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Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen

DOI: 10.1055/s-2005-872474

Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen

Fortbildung CME-Beitrag Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen T. Freyer, D. Riemann Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitäts-Klinikum Freiburg Einleitung Schlafstörungen gehören in der Praxis eines Allgemeinmediziners zu den häufigsten Beratungsanlässen. Die Vielzahl an unterschiedlichen Beschwerden, die nicht selten im Rahmen psychischer, neurologischer oder internistischer Erkrankungen auftreten, stellt dabei meist eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Ziel dieses Artikels ist es, über die häufigsten Schlafstörungen unter Einbeziehung der aktuellen Datenlage zu informieren, einen Überblick über moderne diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu geben sowie praktische Hilfestellung in der Arbeit mit schlafgestörten Patienten zu leisten. Seit mehreren Jahren stehen verschiedene Klassifikationssysteme zur Diagnostik von Schlafstörungen zur Verfügung. Die Schlafstörungen, die mit der ICD-10 kodiert werden können [1], sind in Tab. 1 dargestellt. Die verschiedenen Schlafstörungen, die das DSM-IV erfasst [2], sind in Tab. 2 dargestellt. Eine weitaus differenziertere Einschätzung erlaubt die sog. ICSD (International Classification of Sleep Disorders, [3]). Hier werden insgesamt 88 verschiedene Diagnosen zum Themenkomplex Schlafstörungen vorgeschlagen. Diese sind für den Schlafspezialisten an einem schlafmedizinischen Zentrum relevant, für die klinische Praxis des Allgemeinmediziners jedoch viel zu umfangreich. Den oben genannten Klassifikationssystemen ist eine akademische, störungsspezifische Herangehensweise gemeinsam. Dieses Einteilungsprinzip wird jedoch der klinischen Betrachtungsweise des primär behandelnden Arztes wenig gerecht. In den letzten Jahren hat hier ein Paradigmenwechsel stattgefunden, welcher den Bedürfnissen in der Praxis entgegenkommt: Nahezu alle Patienten mit Schlafstörungen beklagen in erster Linie eine Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit. In der kürz- 447 Fortbildung Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 · © J. A. Barth in Georg Thieme Verlag KG · ISSN 0014-336251 Tab. 1 Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10 nicht-organische Schlafstörungen a) Dyssomnien b) Parasomnien a) F 51.0 F 51.1 F 51.2 b) F 51.3 F 51.4 F 51.5 nicht-organische Insomnie nicht-organische Hypersomnie nicht-organische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus Schlafwandeln Pavor nocturnus Albträume andere nicht-organische Schlafstörungen nicht näher bezeichnete nichtorganische Schlafstörungen organische Schlafstörungen G 25.8 G 47.0 G 47.1 G 47.2 G 47.3 G 47.4 G 47.8 G 47.9 Restless Legs Syndrom organische Insomnie organische Hypersomnie nicht-psychogene Störung mit unangebrachten Schlafenszeiten Schlafapnö Narkolepsie und Kataplexie sonstige Schlafstörungen, wie Kleine-LevinSyndrom Schlafstörung (nicht näher bezeichnet) 448 Fortbildung F 51.8 F 51.9 Tab. 2 Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-IV I. primäre Schlafstörungen II. Schlafstörungen im Rahmen einer anderen psychiatrischen Erkrankung – Insomnie im Rahmen einer Achse I/II-Störung (307.42) – Hypersomnie im Rahmen einer Achse I/II-Störung (307.44) III. andere Schlafstörungen Dyssomnien – primäre Insomnie (307.42) – primäre Hypersomnie (307.44) – Narkolepsie (347) – atmungsgebundene Schlafstörung (780.59) – Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus (307.45) – verzögerte Schlafphase – Jet-Lag – Schichtarbeit – unspezifisch – andernorts nicht spezifizierte Dyssomnie (307.47) Parasomnien – nächtliche Albträume (307.47) – Pavor nocturnus (307.46) – Somnambulismus (307.46) (Schlafwandeln) – andernorts nicht spezifizierte Parasomnie (307.47) – Schlafstörung im Rahmen einer organischen Erkrankung (780.xx) – Insomnie (.52) – Hypersomnie (.54) – Parasomnie (.59) – Mischtypus (.59) – substanzinduzierte Schlafstörung Insomnie – Hypersomnie – Parasomnie – Mischtypus (differenziert nach dem Beginn: während der Intoxikation/während der Entzugsphase) lich publizierten Leitlinie „Nichterholsamer Schlaf“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin wurde ausgehend vom Leitsymptom „Leistungsminderung durch nicht-erholsamen Schlaf“ ein klinischer Algorithmus vorgeschlagen [4], der ein kontrolliertes Vorgehen zur Diagnostik der Schlafstörungen ermöglichen soll. In Anlehnung an diese Leitlinie sollen in den nun folgenden Kapiteln die einzelnen Schritte in der Exploration und Diagnostik von Schlafstörungen erläutert werden. Bei primär bekannten oder anhand der Anamnese und Untersuchung evidenten Hinweisen auf behandelbare Ursachen kann jedoch ein Abweichen von dem Duktus des Algorithmus ratsam sein (Abb. 1). In der Hausarztpraxis ist eine pragmatische Vorgehensweise sinnvoller als eine genaue Zuordnung nach ICD-10 oder DSM-IV. Epidemiologie Aufgrund der hohen Prävalenz von Schlafstörungen existieren zahlreiche epidemiologische Studien, die bislang jedoch nicht die Beschwerde „Nicht-erholsamer Schlaf“ spezifisch untersuchten. Vielmehr standen vor allem Insomnien und Hypersomnien im Mittelpunkt der epidemiologischen Forschung. Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 Fortbildung Abb. 1 Klinischer Algorithmus: Nicht erholsamer Schlaf (Leitlinie S 2 der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin). In einer Übersichtsarbeit fassten Weyerer und Dilling die Daten früherer epidemiologischer Studien zur Prävalenz der Insomnie zusammen [5]. Danach litten 15 bis 35 % der Bevölkerung in westlichen Industrienationen unter leicht bis schwer ausgeprägten Insomnien. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Hohagen und Kollegen in einer 1993 publizierten Studie [6], in der 2 500 Patienten in Mannheimer Allgemeinarztpraxen befragt wurden. Bei 20 Prozent der Patienten konnte eine Insomnie nach DSM-III-R-Kriterien, d. h. Ein- und Durchschlafstörungen bzw. nicht-erholsamen Schlaf sowie daraus resultierende Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit über einen Zeitraum von mindestens 4 Wochen nachgewiesen werden. Insomnische Beschwerden nahmen mit dem Alter zu, waren zudem bei Frauen häufiger als bei Männern. Zudem bestanden hohe Komorbiditäten mit organischen und psychiatrischen Erkrankungen. Eine exakte diagnostische Zuordnung der Insomnien nach sekundären bzw. primären Formen wurde in dieser Studie nicht durchgeführt. Unter dem Namen NISAS-Studie (Nationwide Insomnia Screening and Awareness Study) wurden 2001 die bislang umfangreichsten Daten zum Schlafverhalten von Patienten in Allgemeinärztlichen Praxen publiziert [7]. Insgesamt wurden 20 000 Patienten an 539 bundesweit ausgewählten Allgemeinarztpraxen befragt. 12,3 Prozent der Befragten gaben als primären Anlass der Arztkonsultation Schlafbeschwerden an, insgesamt schilderten 26,5 Prozent der Befragten Beschwerden, die die Kriterien der DSM-IV zur Diagnose einer Schlafstörung erfüllen. Im Rahmen einer repräsentativen, europaweit durchgeführten Studie wurden auch in Deutschland ca. 2 000 zufällig aus der Allgemeinbevölkerung ausgewählte Erwachsene nach Schlafstörungen gemäß den Kriterien des DSM-IV befragt [8]. Interessanterweise ergab sich in dieser Studie eine weitaus niedrigere Prävalenzrate der schweren Insomnie, d. h. einem gestörten oder unerholsamen Nachtschlaf mit ausgeprägter Tagesbeeinträchtigung. Etwa 4 % der Allgemeinbevölkerung erfüllten diese Kriterien, wobei 75 % der Betroffenen schon länger als ein Jahr unter ihrer Insomnie litten. Patienten in allgemeinärztlicher Behandlung leiden in etwa einem Fünftel der Fälle unter einer ausgeprägten und chronischen Insomnie. In der Allgemeinbevölkerung liegen die Prävalenzraten 449 Vom Symptom zur Diagnose Die Schlafanamnese Mit Hilfe einer guten und umfassenden Schlafanamnese kann bereits ein großer Teil der in den o. g. Klassifikationssystemen aufgeführten Schlafstörungen diagnostiziert werden. Dabei sollten folgende Informationen erfasst werden: niedriger. Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 Schlafmenge Anhand weniger gezielter Fragen ist es möglich, Informationen über die Schlafzeiten des Patienten zu erhalten. Bislang gibt es keine Studien, die ein objektives Maß für die Menge des Schlafes, welche für die Erholung und das Ausgeschlafensein notwendig ist, belegen konnten. Die durchschnittliche Schlafzeit in den westlichen Industrieländern liegt bei etwa 7 Stunden, das individuelle Schlafbedürfnis schwankt jedoch ganz erheblich zwischen 4 und 10 Stunden. Trotz dieser erheblichen interindividuellen Abweichung ist meist jeder Mensch in der Lage, die von ihm benötigte Schlafmenge anhand eigener Erfahrungen einzuschätzen. Ein sog. Schlafmangelsyndrom ist bei Schilderungen von Tagesmüdigkeit und Abgeschlagenheit als erstes auszuschließen. Eine ergänzende einfache, aber äußerst wirksame Methode zur Erfassung der Schlafmenge ist der Einsatz eines Schlaftagebuches (siehe Abb. 2). Schlafhygiene Unter Schlafhygiene versteht man das Zusammenspiel verschiedener Verhaltensweisen, welche einen gesunden und erholsamen Nachtschlaf fördern. Eine Reihe der an unerholsamen Schlaf leidenden Patienten macht unbewusst schlafhygienische Fehler. Durch eine gute Schlafanamnese unter Zuhilfenahme von Schlaftagebüchern können folgende dysfunktionale Verhaltensweisen exploriert werden: Häufiger Tagschlaf (mindestens zweimal wöchentlich) kann ganz erheblich zu einem verminderten Schlafdruck in der Nacht beitragen und damit eine Beeinträchtigung der Nachtschlafqualität herbeiführen. Nicht selten zeigt sich beispielsweise in der Analyse der Schlaftagebücher, dass am Wochenende abgehaltene „Nickerchen“ zu einer deutlichen Verstärkung der Nachtschlafstörung zu Beginn der Woche führen. Alkoholkonsum vor dem Schlafengehen wird häufig von chronisch schlafgestörten Menschen als Therapeutikum zur Einschlafförderung eingesetzt. Übersehen wird dabei, dass Alkohol bereits in „normalen“ Mengen zu ausgeprägten Durchschlafstörungen führen kann. Ursächlich hierfür ist ein NachlasDie früher benötigte Schlafmenge sollte individuell erfragt werden. Sie ist interindividuell sehr unterschiedlich. 450 Fortbildung Abb. 2 Schlafprotokoll der Deutschen Gesellschaft für Medizin. Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 sen der Alkoholwirkung während des Schlafes mit Auslösung einer vegetativen Gegenreaktion im Sinne eines „Mini-Entzuges“. Schwere Mahlzeiten am Abend und koffeinhaltige Getränke nach dem Mittagessen können den Nachtschlaf stören. Mangelnde oder schlecht verteilte körperliche Aktivität wirken sich ungünstig auf den Nachtschlaf aus: Bei extremer körperlicher Aktivität in den Abendstunden kommt es zu einem Anstieg der Körpertemperatur, was das Einschlafen beeinträchtigt. Auch körperlich inaktive Menschen haben einen verminderten Tiefschlafdruck, was per se zu einer Durchschlafstörung beitragen kann. Der Wecker auf dem Nachttisch des Patienten hat häufig fatale Auswirkungen auf den Nachtschlaf. Durch Blick auf die Uhr kommt es zu Konditionierungsprozessen, die eine Durchschlafstörung verstärken und aufrechterhalten können. Tab. 3 fasst die wichtigsten schlafhygienischen Regeln kurz zusammen. Entscheidend ist, die einzelnen Maßnahmen mit dem Patienten zu besprechen, da das einfache Aushändigen eines Schlafmanuals nur selten zum Erfolg führt. Vermieden werden sollten kategorische Verbote (z. B. vollständige Alkoholabstinenz, Wecker raus aus dem Schlafzimmer). Weitaus sinnvoller ist es, zeitlich begrenzte Vereinbarungen mit dem Patienten zu treffen, z. B. „Versuchen Sie einmal für einen Zeitraum von 2 Wochen, die soeben besprochenen Maßnahmen umzusetzen. Wir werden dann besprechen, ob sich an der Schlafqualität etwas verändert hat“. Schlaf-Wach-Rhythmik Eine häufige Ursache für nicht erholsamen Schlaf ist eine mangelnde Anpassung des aktuellen SchlafWach-Rhythmus an die zirkadianen Rhythmen. Daher ist zu prüfen, ob der betreffende Patient z. B. aufgrund von Schichtarbeit einen im Vergleich zum natürlichen Hell-Dunkel-Wechsel diskrepanten Schlaf-Wach-Rhythmus aufweist. Andere Ursachen für Schlafbeschwerden, die durch mangelnde Anpassung an die zirkadiane Rhythmik ausgelöst werden, sind der Jetlag als Folge von Zeitzonenflügen oder die genetisch determinierten, relativ seltenen Störungen „phase advance“ oder „phase delay“. Beim Jetlag sistiert die Problematik in der Regel von selbst, sobald die Betroffenen ihre zirkadiane Rhythmik an die neue Ortszeit angepasst haben. Pharmakologisch kann beim Jet-Lag Melatonin (inzwischen auch gesichert durch eine Meta-Analyse der Cochrane Collaboration [9]) eingesetzt werden. Die therapeutischen Möglichkeiten in der Behandlung durch Schichtarbeit ausgelöster Schlafstörungen sind aufgrund sozioökonomischer Faktoren erschwert. Selbst durch eine Kombination aller zur Verfügung stehender wissenschaftlich fundierter Behandlungsstrategien (Verstärkung externer Zeitgeber, Chronotherapie, Psychotherapie und medikamentöse Therapie mit z. B. Vitamin B12, Hypnotika, Antidepressiva, Melatonin oder Stimulanzien) scheint die Abweichung von der natürlichen Rhythmik häufig nicht zu kompensieren zu sein. Deshalb ist bei dieser Art der Schlafstörung im Rahmen der sozialen und beruflichen Möglichkeiten eine Umgestaltung des Arbeitsalltags mit Wiedereinführen konstanter Arbeitszeiten am Tage anzustreben. Schlafstörungen durch Schichtarbeit sind oft nicht voll kompensierbar. 451 Fortbildung Maßnahmen zur Schlafhygiene sollten individuell besprochen und erprobt werden. Tab. 3 Regeln für einen gesunden Schlaf – – – – – – – – – nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola) mehr trinken Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen Verzicht auf Appetitzügler keine schweren Mahlzeiten am Abend regelmäßige körperliche Aktivität allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen ein persönliches Einschlafritual einführen im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen in der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 Die Medikamenten/Substanzen-Anamnese Fast alle legalen und illegalen Genussmittel/Drogen sowie ärztlich verordnete Medikamente können als Haupt- oder Nebenwirkung den Schlaf stören. Bemerkenswert ist, dass sowohl der Missbrauch und die Abhängigkeit von Genuss- und Suchtmitteln als auch der in unserer Gesellschaft übliche Gebrauch zu nicht-erholsamem Schlaf mit damit verbundener insomnischer oder hypersomnischer Symptomatik führen können. Handelt es sich um eine rein substanzinduzierte Schlafstörung, so ist bei Einstellung des Konsums von einem Sistieren der Beschwerden auszugehen. Auf die Problematik des Alkoholkonsums wurde bereits im Kapitel „Schlafhygiene“ eingegangen. Dieser kann mit Fragebogen-Instrumenten wie z. B. den Abend- und Morgenprotokollen der DGSM [10] oder den Schlaffragebögen A und B [11] erfasst werden. Liegt ein schädlicher Gebrauch oder eine Abhängigkeit vor, ist eine qualifizierte Entzugs- oder Entwöhnungsbehandlung indiziert. 452 Fortbildung Auch der Gebrauch anderer Genussmittel wie Nikotin, Koffein und Stimulanzien sollte unbedingt mittels Tagesprotokollen erfasst werden, um so mögliche substanzinduzierte oder durch SubstanzenEinnahme verstärkte Schlafstörungen zu identifizieren und – durch Abstinenzförderung – zu therapieren. Eine häufig übersehene, weil auf den ersten Blick paradox wirkende substanzinduzierte Schlafstörung ist die durch Hypnotika-Einnahme ausgelöste Schlafstörung. Insbesondere Benzodiazepine führen bei längerer Einnahme zu einer Toleranz- und möglicherweise sogar Abhängigkeitsentwicklung. Dies ist die Voraussetzung für eine sog. „Rebound“- bzw. Absetzinsomnie [12]. Dabei handelt es sich um einen pharmakologischen Effekt, der für die Benzodiazepine gut beschrieben ist und bei den neueren „NonBenzodiazepinen“ (etwa Zopiclon oder Zolpidem) weitaus seltener auftritt [13]. Viele andere ärztlich verordnete, primär nicht schlafspezifische Medikamente können ebenfalls häufig zu Schlafstörungen führen. Tab. 4 gibt einen Überblick über zentral nervös wirksame Substanzen, die mit Insomnien einhergehen können. Die zeitliche Assoziation zwischen der Einnahme des fragl. Präparates und dem erstmaligen Auftreten der insomnischen Beschwerden erhärtet den Verdacht bezüglich des Vorliegens einer medikamentös bedingten Schlafstörung. Im Idealfall ist das Umstellen der Medikation auf ein ähnlich wirksames Medikament aus einer anderen Substanzklasse oder geringerer Hirngängigkeit (z. B. Atenolol statt Metoprolol) bzw. Veränderung von Dosis bzw. Applikationszeitpunkt möglich. Gelegentlich muss jedoch unter Kosten-Nutzen-Schaden-Abwägung die Schlafstörung als unerwünschte Wirkung toleriert werden. Der Einfluss eingenommener Medikamente auf die Schlafstörung sollte immer bedacht werden. Ggf. ist ein Wechsel der Substanzgruppe hilfreich. Die psychiatrische Anamnese Nahezu jede psychiatrische Achse-I-Störung, aber auch Persönlichkeitsstörungen können mit Schlafbeschwerden einhergehen. Daher ist gerade in der allgemeinärztlichen Praxis eine psychiatrische Anamnese unabdingbar. Bei unklarer Psychopathologie sollte bei persistierenden Schlafstörungen zum Ausschluss einer ursächlichen psychiatrischen Erkrankung ein Psychiater konsultiert werden. Die Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung ist in diesem Fall das primäre Therapieziel, es kann jedoch auch notwendig sein, im Rahmen der psychiatrischen Therapie eine symptomatische Behandlung der Schlafstörung mittels Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie durchzuführen. Tab. 4 Zentralnervös wirksame Substanzen die mit Insomnie einhergehen können – – – – – – – – – Hypnotika (Benzodiazepine, Barbiturate) – Rebound-Insomnie/Hangover Antihypertensiva (z. B. b-Blocker) und Asthma-Medikamente (Theophyllin, b-Sympathikomimetika) Hormonpräparate (z. B. Thyroxin, Steroide, etc.) Antibiotika (z. B. Gyrasehemmer) Nootropika (z. B. Piracetam) Diuretika antriebssteigernde Antidepressiva (z. B. MAO-Hemmer, Serotonin-Reuptake-Hemmer) Alkohol und andere Rauschmittel stimulierende Substanzen (Koffein und synthetische Substanzen, z. B. Amphetamine, Ecstasy etc.) Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 Tab. 5 Auffälligkeiten des Schlafs bei psychiatrischen Störungen Störungsbild affektive Erkrankungen Angsterkrankungen Alkoholabhängigkeit Borderline-Persönlichkeitsstörungen Demenzen Essstörungen Schizophrenien Störung der Schlafkontinuität +++ + ++ + +++ + +++ Tiefschlafreduktion ++ ? +++ ? +++ ? +++ REM-SchlafEnthemmung ++ ? + + ? ? + Hypersomnie + ? ? ? + ? + Fortbildung +++ fast bei allen Patienten vorhanden, ++ bei ca. 50 % aller Patienten vorhanden, + bei ca. 25 % aller Patienten vorhanden, ? bisher nicht berichtet Einen Überblick über die Art und Häufigkeiten von Schlafbeschwerden im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen gibt Tab. 5. Die Daten stammen aus einer Metaanalyse der polysomnographischen Literatur [14]. Die organische Anamnese Natürlich treten Schlafstörungen auch im Rahmen organischer Erkrankungen auf. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um schwere, bereits vordiagnostizierte Erkrankungen, bei denen die Schlafstörung nicht das Erstsymptom darstellt und die dementsprechend aus schlafmedizinischer Sicht keine diagnostische Herausforderung darstellen. Daneben existieren jedoch auch solche organische Störungen, die sich initial durch Schlafstörungen manifestieren und die bei der Beschwerdeschilderung eines nicht erholsamen Schlafs in die differenzialdiagnostischen Überlegungen miteinbezogen werden müssen. Tab. 6 gibt einen Überblick über die häufigsten mit Schlafstörungen einhergehenden Erkrankungen, erhebt jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Besonders erwähnt werden müssen an dieser Stelle zwei in der Praxis sehr häufige organische Erkrankungen mit unmittelbarer Auswirkung auf den Schlaf: Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) und die schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS). Die pathophysiologischen Ursachen des Restless-Legs-Syndrom sind trotz intensiver Forschungsarbeit in den letzten Jahren nach wie vor unbekannt. Aufgrund der guten klinischen Wirksamkeit von dopaminergen und opioidergen Substanzen geht man von einer Beteiligung der entsprechenden Neurotransmittersysteme aus. Unterschieden werden zwei verschiedene Formen des Restless-Legs-Syndrom: Das sog. idiopathische Restless-Legs-Syndrom und das sekundäre bzw. symptomatische Restless-Legs-Syndrom. Während man bei erstgenanntem aufgrund familiärer Häufungen eine genetische Grundlage annimmt, scheinen an der Entstehung der sekundären Formen des RLS Eisenmangel sowie hormonelle oder Stoffwechselstörungen, insbesondere die Niereninsuffizienz, beteiligt zu sein. Gehäuftes Auftreten eines Restless-Legs-Syndroms wurde außerdem bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, Diabetes mellitus, Aufmerksamkeitsdefizitstörungen und in der Schwangerschaft beobachtet. Psychiatrische oder organische Erkrankungen können erhebliche Schlafstörungen bewirken. Bei begründetem Verdacht aber unklarer Situation ist hier eine weiterführende spezifische Diagnostik indiziert. 453 Tab. 6 Organische Erkrankungen, die die Schlafqualität beeinträchtigen – – – – – – – – – Herz- und Lungenerkrankungen chronische Nierenerkrankungen/Magen-Darmerkrankungen endokrinologische Erkrankungen chronischer Schmerz z. B. bei rheumatischen Erkrankungen maligne Erkrankungen und chronische Infektionen Epilepsien extrapyramidalmotorische Erkrankungen Polyneuropathien Restless-Legs-Syndrom/Periodic Limbs Movements during Sleep Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 Die klinische Symptomatik des Restless-Legs-Syndrom besteht ungeachtet der Ätiologie aus sensiblen Störungen wie Parästhesien und Dysästhesien bis hin zu Schmerzen in den Extremitäten, die von einer motorischen Unruhe mit allgemeinem Bewegungsdrang begleitet werden. Diese Beschwerden treten fast ausschließlich in Ruhesituationen auf, sind meist durch Bewegung zu lindern und weisen eine typische Tagesrhythmik mit Zunahme der Beschwerden zum Abend und zur Nacht auf. Häufig leiden die Patienten unter massiven Ein- und Durchschlafstörungen, die meist der Grund für die erste Konsultation eines Arztes sind. Bei etwa 80–90 % der Betroffenen lassen sich zudem mittels Polysomnographie periodische Beinbewegungen (PLM = periodic limb movements) im Schlaf und im Wachzustand nachweisen. Unter PLMs versteht man in rhythmischen Abständen auftretende Extensionsbewegungen der Großzehe, teilweise auch Flexionsbewegungen im Fuß-, Knie- und Hüftgelenk von etwa 0,5 bis 5 Sekunden Dauer. Da PLMS ( = Periodic Limb Movements during Sleep) auch ohne die klinische Symptomatik eines RLS auftreten können und deren pathogenetische Bedeutung für das Restless-Legs-Syndrom bislang ungeklärt ist, muss sich die Diagnosestellung ausschließlich an den anamnestischen Schilderungen des Patienten orientieren. Die von der International Restless-LegsSyndrom Study Group vorgeschlagenen Haupt- und Nebenkriterien [15] sind in Abb. 3 dargestellt. Durch die Deutsche Gesellschaft für Neurologie in der Leitlinie zum Restless-Legs-Syndrome empfohlene diagnostische Maßnahmen bei Stellung der Erstdiagnose eines RLS sind Elektromyographie und Elektroneurographie zur Abgrenzung von Polyneuropathien sowie Labordiagnostik einschließlich Blutbild, Ferritin, Transferrin, Nierenfunktionswerten, Nüchtern-Glukose, TSH, Vit. B12 und Folsäure zum Ausschluss sekundärer RLS-Formen. Für das Restless-Legs-Syndrom als primär neurologische Störung stehen bislang ausschließlich pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Nach wie vor ist L-Dopa, insbesondere in seiner retardierten Form, das Mittel der Wahl. Die Gabe kann entweder in einer Einzeldosis zur Nacht erfolgen oder bei schwer ausgeprägtem RLS auf verschiedene Einnahmezeitpunkte aufgeteilt werden. Alternativ können – off label derzeit – Dopamin-Agonisten wie Pergolid, Pramipexol oder Cabergolin verordnet werden. Bei Einsatz von L-Dopa, gelegentlich auch unter Gabe eines Dopamin-Agonisten kann es zum Phänomen der Augmentation kommen. Darunter versteht man eine zeitliche Verschie454 Fortbildung bung der RLS Symptomatik auf den Tag und/oder Ausdehnung der Symptome auf weitere Körperregionen bei erhaltener Wirksamkeit der abendlichen Medikation. Patienten sind vor Behandlung mit dopaminergen Substanzen auf diese Nebenwirkung hinzuweisen, damit eine immer weitere Dosissteigerung verhindert und eine Umstellung auf eine andere Substanzklasse, z. B. ein Opiat frühzeitig erfolgen kann. Eine ausführliche Übersicht über Diagnostik und Therapie des Restless-Legs-Syndrom liefern die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, welche unter www.dgn.org/fileadmin/leitl/ restless.pdf eingesehen werden können. Abb. 3 Haupt- und Nebenkriterien des Restless-Legs-Syndrom (International Restless Legs Syndrome Study Group). Bei RLS unterscheidet man primäre und sekundäre Formen. Neben ursächlicher Therapie sind L-Dopa und Dopaagonisten wirksam. Dabei ist das Phänomen der Augmentation zu beachten. Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 Eine weitere große Gruppe innerhalb der organisch bedingten Schlafstörungen stellen die schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) dar. Neben dem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom werden hierzu das zentrale Schlafapnoe-Syndrom und das zentral-alveoläre Hypoventilationssyndrom gezählt. Pathophysiologisches Korrelat der SBAS sind durch den Schlaf induzierte Störungen der Atmung mit Veränderungen der Atmungsparameter (Blutgase, Atemantrieb, Ventilation), die zu einer Fragmentierung des Nachtschlafes durch sog. zentrale Arousals und häufige Schlafstadienwechsel führen. Diese Störung des Nachtschlafes wird von Betroffenen selten bewusst wahrgenommen, Leitsymptom aller SBAS ist vielmehr eine quälende Tagesmüdigkeit mit erhöhter Einschlafneigung. Hinweise auf das Vorliegen eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms sind zudem lautes und unregelmäßiges Schnarchen (Fremdanamnese!) sowie morgendliche Kopf- und Nackenschmerzen. Epidemiologisch sind Assoziationen der obstruktiven Schlafapnoe bei Patienten mit Übergewicht, mechanischer Obstruktion der oberen Atemwege (z. B. durch Tumore und Hyperplasien von Tonsillen oder Adenoiden), arterieller Hypertonie, überwiegend nächtlichen Herzrhythmusstörungen, pulmonalarterieller Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz und linksventrikulärer Hypertrophie beschrieben. Eine Häufung von koronarer Herzkrankheit wird ebenso berichtet wie eine erhöhte Mortalität. Ursache der Beschwerden ist ein vollständiger Verschluss der oberen Atemwege mit Sistieren des Luftstromes und Abnahme der Sauerstoffsättigung im Blut. Dies führt zu oben beschriebener pathophysiologischer Reaktion mit Mikroarousals und Fragmentierung des Nachtschlafs. Die Atmung kann in Einzelfällen über eine 1 Minute aussetzen. Bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen einer schlafbezogenen Atmungsstörung ist zunächst eine ambulante Polygraphie mit simultaner Registrierung der Atmung, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, Körperlage und Atembewegungen indiziert. Führt diese Untersuchung nicht zu einem eindeutigen Befund, so sollte eine Polysomnographie in einem schlafmedizinischen Zentrum durchgeführt werden. Bei leicht ausgeprägtem SAS können bereits allgemeine Maßnahmen wie Gewichtsreduktion und Alkoholabstinenz den gewünschten Therapieerfolg bewirken. Bei ausschließlich Rückenlage-assoziierten Obstruktionen kann über eine Verhinderung der Rückenlage im Schlaf (z. B. durch Einnähen eines Tennisballes in die Rückseite des Pyjamas) eine Symptomreduktion erzielt werden. Auch kieferorthopädische Maßnahmen wie beispielsweise der Einsatz von Protrusionsschienen sind in manchen Fällen eine wirksame Maßnahme. Die Behandlung der Wahl bei mittel- oder schwergradigem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom stellt nach wie vor die Therapie mit c-PAP Maskenbeatmung dar. Hinweise auf Schlafapnoe-Syndrom sind Schnarchen, erhöhte Einschlafneigung tagsüber sowie morgendliche Kopfund Nackenschmerzen. Gehäuftes Auftreten findet sich bei Männern mit Übergewicht, Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz oder Linksherzhypertrophie. 455 Fortbildung Abklärung einer primären Insomnie Die Diagnose einer primären Insomnie wird durch den nicht erfahrenen Schlafmediziner häufig als reine Ausschlussdiagnose gestellt. Dies bedeutet, dass Patienten, bei denen mittels Überprüfung der Punkte „Die Schlafanamnese“ bis „Die organische Anamnese“ keine diagnostische Einschätzung erreicht werden konnte, in großer Zahl zur polysomnographischen Untersuchung im Schlaflabor vorgestellt werden. Doch auch die Diagnosestellung einer primären Insomnie beruht zunächst auf der klinischen Symptomatik und einer ausführlichen Anamnese. Abb. 4 stellt den sog. psychophysiologischen Teufelskreis der primären Insomnie dar und illustriert gleichzeitig deren diagnostische Hauptkriterien. Als zentraler auslösender und aufrechterhaltender Faktor der primären Insomnie wird ein emotionales, kognitives, physiologisches und/oder motorisches Hyperarousal postuliert. In die Sprache des Patienten übersetzt bedeutet dies eine mangelnde Fähigkeit, „abschalten zu können“. Häufig schildern Betroffene, dass ihnen Tageserlebnisse durch den Kopf gehen oder dass sie Stress aus Beruf und Partnerschaft mit ins Bett nehmen. Als Folge dieser unter erhöhter Anspannung durchwachten Nächte entwickeln sich schlafbehindernde Gedanken, wie beispielsweise Ärger über sich selbst, Angst vor weiterer Schlaflosigkeit, Grübeln über die Folgen dauerhaft gestörten Schlafes oder unrealistische Erwartungen an das eigene Schlafverhalten. Die ausgeprägte Selbstbeobachtung, der starke innere Druck, einschlafen zu müssen sowie die Antizipation unangenehmer Folgen der Insomnie erhöhen Der primären Insomnie liegt meist ein Teufelskreis aus Nicht-AbschaltenKönnen, Kognitionsstörung, dysfunktionalen Schlafgewohnheiten und beeinträchtigter Tagesaktivität zugrunde. Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 456 Fortbildung Abb. 4 Pathophysiologisches Bedingungsmodell der primären Insomnie. das Anspannungsniveau. Auf diese Weise wird ein Verhalten „antrainiert“, welches zu massiv vermehrter Beschäftigung mit dem eigenen Schlaf und nicht selten zu einer Fehlwahrnehmung des Nachtschlafs (Dauer der nächtlichen Wachzeiten werden überschätzt, Länge und Qualität des Schlafs werden unterschätzt) führt. Dysfunktionale Schlafgewohnheiten wie Ausdehnung der Bettzeiten, „Nachholen“ des Schlafs am Tage, Fernsehen, Lesen oder Arbeiten im Bett sind als natürliche Gegenmaßnahmen der Betroffenen regelmäßig zu beobachten, führen jedoch langfristig zu einer weiteren Verstärkung und Chronifizierung der Insomnie. Als Konsequenzen des nicht-erholsamen Schlafs erleben Insomniepatienten körperliche Erschöpfung und Tagesmüdigkeit, Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, erhöhte Reizbarkeit und Stimmungsbeeinträchtigungen mit erhöhter Ängstlichkeit bis hin zu Depressivität. Empirische Evidenzen für die verschiedenen auslösenden bzw. aufrechterhaltenden Faktoren sind vielfach nachgewiesen worden [23 – 32]. Therapie der Primären Insomnie Zur Behandlung der Primären Insomnie stehen sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren zur Verfügung. Medikamentöse Interventionen bei einer primären Insomnie müssen in jedem Fall mit Bestandteilen der nicht-medikamentösen Therapie kombiniert werden. Die Vermittlung einfacher Entspannungsmethoden und schlafhygienischer Regeln sollte bei jedem schlafgestörten Patienten Bestandteil der Therapie sein, auch wenn eine pharmakologische Behandlung primär durchgeführt wird bzw. unumgänglich scheint. Die nicht pharmakologischen Verfahren haben den Vorteil, dass sie das Krankheitsgeschehen im Vergleich zu pharmakologischen Ansätzen kausaler beeinflussen. Bei intermittierendem Einsatz von schlaffördernder Medikation ist zu beachten, dass diese die Bereitschaft zur Mitarbeit schwächen kann, da der Patient erlebt, dass er seinen Schlaf – zumindest kurzfristig – mit den Hypnotikum relativ mühelos beeinflussen kann. Bei der gleichzeitigen Durchführung nicht-medikamentöser Maßnahmen ist daher eine konsequente durchgehende Medikation vorzuziehen. Später können schrittweise langsame Absetzversuche unternommen werden. Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 Inzwischen liegen einige Studien vor, die vergleichen, ob die kombiniert verhaltenstherapeutisch/ pharmakologische Behandlung einer rein verhaltenstherapeutischen bzw. rein pharmakologischen Behandlung überlegen ist. Zusammenfassend lässt sich aus diesen Studien schlussfolgern, dass der Beleg für einen Synergismus bei der Kombination beider Verfahren bisher nicht gelang. So wurde gezeigt, dass verhaltenstherapeutische Verfahren alleine ebenso effektiv sind und in ihrer Effektivität über Zeiträume von 4 bis 6 Wochen der Pharmakotherapie nicht nachstehen. Darüber hinaus imponieren die verhaltenstherapeutischen Verfahren dadurch, dass erzielte Effekte noch bei Katamnesen nach 6 bis 12 Monaten nach Therapieende nachweisbar waren. Intensive verhaltenstherapeutische Ansätze werden jedoch nur von einem Teil der Patienten als Alternative akzeptiert [33]. Verhaltenstherapeutische Ansätze haben gleich gute Effektivität wie eine Pharmakotherapie. Letztere sollte nicht singulär angeboten werden. Pharmakologische Behandlung der Primären Insomnie Seit ihrer Einführung in den 60er-Jahren erlangten die Benzodiazepine und neue, benzodiazepinähnliche Hypnotika eine Spitzenposition in der Insomniebehandlung. Die Benzodiazepine haben im Vergleich zu den früher üblichen Barbituraten den Vorteil, dass lebensgefährliche Intoxikationen praktisch nicht mehr auftreten. In den letzten Jahren haben sich jedoch viele Einwände gegenüber einer unkritischen Verschreibung der Benzodiazepin-Hypnotika ergeben [12], da es insbesondere unter Einnahme von Präparaten mit kurzer Halbwertszeit häufig zu einer Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung kommt. Ein Absetzen des Medikamentes wird zusätzlich durch die nicht selten beobachtete Induktion einer Rebound-Insomnie (das heißt, die Schlafstörung ist nach Absetzen des Medikamentes zunächst stärker ausgeprägt als zuvor) erschwert. Insbesondere bei älteren Patienten wurden nach Einnahme von Benzodiazepin-Hypnotika bedenkliche Nebenwirkungen beobachtet, wie z. B. anterograde Amnesien, nächtliche Verwirrtheit und Stürze, bedingt durch die für Benzodiazepine charakteristische Muskelrelaxation. Vorsicht ist zudem bei Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen und Insomnie geboten, da nächtliche Apnoe-Phasen unter der Medikation eventuell verstärkt werden. Als generelle Richtlinien für die Verordnung von Benzodiazepin-Hypnotika sind klare Indikationen, niedrige Dosis, kurze Verordnungsdauer und langsames Absetzen anzusehen [16]. Bei mangelnder Wirksamkeit sollte ein BZ-Hypnotikum nicht länger als 3 Wochen, bei gutem therapeutischem Effekt nicht länger als 3 Monate verordnet werden. Benzodiazepin-Hypnotika sind bei einer Sucht- bzw. Abhängigkeitsanamnese kontraindiziert. Seit etwa 15 Jahren sind die Benzodiazepin-ähnlichen Wirkstoffe Zopiclon, Zolpidem und Zaleplon auf dem Markt. Diese Substanzen beeinflussen ebenso wie die Benzodiazepine das Gaba-Neurotransmittersystem im ZNS, wobei ihnen ein günstigeres Nebenwirkungsprofil zugeschrieben wird. Die Halbwertszeit dieser Substanzen liegt bei ca. 1 bis 5 Stunden. Inzwischen spricht wissenschaftlich vieles dafür, dass diese Präparate den klassischen Benzodiazepinen im Hinblick auf Nebenwirkungen und Risiken überlegen sind. Zolpidem wurde im Rahmen der Meta-Analyse von Nowell et al. [17] mit evaluiert und im Hinblick auf die Effektivität den Benzodiazepinen als gleichwertig erachtet. Dasselbe gilt für Zopiclon in der Meta-Analyse von Holbrook et al. [18]. Antidepressiva und Neuroleptika werden primär zur Therapie von Schlafstörungen bei psychiatrischen Patienten eingesetzt. Beide Präparategruppen sind kaum mit Abhängigkeits- oder Suchtproblemen behaftet. In den letzten Jahren wurden sie auch zunehmend bei primären Insomnien eingesetzt. Bei sedierenden Antidepressiva, wie Amitriptylin, Doxepin oder Trimipramin, können in der Regel viel niedrigere Dosen (10 bis 50 mg) eingesetzt werden als in der Depressionsbehandlung üblich. Die Gefahr unerwünschter Wirkungen ist in diesen Dosierungen relativ gering, allerdings können auch hier unangenehme, vor allen Dingen anticholinerge Nebenwirkungen und Blutbildveränderungen auftreten. Mögliche Nebenwirkungen und Risiken sollten durch therapiebegleitende Blutbild-, Leberwertund EKG-Kontrollen frühzeitig erfasst werden. Somit stellen Antidepressiva keineswegs eine unkritisch zu bewertende Alternative zu den Benzodiazepinen dar. Von den verfügbaren Neuroleptika werden vor allem Substanzen mit starkem schlaffördernden Effekt, wie Promethazin, Thioridazin, Levomepromazin, Prothipendyl, Pipamperon und Melperon gerade bei den älteren Patienten mit Insomnien auch ohne psychotische Symptomatik eingesetzt. Zu beNiedig dosierte sedierende Antidepressiva können als Hypnotika eingesetzt Benzodiazepine sollten nur bei klarer Indikation in niedriger Dosis und für maximal 3 Monate verordnet werden. 457 Fortbildung Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 denken sind hier allerdings generell die möglichen, vor allen Dingen extrapyramidalen Nebenwirkungen und das Risiko der Provokation von Spätdyskinesien. Von einem generellen Einsatz von Neuroleptika bei primären Insomnien wird abgeraten. Zudem ist kein Neuroleptikum explizit für die Indikation primäre/nicht-organische Insomnie zugelassen. Antihistaminika werden als rezeptfrei erhältliche Medikamente häufig in Eigenregie eingenommen. Wissenschaftliche Evidenzen im Sinne randomisierter klinischer Studien zur Wirksamkeit in der Behandlung primärer Insomnien liegen hierzu bisher nicht vor. Das Gleiche gilt für Chloralhydrat, eines der ältesten Schlafmittel überhaupt. Pflanzliche Präparate auf der Basis von Baldrian, Johanniskraut, Hopfen, Melisse und Passionsblume spielen in der Selbstmedikation, aber auch in der Verordnung oder Empfehlung durch Ärzte in Deutschland eine große Rolle. Die wissenschaftliche Evaluation der Wirksamkeit steht für die meisten dieser Präparate jedoch aus. Es gibt Hinweise, dass Baldrian-Präparate auch im Schlaflabor einer Plazebobehandlung zumindest leicht überlegen sind und die Schlafeffizienz und -kontinuität leicht bessern. Ausgeprägte Nebenwirkungen oder Abhängigkeitsrisiken sind nicht bekannt. Ein intensives Betätigungsfeld der experimentellen Schlafforschung ist die Suche nach so genannten „natürlichen“ Schlafsubstanzen. Das L-Tryptophan, eine Vorstufe des Serotonins, wurde lange Zeit als natürliches Schlafmittel vermarktet. Diese Substanz bewirkt nur eine leichte Sedierung und es wurde die Meinung vertreten, dass erst die längerfristige Einnahme den Schlaf normalisiert. Kontrollierte Untersuchungen in Schlaf-EEG-Labors konnten tatsächlich eine (allerdings nur mäßige) Reduktion der Einschlaflatenz demonstrieren. Nach Auftreten schwerer Nebenwirkungen, vor allem des so genannten Eosinophiliemyalgiesyndroms, musste das Präparat vom Markt genommen werden. Die Nebenwirkungen konnten aber in der Zwischenzeit auf Verunreinigung beim Fabrikationsprozess eines bestimmten Herstellers zurückgeführt werden, so dass L-Tryptophan inzwischen wieder im Handel verfügbar ist. Noch in der Erprobungsphase befindet sich die Therapie von Insomnien mit Melatonin, das aus der 458 werden, sind aber mit spezifischen Nebenwirkungen behaftet, die entsprechende Therapiekontrollen erfordern. Neuroleptika haben keine explizite Zulassung für primäre Insomnien. Fortbildung Rezeptfreie Hypnotika spielen in Deutschland eine erhebliche Rolle. Bei Baldrian und Melatonin liegen dazu Studien vor, die eine leichte Überlegenheit gegenüber Plazebo ergaben. Entspannungsmethoden wirken oft erst nach längerem Einüben. Zu Beginn sollten sie außerhalb des Bettes erprobt werden. Epiphyse sezerniert wird und chronologisch eng mit dem Schlaf-Wach-Rhythmus korreliert. Es gibt Hinweise darauf, dass das Melatonin vor allen Dingen bei Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen effektiv ist, möglicherweise auch primäre Insomnien günstig beeinflussen kann. Nicht-pharmakologische Behandlung der primären Insomnie Die potenziell wirksamen nicht-medikamentösen Therapieansätze bei Insomnien sind in Tab. 7 dargestellt. Entspannungsmethoden, wie etwa das autogene Training und die progressive Muskelentspannung haben sich in vielen Untersuchungen bewährt, da sie ein erhöhtes Arousal physiologischer bzw. kognitiver und emotionaler Art reduzieren. Muskelentspannung kann mit kognitiven Entspannungsmethoden kombiniert werden, um dem nicht seltenen Gedankenkreisen während der nächtlichen Wachphasen entgegenzuwirken. Dabei kann die Vorstellung angenehmer und beruhigender Bilder eingeübt werden. Die Entspannung wirkt möglicherweise durch Lenkung der Aufmerksamkeit auf das Ruhebild, womit auch dysfunktionale und schlafinkompatible Kognitionen unterbrochen werden. Tab. 7 Nicht-medikamentöse Therapieansätze Faktoren, die eine Schlafstörung aufrechterhalten können körperliche Anspannung geistige Anspannung ungünstige Schlafgewohnheiten schlafbehindernde Gedanken Maßnahmen zur Behebung von Schlafstörungen Muskelentspannung Ruhebild, Fantasiereisen, angenehme Gedanken Regeln für einen gesunden Schlaf, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion Grübelstuhl, Gedankenstopp, Ersetzen negativer Gedanken und Erwartungen zum Schlaf durch schlaffördernde Gedanken Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 Bei Entspannungsübungen sind die Patienten darüber aufzuklären, dass hiermit nicht wie bei einem Schlafmittel eine sofortige Wirkung zu erwarten ist. Die Übungen sollten zudem bei Behandlungsbeginn nicht im Bett durchgeführt werden, um zu vermeiden, dass mögliche initiale Misserfolge die weitere Compliance abschwächen. Die Regeln der Schlafhygiene wurden bereits weiter vorne besprochen und sind ein integraler Bestandteil der Behandlung von Insomnien. Darüber hinaus sollten dysfunktionale Einstellungen oder Erwartungen bezüglich des Schlafs durch Aufklärung über die normale Schlaf-Wach-Rhythmik und Schlafbedürfnis und Schlaffähigkeit aufgelöst werden. Das Bedürfnis nach Schlaf und die Schlaffähigkeit unterliegen beim Gesunden einer erheblichen interindividuellen Variation von 4 bis 10 Stunden. Ebenso besteht ein gravierender Einfluss des Alters mit einer zunehmenden Abnahme der Tiefschlafanteile sowie einem Empfinden des Schlafs als leichter und störanfälliger. Weiterhin spielen unrealistische Erwartungen bei älteren Schlafgestörten eine zunehmende Rolle, etwa dass mit 70 oder 80 Jahren noch 8 Stunden am Stück ungestört und tief geschlafen werden könne. Diese Annahmen sollten durch Vermittlung von Erkenntnissen der Schlafforschung korrigiert werden. Aufklärung über die Regeln der Schlafhygiene und altersbedingte Veränderungen der Schlafarchitektur sind Basis einer sinnvollen Therapie von Schlafstörungen im Alter. Das Verfahren der Stimuluskontrolle basiert auf der Annahme, dass bei schlafgestörten Patienten das Bett bzw. die Ruhestatt die Stimmungsqualität als Auslöser für Schlaf verloren hat. Um eine ursprüngliche Assoziation „Bett ist gleich Schlaf“ wieder herzustellen, wird die Einhaltung folgender Verhaltensregeln empfohlen: – Das Bett nur zum Schlafen benutzen (Ausnahme: sexuelle Aktivitäten). – Das Bett verlassen und einer entspannenden Tätigkeit (z. B. Lesen, Musikhören etc.) nachgehen, wenn man nach einer bestimmten Zeit (z. B. 15 Minuten) nicht einschlafen kann. – Morgens konsequent zur selben Zeit aufstehen, auch am Wochenende. – Tagsüber nicht schlafen. Die so genannte Schlafrestriktion basiert auf der Annahme, dass chronisch schlafgestörte Patienten im Verlauf ihrer Schlafstörung letztendlich eine Destabilisierung oder „Verwilderung“ biologischer Rhythmen entwickelt haben. Um den „Schlafdruck“ zu stärken, wird mit Betroffenen zu Beginn der Behandlung eine Bettzeit vereinbart, die der vorher subjektiv erlebten geschlafenen Zeit, d. h. z. B. 5 Stunden, entspricht. Die Patienten werden dann angehalten, nur diese Zeit, also beispielsweise von 2.00 bis 7.00 Uhr morgens, zu Bett zu gehen. Die dadurch erzeugte höhere Müdigkeit führt im besten Fall dazu, dass Patienten wieder rasch ein- und durchschlafen. Bei einer Konsolidierung des Schlafs wird die Schlafzeit dann nach einer Woche wieder um 30 Minuten ausgedehnt und dann durch konsekutive Verlängerung auf einen Wert von 6 bis 7 Stunden eingependelt. Auch dieses Verfahren ist bei konsequenter Einhaltung sehr effektiv, wird jedoch von älteren Patienten eher abgelehnt. Insofern empfiehlt sich generell zumindest eine Verkürzung der Bettzeit, die individuell abzustimmen ist. Ebenso sollte jeder Tagschlaf unterbleiben und nur bei Müdigkeit zu Bett gegangen werden. Kognitive Techniken beinhalten die paradoxe Intention, Gedankenstop sowie Problemlösetechniken und die Umstrukturierung des dysfunktionalen Schlafdialogs. Die paradoxe Intention beruht auf der Technik der Symptomverschreibung – Patienten mit Insomnie werden angehalten, nach dem Zubettgehen zu versuchen, so lange wie möglich wach zu bleiben. Diese Technik soll dazu dienen, den Teufelskreis aus dem Versuch, den Schlaf durch willentliche Kontrolle zu erzwingen, und der daraus resultierenden Anspannung zu durchbrechen. Beim Gedankenstopp werden Patienten instruiert, sich bei Grübeleien selbst zu instruieren und durch einen „Stopp“ Grübelprozesse zu unterbrechen. Anschließend sollen Patienten versuchen, unangenehme Gedanken durch angenehme zu ersetzen. Ein effektives verhaltenstherapeutisches Verfahren ist die Verkürzung der Bettzeit, die dann sukzessive verlängert werden kann. 459 Fortbildung Freyer T, Riemann D. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 447 – 461 Bei den Techniken des Problemlösens werden Patienten angehalten, Grübeleien, die sich auf aktuelle Probleme beziehen, nicht im Bett zu verfolgen, sondern sich eine gewisse Zeit vor dem Zubettgehen, etwa 1 bis 2 Stunden vorher, bewusst den Problemen zu widmen und sich damit auseinanderzusetzen. Dies kann z. B. durch Aufschreiben des Problems und Notieren von Problemlösemöglichkeiten geschehen. Unter Umstrukturierung des dysfunktionalen Schlafdialoges versteht man die Auflösung negativer schlafbezogener Gedanken und Erwartungen durch Ausführung konstruktiver Alternativen. Viele schlafgestörte Patienten haben bestimmte festgefahrene Meinungen und negative Gedanken, wie etwa „8 Stunden Schlaf braucht der Mensch“, „wenn ich nicht genug oder ausreichend tief schlafe, bin ich morgens nicht leistungsfähig“. Mit den Patienten werden sinnvolle Alternativen zu diesen festgefahrenen Kognitionen eingeübt, die dann des Nachts eingesetzt werden sollen. Kognitive Techniken sind ebenfalls hilfreich bei primären Insomnien. Spezielle Gruppenschulungen haben sehr gute Langzeiteffekte. 460 Fortbildung Als besonders wirksam hat sich die Kombination oben genannter psychologisch-verhaltenstherapeutischer Techniken in Kurzzeitprogrammen zur Gruppenbehandlung schlafgestörter Patienten erwiesen (siehe z. B. [19 – 21]). Die Zusammenfassung dieser Techniken in 6 Gruppensitzungen bewirkte in einer eigenen Studie bei 75 % der von uns behandelten Patienten mit Insomnien eine deutliche Reduktion des Symptoms Schlaflosigkeit, die selbst bei 3-Jahres-Katamnesen noch anhielt [22]. Die Gruppenbehandlung ist prinzipiell nicht nur kostensparend, sondern hat auch viele andere Vorteile – der Austausch der Patienten untereinander, die Erkenntnis, Leidensgenossen zu haben und ernst genommen zu werden, sowie den Modellcharakter von Mitpatienten, die schnell von der Behandlung profitieren. Indikationen zur polysomnographischen Diagnostik im Schlaflabor Konnte trotz aller oben beschriebenen diagnostischen Überlegungen keine Ursache für die Beschwerden des Patienten gefunden werden oder blieben diese trotz Umsetzung der genannten schlafhygienischen, verhaltenstherapeutischen oder pharmakotherapeutischen Maßnahmen bestehen, so sollte zur Diagnosestellung und Einleitung einer spezifischen Therapie eine polysomnographische Untersuchung in einem akkreditierten Schlaflabor erfolgen. Eine Liste der schlafmedizinischen Zentren einschließlich Kontaktdaten ist auf der Internet-Seite der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin unter www.dgsm.de einzusehen. Folgende beispielhafte Konstellationen stellen häufige Indikationen für eine Untersuchung im Schlaflabor dar: – Persistenz der Tagesmüdigkeit bei bekanntem obstruktiven Schlafapnö-Syndrom trotz adäquater cPAP-Behandlung – jegliche hypersomnische Symptomatik ohne erkennbare Ursache (zur Diagnosesicherung einer Hypersomnie und Ausschluss einer Narkolepsie) – therapierefraktäres Restless-Legs-Syndrom – Parasomnien – chronifizierte insomnische Beschwerden, bereits durchgeführter erfolgloser Therapieversuch mit kognitiver Verhaltenstherapie und Gabe von mindestens 2 schlaffördernder Substanzen über einen adäquaten Zeitraum Interessenkonflikte: keine angegeben. Bei unklarer diagnostischer Zuordnung der Insomnie oder Therapieresistenz ist die Überweisung an ein akkreditiertes Schlaflabor zu empfehlen. Literatur 1 Dilling H, Mombour W, Schmidt MH. Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. 1. Aufl. 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(Stand: 10.10.2005)

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