behandlung einer ausgeprägten postinfektiösen bronchialen Hyperreagibilität können inhalative -Mimetika und Steroide versucht werden. Die komplizierte Bronchitis zeichnet sich durch einen protrahierten Verlauf (mehr als zwei Wochen) aus und entspricht meist einer sekundären bakteriellen Superinfektion. Von einer chronischen Bronchitis wird bei durchgehender Persistenz von Husten und ggf. pathologischem Auskultationsbefund über drei Monate gesprochen. Bei anhaltendem Husten sollte ein Thorax-Röntgenbild zur Erfassung von Atelektasen, Infiltraten oder regionaler Überblähung angefertigt und ein intrakutaner Tuberkulin-Test angelegt werden. Differentialdiagnostisch kommen ferner angeborene Anomalien der Atemwege, gastroösophagealer Reflux sowie Störungen der Zilienfunktion oder Immunabwehr in Frage (siehe Tabelle 3). Tabelle 3: Differentialdiagnose von Husten im Kindes- und Jugendalter • Atemwegsinfektionen • Bronchiale Obstruktion (Asthma-Anfall, obstruktive Bronchitis) • Irritantien-Exposition (Tabakrauch, organische Lösungsmittel, Ozon) • Fremdkörper-Aspiration • Gastroösophagealer Reflux • Tuberkulose • Bronchiektasen • Mukoviszidose • Primäre Ziliendyskinesie • Bronchopulmonale Dysplasie • Fehlbildung der Atemwege • Kardiale Dekompensation • Habitueller/psychogener Husten Nur bei komplizierter Bronchitis, Bronchitis mit Fieber über mehr als drei Tage, anderen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion oder Vorliegen einer schweren Grundkrankheit sollte antibiotisch behandelt werden. Das Erregerspektrum umfasst S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, B. pertussis und parapertussis sowie M. pneumoniae und Chlamydien. Zur Behandlung werden Oralcephalosporine oder Makrolide über zehn bis 14 Tage empfohlen, ferner Feuchtinhalation mit Kochsalz und ggf. Zusatz von -Mimetika. Eine Sonderform stellt die obstruktive Bronchitis dar, welche im Säuglings- und Kleinkindalter häufig ist. Risikofaktoren sind angeboren eher kleine Atemwege, Tabakrauchexposition, Atopie-Belastung und männliches Geschlecht. Klinisch imponieren die Kinder mit Tachydyspnoe, exspiratorischem Stridor, unproduktivem Husten, Unruhe und Blässe. Auskultatorisch finden sich eine verlängerte Ausatemphase mit Giemen und Brummen sowie grob- und mittelblasige RasselgeräuDr. med. Michael Barker Kinderklinik, Bereich Pneumologie/Allergologie Universitätsklinikum der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen E-Mail: Barker@rwth-aachen.de 480 Z. Allg. Med. 2003; 79: 480–482. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Kinder in der Allgemeinmedizin sche. Ein deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch (»stille Lunge«) weist auf eine hochgradige Obstruktion hin, die Messung der transkutanen Sauerstoffsättigung ist zur frühzeitigen Erkennung einer drohenden respiratorischen Insuffizienz wertvoll. Die Therapie stützt sich auf systemische Steroide, bronchodilatatorische Feuchtinhalationen sowie Sauerstoffgabe bei Bedarf, ggf. zusätzlich Antibiotika und Physiotherapie bei kompliziertem Verlauf (7). 20–30 % liegt eine gemischte viral-bakterielle Infektion vor (6). Diese betrifft meist das Lungenparenchym und die kleinen Atemwege im Sinne einer Bronchopneumonie, bei älteren Kindern auch lokalisiert als Lobärpneumonie. Als Komplikationen können sich eine Abszedierung oder eitrige Pleuritis ausbilden. Klinisch stehen bei Kindern unter zwei Jahren die reduzierte Nahrungsaufnahme, Husten und Fieber im Vordergrund. Entscheidendes Leitsymptom ist die Tachypnoe; bei einer Atemfrequenz unter 60/Minute (ein bis sechs Monate), 50/Minute (sechs bis elf Monate) oder 40/Minute (ein bis zwei Jahre) ist eine Pneumonie mit etwa 95 %iger Sicherheit ausgeschlossen (1, 8). Oft findet man auch Nasenflügeln, juguläre und interkostale Einziehungen und Tachykardie. Bei älteren Kindern deuten hohes Fieber, Schüttelfrost, Husten, Brust- und Bauchschmerzen in Verbindung mit Tachypnoe auf das Vorliegen einer Pneumonie hin. Der Untersuchungsbefund kann ein abgeschwächtes Atemgeräusch, KlopfschallDämpfung und feinblasige Rasselgeräusche ergeben, oft ist die Auskultation in der Anfangsphase jedoch negativ. Die Diagnose wird primär klinisch gestellt, ggf. können laborchemische Entzündungsparameter wie Leukozytose, Linksverschiebung und CRP-Erhöhung hilfreich sein. Eine Röntgenaufnahme des Thorax ist nicht generell erforderlich, sondern gezielt bei Verdacht auf Belüftungsstörung, Tuberkulose, Lungenödem, Tumor oder Aspiration anzufordern. Die Bronchoskopie mit Lavage oder Sekretentnahme mit der geschützten Bürste ist dem Erregernachweis bei nosokomialer Pneumonie, therapierefraktären Formen und immundefizienten Patienten vorbehalten, bei Verdacht auf Aspiration ist sie dagegen dringend indiziert. Die Mehrzahl der Kinder mit einer Pneumonie kann heute ambulant behandelt werden (8). Eine stationäre Einweisung ist bei Säuglingen in den ersten sechs Lebensmonaten, schwerkranken Kindern, begleitender Obstruktion oder unzuverlässiger häuslicher Versorgung ratsam. Für die Empfehlung zur primären AntibiotikaTherapie bei Kindern mit ambulant erworbener Pneumonie steht gute Evidenz der Stufe I zur Verfügung. Zwei Optionen bieten sich an: Entweder Beginn mit einem Aminopenicillin (mit oder ohne -Laktamasehemmer) oder mit einem Staphylokokken-wirksamen Cephalosporin und Umsetzen auf ein Makrolid bei Unwirksamkeit, oder primärer Beginn mit einem Makrolid und Wechsel auf die zuerst genannten Wirkstoffe bei persistierender Symptomatik. Die Entscheidung hängt neben der aktuellen Epidemielage von der altersspezifisch unterschiedlichen Erregerwahrscheinlichkeit ab. Bei Kindern unter fünf Jahren sollte eher die erste, bei älteren die zweite Variante bevorzugt werden. Wenn nach 48 Stunden keine Besse- Bronchiolitis Vorwiegend im ersten Lebensjahr kann eine durch RSoder Parainfluenzaviren bedingte Entzündung der peripheren Bronchien und Bronchiolen zu einem schweren Krankheitsbild mit Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Husten und Tachydyspnoe führen. Auskultatorisch fallen in der Regel ein leises Atemgeräusch, inspiratorisches Knistern und obstruktive Nebengeräusche auf. Bei kleinen Säuglingen treten oft bedrohliche Apnoen auf, die Nahrungsaufnahme ist erschwert. Besonders gefährdet sind Kinder mit angeborenen Herzfehlern, Immundefekt, Mukoviszidose oder chronischer Lungenerkrankung nach Frühgeburtlichkeit (bronchopulmonale Dysplasie), hier steht ein passiver Impfstoff gegen RSV zur Verfügung. Das Virusantigen kann mit einer Sensitivität und Spezifität > 90 % aus nasopharyngealem Sekret oder Spülwasser nachgewiesen werden, wegen der hohen Kontagiösität sind konsequente Hygienemaßnahmen erforderlich. Erkrankte Kinder sollten frühzeitig stationär eingewiesen und nach Bedarf mit Sauerstoffgabe und ausreichender Hydrierung versorgt werden. Der Einsatz von Steroiden, Bronchodilatatoren, Ribavirin oder Sekretolytika hat keinen nachweisbaren Effekt auf den klinischen Verlauf (7). Oft persistiert eine bronchiale Hyperreagibilität mit Reizhusten und Infektanfälligkeit über drei bis sechs Monate nach RSV-Bronchiolitis. Pneumonie Da für die nosokomial erworbene oder neonatale Lungenentzündung besondere Erwägungen gelten, beschränkt sich diese Übersicht auf die ambulant erworbene Pneumonie jenseits der Neugeborenenperiode. Im Kleinkindalter kommen auf 1.000 Kinder pro Jahr etwa 40 Pneumonien, im Schulkindalter etwa 10–15. Ätiologisch sind bei je 25 % der Patienten eine virale (RSV, Parainfluenza, Influenza oder Adenoviren) oder bakterielle Genese (speziell S. pneumoniae, aber auch M. pneumoniae, C. pneumoniae und H. influenzae) verantwortlich, bei Z. Allg. Med. 2003; 79: 480–482. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 481 Kinder in der Allgemeinmedizin rung eingetreten ist, können eine virale Pneumonie, primär nicht erfasste Erreger (Mykoplasmen bei -LaktamGabe, Makrolid-resistente Pneumokokken), eine eitrige Komplikation oder eine schlechte Compliance vorliegen (2). Die Therapiedauer wird uneinheitlich gehandhabt: Mindestens sieben Tage bzw. drei bis vier Tage nach Entfiebern, üblicherweise zehn Tage, bei Komplikationen zwei bis drei Wochen. Im Gegensatz zur Dritten Welt, wo Pneumonien eine führende Todesursache bei Säuglingen und Kleinkindern darstellen, ist bei uns die Letalität einer ambulant erworbenen Pneumonie sehr gering (sicher deutlich unter 1 %). Vereinzelt kommen jedoch perakute Verläufe vor allem bei Pneumokokken-Infektionen sowie Empyem- und Schwartenbildung bei Staphylokokken-Pneumonien vor. 6. Korppi M: Mixed microbial aetiology of community-acquired pneumonia in children. APMIS 2002; 110: 515–22 7. Modl M, Zach MS: Obstruktive Bronchitis/ Bronchiolitis im Säuglingsalter. Monatsschr Kinderheilkd 2002; 150: 511–521 8. Scholz H, Ahrens P, Belohradsky BH et al.: Atemwegsinfektionen. In: Scholz H, Belohradsky BH, Heininger U, Kreth W, Roos R (Hrsg.) Handbuch der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie. München: Futuramed Verlag; 2003: 751–781 9. Strachan DP, Cook DG: Health effects of passive smoking: Parental smoking and lower respiratory illness in infancy and early childhood. Thorax 1997; 52: 905–914 Zur Person Dr. med. Michael Barker, Kinderarzt und Allergologe, Leiter des Funktionsbereichs Pneumologie/ Allergologie der Universitäts-Kinderklinik Aachen. Medizinstudium an der RWTH Aachen, seit 1992 an der dortigen Kinderklinik tätig, Promotion über Spiroergometrie bei Kindern und Jugendlichen mit Mukoviszidose. 2002 Fakultätsstipendium für den wissenschaftlichen Nachwuchs, Forschungsaufenthalt in den USA: Untersuchung von Entzündungsmarkern in der Ausatemluft. Tätigkeitsschwerpunkte: Ambulante und stationäre Diagnostik und Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Atemwegserkrankungen, Mukoviszidose-Betreuung sowie wissenschaftliche Projekte zu Atemmarkern, neuen Lungenfunktions-Verfahren und Belastungstestung. Literatur 1. Dai Y, Foy HM, Zhu Z, Chen B, Tong F: Respiratory rate and signs in roentgenographically confirmed pneumonia among children in China. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 48–50 2. Freihorst J, Götz M: Bakterielle, virale und atypische Pneumonien. In: Rieger C, von der Hardt H, Sennhauser FH, Wahn U, Zach M (Hrsg) Pädiatrische Pneumologie. Berlin: Springer Verlag 1999; 793–821 3. Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie bei Erkrankungen der Atemwege im Kindesalter. Online abrufbar unter www.awmf-leitlinien.de 4. Klassen TP: Croup. A current perspective. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 1167–1178 5. Koopman LP, Smit HA, Heijnen ML et al.: Respiratory infections in infants: interaction of parental allergy, child care, and siblings – the PIAMA study. Pediatrics 2001; 108: 943–948 Veranstaltungen Lech am Arlberg, 17.– 24. 1. 2004 3. Österreichische Wintertagung für Allgemeinmedizin Schwerpunktthemen: Allgemeinmedizinische Forschung; Der Arzt als Unternehmer; Humangenetik in der Allgemeinmedizin; Krafttraining zur Prävention und Rehabilitation; Literaturrecherche im Internet; Herzinsuffizienz; Familienmedizin; Geriatric Assessment. Gebühren bei Zahlung vor dem 14.11.03: ÖGAM-Mitglieder 210 Euro, Nicht-Mitglieder 240 Euro; nach dem 14.11.03: ÖGAM-Mitglieder 310 Euro, Nicht-Mitglieder 340 Euro. Information und Anmeldung: Kongressbüro, Wiener Medizinische Akademie, Alser Straße 4, A-1090 Wien, Tel.: +43 1 405 13 83-10, Fax: +43 1 405 13 83-23, E-Mail: h.schulz@ medacad.org, Internet: www.oegam.at 482 Z. Allg. Med. 2003; 79: 480–482. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003


(Stand: 10.10.2003)

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