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Wunscherfüllung

DOI: 10.1055/s-2007-990300

Wunscherfüllung

390 Kommentar/Meinung Wunscherfüllung Wishes Ful?lled Autor Institut U. Popert1, D. Jobst2 1 2 Abteilung für Allgemeinmedizin, Universität Göttingen, Kassel Abteilung für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf Schlüsselwörter Leitlinie Praxistest Rhinosinusitis Key words guideline application test rhinosinusitis Zusammenfassung & Leitlinien werden gewünscht, um Klarheit zu schaffen, und gefürchtet, wenn Therapie praxisgerecht und individuell sein soll. Ein Praxistest ist wichtig, um den richtigen Weg zwischen den Extremen zu ?nden. Abstract & Clinical guidelines are much desired for guidance, but are also feared if individualised and pragmatic therapy is requested. Testing a guideline in practice before Publishing it allows to ?nd the right way between the possible extremes. Peer reviewed article eingereicht: 31.08.2007 akzeptiert: 07.09.2007 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-990300 Online-Publikation: 2007 Z Allg Med 2007; 83: 390–391 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. med. U. Popert Abteilung für Allgemeinmedizin Göttingen Praxis Goethestr. 70 34119 Kassel uwe.popert@t-online.de „Der Antibiotikaverbrauch ist gegenüber dem Vorjahr erneut leicht angestiegen. Hauptindikation für eine antimikrobielle Therapie im ambulanten Bereich ist die Atemwegsinfektion“ – schreibt der Arzneiverordnungsreport 2006. In dieser Ausgabe der ZfA können Sie sowohl die Auswertung eines Workshops von niedergelassenen Kollegen zum Thema Antibiotikaverordnungen bei Rhinosinusitis als auch hierzu einen Literaturüberblick zu den Empfehlungen deutschsprachiger Literatur lesen. Deutlich wird in beiden Fällen, dass weiterhin eine paradoxe Situation besteht: Über 90 % der Atemwegsinfekte von Erwachsenen können nicht mit Antibiotika gebessert, verkürzt oder geheilt werden, dennoch verordneten viele Allgemeinmediziner – so auch in dem dargestellten Worksshop – in der Annahme einer Nebenhöhlenentzündung ein Antibiotikum. Und: Die Empfehlungen der deutschsprachigen Literatur gehen zudem in dieselbe Richtung, wenn sie auch nicht einheitlich sind. Die tiefere Analyse zeigt die Unsicherheiten von Verordnern und von Patienten: Wird es helfen? Oder kann man es vermeiden? Etliche Ein?ussfaktoren auf das Verordnungsverhalten werden im Workshop thematisiert, aber in 40 % wird doch ein „vorsorgliches Rezept“ für ein Antibiotikum ausgestellt. Fazit des Literaturüberblicks ist die Forderung nach der DEGAM-Leitlinie „Rhinosinusitis“, die Klarheit und Sicherheit bringen soll, und so Nebenwirkungen vermeiden, Sparen helfen und im Idealfall den Weg zur schnelleren Heilung beschreiben soll. Wird sie diesen Wünschen gerecht? In Vorwegnahme der Publikation der DEGAMLeitlinie kann man an dieser Stelle schon einiges festhalten: § In aller Regel ist eine akute Rhinosinustis eine wenig komplikationsträchtige, selbstheilende Erkrankung – sagt die Studien-Evidenz. § Für die Wirksamkeit von Phytotherapeutika gibt es einige brauchbare, wenn auch nicht perfekte Studienbelege. § Eine klare Indikation für den Einsatz von Antibiotika bei der Nasennebenhöhlenentzündungen lässt sich auch in Kenntnis umfangreicher Forschungsergebnisse nicht geben. § Die Entscheidungsgrundlage mit der höchsten diagnostischen Sicherheit wäre eine CT und/ oder ein endoskopisch gewonnener bakteriologischer Abstrich, die man sich aber als Regelfall für den hausärztlichen Bereich nicht vorstellen kann. § Schwerer Erkrankte wurden aus den meisten Studien von vornherein ausgeschlossen, weil sie – sicherheitshalber – sowieso behandelt werden sollten. § Antibiotika wie Doxycyclin, Amoxicillin, Makrolide und Cotrimoxazol waren in einer großen Metaanalyse von 23 vergleichenden Studien gleich gut wirksam. Oder auch gleichermaßen unwirksam. Denn in sechs placebo-kontrollierten Studien im hausärztlichen Bereich mit vergleichbarer Diagnostik ließ Popert U, Jobst D. Wunscherfüllung … Z Allg Med 2007; 83: 390–391 Kommentar/Meinung 391 sich keine signi?kante Heilungsbeschleunigung nachweisen. Auch dann nicht, wenn erst bei längerem Krankheitsverlauf behandelt wurde. § Nur in drei Studien, in denen Anamnese und Befunde durch CT, Abstriche oder BSG und CRP ergänzt wurden, um eine Kerngruppe für die Antibiotikagabe zu de?nieren und diese dann erst zu randomisieren, zeigten sich signi?kant positive Effekte gegenüber Placebo. § Einzig eine dänische Studie bei hausärztlichen Patienten enthielt einen praktikablen evidenzbasierten Lösungsansatz. Beim klinischen Bild einer akuten Rhinosinusitis in der Subgruppe der Patienten mit starken Gesichtsschmerzen in Verbindung mit erhöhter BSG oder CRP war eine Behandlung mit Penicillin effektiv: Nach einer Woche waren 66 % der Patienten schmerzfrei gegenüber 33 % unter Placebo. So weit die Evidenzlage, die nur einen Schluss zulässt: Wirkungsvoll sind Antibiotika im hausärztlichen Bereich nur bei schwerer Krankheitsausprägung zusammen mit einem weiteren Indikator für bakterielle Verursachung. Aber nicht selten sitzt ein Patient mit weniger deutlichen Sinusitis-Symptomen, anderen Bedürfnissen oder Ängsten vor uns, dem wir nicht allein mit einer Beratung und einer Arbeitunfähigkeits-Bescheinigung gerecht werden können. Vielleicht ist es ein Verunsicherungsteufel, der uns die bedrückenden Farbfotos aus einer der letzten Fortbildungslektüren vorspiegelt, oder auch eine warnende Intuition, und wir verordnen doch ein Antibiotikum! Das eine zu wissen, das andere zu tun, spiegelt das oben angesprochene Paradoxon. Wie geht man also mit den LeitlinienEmpfehlungen um? Im Gegensatz zu anderen Fachgesellschaften unterzieht die DEGAM die Vorgaben und Erkenntnisse aus Leitlinien einer routinenahen Testphase („Praxistest“). Die testenden Hausarztgruppe urteilte über die Sinusitis-Leitlinie: „Eine Festlegung auf „starke und sehr starke Schmerzen plus CRP“ als Kriterium ist nicht realistisch und gibt die anders vorhandene Handlungsproblematik nicht wieder.“ Stattdessen wünschten sich die Kollegen ausschließlich klinische Kriterien zur Therapieindikation. Eine Leitlinie, die solche praxisbasierten Einschätzungen nicht berücksichtigt, bliebe trotz peniblem Rapport von Evidenzen bedeutungslos (Gut, dass wir den Praxistest haben!). Andererseits: Die gewünschten rein klinischen Kriterien ließen sich nicht aus Therapiestudien ableiten. Der Widerspruch zwischen Wunsch und Realität ließ sich nur lösen, indem in der Leitlinie zwar weiterhin die positiven Studienergebnisse benannt werden, aber gleichzeitig eingeschränkt wird, dass daraus mangels Umsetzbarkeit kein Behandlungsstandard abgeleitet werden kann. Damit ist es möglich, aber eben nicht verp?ichtend, Schmerzstärke plus Entzündungsparameter als Kriterien zur Antibiotika-Indikation zu verwenden. Leitlinien geben wesentliche medizinische Hilfen, aber ohne zum blinden Gehorsam aufzurufen, denn sie können ja nicht alle Eventualitäten abbilden. Deswegen bedarf es immer zusätzlich noch ärztlicher Erfahrung und Kunst, die richtigen Entscheidungen zu treffen. Haben wir uns das nicht immer genauso gewünscht? Interessenskon?ikte: keine angegeben Zur Person Dr. med. Uwe Popert, Arzt für Allgemeinmedizin, seit 1989 in Praxisgemeinschaft niedergelassen in Kassel. Verheiratet, 3 Kinder. Seit 1995 Qualitätszirkel-Moderator. Seit 1999 1. Vorsitzender des Gesundheitsnetzes Nordhessen. Seit 2002 Lehrbeauftragter an der Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen. Interessensschwerpunkte: Kardiovaskuläre Prävention, Evolution des Gesundheitswesens, Naturheilverfahren, Verhaltenstherapie, Chirotherapie. Dr. Detmar Jobst, Detmar Jobst ist seit 15 Jahren Allgemeinarzt in Bonn und Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren an der Abtlg. Allgemeinmedizin in Düsseldorf. Forschungsarbeiten: Eigenblutbehandlung, intestinale Candidose, Diagnostik somatoformer Störungen, Konsultationsanlässe in der Allgemeinpraxis. Mitautor der DEGAMLeitlinie „Rhinosinusitis“. Hessischer Naturheilkundepreis 2003. Popert U, Jobst D. Wunscherfüllung … Z Allg Med 2007; 83: 390–391


(Stand: 10.10.2007)

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