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Evaluation komplexer Interventionen: Implementierung von ARRIBA-Herz, einer Beratungsstrategie für die Herz-Kreislaufprävention

DOI: 10.1055/s-2005-872475

Evaluation komplexer Interventionen: Implementierung von ARRIBA-Herz, einer Beratungsstrategie für die Herz-Kreislaufprävention

E. M. Sadowski C. Eimer H. Keller T. Krones A. C. Sönnichsen E. Baum N. Donner-Banzhoff Evaluation komplexer Interventionen: Implementierung von ARRIBA-HerzJ, einer Beratungsstrategie für die Herz-Kreislaufprävention Qualitative Studie zu hindernden und fördernden Faktoren Evaluation of Complex Interventions: Implementation of ARRIBA-HerzJ, A Counseling Strategy for Coronary Prevention Qualitative Study on Barriers and Promoting Factors Versorgung Zusammenfassung Hintergrund: Die Effektivität einer komplexen Intervention ist abhängig vom Erfolg ihrer Implementierung. Wir wollten Hinderungs- und Motivationsgründe für die Umsetzung der Beratungsstrategie ARRIBA-HerzJ in verschiedenen Stadien der Verhaltensänderung erfassen. Methoden: Bei ARRIBA-HerzJ handelt es sich um eine Beratungsstrategie in der Herz-Kreislaufprävention auf der Grundlage von Framingham-Daten. Der Patient wird nach der Berechnung seines individuellen Globalrisikos für ein kardiovaskuläres Ereignis im Sinne einer Partizipativen Entscheidungsfindung (PEF) an der Therapieentscheidung beteiligt. Nach der Implementierung des Beratungskonzepts in hausärztlichen Praxen wurden strukturierte Leitfadeninterviews mit 90 Hausärzten durchgeführt, denen das Konzept vorgestellt worden war. Die Kategorisierung der Interviews erfolgte anhand der Stufen des Transtheoretischen Modells der Verhaltensänderung (TTM), das einzelne Stufen der Verhaltensänderung klar definiert. Ergebnisse: Motivation und individueller Bedarf bestimmten den Grad von Kompetenzerwerb und Umsetzung von Risikokalkulation und Partizipativer Entscheidungsfindung. Persönliche Grundhaltungen spielten eine wichtige Rolle. Praktikabilität, Effekte für Arzt und Patienten sowie ökonomische Erwägungen hatten in einzelnen TTM-Stadien unterschiedliche Relevanz. Diskussion und Schlussfolgerungen: Implementierungsmaßnahmen sollten spezifisch an Motivationsstadien und Bedürfnisse in der Zielgruppe angepasst sein und vorhandene Grundhaltungen berücksichtigen. Abstract Objectives: The effectivity of a complex intervention depends on its succesful implementation. Our aim was to find possible barriers and facilitators for the application of the counseling strategy ARRIBA-HerzJ during different stages of behaviour change. Methods: ARRIBA-HerzJ is a counseling strategy for coronary prevention based on Framinham-data. Once a patient’s individual global risk for a coronary event has been calculated, he/she will be involved in the decision making process. After the Implementation of the counseling practice stuctured interviews were conducted with 90 GPs, who had got to know ARRIBA-HerzJ. The categorisation of the interviews followed the transtheoretical model of behaviour change (TTM) which gives a distinct definition of different stages of behaviour change. Results: Motivation and individual needs were responsible for learning and for using the acquired competence. Personal attitudes played an important role. Organisational issues, effects on GP and patients and economic considerations were of variing relevance in different stages of change. Conclusion: Implementation measures should be tailored for motivational stages and individual needs of the target population and personal attitudes should be taken into account. 429 Institutsangaben Philipps-Universität Marburg, Fachbereich Humanmedizin Med., Zentrum für Methodenwissenschaften und Gesundheitsforschung, Abt. Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Marburg Korrespondenzadresse Dr. med. Eva-Maria Sadowski · Abt. Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin · Robert-Koch-Str. 5 · 35037 Marburg/Lahn · E-mail: esadowsk@med.uni-marburg.de Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 429–434 · © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-872475 ISSN 0014-336251 Schlüsselwörter Implementierung komplexer Interventionen · transtheoretisches Modell · Verhaltensänderung · professionelles Lernen · Hausarztpraxis Key words Implementation of complex interventions · transtheoretical model · behaviour change · professional learning · general practitioner Hintergrund Die erfolgreiche Implementierung einer Innovation in der ärztlichen Praxis ist abhängig von einer Vielzahl von Faktoren. Patentrezepte gibt es nicht: eine Strategie ist in einer Studie effektiv und versagt in einer anderen. Je komplexer die Intervention, umso weniger lässt sich der Erfolg der gewählten Implementierungstrategie vorhersagen [1, 2]. ARRIBA-HerzJ ist ein Beratungsinstrument für eine strukturierte, am kardiovaskulären Gesamtrisiko orientierte Beratung, die den Patienten aktiv in den Entscheidungsprozess einbezieht. Es beinhaltet einen Risikokalkulator auf der Grundlage aktualisierter und an den europäischen Kontext angepasster FraminghamDaten, Risikodemonstrationshilfen sowie Hilfen zur Gesprächsführung. Das Konzept verbindet die Berechnung des absoluten Gesamtrisikos für kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt und Apoplex) für den individuellen Patienten mit einer Einladung zur Partizipativen Entscheidungsfindung hinsichtlich individuell sinnvoller Präventionsmaßnahmen. ARRIBA-HerzJ wurde über unterschiedliche Wege verbreitet: zum einen über Zeitschriftenartikel (in Hausarzt 7/2003 und Seminar Hausarzt Praxis 2/2003), verbunden mit einer Kontaktadresse zum Bestellen von Broschüre und Material. Anforderer mussten sich das ARRIBA-Konzept also anhand der zugesandten Materialien selbst aneignen. Daneben wurden intensive Fortbildungsveranstaltungen (Dauer 2 bis 3 Stunden, Fallbeispiele, Kleingruppenarbeit etc.) und weniger intensive Fortbildungsveranstaltungen (Dauer 1,5 Stunden) angeboten. Zur Zeit wird in einer cluster-randomisierten kontrollierten Studie die Effektivität von ARRIBA-HerzJ hinsichtlich der Beratungsqualität, Verschreibungsverhalten und der erreichten Verhaltensmodifikationen auf Patientenseite untersucht. Die hier vorgestellte qualitative Vorstudie wurde zur Optimierung von Akzeptanz und Anwendbarkeit der geplanten Intervention im Sinne einer Phase-II-Studie der Evaluation komplexer Interventionen [3] durchgeführt (siehe Editorial dieser Ausgabe). Verhaltensänderung ist ein Prozess, der sich durch das aktive Durchlaufen unterschiedlicher, zeitlich aufeinander aufbauender Stufen („stages of change“) beschreiben lässt [4]. Die Gültigkeit dieses Modells wird durch zahlreiche Studien vor allem im Bereich der Modifikation von Risikoverhalten wie Raucherentwöhnung, Adipositastherapie und Modifikation von Bewegungsmangel belegt. Die Anwendung lerntheoretischer Konzepte wird auch für die Entwicklung von Implementierungsstrategien zunehmend gefordert. In der Literatur finden sich jedoch nur wenige Studien, die bei der Implementierung Motivationsstadien zur Verhaltensänderung auf ärztlicher Seite berücksichtigen [5]. Tab. 1 Stadien des Transtheoretischen Modells und der Umsetzung mit ARRIBA-HerzJ Stadium des Transtheoretischen Modells Absichtslosigkeit Stadium der ARRIBAHerzJ-Umsetzung Definition 430 Versorgung keine Anwendung Ablehnung des Konzeptes oder kein erkennbarer Vorteil des Konzeptes keine Anwendung bei erkannten Vorteilen des Konzeptes wenige Anwendungen neu erlernter Risikokalkulation und/oder des Konzeptes der Patienteneinbeziehung regelmäßige Durchführung von Risikokalkulation mit Anwendung von Kommunikationshilfen aus ARRIBAHerzJ Absichtsbildung keine Anwendung Handlungsstadium wenige Anwendungen Aufrechterhaltung regelmäßige Anwendung Eine Grundannahme des TTM geht davon aus, dass nur wenige Individuen unmittelbar zu einer Verhaltensänderung bereit sind, während der größere Teil von handlungsorientierten Maßnahmen zunächst nicht profitiert [6]. Vergleiche hierzu Tab. 1. Der Erfolg einer Implementierungsstrategie in der ärztlichen Praxis scheint maßgeblich davon bestimmt, in welchem Maße sie individuell TTM-stadienspezifische Bedürfnisse von potenziellen Anwendern zu berücksichtigen vermag. Forschungsfragen: – Was sind Hinderungsgründe und Motivationsgründe für die Anwendung von ARRIBA-HerzJ? – Wie wirken sich hemmende und fördernde Faktoren in den einzelnen Stadien der Verhaltensänderung aus? – Welche Implikationen ergeben sich daraus für das Konzept und seine Implementierung? Methoden Qualitative Methoden leisten einen wichtigen Beitrag in der Evaluation von Beratungsinstrumenten [7, 8]. Zur Erfassung subjektiver Grundhaltungen von Hausärzten und für eine Verhaltensänderung im Sinne der Umsetzung der Beratungsstrategie ARRIBA-HerzJ relevanter Einflussfaktoren wurde eine qualitative Forschungsmethode gewählt. Dazu wurden 90 Hausärzte in leitfadengestützten Interviews von jeweils 20 bis 30 Minuten Dauer zu ihren Erfahrungen mit ARRIBA-HerzJ befragt. Sadowski E et al. Evaluation komplexer Interventionen … Z Allg Med 2005; 81: 429 – 434 Für die strukturierten Interviews der vorliegenden Studie wurde je ein Leitfaden für Anwender und für Nichtanwender von ARRIBA konzipiert und nach Pilotinterviews evaluiert. Die Telefonbefragungen fanden 6 Wochen bis 18 Monate nach dem Erstkontakt mit ARRIBA statt. Sie wurden mit einem Tonbandgerät aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Die Transkripte wurden mit einem inhaltsanalytischen Verfahren ausgewertet. Das Textmaterial wurde gesichtet, segmentiert und zunächst in grobe Kategorien eingeordnet. Parallel dazu wurden Zusammenfassungen der einzelnen Interviews angefertigt und vergleichend analysiert. Es folgte die Analyse der Textsegmente zu den einzelnen Codes sowie Themenvergleiche, die auch die Häufigkeiten einzelner Kodierungen berücksichtigten. Für die hieraus entstehenden Auswertungskategorien wurde ein Kodierleitfaden erstellt und an den Texten überprüft. Nach der erneuten Kodierung aller Interviews wurden quantitative Materialübersichten angefertigt. Die sich hieraus ergebenden Wertigkeiten hindernder und fördernder Faktoren wurden durch Einzelfallanalysen überprüft [9 – 11]. Das Datenmaterial erforderte eine Modifizierung der Stadien des Transtheoretischen Modells, um für die einzelnen Interviews eindeutige Zuordnungen treffen zu können (Tab. 1). Tab. 2 zeigt Basisdaten der Befragten. Zwischen Anwendern und Nichtanwendern bestehen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Alter und Niederlassungsdauer. Regelmäßige Anwender arbeiten etwas häufiger in einer Gemeinschaftspraxis (25/47 vs. 16/43). Die Intensität der Schulung ist nicht positiv korreliert mit regelmäßiger Anwendung. Motivations- und Hinderungsgründe Die Grundhaltung der einzelnen Befragten zu den beiden Komponenten von ARRIBA-HerzJ, dem Konzept des Gesamtrisikos (RK) und der Idee der partizipativen Entscheidungsfindung (PEF), sind zentrale Einflussfaktoren für die Anwendung der Beratungsstrategie. Tab. 3 zeigt die Verteilung der Grundeinstellungen von Befragten in den einzelnen Handlungsstadien. Alle regelmäßigen Anwender haben eine positive Einstellung zum Gesamtrisikokonzept, 3/4 von ihnen auch zur Patienteneinbeziehung. Nichtanwender hingegen lehnen sowohl das Risikokonzept als auch das Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung zu je 3/4 ab. Im Ambivalenz- und im Umsetzungsstadium finden sich meist eine ambivalente oder negative Grundhaltung zu mindestens einer der Grundkomponenten. Die von den Befragten genannten Motive und Hinderungsgründe für die Anwendung des Beratungsinstrumentes wurden mit Hilfe der oben beschriebenen Auswertungsstrategie zusammengefasst und den Oberkategorien „Motivation“, „Praktikabilität“, „Einarbeitung“, „Zufriedenheit mit eigenen oder anderen Konzepten“, „Abrechnung“, „Patienteneffekte“ sowie „Arzteffekte“ zugeordnet. Die Darstellung in den einzelnen Stadien berücksichtigt die Häufigkeit der Nennungen in den einzelnen Kategorien. Nichtanwender sehen in ARRIBA keinen Vorteil gegenüber eigenen bewährten Konzepten, einige benutzen andere Scores. Zwei431 Versorgung Ergebnisse Basisdaten Von 143 mit ARRIBA auf unterschiedliche Weise in Kontakt gekommenen Ärzten konnten 113 telefonisch erreicht werden, 90 stimmten der Teilnahme an einem Telefoninterview zu, 23 lehnten die Teilnahme aufgrund von Zeitmangel oder fehlendem Interesse ab. 20 (28 %) der Befragten waren Frauen. Tab. 2 Basisdaten der befragten Ärzte/Ärztinnen Anzahl Durchschnittsalter 50,9 51,5 52,3 49,1 51,1 mittlere Niederlassungsdauer 14,3 14,2 15,7 12,1 14,9 beschäftigte Ärzte pro Praxis n=1 42 14 6 6 17 n>1 47 13 3 6 25 Schulungsstatus 0 28 11 2 2 13 1 23 3 3 4 13 2 37 13 2 6 16 Geschlecht männlich 70 23 6 10 31 weiblich 20 4 3 2 11 alle Nichtanwender Ambivalente wenige Versuche Anwender 90 27 9 12 42 Schulungsstatus: 0 = Selbststudium, 1 = Kurzschulung; 2 = Intensivschulung Tab. 3 Verteilung der Grundeinstellung in den einzelnen Handlungsstadien Gruppe Grundhaltung zu positiv ambivalent negativ Nichtanwender strikt PEF 1 3 23 RK 4 3 20 ambivalent PEF 2 0 7 RK 2 4 2 Anwender wenige Versuche PEF 1 8 3 RK 7 5 0 regelmäßig PEF 29 7 4 RK 42 0 0 PEF: partizipative Entscheidungsfindung; RK: Risikokalkulation; keine Kategorisierung möglich: n = 3 Sadowski E et al. Evaluation komplexer Interventionen … Z Allg Med 2005; 81: 429 – 434 fel an der Validität der Datengrundlage wurden seltener geäußert. Die Befragten beurteilen das Konzept ARRIBA-HerzJ zwar meist als praxistauglich, aber vor allem wegen des zusätzlichen und nicht abrechenbaren Zeitaufwandes als zu aufwendig für den Einsatz in der Praxis. Als Motivation für den Kontakt mit ARRIBA nennen sie allgemeines Interesse an Fortbildung oder machen keine Angaben. Sie sehen keinen Bedarf für ARRIBA in der eigenen Praxisklientel oder sehen sich überfordert durch ihre hohe Arbeitsbelastung, die Flut neuer medizinischer Konzepte und administrative Aufgaben. Ein Drittel der Nichtanwender scheut den Aufwand der Einarbeitung und jeder Vierte wendet ARRIBA unter anderem deshalb nicht an, weil es nicht abgerechnet werden kann. 432 Versorgung Ambivalente haben in ARRIBA-HerzJ grundsätzlich Vorteile gegenüber ihrer eigenen Beratungsstrategie erkannt. Sie nennen am häufigsten Praktikabilitätsprobleme, vor allem den Zeitaufwand, aber auch Organisationsprobleme im Praxisablauf als Hinderungsgrund. In diesem Zusammenhang wird eine EDV-Version des Konzeptes gewünscht. Befragte im Stadium der Ambivalenz sind der Meinung, mit eigenen Routinen oder schneller durchführbaren Kalkulatoren bisher auch recht gut gefahren zu sein. In der Kategorie Motivation findet sich sowohl spezifisches Interesse an ARRIBA wie auch die Meinung „ARRIBA ist gut für Andere“ oder „Kein Bedarf in meiner Praxis“. Zeitaufwand und Probleme bei der Einarbeitung spielen eine Rolle, ökonomische Erwägungen stehen in der Häufigkeit der Nennungen an 5. Stelle. Anwender mit nur wenigen Versuchen berichten am häufigsten über negative Patienteneffekte, vor allem mangelnde Akzeptanz des Konzeptes von Patientenseite und fehlende Therapieadhärenz. Erwägungen zur Praktikabilität stehen in der Häufigkeit an zweiter Stelle. Genannt wird vor allem der für die ARRIBA-Beratung erforderliche Zeitaufwand, eine EDV-Version wird deshalb gewünscht. Einige Befragte betrachten das Instrument als untauglich für ihre Praxis. Positive Effekte für den Arzt wie effizientere Beratung, Entscheidungssicherheit und wirtschaftliche Beratung werden an dritter Stelle genannt. Die Kategorie Motivation steht an vierter Stelle mit fördernden, aber auch hindernden Faktoren. Einarbeitungsprobleme sind für ein Drittel der Kollegen ein Anwendungshindernis. Regelmäßige Anwender nennen positive Effekte auf Patientenseite als häufigsten Grund für die Anwendung. Patienten gewinnen ein Verständnis vom Konzept des Gesamtrisikos und zeigen bessere Therapieadhärenz als nach einer herkömmlichen Beratung. Sie fühlen sich sicherer in Bezug auf die gemeinsam getroffene Therapieentscheidung und übernehmen Eigenverantwortung. An zweiter Stelle in der Häufigkeit der Nennungen stehen positive Effekte für den Arzt: Stärkung der hausärztlichen Kompetenz durch ARRIBA, bessere Entscheidungssicherheit und strukturiertere Beratung. ARRIBA-Anwender sind hoch motiviert, haben konkret nach einer Beratungshilfe in der Cholesterinproblematik gesucht und positive Erfahrungen bei der Anwendung gemacht. Nach der Dauer und Praktikabilität ihrer ARRIBA-HerzJ-Beratungen gefragt, antworteten die weitaus meisten Anwender, ihre Beratungsgespräche mit ARRIBA-HerzJ Abb. 1 Grafische Darstellung der einzelnen Einflussfaktoren in den einzelnen Stadien des Transtheoretischen Modells. Die Größe der Kreise spiegelt die Wichtigkeit der Faktoren wieder. seien nicht länger als üblich bzw. der Thematik angemessen lang. Ein Viertel der regelmäßigen Anwender fanden ihre Gespräche sogar kürzer, weil strukturierter. Das gewählte Fortbildungsformat ließ sich als Einflussfaktor nicht abbilden. In Abb. 1 sind die Einflussfaktoren für die Anwendung von ARRIBA-HerzJ in den einzelnen TTM-Stadien grafisch dargestellt. Stadium der Absichtslosigkeit „Also mit Scores arbeite ich sehr wenig … nee, da arbeite ich im Prinzip eigentlich gar nicht mit. Ich bin da ein großer Skeptiker: ich bin ein ausgesprochener Feind des Fetisch ,Zahl‘.“ „Entscheiden tut ja nicht der Patient, nein. Aber, … also ich finde, es ist schon viel erreicht, wenn er einsichtig ist, und wenn er bereit ist, an seinem Lebenswandel etwas zu ändern, und das ist mein Ziel: dass er über Informationen, die er erhält, einsichtig wird.“ Stadium der Absichtsbildung „Da hatte ich mir ja die Hilfe versprochen, dem Patienten zu sagen: Naja, jetzt haste hier 2 Komma sowieso und die Lebenserwartung wäre jetzt entsprechend 20 Jahre weniger oder so, ich weiß nicht, also irgendwie war es nicht handhabbar, dem das irgendwie so dann zu sagen.“ Stadium der wenigen Versuche „Ja, ist mir zu aufwändig, ist mir zu kompliziert, vielleicht bin ich auch über diesen schmerzhaften Punkt nicht hinweggekommen, es vollständig kapiert zu haben und dann wird’s plötzlich wie- Sadowski E et al. Evaluation komplexer Interventionen … Z Allg Med 2005; 81: 429 – 434 der ganz einfach, aber wenn sie so etwas neu einführen, müssen sie es ja erstmal durchblickt haben und genutzt haben und ich hatte einfach nicht die Zeit, mich darum zu kümmern, es ist dann einfach weggerutscht.“ „Immer wieder einarbeiten müssen, wegen mangelnder Kontinuität der Anwendung. Ich musste mich immer wieder neu einlesen, aber es ging.“ Stadium der Aufrechterhaltung „Ja, also ich denke, das kommt so ein bisschen aus dem Dunst raus: so eine Aussage wie ,Sie brauchen sich keine Sorgen machen‘, die bleibt einfach so wie so ne Hülse im Raum hängen. Während, wenn ich jetzt sage ,Schauen Sie mal, sie liegen unter dieser Interventionslinie und ihr Risiko liegt da, und wenn Sie jetzt in der Art und Weise weiter machen, wie bisher, dann liegen Sie einfach klasse‘ – um nochmal so klarzumachen, dass auch generell ein Lebensrisiko besteht.“ „Ich hab das Gefühl gehabt, dass die Akzeptanz der Entscheidung deutlich höher war und damit auch die Zufriedenheit mit dem Gespräch. Und ich hatte auch fast so den Eindruck, was ich jetzt nicht verifiziert habe, aber dass auch weitere Beratungsanlässe weniger geworden sind, also die gezielt in Bezug auf die Einnahme des Medikaments.“ „Ein wichtiges Argument unter Kollegen wäre einfach, mehr Sicherheit zu haben im Gespräch, wenn Leute verunsichert ankommen – da einfach mit erhobenem Haupt und gutem Gewissen bestimmte Sachen empfehlen zu können und nicht alles nur aus dem hohlen Bauch und ,ist vielleicht alles gar nicht so schlimm‘.“ „Nein, als ich mir das hier bestellt hab, ich glaub ich hab’s sogar übers Internet gemacht, da hab ich mich dann mal abends ne halbe Stunde hingesetzt und hab das rote Büchlein durchgelesen und dann hab ich gesagt: Mensch, das isses.“ „Im Grunde genommen rede ich genauso lange, wie sonst auch. Aber ich hab schon das Gefühl, wenn ich mit dem Patienten dieses Programm durchmache, ist es etwas effektiver, es kommt mehr bei raus in der gleichen Zeiteinheit.“ Negative Effekte bei Patienten begrenzen die Anwendung, Überlegungen zur Praktikabilität und Einarbeitungsprobleme werden während der anfänglich wenigen Anwendungsversuche als Barriere empfunden. Einstellungen zu PEF oder Risikokonzept sind oft ambivalent. Das Stadium der regelmäßigen Anwendung ist von einer hohen Akzeptanz für eine gemeinsame, partizipative Entscheidungsfindung von Arzt und Patient sowie für das Konzept der Gesamtrisikokalkulation als Basis der informierten Therapieentscheidung geprägt. Wichtigste und am häufigsten genannte Faktoren sind positive Effekte für Patient und Arzt. Der Faktor Praktikabilität gewinnt hier positive Aspekte. Die Anwendung von ARRIBAHerzJ zeigt eine hohe Selbstwirksamkeit – engagierte Anwender sind aufgrund der beobachteten Effekte vom Konzept überzeugt. Neben durchaus zu erwartenden Wirkungen von Einflussfaktoren zeigen sich auch überraschende Ergebnisse. So hat in dieser Stichprobe der Schulungsstatus keinen Einfluss auf die Anwendung von ARRIBA-HerzJ. Hierfür könnte höhere Motivation in der Gruppe der Anforderer die Ursache sein sowie die Qualität des schriftlichen Materials. Die meisten ARRIBA-Autodidakten gaben an, sie hätten sich anhand der ARRIBA-Broschüre gut in die Anwendung einarbeiten können und hätten sich kein anderes Fortbildungsformat gewünscht. Die Validität vorliegender Daten wird durch die fehlende Repräsentativität der Stichprobe begrenzt, denn zur Teilnahme an unserer Befragung ließen sich begeisterte ARRIBA-Anwender in weit höherem Maße gewinnen als unzufriedene Nichtanwender. Die Rekrutierung der Hausärzte erfolgte über einen längeren Zeitraum. Deshalb konnte eine stringente Zuordnung zu den klassischen TTM-Stadien in Abhängigkeit vom Zeitverlauf nicht durchgeführt werden. Auch ließen sich die Motivationsstadien nur retrospektiv erfassen, deshalb mussten die TTM-Stadien in Anpassung an das vorhandene Textmaterial modifiziert werden. Theoretische Modelle wie das PRECEDE-Modell gehen davon aus, dass effektive Implementierungsmaßnahmen an Stadien des Wissenstransfers angepasst konzipiert sein müssen. Bei der Evaluation einer komplexen Intervention sollten die Spezifika des jeweiligen Instrumentes, der Zielgruppe und des ökonomischen und sozialen Umfeldes berücksichtigt werden. Barrieren und Motivationsgründe für die Umsetzung einer geplanten Intervention sollten in die Entwicklung einfließen [3, 12, 13]. Die Grundannahmen von Modellen zur Implementierung sind durch die Studienlage bisher nur unzureichend belegt [5]. Implementierungsstudien, die Barrieren und fördernde Faktoren für die ärztliche Verhaltensänderung im Rahmen komplexer Interventionen anhand von Motivationsstadien erfassen, waren in unserer Literatursuche nicht anzutreffen. In der vorliegenden Studie haben Motivations- und Hinderungsgründe für die Anwendung von ARRIBA-HerzJ in den einzelnen TTM-Stadien unterschiedliche Relevanz, während Grundhaltungen zu dem vermittelten Fortbildungsinhalt in jedem Stadium von Bedeutung sind. Unsere Ergebnisse legen nahe, Motivationsstadien von potenziellen Anwendern bei der Entwicklung von 433 Versorgung Diskussion und Schlussfolgerungen Motivations- und Hinderungsgründe für die Anwendung von ARRIBA-HerzJ lassen sich im Transtheoretischen Modell der Verhaltensmodifikation darstellen. Das Stadium der Absichtslosigkeit wird vor allem bestimmt durch Zufriedenheit mit anderen Konzepten, vermutete Praktikabilitätsprobleme und fehlende Motivation. Negative Grundhaltung zu PEF und Gesamtrisikokonzept bzw. die Verwendung anderer Scores sind von Bedeutung. Einarbeitungsprobleme und fehlende Vergütung werden erwogen. Im Vorbereitungsstadium werden zusätzlich zu den anderen Faktoren Patienteneffekte in die Abwägung mit einbezogen. Sadowski E et al. Evaluation komplexer Interventionen … Z Allg Med 2005; 81: 429 – 434 Implementierungstrategien stärker zu berücksichtigen, z. B. durch die Erfassung von Motivation und individuellen Bedürfnissen und das daran angepasste Angebot stadienspezifischer und individuell unterschiedlicher Fortbildungsformate. Die in der Zielgruppe vorhandenen Grundhaltungen sollten bei der Implementierung insofern berücksichtigt werden, als der Erfolg einer Strategie unter anderem davon abhängt, wie gut sie mit den vorhandenen Grundhaltungen vereinbar ist [14]. Die Ergebnisse dieser Phase-II-Studie lieferten einen wichtigen Beitrag in der Gesamtevaluation der komplexen Intervention ARRIBA-HerzJ. Oben dargestellte Ergebnisse zu Barrieren und Motivation waren richtungsweisend für die Modifikation der gesamten Beratungsstrategie wie auch für die Konzeption der im Rahmen der randomisierten kontrollierten Studie (Phase III) durchgeführten Ärztefortbildungen. An TTM-Stadien angepasste Interventionen in der Prävention haben bisher nur begrenzte Effektivität gezeigt [15]. Die spannende Frage nach der Effektivität einer an TTM-Stadien orientierten Implementierungsmaßnahme wird sich an den Daten des bis Herbst 2006 abzuschließenden ARRIBA-RCTs beantworten lassen. Literatur Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, et al. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. CMAJ 1995; 153: 1423 – 1431 2 Grol R. Personal paper: Beliefs and evidence in changing clinical practice. BMJ 1997; 315: 418 – 421 3 Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ 2000; 321: 694 – 696 4 Prochaska JO, Velicer WF. The Transtheoretical Model of behaviour change. Am J Health Promotion 1997; 12: 38 – 48 5 Davis D, Evans M, Jadad A, et al. The case for knowledge translation: shortening the journey from evidence to effect. 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Wie gut ist eine qualitative Studie? 10 hilfreiche Fragen für den Leser von Aufsätzen. Z Allg Med 2005; 81: 248 – 251 12 Grol R, Wensing M. What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice. MJA 2004; 180: 57 – 60 13 Hawe P, Shiell A, Riley T, et al. Complex interventions: how “out of control” can a randomised controlled trial be? BMJ 2004; 328: 1561 – 1563 14 Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, et al. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998; 317: 858 – 861 15 Riemsma RP, Pattenden J, Bridle C, et al. A systematic review of the effectiveness of interventions based on a stages-of-change approach to promote individual behaviour change. Health Technol Assessm 2002; 6 (No. 24) 1 434 Versorgung Danksagung Wir danken allen beteiligten Hausärzten für Ihre Kooperationsbereitschaft und die ausführlichen Interviews. Interessenkonflikte: keine angegeben Zur Person Dr. med. Eva-Maria Sadowski Fachärztin für Allgemeinmedizin. Seit 2004 wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin der Philipps-Universität Marburg/Lahn. Themenschwerpunkte: Herz-Kreislaufprävention, Qualitative Forschung, Ärztliche Weiterbildung. Verheiratet und Mutter von Zwillingen Sadowski E et al. Evaluation komplexer Interventionen … Z Allg Med 2005; 81: 429 – 434


(Stand: 10.10.2005)

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