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Kann man Über- und Unterversorgung messen?

DOI: 10.3238/zfa.2016.0414-0418

Over- and Undersupply: Measurable?

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Cathleen Muche-Borowski, Martin Scherer

Schlüsselwörter: Überversorgung Unterversorgung Definition

Zusammenfassung: Es gibt Bestrebungen, durch Empfehlungen einer Überversorgung entgegen zu wirken. Bestehende oder dadurch entstehende Unterversorgung sollte dabei beachtet werden. Sachgemäße und einleuchtende Metadefinitionen von Über- und Unterversorgung liefern nicht unbedingt eine direkt umsetzbare Messanleitung. Andererseits gibt es zahlreiche fachspezifische und messbare Definitionen. Sie sollten den Metadefinitionen sinngemäß entsprechen. Aus Versorgungsunterschieden, z.B. regionalen Unterschieden, lässt sich das Ausmaß von Über- und Unterversorgung nicht ableiten. Das Ausmaß kann nicht auf Bevölkerungsebene gemessen werden, sondern nur auf Ebene des einzelnen Patienten. Dazu muss bekannt sein: 1.) was exakt ein behandlungserfordernder Zustand ist, 2.) welche diagnostischen Maßnahmen zur Feststellung des Zustandes erforderlich sind und 3.) welche therapeutischen Maßnahmen zur Verfügung stehen und welchen Nutzen bzw. Schaden sie mit welcher Wahrscheinlichkeit erbringen.

 

Summary: There are efforts to counteract oversupply using recommendations. Existing or thereby resulting undersupply should be taken into consideration. Appropriate and plausible meta-definitions of over- and undersupply cannot necessarily be taken as direct instructions for measurement. On the other hand, there are numerous subject-specific and measurable definitions. They should correspond to the meta-definitions. The extent of over- and undersupply cannot be inferred from supply differences, e.g. regional differences. The extent cannot be measured at population level, but only on the level of the individual patient. For measurement, it is indispensable to know: 1.) which conditions require treatment, 2.) which diagnostic measures are required to detect the condition and 3.) which therapeutic measures are available, and which are the extent and probability of their benefits and harms.

Keywords: oversupply; undersupply; definition

Adäquate medizinische Versorgung zielt auf ein „Nicht zu viel und nicht zu wenig“ medizinischer Maßnahmen. Initiativen wie „Choosing Wisely“ (USA), „Smarter Medicine“ (Schweiz) und „Gemeinsam Klug Entscheiden“ (Deutschland) wollen dem Zuviel begegnen. Mit der S3-Leitlinie „Schutz vor Über- und Unterversorgung“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und der Qualitätsoffensive der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) wird die Verbesserung der Versorgungsqualität durch ausgewählte Empfehlungen angestrebt. Die Diskussion hat keinen klaren Oberbegriff [1], aber viele Unterbegriffe wie Überdiagnose, Überbehandlung, Überversorgung, overdiagnosis, overtreatment, overuse, overutilization etc. Dasselbe gilt entsprechend für Unterversorgung mit Begriffen wie Unterdiagnose, Unterbehandlung, Unterversorgung, underdiagnosis, undertreatment, underuse, underutilization etc. Welche Auswirkungen Über- und Unterversorgung auf Morbidität und Lebensqualität der Patienten haben ist unklar. Ob weniger (oder mehr) auch generell besser ist, ist fraglich, zumal häufig offen bleibt, was mit „besser“ gemeint ist. Es gibt bisher keine klaren methodischen Vorgaben für das Zustandekommen der Empfehlungen der Choosing-Wisely-Initiative [2]. Derartige Empfehlungen sollten jedoch eine erkennbare wissenschaftliche Basis haben und auf einem klaren Konzept von Über- und Unterversorgung beruhen. In diesem Kommentar werden Ansätze von Definitionen vorgestellt und die Evidenz für Auswirkungen von Über- oder Unterversorgung diskutiert.

Definitionen und ihr Pragmatismus

Dem Gutachten des Sachverständigenrates [3] für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zufolge besteht Überversorgung, wenn eine Versorgung über die Bedarfsdeckung hinausgeht, womit im Wesentlichen Leistungen ohne hinreichenden Nettonutzen oder nicht indizierte Leistungen zu verstehen sind.

„Die teilweise oder gänzliche Verweigerung einer Versorgung trotz individuellen, professionell, wissenschaftlich und gesellschaftlich anerkannten Bedarfs, obwohl an sich Leistungen mit hinreichend gesichertem Netto-Nutzen und bei medizinisch gleichwertigen Leistungsalternativen in effizienter Form, also i.e.S. ‚wirtschaftlich‘, zur Verfügung stehen, ist eine ,Unterversorgung‘“ [3]. Der für beide Definitionen notwendige Begriff „Bedarf“ ließe sich „verkürzt definieren als ein Zustand, dessen Behandlung durch spezifizierbare Maßnahmen gesundheitlichen Nutzen erwarten lässt“ [3].

Es gibt einen klaren Unterschied zwischen Überdiagnostik und Überdiagnosen. Überdiagnostik bezeichnet diagnostische Maßnahmen, die für die Erkennung einer Erkrankung oder für die Therapieentscheidung überflüssig sind bzw. deren Nutzen durch Schäden überwogen wird. Zu den Schäden der Überdiagnostik zählen auch Überdiagnosen [4]. Überdiagnose und Überbehandlung bezeichnen das Feststellen bzw. Behandeln einer Krankheit, die undiagnostiziert – und damit auch unbehandelt – nicht symptomatisch geworden wäre. Bei der Krebsfrüherkennung bedeutet dies beispielsweise: Der als krank befundete Patient verstirbt an etwas anderem (konkurrierendes Risiko), bevor die Erkrankung, der die Früherkennung galt, unerkannt und unbehandelt symptomatisch geworden wäre; oder die Erkrankung wäre symptomlos geblieben, war aber zum Zeitpunkt der Diagnose nicht von einer malignen Erkrankung abgrenzbar. Konkurrierende Risiken zur spezifischen Krebsmortalität sind alle anderen Todesursachen. Da Früherkennungsmaßnahmen nicht alle konkurrierenden Risiken gleichzeitig erfassen können, sind Überdiagnosen und Überbehandlungen nicht vollständig vermeidbar [4].

In wissenschaftlichen Studien gibt es eine Vielfalt spezifischer Begriffe für und Definitionen von Über- und Unterversorgung. Die Vielfalt der aus der Praxis hergeleiteten Begriffe und Definitionen entspricht der Vielfalt der Anwendungsgebiete. Wir haben eine Literaturrecherche nach Arbeiten mit derartigen Definitionen durchgeführt. Tabelle 1 zeigt einige Beispiele. In der zweiten Spalte von Tabelle 1 haben wir diesen Definitionen Kategorien zugeordnet. Die Kategorien legen nahe, dass die jeweiligen Autoren unterschiedliche Konzepte von Über- und Unterversorgung haben. Die Definitionen sind nicht unbedingt immer tragfähig (z.B. [5, 6]) oder einfach in eine Messung umsetzbar (z.B. [7]). Auch bleibt z.B. unklar, ob die unterschiedliche Versorgung [8] mit Opioiden auf falscher Sparsamkeit (Unterversorgung) beruht oder wenigstens teilweise auf der Berücksichtigung von Risikofaktoren (bedarfsgerechte Versorgung).

Die Kategorien zeigen, dass meist Vergleiche angestellt wurden, allerdings mit sehr unterschiedlichen Bezügen. Diese Definitionen sind vorwiegend pragmatisch, um in der jeweiligen speziellen Situation Versorgungsunterschiede messbar zu machen. Eine funktionierende pragmatische Definition sollte Versorgungsunterschiede messbar machen und gleichzeitig Metadefinitionen wie denen des Sachverständigenrates [3] sinngemäß entsprechen. Die letzte Definition in Tabelle 1 ist selbst eine Metadefinition. Sie ist inhaltlich einleuchtend, aber sie ist keine direkt umsetzbare Messanweisung.

Über- und Unterversorgung: Messbar?

Auf der Basis von Abrechnungsdaten, deren Validität und Aussagekraft ohnehin eingeschränkt sind, wurden relative regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung vermutet [9]. Ob die eine Region dann im Sinne der Metadefinitionen über- oder die andere unterversorgt ist, ist allein durch Vergleich nicht feststellbar. Es könnten z.B. auch alle Regionen überversorgt sein, nur in unterschiedlichem Ausmaß. Es scheint daher sachgerechter, zunächst nur von Versorgungsunterschieden zu sprechen. Versorgungsunterschiede können auch auf unterschiedlichen Bedarfen oder Präferenzen beruhen und somit durchaus erwünscht sein. Die Präfixe „über“ und „unter“ suggerieren jedoch bereits nachteilige Auswirkungen.

Beim Vergleich der Versorgung z.B. von Landkreisen [9] muss auf die Bedarfe korrigiert werden. Die Bedarfsunterschiede sind offenbar erheblich. Auch die Mortalität variiert von Kreis zu Kreis und je nach Todesursache unterschiedlich [10, 11]. Aber selbst bedarfskorrigierte Vergleichsdaten sind nicht ausreichend. Wenn in Kreis A mehr behandelt wird als in Kreis B, kann in beiden Kreisen Unterbehandlung (oder Überbehandlung) bestehen, nur in unterschiedlichem Ausmaß; oder Überbehandlung in dem einen und Unterbehandlung in dem anderen; oder adäquate Behandlung in einem der beiden Kreise. Ein Beispiel liefert die Studie Auret et al. [8], in der die Schmerzmittelverordnungen in zwei Altersgruppen verglichen wurden. Unterversorgung bei älteren Menschen wurde dadurch festgestellt, dass bei ihnen seltener und geringer dosiert verschrieben wurde als bei jüngeren. Dabei wurde vorausgesetzt, dass die jüngere Gruppe die adäquat versorgte war. Ebenso ließe sich behaupten, dass die jüngere Gruppe relativ zur älteren überversorgt war.

Tabelle 2 zeigt ein Beispiel, in dem Bedarf und Versorgung auf Bevölkerungsniveau gemessen wurden. Es gibt in jeder Zeile fünf Personen mit Bedarf und fünf Personen ohne Bedarf (= Bevölkerung) und es gibt fünf Behandlungen. Auf Bevölkerungsniveau sind die Anzahl der Bedarfe und die Anzahl der Behandlungen auswogen. Man könnte fälschlich folgern, dass keinerlei Über- oder Unterversorgung besteht. Berücksichtigt man, wer im Einzelnen den Bedarf hatte und wer die Behandlung erhielt, variiert je nach Zuordnung der Anteil der adäquat Versorgten zwischen 100 % und 0 %.

Wäre die Bilanz auf Bevölkerungsniveau nicht ausgewogen, könnte man lediglich schließen, dass es mehr Über- als Unterversorgung (oder andersherum) gibt. Um auf das absolute Ausmaß von Über- und Unterversorgung schließen zu können, muss ebenfalls die einzelne Zuordnung bekannt sein: Wer hat den Bedarf und wer hat die Behandlung erhalten? Über- und Unterversorgung kann also nur auf Niveau der einzelnen Patienten quantifiziert werden.

Um Über- und Unterversorgung im konkreten Versorgungsfall erkennen zu können, müssen deren pragmatische Definitionen der jeweiligen Versorgungssituation gerecht werden und eine objektive Messung ermöglichen. Die Definitionen des Sachverständigenrates sind allgemein gehalten, fordern jedoch ausdrücklich „spezifizierbare Maßnahmen“. Es wird im Einzelfall eine Vorgabe dafür benötigt, was in der konkreten Versorgungssituation adäquate Versorgung ausmacht und inwieweit Abweichungen davon akzeptabel sind. Auf diese Art wurde bei Colby et al. [12], Gorin et al. [13], Abdulle et al. [14] und Titaley et al. [15] die Versorgung eingeschätzt. Diese Einschätzungen sind natürlich nur so valide wie die Studien, auf denen sie basieren.

Um objektiv und nachvollziehbar darüber entscheiden zu können, wann Bedarf besteht und wie dieser Bedarf zu decken ist, muss für die konkrete Versorgungssituation bekannt sein: 1.) was exakt ein behandlungserfordernder Zustand ist, 2.) welche diagnostischen Maßnahmen zur Feststellung des Zustandes erforderlich sind und 3.) welche therapeutischen Maßnahmen zur Verfügung stehen und welchen Nutzen bzw. Schaden sie mit welcher Wahrscheinlichkeit mit sich bringen.

Dies ist sicherlich nicht für jede Versorgungssituation machbar oder gar bereits vorhanden. Ohne Zielvorstellung sind Über- und Unterversorgung aber nicht messbar. Ohne Zielscheibe kann man nicht feststellen, ob man ins Schwarze getroffen hat.

Evidenz für Auswirkungen von Über- oder Unterversorgung

Theoretisch ist es offensichtlich, dass Über- und Unterversorgung sich auf patientenrelevante Endpunkte auswirken. Bei Unterversorgung erleidet der Patient einen Nachteil durch den ausbleibenden Nutzen. Der Nutzen muss natürlich nachgewiesen sein. Bei Überversorgung besteht das Risiko unnötiger Nebenwirkungen, ohne Chance auf einen Nutzen.

Direkte empirische Evidenz aus randomisierten Studien kann es aus ethischen Gründen nicht geben, da man in solchen Studien vorsätzlich über- bzw. unterversorgen müsste. Wir haben eine Literaturrecherche nach Arbeiten durchgeführt, die die Folgen von Über- bzw. Unterversorgung mit den patientenrelevanten Endpunkten Mortalität bzw. Lebensqualität untersuchten. Wir haben erwartungsgemäß keine randomisierten Studien gefunden.

Empirische Evidenz ließe sich noch in retrospektiven Studien suchen, in denen versehentlich über- oder unterversorgt wurde sowie obendrein die Konsequenzen ausgewertet und publiziert wurden. Die Ausbeute der Suche war gering und inhaltlich insofern wenig überzeugend, als Versorgungsunterschiede nicht eindeutig Über- oder Unterversorgung waren, sondern auch auf der Berücksichtigung von Risikofaktoren und unterschiedlichen Bedarfen beruhen konnten. Diese Analysen waren, wie zu erwarten, sekundär und wurden post hoc initiiert. Die Aussagen der gefundenen Arbeiten sind sehr wahrscheinlich mit Bias behaftet. Beispiele für diese Studien finden sich in der oben erwähnten Tabelle 1.

Fazit

Es gibt generische Metadefinitionen für Über- und Unterversorgung, deren Umsetzung in praktikable Messanleitungen ist jedoch schwierig. Aus Versorgungsunterschieden, z.B. regionalen Unterschieden, lässt sich das Ausmaß von Über- und Unterversorgung nicht ableiten. Das Ausmaß kann nicht auf Bevölkerungsebene gemessen werden, sondern nur auf Ebene des einzelnen Patienten. Dazu muss bekannt sein: 1.) was exakt ein behandlungserfordernder Zustand ist, 2.) welche diagnostischen Maßnahmen zur Feststellung des Zustandes erforderlich sind und 3.) welche therapeutischen Maßnahmen zur Verfügung stehen und welchen Nutzen bzw. Schaden sie mit welcher Wahrscheinlichkeit mit sich bringen.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

PD Dr. Hans-Hermann Dubben

Institut für Allgemeinmedizin

Martinistraße 52

20246 Hamburg

Tel.: 040 7410-56064

dubben@uke.de

Literatur

1. Carter SM, Rogers W, Heath I, Degeling C, Doust J, Barratt A. The challenge of overdiagnosis begins with its definition. BMJ 2015; 350: h869

2. Strech D, Follmann M, Klemperer D et al. When Choosing Wisely meets clinical practice guidelines. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2014; 108: 6013

3. Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band III: Über-, Unter- und Fehlversorgung. www.svr-gesundheit.de/index.php?id =160 (letzter Zugriff am 01.07.2016)

4. Welch GH, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston: Beacon Press, 2011

5. Behnke LM, Solis A, Shulman SA, Skoufalos A. A targeted approach to reducing overutilization: use of percutaneous coronary intervention in stable coronary artery disease. Popul Health Manag 2013; 16: 1648

6. Paci E, Duffy S. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: overdiagnosis and overtreatment in service screening. Breast Cancer Res 2005; 7: 26670

7. Perucca E. Overtreatment in epilepsy: adverse consequences and mechanisms. Epilepsy Res 2002; 52: 2533

8. Auret K, Schug SA. Underutilisation of opioids in elderly patients with chronic pain: approaches to correcting the problem. Drugs Aging 2005; 22: 64154

9. Bertelsmann-Stiftung. Faktencheck Gesundheit Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung im Zeitvergleich. faktencheck-gesundheit.de (letzter Zugriff am 17.06.2016)

10. Kibele EUB, Klüsener S, Scholz RD. Regional mortality disparities in Germany. Long-term dynamics and possible determinants. Köln Z Soz Sozpsychol 2015; (Suppl) 67: 241–70

11. Latzitis N, Sundmacher L, Busse R. Regionale Unterschiede der Lebenserwartung in Deutschland auf Ebene der Kreise und kreisfreien Städte und deren möglichen Determinanten. Gesundheitswesen 2011; 73: 217–28

12. Colby TV, Tazelaar HD, Travis WD, Bergstralh EJ, Jett JR. Pathologic review of the Mayo Lung Project is there a case for misdiagnosis or overdiagnosis of lung carcinoma in the screened group? Cancer 2002; 95: 2361–5

13. Gorin L, Fauchier L, Nonin E, Charbonnier B, Babuty D, Lip GY. Prognosis and guideline-adherent antithrombotic treatment in patients with atrial fibrillation and atrial flutter: implications of undertreatment and overtreatment in real-life clinical practice; the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Chest 2011; 140: 9117

14. Abdulle AM, Nagelkerke NJ, Abouchacra S, Pathan JY, Adem A, Obineche EN. Under-treatment and under-diagnosis of hypertension: a serious problem in the United Arab Emirates. BMC Cardiovasc Disord 2006; 6: 24

15. Titaley CR, Dibley MJ, Roberts CL. Factors associated with underutilization of antenatal care services in Indonesia: results of Indonesia Demographic and Health Survey 2002/2003 and 2007. BMC Public Health 2010; 10: 485

16. Alam NM, Archer JA, Lee E. Osteoporotic fragility fractures in African Americans: under-recognized and undertreated. J Natl Med Assoc 2004; 96: 16405

17. Falagas ME, Vardakas KZ, Vergidis PI. Under-diagnosis of common chronic diseases: prevalence and impact on human health. Int J Clin Pract 2007; 61: 1569–79

18. Cha MJ, Lee HY, Cho HJ, Hwang HY, Kim KB, Oh BH. Under-utilization of donor hearts in the initial era of the heart transplant program in Korea review of 13 years’ experience from the Korea national registry. Circ J 2013; 77: 205663

19. Daskivich TJ, Chamie K, Kwan L et al. Overtreatment of men with low-risk prostate cancer and significant comorbidity. Cancer 2011; 117: 205866

Abbildungen:

Tabelle 1 Beispiele für Definitionen von Über- und Unterversorgung

Tabelle 2 Vergleich von Bedarf und Versorgung auf Bevölkerungsniveau

Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf DOI 10.3238/zfa.2016.0414–0418


(Stand: 17.10.2016)

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