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Nicht rationale Empfehlungen zur Therapie der akuten Rhinosinusitis - Warum wir dringend eine DEGAM-Leitlinie brauchen

DOI: 10.1055/s-2007-985378

Nicht rationale Empfehlungen zur Therapie der akuten Rhinosinusitis - Warum wir dringend eine DEGAM-Leitlinie brauchen

Originalarbeit 397 Nicht rationale Empfehlungen zur Therapie der akuten Rhinosinusitis – Warum wir dringend eine DEGAM-Leitlinie brauchen Ein pragmatischer Review Non Rational Recommendations for the Therapy of Acute Rhinosinusitis – Why We Urgently Need a Guideline for Primary Care A Pragmatically Review Autor Institut T. Kühlein, K. Hermann, T. Rosemann, J. Szecsenyi Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Heidelberg Schlüsselwörter Sinusitis Antibiotika Leitlinien evidenz-basierte Medizin Key words sinusitis antibiotics guidelines evidence-based medicine Zusammenfassung & Hintergrund: Antibiotika sind bei akuter Rhinosinusitis von allenfalls begrenztem Nutzen. Im Rahmen eines Workshops zum Einsatz von Antibiotika in der Hausarztpraxis zeigte sich, dass diese wissenschaftliche Erkenntnis vielen Teilnehmern weitgehend unbekannt war. Wir fragten uns, welche Therapieempfehlungen die deutschsprachige Fachliteratur bei akuter Rhinosinusitis gibt. Methoden: Sichtung der Empfehlungen hausärztlicher und spezialistischer Lehrbücher, Leitlinien und Zeitschriften nach Angaben zu Ätiologie, antibiotischer Therapie und der Häu?gkeit von Komplikationen bei akuter Rhinosinusitis. Außerdem wurden die gefundenen Quellen auf die Angabe von wissenschaftlichen Referenzen hin untersucht. Ergebnisse: Die Ätiologie der akuten Rhinosinusitis wird überwiegend als bakteriell dargestellt. Die Indikation der Therapie mit Antibiotika reicht von „Mittel der Wahl“ bis zu „nur in ausgewählten Fällen“. Konkrete Angaben zur Häu?gkeit von Komplikationen fehlen vollständig. Nur 2 von 13 untersuchten Quellen belegen ihre Aussagen über Referenzen mit direktem Textbezug. Diese beiden Quellen kommen zu entgegengesetzten Empfehlungen bezüglich der Indikation von Antibiotika. Schlussfolgerung: Die deutschsprachige Fachliteratur gibt keine einheitlichen Empfehlungen zur antibiotischen Therapie der akuten Rhinosinusitis. Die zu erwartende Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) wird dringend benötigt. Abstract & Background: A workshop on reasons for antibiotic prescribing in general practice revealed that the limited bene?t of antibiotics prescribed for acute rhinosinusitis was widely unknown among the participants. We wanted to know which standards of therapy would be set by German textbooks, guidelines and medical journals. Methods: We searched in German textbooks, guidelines and medical journals for statements and recommendations concerning aetiology, antibiotic therapy and frequency of complications of acute rhinosinusitis. Furthermore we checked if references were given for these statements and recommendations. Results: In German medical literature the aetiology of acute rhinosinusitis is widely described as bacterial. The recommendations concerning antibiotics ranged from ‘therapy of ?rst choice’ to ‘only rarely indicated’. Concrete frequencies of complications were not given. Only two sources based their statements on citations of scienti?c evidence. These two sources gave opposing recommendations concerning antibiotic therapy. Conclusion: There is no unambiguous standard of antibiotic therapy in German medical literature. The guideline on acute rhinosinusitis announced by the German Society of General Practice and Family Medicine (DEGAM) is desperately needed. Peer reviewed article eingereicht: 26.06.2007 akzeptiert: 19.07.2007 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-985378 Online-Publikation: 2007 Z Allg Med 2007; 83: 397–404 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. med. T. Kühlein Universitätsklinikum Heidelberg Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Voßstr.2, Geb.37 69115 Heidelberg thomas.kuehlein@med.uniheidelberg.de Sieht man in beliebigen Lehrbüchern die Behandlung der Krankheiten durch, so fällt gleich auf, wie häu?g die empfohlenen Mittel einfach aufgezählt werden, ohne spezielle Indikation, wa- rum und in welchem Falle das eine, in welchem Falle das andere Mittel zu wählen sei, und namentlich ohne vergleichende Indikation, was das eine Mittel vor dem anderen voraus habe oder Kühlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397–404 398 Originalarbeit was für Nachteile ihm anhaften, die beim anderen fehlen oder geringer sind. … Eugen Bleuler, 1919 [1] Manches hat sich seither geändert, vieles nicht. alle angebotenen Lehrbücher und klinischen Ratgeber der Allgemeinmedizin und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde auf ihre Empfehlungen zur Therapie der akuten Rhinosinusitis konsultiert. Da die Sorge vor potentiellen Komplikationen der Erkrankung die Therapieentscheidung beein?ussen könnte, suchten wir außerdem nach konkreten zahlenmäßigen Angaben bezüglich der Häu?gkeit dieser Komplikationen. Diagnostik und Therapie sollten heute nach verbreitetem Verständnis Evidenz-basiert erfolgen. Deshalb untersuchten wir die gegebenen Empfehlungen auf Quellenangaben. Außerdem wurde in den drei wichtigsten deutschen hausärztlichen Fachzeitschriften (Der Hausarzt, Der Allgemeinarzt, Zeitschrift für Allgemeinmedizin) nach Artikeln zum Thema Sinusitis gesucht. Da medizinische „BoulevardBlätter“ wie ‚Medical Tribune‘ und ‚Ärztezeitung‘ in den meisten deutschen Hausarztpraxen zumindest vorhanden sein dürften, wurde auch in deren Archiven nach Aussagen zum Thema Sinusitis (Eingabe ,Sinusitis’ in der Suchmaske der Archive) gefragt. Hintergrund & Im Rahmen des 6. Heidelberger Tages der Allgemeinmedizin hielten wir einen Workshop mit dem Titel „Antibiotika in der Hausarztpraxis – Gründe jenseits der Indikation“ ab. Den 25 Teilnehmern des Workshops wurde die Fallvignette einer Patientin zur Entscheidung bezüglich einer Antibiotikatherapie vorgelegt. Die Patientin bot das Bild einer akuten Rhinosinusitis. Danach erarbeitete die Gruppe gemeinsam Faktoren, die einen Ein?uss auf die Therapieentscheidung für oder gegen die Gabe eines Antibiotikums in diesem konkreten Fall haben können. Der Moderator stellte die Evidenzlage bezüglich der Therapieeffekte von Antibiotika bei akuter Rhinosinusitis anhand einer Originalstudie [2] und eines klinischen Reviews [3] vor (Zusammenfassung der Evidenzlage siehe Abb. 1). Der Therapieeffekt ist allenfalls geringfügig. Er steht in ungünstigem Verhältnis zu den zu erwartenden Nebenwirkungen und der zunehmenden Resistenz bakterieller Erreger gegenüber Antibiotika im Allgemeinen. Bei akuter Rhinosinusitis sollten deshalb in den meisten Fällen keine Antibiotika verordnet werden. Der Gruppe des Workshops waren diese Empfehlungen der internationalen Literatur weitestgehend unbekannt. Eine deutsche hausärztliche Leitlinie zu diesem Thema ist noch nicht veröffentlicht worden. Wir fragten uns, welche Empfehlungen deutsche Hausärzte zur Therapie der akuten Rhinosinusitis erhalten können, sofern sie nicht internationale Fachliteratur und Originalarbeiten zu Rate ziehen. Ergebnisse & Lehrbücher und Leitlinien Die im Folgenden beschriebenen Ergebnisse der Recherche sind auch in Auszügen in Tab. 1 zusammengefasst. Wenn Angaben zu den Erregern der akuten Sinusitis gemacht werden, stehen meist die Bakterien an erster Stelle. Genannt werden die bekannten Erreger von Atemwegsinfekten in wechselnder Reihenfolge der Häu?gkeit. Formulierungen wie beispielsweise „…meistens fortgeleitet aus einer (oftmals Virus-bedingten) Rhinitis…“ [4] mit anschließender Au?istung bakterieller Erreger lassen offen, ob eine anatomische Fortleitung der weiterhin viralen Entzündung aus der Nase in die Nebenhöhlen oder eine Fortentwicklung der zunächst viralen Infektion zur bakteriellen Superinfektion gemeint ist. Die Begriffe „eitrige Rhinitis“ oder „putride Sinusitis“ suggerieren in der Vorstellung vermutlich der meisten Mediziner eine bakterielle Ätiologie. Zweimal [5, 6] wird die Diagnose akute Sinusitis per de?nitionem auf bakterielle, pilz- oder allergisch bedingte Entzündungen eingeschränkt. Die Therapieempfehlungen der gefundenen Lehrbuch- und Leitlinieninhalte reichen sinngemäß von „Antibiotikum als Mittel der Wahl“ bis zu „Antibiotikum nur in den wenigsten Fällen“. Die Indikation zur Gabe des Antibiotikums ist dabei oft unscharf formuliert. Angaben wie „bei ausbleibender Besserung nach 3 Tagen“ [7], „in leichten Fällen symptomatisch … bei Therapieresistenz Antibiose“ [8], „…Sofern mit diesen Maßnahmen keine rasche Besserung zu erzielen ist…“ [9] lassen jede Entscheidung offen. Selbst die zunächst von der Antibiotikatherapie abratenden Quellen machen die Tür zur Gabe des Antibiotikums am Schluss doch wieder weit auf. So halten die „Evidence-based medicine Guidelines für Allgemeinmedizin“ [10] Antibiotika für nicht sinnvoll. Patienten „… deren Beschwerden schon seit mehr als einer Woche andauern“ können aber doch eines erhalten. Dabei wird nicht gesagt, ob die Beschwerden des grippalen Infekts oder die der Rhinosinusitis gemeint sind. Auch steht dort nach grundsätzlichem Abraten von der Antibiose unter der Überschrift „Therapie“ doch noch: „Therapie der Wahl ist eine sich über 5–7 Tage erstreckende Antibiotikakur“. Ähnlich bei den „Evidenzbasierten Therapieleitlinien der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft“ [4]. Dort ?ndet sich nach eindeutigem Votum gegen das Antibiotikum ganz am Ende: „Die Indikation zur Antibiotikabehandlung ergibt sich aus der Methodik & Die deutsche Leitliniendatenbank (www. leitlinien.de) des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ), wurde nach entsprechenden deutschsprachigen Leitlinien durchgesehen. In der größten medizinischen Buchhandlung Heidelbergs wurden Abb. 1 Wichtige Informationen zur Therapie der akuten Rhinosinusitis. Kühlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397–404 Tab. 1 Lehrbuch- und Leitlinieninhalte zum Thema akute Sinusitis (maxillaris) Allgemeinmedizin Ätiologie Häu?gkeitsangaben zu Komplikationen aus einem Schnupfen kann eine Sinusitis resultieren, diese erkennt man an… keine Angaben. Das Lehrbuch ist nur zum Teil auf konkrete klinische Fragestellungen ausgelegt. In diesem Teil konzentriert es sich auf Beratungsanlässe. Die Sinusitis wird nur am Rande erwähnt. ,bei einer putriden Nasennebenhöhlenerkrankung ist es sicherlich nicht falsch, zunächst mit einem Antibiotikum/Chemotherapeutikum und abschwellenden Nasentropfen … zu behandeln: Die meisten Fälle sprechen erfahrungsgemäß prompt darauf an.‘ keine keine keine Antibiotische Therapie Konkrete Quellenangaben Lehrbuch/Leitlinie keine Angaben keine Allgemeinmedizin und Familienmedizin Kochen M.M. (Hrsg.) 3., vollständig überarbeitete Au?age Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2006 Allgemeinmedizin und Praxis Anleitung in Diagnostik und Therapie. Mit Fragen zur Facharztprüfung Mader F.H. Weißgerber H. 5., vollständig überarbeitete und erweiterte Au?age Heidelberg, Springer Verlag, 2005 Allgemeinmedizin, Familienmedizin Sandholzer H. (Hrsg.) 2. überarbeitete Au?age Aachen, Shaker Verlag, 2006 keine Angaben bei…Sinusitis ist eine frühzeitige kalkulierte Antibiotikatherapie umstritten. Akute Sinusitis: Fiebersenkung, Schmerzlinderung, ggf. Antibiotikatherapie bei ausbleibender Besserung nach 3 Tagen… Medikamente…: Paracetamol…, Amoxicillin + Clavulansäure…, Azithromycin… ,in leichten Fällen symptomatisch …. Bei Therapieresistenz Antibiose mit Cephalosporinen oder Makroliden‘ keine ,akute Sinusitis… Meist Übergang von bakt. eitriger Rhinitis zu Sinusitis’ keine Erregerangaben keine nur zu Azithromycin, hier Verweis auf BMJ-Group (Hrsg.) Clinical Evidence 9th Ed. 2003 bzw. Lehrbuch Arzneimitteltherapie und Oxford Handbook of General Practice keine Praxisleitfaden Allgemeinmedizin Gesenhues S. Zisché R. 5. Au?age München, Urban Fischer 2006 NETTERs Allgemeinmedizin Fachredaktion: Böttcher T. Kortenhaus M. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2006 ,die unkomplizierte akute Sinusitis bedarf keiner speziellen Therapie. Sinnvoll ist… sofern mit diesen Maßnahmen keine rasche Besserung zu erzielen ist oder wenn sich Zeichen eines schweren Verlaufes einstellen (Fieber), wird antibiotisch behandelt’ keine keine Kühlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397–404 Evidence-based Medicine Guidelines für Allgemeinmedizin Rebhandl E. Rabady S. Mader F.(Hrsg.) 2. Au?age Köln, Deutscher Ärzte Verlag, 2007 ,Sinusitis… Die Mehrzahl der Sinusitiden ist viral bedingt. … Häu?g kommt es allerdings zu bakteriellen Superinfektionen (v. a. Haemophilus in?uenzae, Staphylokokken, Streptokokken, E.Coli), wodurch eine eitrige Sinusitis entsteht’ akute Sinusitis maxillaris: Haemophilus 30–40 %, Pneumokokken 20–30 % Sonstige Erreger: Moraxella, Streprokokken, Viren, Anaerobier, sonstige Bakterien ,Sinusitis Diagnostik Grundsätzliches: Die akute Rhinosinusitis ist in den meisten Fällen ein selbstlimitierender Prozess, bei dem ein Antibiotikaeinsatz nicht sinnvoll ist (Evidenzgrad A). Wenn eine Antibiotikabehandlung grundsätzlich jenen Patienten vorbehalten wird, deren Beschwerden schon seit mehr als einer Woche andauern … kann…die Zahl der unnötigen Verschreibungen von Antibiotika …deutlich reduziert werden. Sinusitis maxillaris Grundsätzliches: Antibiotika oder bildgebende Verfahren sind während der ersten 7 Tage einer banalen Erkältung mit Schnupfen für die Diagnosestellung einer Sinusitis nicht indiziert. Therapie: Therapie der Wahl ist eine sich über 5–7 Tage erstreckende Antibiotikakur‘ keine Quellenangaben, aber ohne direkten Textstellenbezug Originalarbeit 399 Tab. 1 ,akute Sinusitis…meistens fortgeleitet aus einer (oftmals virusbedingten) Rhinitis. …Wichtigste bakterielle Erreger sind Streptokokkus pneumoniae, Haemophilus in?uenzae, Moraxella katarrhalis, Staphylokokken und AStreptokokken‘ ,Die Studien mit der größten Patientenzahl konnten dabei jedoch keinen signi?kanten Vorteil gegenüber einer Placebogabe demonstrieren… Bei der akuten Sinusitis ist daher die routinemäßige Verordnung von Antibiotika nicht gerechtfertigt. Die Indikation zur Antibiotikabehandlung ergibt sich aus der Schwere des Krankheitsbildes (Fieber, starke Schmerzen, purulente Rhinorrhö über Tage).‘ keine Quellenangaben mit direktem Textstellenbezug 400 Originalarbeit (Fortsetzung) Therapieempfehlungen evidenzbasierte Therapieleitlinien HNO-Infektionen Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (Hrsg.) 2. Au?age Köln. Deutscher Ärzteverlag, 2004 HNO Ätiologie angaben zu Komplikationen ,…abschwellende Nasentropfen, Nasenspray oder ,hohe Einlage’… bei schwereren Verlaufsformen die mit Fieber und erheblicher Einschränkung des Allgemeinbe?ndens einhergehen, sollten Antibiotika (z.B. Amoxipen) verordnet werden‘ keine keine Antibiotische Therapie Häu?gkeitsQuellenangaben Kühlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397–404 Lehrbuch/Leitlinie ,akute Sinusitis,… sind neben den typischen Bakterien Haemophilus in?uenzae und Streptokokkus pneumoniae die viralen Erreger der akuten Rhinitis von Bedeutung‘ ,akute Sinusitis… Vorwiegend Pneumokokken und Haemophilus in?uenzae, seltener Moraxella catarrhalis, Staphylokokken und Streptokokken‘ ,Medikamente: Antibiotika per os (Antibiogramm!) z. B. Amoxicillin (Amoxypen®), Roxithromycin (Rulid®), Levo?oxacin (Tavanic®, Zithromax®), Mukolytika, Analgetika‘ keine keine Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Probst R. Grevers G. Iro H. 2. korrigierte und aktualisierte Au?age Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2004 HNO Boenninghaus H.-G. Lenarz T. 13. Au?age Heidelberg, Springer Verlag, 2007 Checkliste Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Arnold W. Ganzer U. 4. komplett überarbeitete und erweiterte Au?age Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2005 keine keine Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals Leitlinien der Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie AWMF-Leitlinien-Register Nr. 017/066 Entwicklungsstufe: 2 letzte Überarbeitung: Januar 2003 Download 10.5.2007, www.uni-duesseldorf. de/WWW/AWMF/ll/017-066.htm ,Sinusitis maxillaris: De?nition: akute oder chronische bakterielle, pilz- oder allergisch bedingte…Entzündung der Kieferhöhlenschleimhaut… Erregerspektrum: Pneumokokken, Haemophilus in?uenzae, Branhamella/ Moraxella catarrhalis, Anaerobier (bei akuter Entzündung), Staphylokokken, Streptokokken (bei chronischem Verlauf), Viren, Pilze (Aspergillus)‘ ,Sinusitis purulenta acuta… häu?gste Erreger: Streptococcus pneumoniae Haemophilus in?uenzae Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes‘ ,Die meisten Nasennebenhöhlenentzündungen beginnen als virale Rhinosinusitiden. Deshalb ist eine sofortige Therapie mit Antibiotika nicht immer erforderlich, bzw. mit Hinblick auf … Nebenwirkungen… Resistenzlage auch… wenn kontraindiziert. Antibiotikum nur bei nachweislich eitriger Entzündung mit starken Beschwerden oder trotz topischer abschwellender oder systemisch antiphlogistischer Maßnahmen innerhalb von 5 Tagen keine Besserung oder gar eine Zunahme der Beschwerden eintritt.‘ ,Mittel der Wahl: Amoxicillin Bemerkung: Ggf. Kieferhöhlenspülung. Alternativen: Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor, Oralcephalosporin 2 Makrolid, Ketolid, Co-trimoxazol, Clindamycin, Doxycyclin. Schwere Formen (Risikofaktoren): Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor, Cephalosporin 2, Cefotaxim Alternativen: Cephalosporin 3a, Moxi?oxacin, Gati?oxacin, Levo-?oxacin, Cipro?oxacin‘ keine keine Originalarbeit 401 ,Die Heilungsrate lag für diese Antibiotika (Penicillin, Amoxicillin, Lincomycin) im Vergleich zur Placebo-Kontrollgruppe statistisch signi?kant höher…. Die Effektivität einer antibiotischen Behandlung der akuten bakteriellen Sinusitis lässt sich somit evidenz-basiert ableiten. Therapie konservativ: Bei akuter Sinusitis: Nasenspray, Mukolytikum, Antibiotikum, Antiphlogistikum Schwere des Krankheitsbildes (Fieber, starke Schmerzen, purulente Rhinorrhö über Tage)“. Dass die purulente Rhinorrhö immer nur als eines von mehreren Zeichen auf eine bakterielle Genese hinweisen kann, wird so nicht klar. Komplikationen der Rhinosinusitis werden zwar immer wieder erwähnt, ihre Häu?gkeit jedoch allenfalls mit „selten“ angegeben. Konkrete Zahlen werden nicht genannt. Die Lehrbücher der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde behandeln die Komplikationen naturgemäß ausführlich. Häu?gkeitsangaben ?nden sich jedoch auch dort nicht. Nachdem Bakterien als Hauptverursacher der Rhinosinusitis gesehen werden, werden folglich auch Antibiotika zur Therapie empfohlen. Zwei [5, 11] von drei Quellen schränken die Indikation jedoch auf die schwereren Fälle ein. Eine davon spricht im Hinblick auf die drohende Resistenzentwicklung sogar von einer relativen Kontraindikation in leichten Fällen [5]. Das Fehlen von Quellenbezügen ist verbreitet. Die einzigen Publikationen, die ihre Aussagen mit Quellenangaben mit direktem Textbezug hinterlegen, sind die „Evidenzbasierten Therapieleitlinien der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft“ [4] und die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie [12]. Die beiden Leitlinien kommen zu sehr unterschiedlichen Empfehlungen. Während erstere Antibiotika in den meisten Fällen für entbehrlich halten, geht es für letztere eher um die Frage, welches Antibiotikum das richtige sei. keine keine 185 Quellenangaben mit direktem Textbezug keine Fachzeitschriften Die Ergebnisse der Suche fasst auch Tab. 2 zusammen. Weder ,Der Allgemeinarzt’ (www.allgemeinarzt-cme.de/archiv-aa.0.htm) noch ,Der Hausarzt’ (www.medkomm.de/sys/index.php?rubrik =ha&subj=archiv&title=Archiv) bieten in ihren Archiven die Möglichkeit einer Stichwortsuche an (Besuchsdatum 10.5.2007). Da ,Der Allgemeinarzt’ seine Hefte jedoch immer auf ein Thema eingrenzt, lässt sich nach kurzer Suche ein Artikel ?nden [15]. Auf diesen kann dann jedoch online nicht zugegriffen werden. In der ,Zeitschrift für Allgemeinmedizin’ (www.thieme-connect. com/ejournals/toc/zfa, Besuchsdatum 10.5.2007) fand sich ein Beitrag zu Atemwegsinfektionen im Kindesalter. In ihm wird deutlich von der Antibiose für die meisten Fälle von Sinusitis abgeraten. Dennoch taucht auch dort wieder die ,eitrige Rhinitis’ als Kriterium für eine Gabe entgegen dieser Regel auf, ohne klar zu machen, dass die eitrige Rhinitis für sich alleine genommen weder einen Beweis für die bakterielle Genese darstellt, noch die Indikation zur Antibiotikagabe ergibt [13]. Die Recherche in den beiden medizinischen „Boulevardblättern“ ‚Ärzte-Zeitung‘ und ‚Medical Tribune‘ (Besuchsdatum 10.05.2007) führte zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Während in der ,Ärzte-Zeitung‘ Beiträge zugunsten der Gabe von Antibiotika vorherrschten, war es in der ,Medical Tribune‘ gerade umgekehrt. In der ,Medical Tribune‘ waren Artikel der Autoren [15, 16] der zu erwartenden DEGAM-Leitline erwähnt worden. Als Beispiel für die Problematik der Berichterstattung in der ,Ärzte-Zeitung‘, sei der Artikel ,Antibiotikum stoppt Bakterien nach drei Tagen‘ [17] erwähnt. Er fasst eine Studie aus der internationalen Zeitschrift ,BMC Ear, Nose and Throat Disorders‘ [18] (sachlich unrichtig) zusammen. 192 Patienten mit bakterieller Sinusitis wurden in die Studie eingeschlossen. Die Diagnose bakterielle Sinusitis war allerdings nur klinisch und radiologisch gestellt worden. Bei diesen 192 Patienten wurden bakteriologische Abstriche aus dem mittleren Nasengang genommen. Bei nur 42 von ihnen waren diese Abstriche verwertbar (sic!). Es fanden sich 48 verschiedene „Pathogene“. Alle 192 Patienten erKühlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397–404 Sinusitis maxillaris/ethmoidalis Leitlinien der Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie AWMF-Leitlinien-Register Nr. 017/019 Entwicklungsstufe: 1, nicht aktualisiert. Letzte Überarbeitung: Juni 2001. Download 10.5.2007, www.uni-duesseldorf.de/AWMF/llna/017-019.htm Diagnose und Therapie der Sinusitis und Polyposis nasi Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAI) AWMF-Leitlinien-Register Nr. 061/015 Entwicklungsstufe 1 Allergologie 2003; 26: 52–71 Download 10.5.2007, www.uni-duesseldorf. de/WWW/AWMF/ll/061-015.htm Tab. 1 (Fortsetzung) Sonstige ,zum Keimspektrum der akuten Sinusitis in 75 % der Fälle Streptokokkus pneumoniae, Hämophilus in?uenzae und Moraxella catarrhalis… De?nition: akute oder chronische bakterielle, pilz- oder allergisch bedingte … Entzündung der Kieferhöhlenschleimhaut, meist auch des Siebbeinzellsystems 402 Originalarbeit Tab. 2 Fachzeitschriften Allgemeinmedizin ,Der Allgemeinarzt‘ Kirchheim Verlag Mainz www.allgemeinarzt-cme.de/archiv-aa.0.html Das Archiv hat keine Suchfunktion nach Stichworten (Besuchsdatum 29.5.2007). Da die Hefte jedoch thematisch geordnet sind, lässt sich Information über die Sinusitis relativ leicht dennoch ?nden. Heft 16/2004 beschäftigte sich mit Nase und Nasennebenhöhlen. Dort ?ndet sich ein Artikel von Popert und Jobst, an den dann aber online nicht heran zu kommen ist. ,Der Hausarzt‘ MedKomm Verlag München www.medkomm.de/sys/index.php = ha&subj = archiv&title = Archiv Besuchsdatum 29.5.2007. Das Archiv hat keine Suchfunktion nach Stichworten. ‚Zeitschrift für Allgemeinmedizin‘ Georg Thieme Verlag Stuttgart www.thieme-connect.com/ejournals/toc/zfa, Suchwort:Sinusitis, Suchdatum 29.5.2007 Barker M., Atemwegsinfektionen im Kindesalter – Was ist gesichert? Z Allg Med 2003;79:475–479 Kernaussagen Sinusitis: Eine begleitende Entzündung der Nasennebenhöhlen besteht bei 80–90 % der viralen Atemwegsinfektion und bedarf keiner spezi?schen Diagnostik oder Therapie. Bei Persistenz von eitriger Rhinitis oder Verschlechterung nach fünf bis sieben Tagen muss jedoch an eine bakterielle Superinfektion gedacht werden. Hierfür sind vorwiegend S.aureus, S.pneumoniae oder H. in?uenzae verantwortlich…. Kinder unter 2 Jahren mit hohem Fieber oder vor bestehenden Risikofaktoren sollten frühzeitig antibakteriell behandelt werden, wofür eine Aminopenicillin/ß-Lactamase-Kombination oder ein Cephalosporin der 2. oder 3. Generation infrage kommt….Für die meisten Patienten ist allerdings eine symptomatische Behandlung mit Kochsalz-Spülung, abschwellenden Nasentropfen und Analgetika ausreichend. Medizinische ,Boulevard-Blätter‘ ,Ärzte Zeitung‘ Ärzte Zeitung Verlagsgesellschaft mbH, Neu-Isenburg, www.aerztezeitung.de Suchwort: Sinusitis, Suchdatum 29.5.2007 Antibiotikum stoppt Bakterien nach drei Tagen, Ärzte Zeitung 28.6.2006: Mit dem Antibiotikum Moxi?oxacin (Avalox®) können alle Erreger bei Patienten mit akuter bakterieller Sinusitis innerhalb von drei Tagen beseitigt werden… Mit Expectorans plus Antibiotikum gegen Infekte, Ärzte Zeitung 8.12.2005: Patienten mit akuter bakterieller Bronchitis oder Sinusitis können wirksam mit der Kombination aus dem Antibiotikum Oxytetracyclin plus standardisiertem Myrtol (Tetra-Gelomyrtol®) behandelet werden. Das hat eine Anwendungsbeobachtung bestätigt… Renaissance von Tetracyclin-Antibiotika, Ärzte Zeitung 18.11.2005: …Prof. Hartmut Lode aus Berlin auf der Medica gesagt hat… nach der PEG-Resistenzstudie 2001 sind Tetrazykline gegen die dominierenden Erreger der bakteriellen Bronchitis und Sinusitis wieder gut wirksam. …In den aktuellen Therapieempfehlungen von diesem Jahr (S3-Leitlinie der DGP, DGI und PEG) werden außer Amoxicillin und Makroliden auch Tetrazykline für die Therapie von Patienten mit bakteriellen Atemwegsinfekten ohne besondere Risikofaktoren empfohlen. … ,Medical Tribune‘ Medical Tribune Verlagsgesellschaft mbH, Wiesbaden www.arzt.medical-tribune.de/arztbereich/medizin/Suchwort:Sinusitis, Suchdatum 29.5.2007 Infektionen der Atemwege in der Praxis behandeln – was neue Antibiotika leisten, MTD, Ausgabe 42/2006 S17, CG, M.Kruse et al., Pneumonologie 2006; 60: 417–427: Ketolide: …Bei akuter Sinusitis, Tonsillitis/Pharyngitis sowie Exazerbation einer akuten Bronchitis sollte die Therapie fünf Tage…dauern Hausarzt redet Klartext: bei einfacher Sinusitis weder Röntgen noch Antibiotikum! MTD, Ausgabe 45/2004 S. 4, MW. : Eine akute Rhinosinusitis ist in der Regel eine harmlose Erkrankung, die symptomatisch behandelt werden kann. Bildgebende Diagnostik und antibiotische Therapie sind in den meisten Fällen über?üssig. … erklärte der Allgemeinmediziner Dr. Uwe Popert… Angriff aus den Nebenhöhlen – Rhinosinusitis geht nicht nur ins Auge, MTD Ausgabe 50/2003 S. 10 JK: Schwere Komplikationen der Rhinosinusitis kommen zum Glück recht selten vor. Aber es gibt sie noch, vor allem bei vernachlässigter Therapie. Wird nicht rechtzeitig eingegriffen, drohen Osteomyelitis, Meningitis und sogar Hirnabszesse. Die meisten Rhinosinusitiden heilen zwar ohne großen Behandlungsaufwand aus, …aber… hielten Moxi?oxacin 400 mg über 10 Tage. Am 3. Tag zeigte sich in 100 % der Folgeabstriche der Patienten mit anfänglich positiver Bakteriologie kein weiteres Wachstum mehr. Der klinische Erfolg wurde erst nach Abschluss der antibiotischen Therapie (Tag 10–13) bewertet. 94,7 % der Patienten waren nach dem Kriterium „benötigt kein weiteres Antibiotikum“ erfolgreich behandelt worden. Eine Kontrollgruppe gab es nicht. Nach der Wirkung des Antibiotikums auf die Bakterien fragte man also vom ersten Tag an. Das Be?nden der Patienten erreichte erst nach 10 Tagen die Aufmerksamkeit der Autoren. Die Studie wurde von Bayer Health Care Pharmaceuticals ?nanziert. Vier der acht Autoren sind Angestellte der Firma. Diskussion & Je nachdem, welche Quelle man zu Rate zieht, ist beinahe jede Therapieentscheidung aus der deutschen Fachliteratur begründbar. Die Beliebigkeit der Therapie ist gewissermaßen festgeschrieben. Man kann es als methodische Schwäche unserer Untersuchung betrachten, dass die Auswahl der Fachbücher nicht systematisch erfolgte, sondern sich nach dem Angebot einer einzigen medizinischen Fachbuchhandlung richtete. Der beschrittene Weg erfolgte jedoch aus pragmatischen Erwägungen. Ein Hausarzt auf der Suche nach Fachbüchern würde vermutlich den gleichen Weg beschreiten. Die Eingabe des Begriffes „Sinusitis“ in die Suchmaske der ÄZQ ergab zunächst keinen Treffer. Erst die Suche auf der Leitlinienseite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (Internet-Link über die ÄZQ), brachte die in Tab. 1 dargestellten Leitlinien. Die gängige deutsche Fachliteratur gibt also keine einheitlichen Empfehlungen. Es ist kaum zu fordern, dass Hausärzte selbst Original-Studienliteratur lesen und bewerten. Wie also ist sicher zu stellen, dass Hausärzte „richtig“ therapieren? Und welches ist die „richtige“ Therapie? Der klassische Weg der Schulmedizin ist es, sich einem Lehrer anzuvertrauen. Ein Spottwort nennt diese Form des Erkenntnisgewinns die Eminenz-basierte Medizin. Wo wäre dieser Lehrer zu suchen? HNO-Ärzte, insbesondere solche, die an Universitätskliniken arbeiten und Lehrbücher schreiben, Kühlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397–404 Originalarbeit 403 sehen meist schwerer und länger erkrankte Patienten, als Hausärzte in ihrer Praxis [19]. Es fällt auf, dass keines der HNO-Lehrbücher und keine der Leitlinien der HNO-Fachgesellschaften Originalpublikationen als Quelle der gemachten Aussagen benennt. Die Autorenschaft scheint die Autorität ausreichend zu begründen. Die Expertenmeinung gilt als die niedrigste Stufe externer Evidenz. Dies ist nicht etwa so, weil der Experte nicht den richtigen Rat geben könnte, sondern aufgrund der hohen Variabilität der Ratschläge verschiedener Experten. Genau das zeigen die Ergebnisse unserer Recherche. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie [12] bezieht sich zwar auf Studienliteratur, verkürzt die Indikationsstellung für die antibiotische Therapie jedoch auf die Aussage, dass ein statistisch signi?kantes Ergebnis auch gleich relevant ist. Auffallend ist weiterhin die fast durchgängige Konzentration auf die pathophysiologischen Ursachen bei nahezu vollständigem Fehlen von Informationen bezüglich der zu erwartenden Therapieeffekte (konkrete Zahlen zu Heilungsraten, Komplikationsraten, Nebenwirkungsraten). Dass die wenigen deutschsprachigen Artikel aus dem hausärztlichen Bereich, die sich sehr fundiert mit dem Thema Rhinosinusitis beschäftigen, durch die fehlenden Suchfunktionen in den entsprechenden Zeitschriftenarchiven nicht ?nden, beziehungsweise nicht per Download beziehen lassen, ist sehr bedauerlich [14–16]. Die hausärztliche Lösung des Problems kann nur in einer methodisch gut gemachten Leitlinie der eigenen Fachgesellschaft liegen. Diese soll im Herbst auf dem DEGAM-Kongress in Berlin vorgestellt werden. Chirurgie (Stuck BA, Bachert C, Federspil P et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 017/049, Entwicklungsstufe 2, Stand 5/2007; www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/017-049.htm). Sie soll im Oktober in der Zeitschrift HNO veröffentlicht werden. Die Leitlinie nennt als Haupterreger der Rhinosinusitis verschiedene Viren. Antibiotika sind deshalb nur in seltenen Fällen nötig. Amoxicillin ist in diesen Fällen das Mittel der Wahl. Selbst bei eindeutig bakterieller Genese sieht die Leitlinie Antibiotika nur in ausgewählten Fällen als indiziert an. Konkrete Angaben zur Häu?gkeit von Komplikationen werden nicht gemacht. Die Aussagen werden ausführlich durch Quellenangaben mit direktem Textbezug belegt. Interessenskon?ikte: keine angegeben Literatur 1 Bleuler E. Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung. 5. Au?age Berlin, Heidelberg, New York: SpringerVerlag 1962 2 Buchem FL van, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, et al. Primary-carebased randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683–687 3 Ah-See KW, Evans AS. Sinusitis and its management. BMJ 2007; 334: 358–361 4 Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, Evidenzbasierte Therapieleitlinien - HNO-Infektionen Au?age ed. 2 Köln: Deutscher Ärzte Verlag 2004 5 Arnold W, Ganzer U. Checkliste Hals Nasen Ohrenheilkunde. 4. Au?age Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2005 6 Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie. Sinusitis maxillaris/ethmoidalis. Stand 2001nicht aktualisiert. http:www. uni-duesseldorf.deAWMF/ll-na/017-019.htm 7 Sandholzer H. Allgemeinmedizin, Familienmedizin. 2. Au?age Aachen: Shaker Verlag 2006 8 Gesenhues S, Zisché R. Praxisleitfaden Allgemeinmedizin. 5. Au?age München: Urban Fischer Verlag 2006 9 Böttcher T, Kortenhaus M. Netters Allgemeinmedizin. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2006 10 Rebhandl E, Rabady S, Mader FH. Evidence based Medicine, Guidelines für Allgemeinmedizin. 2. Au?age Köln: Deutscher Ärzte Verlag 2007 11 Probst R, Grevers G, Iro H. Hals Nasen Ohrenheilkunde. 2. Au?age Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2004 12 Bachert C, Hörmann K, Mösges R, et al. Diagnose und Therapie der Sinusitis und Polyposis Nasi. Allergologie 2003; 26: 52–71 13 Todd JK, Todd N, Damato J, et al. Bacteriology and treatment of purulent nasopharyngitis: a double dlind, placebo-controlled evaluation. Pediatr Infect Dis 1984; 3: 226–232 14 Jobst D, Popert U. Management der akuten Sinusitis. Der Hausarzt 2004; (4): 52–56 15 Popert U, Jobst D. Sinusitis-Therapie nach Maß. Der Allgemeinarzt 2004; 16 16 Popert U, Jobst D. Verteilte Aufgaben bei Rhinosinusitis: Welcher Patient muss zum HNO-Arzt? Der Hausarzt 2006; (5): 2–5 17 Antibiotikum stoppt Bakterien nach drei Tagen. 28-6-2006. Ärzte Zeitung. www.aerztezeitung.de/docs/2006/06/28/117a1403.asp= 18 Ariza H, Rojas R, Johnson P, et al. Eradication of common pathogens at days 2–4 of moxi?oxacin therapy in patients with acute bacterial sinusitis. BMC Ear Nose Throat Disord 2006; 6: 8 19 Green LA, Fryer Jr GE, Yawn BP, et al. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med 2001; 344: 2021–2025 20 Kuhn TS. Die Struktur wissenschaftlicher Revolutionen. 2nd ed. Frankfurt am Main: Suhrkamp Taschenbuch Verlag 1976 21 Fleck L. Entstehung und Entwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache – Einführung in die Lehre vom Denkstil und Denkkollektiv. Frankfurt am Main: Suhrkamp Taschenbuch Verlag 1999 22 Siebolds M. Evidenzbasierte Medizin Als Modell Der Entscheidungs?ndung in Ärztlicher Praxis. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2003; 97: 257–262 23 Kühlein T, Forster J. Welche Evidenz braucht der Arzt. Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Donner-Banzhoff N. Lehrbuch Evidenz-basierte Medizin in Klinik und Praxis. Köln: Deutscher ÄrzteVerlag 2007; 39–49 24 Baum E. Re?exion unserer Praxistätigkeit. Z Allg Med 2007; 83: 89 Schlussfolgerung & Die von der deutschsprachigen Fachliteratur gegebenen Empfehlungen bezüglich des Einsatzes von Antibiotika bei Rhinosinusitis sind uneinheitlich. Evidenz-basierte Medizin stellt einen Paradigmenwechsel [20, 21] weg von der pathophysiologischen Theorie, hin zum Ergebnis (outcome) orientierten Handeln dar. Dieser Paradigmenwechsel scheint in den meisten deutschen Lehrbüchern und Leitlinien noch nicht angekommen zu sein. Fachliteratur, die ihre Empfehlungen nicht mit klinischen outcome-orientierten Studien belegt, sollte tendenziell vermieden werden. Die Evidenzbasierung allein ist jedoch kein Garant für die Richtigkeit der gegebenen Empfehlungen. Das Schwierigste für den Arzt ist das begründete Weglassen von Diagnostik und Therapie [22, 23]. Im Falle von Antibiotika bei akuter Rhinosinusitis könnte das für die meisten Patienten relativ leicht fallen. Eine Leitlinie wäre eine wichtige Absicherung für dieses begründete Weglassen und eine Hilfe beim Auf?nden der Patienten, bei denen das Antibiotikum doch indiziert sein könnte. Die Veröffentlichung der Leitlinie ,Akute Rhinosinusitis’ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) wurde durch Abstimmungsprobleme verzögert [24]. Im September soll sie auf dem DEGAM-Kongress in Berlin vorgestellt werden. Sie wird offensichtlich dringend benötigt. Nachtrag & Nach Abschluss der Literaturrecherche für diesen Artikel erschien online eine neue Leitlinie Rhinosinusitis der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf und Hals- Kühlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397–404 404 Originalarbeit 25 Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134: 498–505 26 Scheid DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: Part I. evaluation. Am Fam Physician 2004; 70: 1685–1692 27 Ip S, Fu L, Balk E, et al. Update on acute bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol Assess (Summ.) 2005; (124): 1–3 28 Williams Jr JW, Aguilar C, Cornell J, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 2: CD000243 29 Stalman W, Essen GA van, Graaf Y van der, et al. The end of antibiotic treatment in adults with acute sinusitis-like complaints in general oractice? A placebo-controlled double-blind randomized doxycycline trial. Br J Gen Pract 1997; 47: 794–799 30 Scheid DC, Hamm RM. Acute Bacterial Rhinosinusitis in Adults: Part II. Treatment. Am Fam Physician 2004; 70: 1697–1704 Buchbesprechung Fachwortschatz Medizin Englisch Sprechtrainer und Fachwörterbuch in einem KWiC Ingrid und Michael Friedbichler 2. Au?age. 850 Seiten, 69 Abbildungen Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart 2007, 59,95S ISBN 978-3-13-117462-8 zur Person Dr. med. Thomas Kühlein, Facharzt für Allgemeinmedizin 45 Jahre alt. Bis Juli 2006, 10 Jahre lang niedergelassener Hausarzt in fachübergreifender Gemeinschaftspraxis in Bad Staffelstein/Oberfranken. Seither wissenschaftlicher Mitarbeiter der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung am Universitätsklinikum Heidelberg; Projektleiter CONTENT (www.content-info.org); verheiratet, drei Kinder. KWiC-WEB (Keyword in Context mit vernetztem Wortschatz im Bausteinsystem) – ist ein Buchkonzept, das zugleich Fachwörterbuch und Lehrbuch in einem ist. Der alphabetische Aufbau eines klassischen Wörterbuchs wird hier verlassen und die Begriffe (Keywords) in einem Sprachkontext mit Beispielen erklärt. Zum besseren Verständnis werden die englischen Begriffe neben ihrer deutschen Übersetzung in feste Sprachverbindungen und Satzbeispiele eingebettet. Eine Gliederung in 142 Einheiten (Units), die 6 Modulen (Themenbereiche) zugeordnet sind, dient der Orientierung bei der Suche. Im Inhaltsverzeichnis sind die Einheiten und Module in ihrer Reihenfolge nach Seitenzahlen geordnet. Im hinteren Teil des Buches be?ndet sich ein alphabetischer Index. Leider limitieren Umfang und Gewicht des Buches die vom Verleger empfohlenen vielfältigen Einsatzmöglichkeiten. Ein schneller und ?exibler Einsatz ist durch das Format und den inhaltlichem Aufbau des Buchs nicht möglich. Das Layout wirkt auf den ersten Blick dicht bedruckt und erinnert an eine elektronische Datenbank, bei der man vorerst die wichtigste Spalte an- und den Rest mit der Mause wegklicken möchte. Dieses gedrungene Bild wird an mehreren Stellen durch 69 Abbildungen (Zeichnungen, Graphiken, Photos oder Cartoons) geschickt aufgelockert. Die schematische Darstellung der Nutzungshinweise auf der Rückseite des Deckblatts sind unverzichtbar für Neueinsteiger. Schafft der Nutzer den durch formale und inhaltliche Hindernisse erschwerten Einstieg zur Nutzung des Wörterbuchs erst einmal, bleibt ihm das Buch im weiteren Verlauf ein sehr nützlicher Diener. Das Nachschlagen und Begreifen der Fachausdrücke im Sprachkontext hat im Gegensatz zu herkömmlichen Wörterbüchern einen weitaus nachhaltigeren Lerneffekt zur Folge. Das Konzept ist gelungen und das Buch ist trotz der oben genannten Limitation sehr empfehlenswert. Dr. med. Ildikó Gágyor, Göttingen Kühlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397–404


(Stand: 10.10.2007)

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