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Akutes Nierenversagen im Rahmen einer Grapefruitdiät

DOI: 10.1055/s-2006-942193

Akutes Nierenversagen im Rahmen einer Grapefruitdiät

Akutes Nierenversagen im Rahmen einer Grapefruitdiät Grapefruit-Diet and Acute Renal Failure Der besondere Artikel 446 R. Flasbeck Zusammenfassung Ziel: Die Behandlung des Übergewichts ist wegen seiner ungünstigen Wirkung auf die allgemeine Mortalität nach wie vor ein weitverbreitetes und vordringliches ärztliches Problem. Die wirksamste Prophylaxe für verschiedene Risikofaktoren atherosklerotischer Blutgefäßprozesse, an denen fast jeder zweite Bundesbürger stirbt, stellt die Bekämpfung der Fettsucht dar. Methoden: Es wird über einen Fall berichtet, bei dem eine Patientin sich einer Grapefruitdiät unterzog, in deren Folge sich ein akutes Nierenversagen entwickelte. Ergebnisse: Wegen der gleichzeitigen Einnahme von Nifedipin retard zur Blutdrucksenkung wird auf die mögliche Interaktion zwischen den in der Grapefruit enthaltenden Bioflavanoiden und Nifedipin eingegangen, weiterhin auch auf die Ursachen der Entwicklung einer Hyperurikämie und deren Auswirkung auf die Nierenfunktion im Rahmen des Fastens. Schlussfolgerung: Fasten ist bei bestehendem Übergewicht sicherlich sinnvoll, sollte aber wegen möglicher Nebenwirkungen, wie zum Beispiel Hyperurikämie, nur unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. Auch sollte dem Arzt mitgeteilt werden, welche Art des Fastens durchgeführt wird. Das gilt besonders für die Grapefruitdiät, da die im Grapefruitsaft enthaltenden Bioflavanoiden mit zahlreichen Medikamenten interagieren, unter Umständen mit fatalen Folgen. Schlüsselwörter Akutes Nierenversagen · Grapefruit · Cytochrom P450 · Hyperurikämie · Nifedipin Abstract Aim: The treatment of overweight is still widespread and an urgent medical problem because of it’s unfavourable effect on general mortality. The most effective prophylaxis for different risk factors of atherosclerosis, of which almost every second German citizen dies, is the fight against obesity. Methods: I am reporting about a female patient who developed an acute kidney failure when following a grapefruit-diet. Results: Because of the simultaneous intake of nifedipine retard to lower her blood pressure, the possible interactions between the bioflavanoids in the grapefruit and nifedipin are discussed, as well as the causes of hyperuricemia during the diet. Conclusion: A diet is, in cases of severe overweight, an effective method but should, due to possible side effects like hyperuricemia only be conducted under medical supervision. The doctor also should be informed which diet the patient follows. This applies particularly to grapefruit-diets, since grapefruit-juice interacts with numerous medications with possible fatal consequences. Key words Acute renal failure · grapefruit · cytochrome P450 · hyperuricemia · nifedipine Institutsangaben Nephrologische Praxis, 38518 Gifhorn Korrespondenzadresse Dr. Rainer Flasbeck · Internist/Nephrologie · Im Freitagsmoor 45 · 38518 Gifhorn · E-mail: drflasbeck@web.de Bibliografie Z Allg Med 2006; 82: 446–448 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-942193 ISSN 0014-336251 Frau B. L. wurde wegen eines Kreatininanstieges auf 1,6 mg/dl 2005 vom Hausarzt überwiesen. Aus der Anamnese erwähnenswert ist eine Strumektomie 1991 und eine seit 1964 bekannte arterielle Hypertonie, die mit dem Kalziumantagonisten Nifedipin retard (Adalat retard) behandelt wurde. Bewusst hatte sie keine Nierenerkrankung durchgemacht, kein Steinleiden, keine Gichtanfälle. Wegen eines deutlichen Übergewichtes von 130 kg bei einer Größe von 172 cm (BMI 43) begann sie am 15.11.1993 mit einer Grapefruitdiät (4 Grapefruits pro Tag plus 3 × 2 Teelöffel Grapefruitkonzentrat, aufgelöst in jeweils einem Glas Wasser). Keine weitere zusätzliche Nahrung. Ab dem 5.12.1993 traten Rückenschmerzen auf und sie konnte weniger Wasser lassen also sonst. Am 8.12.1993 stellte sie sich beim Hausarzt vor, der einen Kreatininwert von 2,0 mg/dl feststellte. Sie beendete daraufhin ihre Diät. Im weiteren Verlauf verschlechterte sich ihr Zustand weiter, sie konnte nur noch tröpfchenweise Wasser lassen, weswegen sie sich am 15.12.1993 erneut beim Hausarzt vorstellte. Der Kreatininwert lag zu diesem Zeitpunkt bei 8,8 mg/dl, weswegen sie stationär eingewiesen wurde. Die klinische Untersuchung dort war bis auf eine Adipositas per magna und einem Blutdruck von 170/110 mm Hg unauffällig. Die Laboruntersuchungen im Krankenhaus ergaben folgende Werte: Serumkreatinin 7,3 mg/dl, Harnstoff 176 mg/dl, Serumphosphat 2,3 mg/dl, Harnsäure 19,9 mg/dl. Die übrigen Laborwerte (Natrium, Kalium, Kalzium, CRP, Elektrophorese, Leberwerte und Fette) lagen im Normbereich. Der Urinbefund war blande, ohne zelluläre Bestandteile mit normaler Eiweißausscheidung, keine Bakteriurie. Am ersten Tage des stationären Aufenthaltes setzte eine spontane Diurese ein und im weiteren Verlauf sank der Kreatininwert bis auf 1,6 mg/dl am Entlassungstage und normalisierte sich bei hausärztlichen Kontrollen auf 0,8 mg/dl der Leber und im Dünndarm schwanken individuell stark. Grapefruits enthalten neben den o. g. Stoffen zusätzlich verschiedene Bioflavanoide, wobei einige direkt die Aktivität von Enzymen der Cytochrom P450-Gruppe 3A4 vermindern, wie z. B. Naringenin, Bergamottin und 6,7-Dihydrobergamottin [8, 9]. Das Enzym CYP3A4 ist wahrscheinlich für die oxidative Hydroxylierung eines Drittels aller Pharmaka verantwortlich. Neben Grapefruitsaft beeinflussen, soweit bekannt, folgende Phytopharmaka das CYT P450 3A4 Enzym: – Echinacea (Sonnenhut) steigert die Aktivität von 3A4 – Hypericum (Johanniskraut) steigert die Aktivität von 3A4 doppelt so stark wie Echinacea – Mentha piperata (Pfefferminze) reduziert die Aktivität von 3A4. Patienten, die diese Phytopharmaka einnehmen, sollten auf mögliche Interaktionen mit Medikamenten unbedingt hingewiesen werden. In dem dargestellten Fall ist interessant, dass die Patientin neben der Grapefruitdiät Adalat retard (Nifedipin retard) zur Behandlung ihres Blutdrucks eingenommen hat. Die zzt. zur Verfügung stehende Literatur gibt keinen Hinweis auf einen signifikanten Anstieg der Nifedipinkonzentration im Blut bei gleichzeitiger Einnahme von Grapefruitsaft [10 – 13]. Der besondere Artikel Fasten, Ketoazidose und Hyperurikämie Während des Fastens sind die Glukosevorräte vorwiegend in der Leber schnell verbraucht und der Körper gewinnt die notwendige Energie jetzt über den Abbau der Fettdepots. Dabei werden freie Fettsäuren aus dem Fettgewebe frei gesetzt, die dann in der Leber zu Triglyzeriden, CO2 und Wasser oder zu Ketonkörpern (Azetoazetat, Betahydroxybuttersäure und Azeton) metabolisiert werden. Die letzten beiden Prozesse finden in den Mitochondrien der Hepatozyten statt, während die Triglyzeridsynthese im Zytoplasma stattfindet. Die Ketonsynthese in der Leber hängt von zwei Faktoren ab: – vom Tempo der Lipolyse – von der bevorzugten Umwandlung der freien Fettsäuren in Ketonkörper und nicht in Triglyzeriden. Dies hängt im Wesentlichen von der Aktivität des Enzyms Acylcarnitintransferase (ACTase) ab, welches den Eintritt der freien Fettsäuren in die Mitochondrien fördert. Die Ketogenese steht unter strenger hormoneller Kontrolle, wobei Insulin die größte Rolle spielt. Insulin ist ein potenter Inhibitor der Ketonkörperproduktion, wobei es die Lipolyse und die Aktivität des Enzyms ACTase vermindert. Während des Fastens kommt es innerhalb von 48 h zu einem Abfall der Insulinkonzentration im Blut, der hemmende Effekt auf die Lipolyse und Aktivität der ACTase fällt damit weg, gleichzeitig steigt die Glukagonkonzentration im Serum an. Glukagon fördert die Lipolyse und die Aktivität der ACTase. Das Ergebnis ist eine Ketonämie und metabolische Azidose (Azeton kann auch eine hohe Konzentration im Serum erreichen, ist aber chemisch neutral). Flasbeck R. Akutes Nierenversagen im … Z Allg Med 2006; 82: 446 – 448 447 Grapefruitdiät Die Grapefruit ist der Hauptbestandteil der so genannten Grapefruitdiät, mit dem Ziel, den Stoffwechsel zu beschleunigen und Fett zu verbrennen. Dabei wirkt der Vitamin-Faktor P Naringin, welcher im Fruchtfleisch enthalten ist und eine verdauungsfördernde Wirkung hat. Es reguliert die Darmtätigkeit und regt den Stoffwechsel an. In einer Pilotstudie fanden amerikanische Wissenschaftler heraus, dass Probanden besser abnehmen, wenn sie regelmäßig Grapefruits aßen [1]. Nahmen diese vor jeder Mahlzeit eine halbe Grapefruit ein oder tranken ein Glas Grapefruitsaft, verloren sie in 12 Wochen durchschnittlich 1,6 kg, manche sogar bis zu 4,5 kg. Teilnehmer ohne diese Vorspeise nahmen dagegen im Schnitt nur 0,3 kg ab. Die Grapefruitgruppe hatte nach den Mahlzeiten geringere Insulin- und Glukose-Spiegel im Blut. Grapefruit enthält daneben u. a. Kohlehydrate wie Fruktose und Pektin, ebenso Glukon- und Galacturonsäure, weiterhin Vitamin C und B1 und die Mineralstoffe Magnesium und Kalium. Cytochrom P450 und Grapefruit Der Abbau und die Exkretion vieler Medikamente hängen entscheidend von der Aktivität des Cytochrom P450 im Dünndarm und in der Leber ab [2 – 7]. Die Unterfamilie CYP3A macht etwa 60 % des totalen Cytochrom P450 aus. Gehalt und Aktivität in Die Hyperurikämie beim Fasten hat zwei Gründe: die Azidose vermindert die renale Ausscheidung der Harnsäure. Fasten selbst verursacht einen raschen Anstieg der Harnsäure da die endogene Purinbildung durch den Abbau körpereigener Substanzen zunimmt. Endprodukt des Proteinmetabolismus ist Harnsäure. Innerhalb einer Woche kann der Harnsäurespiegel beim Fasten bis auf 10 mg/dl ansteigen [14]. Im dargestellten Fall wurde ein Harnsäurespiegel von 19,9 mg/dl gemessen und dürfte Folge des Fastens gewesen sein, andere Ursachen waren unwahrscheinlich. erwarten sind, zumal auch in diesem Zusammenhang über Todesfälle berichtet wurde [15]. Eine strenge Diät sollte wegen der potenziellen Nebenwirkungen nur unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden, von Extremformen ist insbesondere bei Vorerkrankungen abzuraten. Interessenkonflikte: keine. Literatur Da die Niere für den überwiegenden Anteil der Harnsäureausscheidung verantwortlich ist, kann es im Rahmen einer schweren Hyperurikämie zu einem akuten Nierenversagen kommen. Der entscheidende Faktor für die Löslichkeit der Harnsäure ist einmal die Konzentration im Urin und zum anderen der pHWert. Folglich führt die Übersättigung des Urins und die Ansäuerung im distalen Tubulus zur Präcipitation in der Medulla und in den Sammelrohren. Das Ergebnis der distalen Obstruktion ist eine Dilatation und Verletzung des proximalen Tubulus mit fokalem interstitiellem Ödem. Die Folge ist eine zunehmende Verschlechterung der Nierenfunktion mit Oligurie und Azotämie. In solchen Fällen liegt der Serumharnsäurespiegel meistens, aber nicht immer, um 20 mg/dl [14]. Ein nützlicher diagnostischer Test um die Hyperurikämie als Ursache denn als Folge des Nierenversagens zu erkennen, ist die Bestimmung des Quotienten aus Urinkonzentration der Harnsäure und des Urinkreatinins. Das Verhältnis wird über 1 liegen, wenn das akute Nierenversagen Folge der Hyperurikämie ist. Bei Frau B. L. kam es 8 Tage nach Beendigung der Diät zu einer spontanen Diurese mit Normalisierung der Nierenfunktion. www.medizinauskunft.de/artikel/diagnose/alternativ/26_03_grapefruit.php. 2 Flanagan D. Understanding the grapefruit-drug interaction. Gen Dent 2005; 53: 282 – 285 3 Dahan A, Altman H. Food-drug interaction: grapefruit juice augments drug bioavailability mechanism, extent and relevance. Eur J Clin Natr 2004; 58: 1 – 9 4 Palumbo G, Bacchi S, Palumbo P, et al. Grapefruit juice: potential drug interaction. Clin Ter 2005; 156: 97 – 1003 5 Fuhr U. Drug interactions with grapefruit juice. Extent, probable mechanism and clinical relevance. Drug Saf 1998; 18: 251 – 272 6 Preskorn SH, Magnus RD. Inhibition of the hepatic P450 isoenzymes by serotonin reuptake inhibitors: in vitro and in vivo findings an their implications for patient care. Psychopharmacol Bull 1994; 30: 251 – 259 7 Wunder H. Wechselwirkung: Nicht jeder Arzneistoff verträgt Grapefruitsaft. PZ Nr. 29,143. Jahrgang. 16. Juli 1998 8 Edwards DJ, Fitzsimmons ME, Schuetz EG, et al. 6,7 Dihydroxybergamottin in grapefruit juice an Seville orange juice: effect on cyclosporin disposition, enterocyte CYP3A4, and P-glycoprotein. Clin Phamacol Ther 1999; 65: 237 – 244 9 Kakar SM, Paine MF, Stewart PW, et al. 6,7-Dihydroxybergamottin contribuits to the grapefruit juice effect. Clin Pharmacol Ther 2004; 75: 569 – 579 10 Hashimoto Y. Influence of grapefruit juice on the plasmaconcentraton of nifedipine. Jpn J Clin Pharmacol Ther 1996; 53: 637 – 642 11 Sigusch H, Hippius M, Henschel L, et al. Influence of grapefruit juice on the pharmacokinetics of a slow release nifedipine formulation. Pharmazie 1994; 49: 522 – 524 12 Bailey DG, Spence JD, Munoz C, et al. Interaction of citrus juices with felodipine and nifedipine. Lancet 1991; 337: 269 13 Salway JG. Drug-test interactions handbook. Chapman and Hall Medical, London 1990 14 Brenner BM, Lazarus JM. Acute renal failure. Second edition. Churchill Livingstone, München 1998 15 Aronson JK. Side effects of drugs. Annual 27, Elsevier, München 2004 1 448 Der besondere Artikel Fazit Frau B. L. hat sich selbst einer Diät unterzogen, ohne sich vorher über die möglichen Risken zu informieren. Die Folge war eine schwere Hyperurikämie mit akuten Nierenversagen, wobei sich die Nierenfunktion ohne Therapie nach Beendigung der Diät langsam normalisierte. Die gleichzeitige Einnahme von Grapefruitsaft und retardiertes Nifedipin hatte keinen direkten Einfluss auf die Nierenfunktion und auf den Blutdruck. Nichtsdestoweniger sollte bei Einnahme von Grapefruitsaft und Medikamenten immer nachgefragt werden, ob nicht Interaktionen zu Zur Person Dr. Rainer Flasbeck, geb. 19.12.1943. 1958–1960 Ausbildung zum Fernmeldemechaniker bei der Deutschen Bundespost 1960–1962 morgens private Handelsschule, abends Schule zur Erlangung der Mittleren Reife 1962–1965 Aufbaugymnasium Düsseldorf 1965–1971 Studium der Humanmedizin an der Heinz-Heine-Universität 1972–1982 Facharztausbildung in der Medizinischen Hochschule Hannover Seit 1982 niedergelassener Nephrologe Ab 1983 Veröffentlichung mehrer medizinischer Arbeiten, Veröffentlichung eines kleinen Buches „Klinische Zeichen“ und die Broschüre „Nierenkrank was nun?“ Flasbeck R. Akutes Nierenversagen im … Z Allg Med 2006; 82: 446 – 448


(Stand: 10.10.2006)

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