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Leitlinienorientierte Diagnostik und Therapie unipolarer Depressionen in der Hausarztpraxis

DOI: 10.3238/zfa.2019.0413-0418

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Schlüsselwörter: Allgemeinmedizin Depression evidenzbasierte Leitlinie

* Die Nennung der männlichen Form schließt weibliche Kolleginnen sowie Patientinnen ein und wurde aufgrund der einfacheren Lesbarkeit gewählt.

1 Klinikum der Universität München, Institut für Allgemeinmedizin, 2 Lehrstuhl für Public Health und Versorgungsforschung, Pettenkofer School of Public Health, Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München, 3 Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Lehrbereich Allgemeinmedizin, 4 Universitätsklinikum Jena, Institut für Allgemeinmedizin 5 Schlosspark-Klinik Berlin, Abteilung für Psychiatrie, 6 Eberhard Karls Universität Tübingen, Fachbereich Psychologie, 7 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI) Mannheim, 8 Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.V., 9 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik, 10 Universitätsklinikum Düsseldorf, 11 Universitätsklinikum Freiburg, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie ,12 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie

DOI 10.3238/zfa.2019.0413–0418

Hintergrund

Depressionen zählen zu den häufigsten Erkrankungen. Die Zwölf-Monatsprävalenz in der Allgemeinbevölkerung ist 7,7 %, die Lebenszeitprävalenz liegt national wie international bei ca. 16–20 % [1]. Die Erarbeitung von Leitlinien hat bei einer so hohen Prävalenz große Relevanz für eine gute Behandlung der Bevölkerung. Die Bedeutung des Themas „Psychische Gesundheit“ in Deutschland reflektiert auch die Debatte im Rahmen des Deutschen Ärztetags 2018 in Erfurt [2]. Unipolare Depressionen stellen einen häufigen Beratungsanlass in der Hausarztpraxis dar. Allein durch den Hausarzt werden 59 % der Diagnosen und gemeinsam mit einen Fachspezialisten bzw. Psychotherapeuten weitere 15 % der Diagnosen gestellt. Die Allgemeinmedizin spielt somit eine Schlüsselrolle in der Versorgung depressiver Patienten [3].

Suchmethodik

Ziel des Artikels ist eine Aufbereitung der leitlinienorientierten Diagnostik und Therapie von unipolarer Depression entsprechend der aktuellen Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) „Unipolare Depression“ zur Anwendung im hausärztlichen Setting. Wenn nicht anders gekennzeichnet, wird auf die Leitlinie Bezug genommen [1]. In dieser ist eine systematische Evidenzrecherche erfolgt. Im Konsensusverfahren einigten sich die beteiligten 31 Fachgesellschaften, Verbände und Patientenvertreter auf die Empfehlungen.

Antworten auf häufige Fragen

1. Wie erfolgen Diagnose­stellung und Klassifikation nach ICD-10?

 

Die unipolare depressive Störung wird nach International statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10) von bipolaren, manischen, gemischten und der Zyklothymie als anhaltenden affektiven Störungen abgegrenzt.

Eine unipolare Depression (unipolare Episode) ist charakterisiert durch gedrückte, depressive Stimmung. Abhängig vom Schweregrad mit starkem Interessensverlust, Freudlosigkeit, schnellerer Ermüdbarkeit sowie unterschiedlich stark ausgeprägten Zusatzsymptomen.

Für die Diagnose einer unipolaren Depression (unipolare Episode) muss eine Symptomdauer von mehr als zwei Wochen bestehen, bei schweren Episoden können auch kürzere Verläufe berücksichtig werden. Im Verlauf können depressive Störungen voll oder nur teilweise remittieren oder chronisch verlaufen. Wenn es zu wiederholten Episoden kommt, spricht man von einer rezidivierenden depressiven Störung (F33.xx). Die monophasischen Verläufe werden unter F32.xx aufgeführt.

Nach ICD-10 wird zwischen leichter (Fxx.0), mittelgradiger (Fxx.1) oder schwerer (Fxx.2 und Fxx.3) depressiver Störung unterschieden. Die Einteilung nach Schweregrad erfolgt anhand der Anzahl der Haupt- und Zusatzsymptome. Diese müssen, wie in Abbildung 1 dargestellt, erfasst und beurteilt werden. Anpassungsstörungen (F43.x) oder Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung, wie Burn-out, (Z73) werden davon abgegrenzt.

Zur unipolaren Depression zählt auch die Dysthymie (F34.1), diese zeichnet sich durch über mindestens zwei Jahre andauernde depressive Verstimmungen aus. Eine Unterscheidung nach der Schwere ist nicht vorgesehen, weil sie sich gerade dadurch auszeichnet, dass sie die Kriterien bzw. die Symptomanzahl selbst für eine leichte depressive Episode nicht erfüllt.

2. Welche diagnostischen Hilfsmittel gibt es?

Zum Screening auf Depression können zwei Fragen verwendet werden (Sensitivität 96 %, Spezifität 57 %):

  • „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?“
  • „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?“

Diese Fragen sollten z.B. bei neuen Patienten oder bei Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen regelmäßig gestellt werden. Die Diagnostik in der Hausarztpraxis kann ebenfalls durch Fragebögen erleichtert werden, die von Patienten gut akzeptiert werden. Ein Beispiel hierfür ist der „Gesundheitsfragebogen für Patienten“ (englisch: patient health questionnaire – depres­sion (PHQ-D)).

3. Welche Differenzialdiagnosen kommen in Frage?

Bei unterschiedlichen psychischen Störungen können depressive Symptome auftreten bzw. als Komorbidität vorliegen. Differenzialdiagnostisch sollte an Angst- und Panikstörungen, Substanzmissbrauch, Ess- oder Persönlichkeitsstörungen, aber auch an somatoforme Störungen gedacht werden.

Außerdem sollten bei Verdacht mögliche organische Ursachen für die depressive Störung, wie z.B. Hypothyreose, Schlaganfall oder Multiple Sklerose ausgeschlossen werden.

Des Weiteren sollte differenzialdiagnostisch eine Trauerreaktion abgegrenzt werden. Trauerreaktionen verlaufen typischerweise ohne vegetative Symptome, die Schwingungsfähigkeit bleibt erhalten. Trauerreaktionen lassen üblicherweise innerhalb von zwei Monaten nach dem für die Trauer ursächlichen Verlust nach.

4. Wie sollte mit Suizidalität umgegangen werden?

Bei Patienten mit einer depressiven Störung ist das Suizidrisiko bis zu 30-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Deshalb sollte Suizidalität regelmäßig bei jedem Patientenkontakt klinisch eingeschätzt und gegebenenfalls exploriert werden. Bei der aktiven Exploration sollen suizidale Gedanken, Impulse und Pläne erfragt werden. Wenn eine akute Suizidgefährdung vorliegt und eine Absprachefähigkeit bis zum nächsten Termin nicht gegeben ist, sollte notfallmäßig in eine psychiatrische, gegebenenfalls stationäre Behandlung überwiesen werden.

5. Welche allgemeinen Therapiegrundsätze gibt es?

Die Therapie sollte partizipativ gestaltet werden, der Patient soll über die Diagnose und Erkrankung informiert und in den Entscheidungsprozess über Therapiemöglichkeiten eingebunden werden. Dies gilt auch, das Patienteneinverständnis vorausgesetzt, für die Angehörigen. Das Therapieziel ist die vollständige Remission und damit verbundene Wiederherstellung der beruflichen und psychosozialen Leistungsfähigkeit und Teilhabe. Des Weiteren sollen die Mortalität durch Suizide und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls reduziert werden.

6. Welche Behandlungsphasen gibt es in der Therapie?

Die Therapie wird entsprechend des Schweregrads der Episode festgelegt. Dabei werden die Behandlungsphasen in Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe unterschieden.

Zur besseren Unterteilung werden verschiedene Symptomveränderungen definiert. Eine Symptomreduktion um mehr als 50 % wird als Response (Ansprechen) bezeichnet. Remission bedeutet eine vollständige Wiederherstellung des Ausgangszustands, also nahezu Symptomfreiheit nach durchgeführter Akuttherapie. Die Erhaltungstherapie schließt sich nach der Erreichung einer Remission an.

Wenn während der Erhaltungstherapie erneut depressive Symptome im Sinne einer Episode auftreten, spricht man von einem Rückfall. Erst wenn sechs Monate nach Remission keine erneuten Symptome aufgetreten sind, kann von einer vollständigen Genesung gesprochen werden.

Bei erneuten Symptomen (Episode) nach vollständiger Genesung wird dies als Rezidiv bezeichnet.

Symptome können durch gezielte Fragen oder Fragebögen, wie z.B. den bereits erwähnten PHQ-D, im Verlauf festgehalten werden.

7. Welche Therapiegrundsätze gibt es für die Akutbehandlung?

In der Akuttherapie können vier verschiedene Behandlungspfade unterschieden werden. Es kann ein aktiv abwartendes Begleiten, eine medikamentöse Therapie, eine psychotherapeutische Behandlung sowie eine Kombinationstherapie empfohlen werden. Als nicht medikamentöses somatisches Verfahren sollte körperliches Training, wenn keine Kontraindikationen bestehen, in Form von strukturierten und supervidierten körperlichen Übungen empfohlen werden.

8. Wie kann die psycho­somatische Grundversorgung in der Hausarztpraxis erfolgen?

In der Hausarztpraxis kann die Basisbehandlung bei allen Patienten mit Depression gut umgesetzt werden, da in der Regel ein Vertrauensverhältnis bereits besteht.

Grundlage jeder Basisbehandlung sollten die Entwicklung und die Aufrechterhaltung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung sein, deren Qualität in der Regel zum Behandlungserfolg beiträgt.

Die psychiatrisch-psychotherapeutische Basisbehandlung beinhaltet insbesondere:

  • aktives flexibles und stützendes Vorgehen, Vermittlung von Ermutigung und Hoffnung
  • empathische Kontaktaufnahme, Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung
  • regelmäßige (wöchentliche, 14-tägige) Termine
  • Exploration des subjektiven Krankheitsmodelles, Klärung aktueller Motivationen und der Therapieerwartungen des Patienten
  • Vermittlung eines Verständnisses der Symptome, ihrer Behandelbarkeit und ihrer Prognose, Vermittlung eines „biopsychosozialen Krankheitsmodelles“ zur Entlastung des Patienten von Schuldgefühlen, Selbstvorwürfen und Versagensgefühlen
  • Klärung aktueller äußerer Problemsituationen, Entlastung von zurzeit überfordernden Pflichten und Ansprüchen am Arbeitsplatz und in der familiären Situation
  • Verhinderung depressionsbedingter Wünsche nach überstürzter Veränderung der Lebenssituation, Unterstützung beim Formulieren und Erreichen konkreter, erreichbarer Ziele zum Wiedergewinnen von Erfolgserlebnissen (positive Verstärker)
  • Vermittlung von Einsicht in die individuelle Notwendigkeit adäquater Therapien (z.B. Antidepressiva, Richtlinien-Psychotherapie)
  • Einbezug von Angehörigen, Stärken der Ressourcen
  • Ansprechen von Suizidgedanken und -impulsen, Erarbeitung eines Krisenmanagements.

9. Wie erfolgt die Therapie leichter und mittelgradiger depressiver Episoden?

In der Akutbehandlung leichter depressiver Episoden kann durch eine aktiv abwartende Begleitung (s.o.) von einer depressionsspezifischen Behandlung zunächst abgesehen werden, wenn angenommen werden kann, dass die Symptomatik auch ohne depressionsspezifische Behandlung abklingt.

Hält eine leichte depressive Episode länger als 14 Tage an, sollte mit dem Patienten über eine Intensivierung der Behandlung gesprochen werden.

10. Welche niederschwelligen Angebote gibt es?

Bei leichten depressiven Episoden können niederschwellige Angebote an Patienten adressiert werden, falls die psychosomatische Grundversorgung nicht ausreicht und gleichzeitig eine Richtlinienpsychotherapie noch nicht in Frage kommt oder nicht gewünscht wird.

Der Patient sollte über weitere Hilfsangebote wie lokale Anlaufstellen, Vereine, Selbsthilfegruppen und Sozialberatungsstellen informiert werden.

Außerdem besteht die Möglichkeit der qualifizierten angeleiteten Selbsthilfe z.B. mit Selbsthilfebüchern oder Online-Programmen. Angeleitete Selbsthilfe stellt mehr als das Aushändigen von Literatur dar. Der Patient nutzt unter Begleitung durch einen Arzt oder psychologischen Psychotherapeuten Selbsthilfematerialien. Dabei unterstützt der Behandler den Einsatz, führt ein Monitoring durch und überprüft die Ergebnisse. Ein Beispiel hierfür ist das „iFightDepression“-Tool der Stiftung Deutsche Depressionshilfe [4] oder das Online-Therapieprogramm „Deprexis24“ [5].

11. Wann ist Psychotherapie eine Behandlungsoption?

Wenn die eingesetzten Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Besserung der Symptomatik geführt haben, sollen dem Patienten spezifische Therapieverfahren angeboten werden. Diese werden durch ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten durchgeführt. Von den Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) werden als Behandlungsformen die Verhaltenstherapie, psychoanalytisch begründete Verfahren sowie nach Neuaufnahme die systemische Therapie erstattet [6].

Zur Stabilisierung des Therapieerfolgs sowie zur Senkung des Rückfallrisikos soll im Anschluss an eine Akutbehandlung eine angemessene psychotherapeutische Nachbehandlung (Erhaltungstherapie) angeboten werden.

Längerfristige stabilisierende Psychotherapie (Rezidivprophylaxe) soll Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv angeboten werden.

12. Wann ist pharmakologische Therapie eine Behandlungs­option?

Die Pharmakotherapie in der Akutphase ist vor allem bei mittleren und schweren depressiven Episoden empfohlen. Bei leichten depressiven Episoden sollten Antidepressiva nur nach kritischer Abwägung Verwendung finden. Für die Anwendung spricht ein entsprechender Patientenwunsch, gutes Ansprechen in der Vergangenheit, Episoden mittelgradiger oder schwerer Depressionen in der Vorgeschichte des Patienten oder das Fortbestehen der Symptome nach anderen Interventionen. Patienten mit mittelgradiger depressiver Störung soll eine Therapie mit einem Antidepressivum oder eine Psychotherapie angeboten werden.

13. Welche Aspekte sind bei der Auswahl des Anti­depressivums zu beachten?

Generell ist bei der Auswahl des passenden Antidepressivums eine an den Patienten und den behandelnden Arzt angepasste Entscheidung zu treffen. So sollte berücksichtigt werden, welche Anwendungserfahrungen der behandelnde Arzt hat und welche Medikamente beim Patienten in eventuellen früheren Krankheitsepisoden angesprochen haben.

Ein weiteres wichtiges Auswahlkriterium ist die Verträglichkeit. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva (TZA) ein anderes Nebenwirkungsprofil. Bei TZA kommt es häufiger zu schweren Nebenwirkungen wie kardialen Blockbildungen und Rhythmusstörungen, Harnverhalt oder einem Delir. Außerdem sollte beachtet werden, dass eine Wochenration TZA letal sein kann. Bei suizidalen Patienten sollten im ambulanten Bereich deshalb nur kleine Packungsgrößen verordnet werden.

Bei der Verordnung von Antidepressiva sollte außerdem die Handhabbarkeit bedacht werden. So verlangen TZA eher eine individuelle Titrierung und Kontrolle (schrittweises Aufdosieren und EKG-Kontrollen) als SSRI oder neuere Antidepressiva. Des Weiteren sollte bei der Auswahl stets auf Komorbiditäten und Arzneimittelinteraktionen geachtet werden. Für weitere Informationen ist eine Tabelle aus der Leitlinie über Neben- und Wechselwirkungen als Supplement 1 elektronisch aufrufbar.

Wenn bei leichten oder mittelgradigen Depressionen eine medikamentöse Therapie erwogen wird, kann ein Therapieversuch mit Johanniskraut unternommen werden. Bei Einnahme sollen die Patienten über die unterschiedliche Wirkstärke der verfügbaren Zubereitungen und die sich daraus ergebenden Unsicherheiten informiert werden. Eine Aufklärung soll ebenfalls über mögliche schwere Wechselwirkungen von Johanniskraut mit anderen Medikamenten (einschließlich oralen Kontrazeptiva, Antikoagulantien und Antiepileptika) erfolgen.

14. Welche Besonderheiten sind bei Therapiebeginn zu beachten?

Die Therapie sollte bei TZA oder sedierenden Antidepressiva mit einer sog. Anfangsdosis gestartet werden und langsam unter Beachtung der Wirkung und Nebenwirkungen gesteigert werden. Bei SSRI wie z.B. Citalopram ist eine Anfangsdosis nicht notwendig. Eine Halbierung der Anfangsdosis bei älteren Patienten ist nur bei Gabe von TZA notwendig. Erst ab Erreichen der Standarddosis sollte vier Wochen, bei älteren Patienten sechs Wochen, abgewartet und im Anschluss evaluiert werden, ob ein Ansprechen erfolgt ist. Eine Übersichtstabelle zu Wirkstoffen und Therapieempfehlungen aus der Leitlinie ist als Supplement 2 elektronisch aufrufbar.

Vor Beginn einer Therapie mit Antidepressiva sollten das Blutbild und die Transaminasen bestimmt werden. Wegen der Effekte auf die Reizleitung von TZA mit der Gefahr von Blockbildungen und Arrhythmien sowie wegen des Risikos der QTc-Zeit-Verlängerung unter SSRI (insbesondere in höheren Dosierungen) sind EKG-Kontrollen notwendig. Diese sollten vor Behandlungsbeginn, nach Aufdosierung und abhängig von der Dosierung auch im Verlauf durchgeführt werden.

Ein Therapiemonitoring sollte in den ersten vier Wochen wöchentlich erfolgen. Bei einem Ansprechen sollte die Medikation bis zur Remission fortgesetzt werden, die Monitoringintervalle können schrittweise auf zwei bis vier Wochen und nach drei Monaten auf längere Intervalle gesteigert werden.

15. Wie sollte mit dem Nichtansprechen auf die Pharmakotherapie umgegangen werden?

Bei Non-Response sollte überprüft werden, ob konkrete Ursachen dafür vorliegen. Abgeklärt werden sollte, ob der Patient ausreichend mitarbeitet und die angemessene Dosis zuverlässig einnimmt (Adhärenz). Eine Serumspiegelbestimmung kann zum Therapiemonitoring bei Nichtansprechen hilfreich sein. Bei zu niedrigem Serumspiegel sollte eine Dosisanpassung entsprechend der Herstellerangaben erfolgen. Dies gilt jedoch nicht für SSRI.

Wenn ein adäquater Serumspiegel vorliegt, kann bei weiterem Nichtansprechen eine Augmentation mit Lithium oder Antipsychotika erwogen werden, hierfür empfiehlt sich die Überweisung an einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenheilkunde.

16. Wie erfolgen pharmako­logische Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe?

Nach Remission soll die Dosierung des Antidepressivums als Erhaltungstherapie vier bis neun Monate fortgesetzt werden, um das Rückfallrisiko zu vermindern. Eine Dosisreduktion impliziert ein erhöhtes Rückfallrisiko, weshalb die antidepressive Therapie schrittweise über einen Zeitraum von vier Wochen reduziert werden sollte. Patienten, welche mindestens zwei depressive Episoden mit bedeutsamen Einschränkungen in der jüngeren Vergangenheit erlebten, sollte eine Rezidivprophylaxe angeboten werden. Diese ist für mindestens zwei Jahre durchzuführen. Die Dosierung sollte in gleicher Höhe wie bei der Akuttherapie gewählt werden. Patienten sollten auf die Möglichkeit des Auftretens von Symptomen beim Absetzen hingewiesen werden.

17. Was ist in der Therapie von schweren depressiven Episoden zu beachten?

Bei schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung von Psychotherapie und Pharmakotherapie angeboten werden. Wenn bei einer schweren Episode ein alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogen wird, soll bei ambulant behandelbaren Patienten eine alleinige Psychotherapie gleichwertig zu einer alleinigen medikamentösen Therapie angeboten werden.

Bei schweren depressiven Episoden ist eine Überweisung zur Weiter- oder Mitbehandlung an einen fachspezifischen Arzt bzw. Psychotherapeuten empfohlen.

Schlussfolgerungen

Dem Hausarzt kommt eine besondere Rolle als erstem Ansprechpartner in der Versorgung depressiver Störungen zu. Vor allem in der Akut- und Erhaltungstherapie von monophasischen leichten und mittelgradigen depressiven Störungen können Hausärzte eigenständig therapieren.

Eine Überweisung zur Weiter- oder Mitbehandlung an einen Fachspezialisten bzw. Psychotherapeuten wird empfohlen bei schweren depressiven Störungen, Rückfall, Therapieresistenz, Suizidalität oder verkomplizierenden Komorbiditäten.

Durch das häufig über Jahre gewachsene Arzt-Patienten-Verhältnis ist die Hausarztpraxis oft der Ort, an welchem Patienten als Erstes Hilfe suchen und auch die notwendige, auf der gegenwärtig besten externen Evidenz beruhende und gleichzeitig individuell angepasste Hilfe finden.

Interessenkonflikte:

C. Jung-Sievers: Erstattung von Kongresskosten und Vortragshonorare durch die Firma Pfizer

M. Hautzinger: Beteiligung an der Entwicklung des Online-Angebots „deprexis24“, in diesem Zusammenhang mehrfache Einladungen zu Fortbildungsveranstaltungen, die von der Firma Servier gesponsert waren. Forschungsförderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft und das Bundesministerium für Bildung und Forschung. Beratertätigkeit bei der KBV (Entwicklung DMP-Depression)

Alle weiteren Autoren erklären keine Interessenkonflikte.

Zusatzmaterial im Internet (www.online-zfa.de/)

  • eSupplement 1S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression: Antidepressivagruppen mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikation
  • eSupplement 2 S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression: Antidepressiva – Wirkstoffe gegliedert nach Wirkstoffgruppen mit Angaben zu Dosierung, Plasmaspiegel und Monitoring

Literatur

1. DGPPN B, KBV, AWMF (Hrsg.). Für die Leitliniengruppe Unipolare Depression. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression – Langfassung, 2. Auflage. Version 5, 2015. www.leitlinien.de/nvl/depression (letzter Zugriff am 10.04.2019)

2. Bühring P. Deutscher Ärztetag in Erfurt: Mehr Aufmerksamkeit für psychische Erkrankungen. Dtsch Arztebl International 2018; 115: 812–814

3. Melchior H, Schulz H, Härter M, Walker J, Ganninger M. Faktencheck Gesundheit – Regionale Unterschiede in der Diagnostik und Behandlung von Depressionen. 1. Auflage. Gütersloh: Bertelsmann Stiftung 2014:67

4. Justicia A, Elices M, Cebria AI, et al. Rationale and methods of the iFightDepression study: a double-blind, randomized controlled trial evaluating the efficacy of an internet-based self-management tool for moderate to mild depression. BMC Psychiatry 2017; 17: 143

5. Klein JP, Berger T, Schröder J, et al. Effects of a psychological internet intervention in the treatment of mild to moderate depressive symptoms: results of the EVIDENT study, a randomized controlled trial. Psychother Psychosom 2016; 85: 218–228

6. Gemeinsamer Bundesausschuss. Pressemitteilung 40: Nutzen und medizinische Notwendigkeit der systemischen Therapie anerkannt. 2018. www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen/775/ (letzter Zugriff am 10.04.2019)

Korrespondenzadresse

Paul Delker Institut für Allgemeinmedizin

Klinikum der Ludwig-Maximilians- Universität München Pettenkoferstr. 8a, 80336 München paul.delker@med.uni-muenchen.de

Paul Delker …

… ist Arzt in Weiterbildung und seit 2018 Teilnehmer des LMU Führungskräfteprogramms Weiterbildung Allgemeinmedizin „Hausarzt 360°“ am Klinikum der Universität München.


(Stand: 15.10.2019)

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