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Spezialisierung in der Allgemeinmedizin - eine Entwicklung in Primärarztsystemen, am Beispiel der Niederlande

DOI: 10.1055/s-2004-832302

Spezialisierung in der Allgemeinmedizin - eine Entwicklung in Primärarztsystemen, am Beispiel der Niederlande

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H. Crebolder Spezialisierung in der Allgemeinmedizin ± eine Entwicklung in Primärarztsystemen, am Beispiel der Niederlande* Specialisation in General Practice ± A Development in Primary Care Systems: The Netherlands as an Example Versorgung Zusammenfassung Es wird am Beispiel der Niederlande dargestellt, dass die zunehmende Spezialisierung innerhalb der Medizin sowie die ökonomische Notwendigkeit kurzer Verweildauern im Krankenhaus sowie relativ weniger Spezialisten dazu geführt haben, dass es innerhalb der Allgemeinmedizin eine Spezialisierung in der Versorgung (Asthma, Diabetes, Palliativmedizin etc.) als auch der systematischen Arbeit im Fach (Qualitätssicherung, Fortbildung etc.) gibt. Schlüsselwörter Primärarztsystem ´ Spezialisierung ´ Niederlande Abstract Taking The Netherlands as an example it is shown that increasing specialisation in medicine as well as economic pressure for short hospital stays and a limited number of specialist have led to ªspecialisation within general practiceº. This is true for the caring sector (asthma, diabetes, palliative care etc.) as well as for the structural topics of general practice, i. e. quality assurance, CME etc. Key words Primary care ´ general practice ´ specialisation ´ The Netherlands 451 Primärarztsysteme zeichnen sich dadurch aus, dass der Primärarzt, der Generalist, der Allgemeinarzt oder der Hausarzt die Anlaufstelle ist, die im Regelfall immer primär aufgesucht werden muss. Diese Arztgruppe hat die Funktion, über die Frage zu entscheiden, ob sie selbst für die Versorgung zuständig ist, oder ob nach ihrer Meinung eine Überweisung zum Spezialisten (ambulant) oder in eine stationäre Einrichtung notwendig ist. Die Mehrzahl der Länder mit Primärarztsystemen haben Spezialisten für den ambulanten Bereich in nur geringer Anzahl und dann fast immer nur am Krankenhaus für sowohl den stationären als auch den ambulanten Bereich dort tätig. Ein solches System hat über die Jahrzehnte dazu geführt, dass die Allgemeinmediziner relativ breit gebildet, weil breit zuständig geblieben sind. Andererseits hat dies jedoch mit zunehmender Spezialisierung innerhalb der gesamten Medizin auch zu dem Problem geführt, dass die Zahl der Spezialisten für die sich stellenden Probleme in diesen Ländern zunehmend nicht mehr ausreichend war. Dabei stellte sich aber auch heraus, dass ein Teil der als ¹spezialistischª angesehenen Problemen sehr wohl in den Händen von Hausärzten weiter versorgt werden kann. Der dann aber verbleibende andere Teil bedarf jedoch in der Tat hochspezialisierter Kenntnis oder Technologie. Institutsangaben Dpt. of General Practice, Maastricht University, The Netherlands * Bearbeitete Fassung eines Referates, gehalten beim 3. Deutschen Kongress für Versorgungsforschung, Bielefeld, 18. bis 19. Juni 2004. Übersetzung aus dem Englischen von H.-H. Abholz, H. Crebolder Korrespondenzadresse Prof. Dr. Harry FJM Crebolder ´ Maastricht University ´ PO Box 616 ´ 6200 MD Maastricht ´ The Netherlands ´ E-mail: harry.crebolder@unimaas.nl Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 451±454  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York DOI 10.1055/s-2004-832302 ISSN 0014-336251 Anmerkung Anders als in Deutschland war es für diese Länder also das Problem, mehr Spezialkenntnisse bei den Generalisten zu akquirieren, weil die Zahl der Spezialisten nicht ausreichte, die Probleme zu bearbeiten. Wohingegen es in Deutschland eher durchgehend so war und ist, dass Spezialisten auch generalistische Funktionen und Fragestellungen ± unter Inkaufnahme des Verlustes spezialistischer Erfahrung ± versorgen: die täglichen Arbeitsanforderungen stellen eine Mischung spezialistischer und ± übernommener ± generalistischer Arbeit dar. Im Folgenden soll von der Entwicklung ¹Spezialisierung in der Allgemeinmedizinª in den Niederlanden berichtet werden. Um das zu verstehend einordnen zu können, was hier berichtet wird, ist es notwendig, sich vor Augen zu halten, dass auch in den letzten Jahren schon in den Niederlanden weitaus breiter als in Deutschland ± und damit nach deutschem Verständnis in den spezialistischen Bereich hinein ± in der Allgemeinmedizin gearbeitet wird. So versorgen selbstverständlich in den Niederlanden die Allgemeinärzte die Kinder, die Frauen, die orthopädischen Probleme, einen Groûteil der psychiatrischen Probleme, die Mehrzahl der urologischen Probleme und der Hals-Nasen-Ohren-Probleme etc. Dennoch wurde zunehmend gespürt, dass die Versorgung in dieser Breite für bestimmte Fragestellungen auch Vertiefungen ± Spezialisierungen ± braucht. Allgemeinmedizin und Spezialisierung in einem Atemzug erscheint ein Paradox. Wie kann ein Arzt in einer Person Generalist und Spezialist sein, mit generalistischem Arbeitsansatz und zugleich spezialistischem arbeiten? Diese Frage ist für die Niederlande von noch gröûerer Bedeutung als für Deutschland, da in den Niederlanden eine klare Trennung sowohl der Funktion als auch der Position im System zwischen Allgemeinarzt (Hausarzt) und den anderen medizinischen Spezialisten besteht ± wobei das Fach Allgemeinmedizin auf einer formalen Ebene (z. B. im EU-Recht) wieder eine Spezialisierung selbst darstellt. Ein organisatorisches Charakteristikum der Allgemeinpraxis in den Niederlanden ist das so genannte Listen-System, jeder Bürger ± nicht unbedingt immer Patient ± ist auf der Liste einer Allgemeinmedizin-Praxis, die immer der Ort ersten ärztlichen Kontaktes bei Gesundheitsproblemen ist. In dieser Weise arbeitet der Allgemeinmediziner als Gatekeeper zum sekundären Versorgungssystem, den medizinischen Spezialisten, die in den Niederlanden alle am Krankenhaus tätig sind. Der Allgemeinmediziner ± zusammen mit seinen Patienten ± wählt aus, welche Behandlungsverfahren er anwenden kann und wo eine Überweisung notwendig ist. Ein jüngst durchgeführter Überblick hat gezeigt, dass 96 % der Behandlungsanlässe bei den Allgemeinärzten verbleiben, also dort behandelt werden. Heutzutage ist auch der Begriff ¹Lotseª im Gebrauch: Die Person, die den Patienten durch die Komplexitäten des Gesundheitssystems hindurchführt und an den rechten Ort bringt, und die Person, die in diesem System den Patienten mit seinen Interessen vertritt (Anwaltsfunktion). Die gatekeeper-Funktion wird deutlich, wenn man sich die primäre und sekundäre Versorgungsebene mit ihren Aufgaben innerhalb der Versorgung von Krankheit und Unwohlsein in der Gesellschaft anschaut. Wenn 100 Prozent alle Erkrankungen Crebolder H. Spezialisierung in der ¼ Z Allg Med 2004; 80: 451 ± 454 und Beschwerden beschreibt, dann kommen nur 10 Prozent zur Vorstellung beim Allgemeinarzt und von diesen 10 Prozent wiederum nur 5 Prozent über eine Überweisung zum medizinischen Spezialisten oder ins Krankenhaus. Ich wage zu sagen, dass dieses System der Listen und der gatekeeper-Funktion Auswirkungen auf die Gesundheitsausgaben eines Landes insgesamt hat, weil es einen effizienten und kosteneffektiven Gebrauch der Ressourcen eines Landes ermöglicht. Die Gesundheitsausgaben (Tab. 1) liegen in den Niederlanden zwischen denen von Groûbritannien ± mit einem ähnlichen System wie das der Niederlande ± und denen von Deutschland und Frankreich sowie den USA. 452 Versorgung Spezialisierung Warum wurde Spezialisierung in der Allgemeinmedizin notwendig? Es gibt mehrere Gründe hierfür anzuführen. Einmal gibt es eine Veränderung in der Morbidität der Bevölkerung, zum anderen haben die Krankenhäuser eine andere Rolle im Versorgungssystem bekommen. Ein dritter Grund ist das vorhandene und gewachsene Wissen in der Allgemeinmedizin, dass die Patienten mit chronischen Erkrankungen in der Primärversorgung und nicht nur allein in der Sekundärversorgung zu betreuen erlaubt. Der Anteil von chronischen Erkrankungen in den letzten 30 Jahren ist deutlich angestiegen und ein nennenswerter Teil der Patienten, die früher vom Allgemeinarzt ins Krankenhaus überwiesen wurden, blieben nun in der Betreuung medizinischer Spezialisten ± obwohl es nicht zwingende Gründe hierfür gab. Zum Beispiel kann die Mehrzahl der Patienten mit Diabetes sehr gut vom Allgemeinmediziner betreut werden; das Gleiche betrifft Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen, chronischen Herzerkrankungen, Patienten in der Terminalphase eines Leidens, die Palliativversorgung benötigen. Die Funktion des Krankenhauses ist nicht mehr die des Hospizes, nicht mehr ein Ort zur Ruhe, zur Erholung, ist nicht mehr ein ¹Gasthaus für die Krankenª. Krankenhäuser haben sich in hochspezialisierte diagnostische und therapeutische Einrichtungen entwickelt, die sich auf die Heilung, nicht die Linderung von Leid und Krankheit konzentrieren. Die Patienten bleiben in Krankenhäusern für nur wenige Tage, nicht für Wochen, wie in der Vergangenheit. Aber sie brauchen weiterhin Betreuung, Beobachtung, Kontrolle ± möglicherweise über Jahre. Diese kann vom Generalisten oder vom Generalisten in Kooperation mit dem Spezialisten gegeben werden. Tab. 1 Kosten und Finanzierung. Absolute Ausgaben in der Gesundheit (% des Bruttosozialprodukts) Niederlande Groûbritannien Frankreich Deutschland USA 8,0 % 7,5 % 9,5 % 10,6 % 13,0 % Diese Entwicklungen haben zu einem neuen Ansatz innerhalb des Gesundheitssystems geführt, der ¹transmurale Versorgungª genannt wird. Transmural hier, weil in den Niederlanden die Spezialisten hinter den Mauern, am Krankenhaus tätig sind. Und transmural, weil die Grenzen zwischen Primär- und Sekundärversorgung, nämlich zwischen generalistischer und spezialistischer Medizin aufgehoben sind. Man kann also auch von gemeinsamer Versorgung (shared care) sowie von Angesicht zu Angesicht (Vertreter der beiden Systeme stehen sich gegenüber) interface care sprechen. Transmurale Versorgung bezieht sich in der Regel auf die Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen. Die allgemeinen Kennzeichen dieser Versorgung sind eine gemeinsame Verantwortung von Generalist und Spezialist. Damit aber verlangt dies auf Seiten des Generalisten auch mehr Spezialkenntnis und einen höheren Grad von Verständnis spezialistischer Arbeitsweise, wie es umgekehrt auch vom Spezialisten einen tieferen Einblick in die Arbeit des Generalisten verlangt. Der Druck zu einer gewissen Spezialisierung innerhalb der Allgemeinmedizin wurde innerhalb der letzten Jahre durch drei Fakten verstärkt: Transmural geltende Behandlungs-Protokolle und Leitlinien, die gemeinsame Konsultation von Spezialisten und Generalisten in der Allgemeinpraxis sowie die Entwicklung zu einer postgraduierten, berufsbegleitenden Zusatzausbildung für Allgemeinmediziner. In Bezug auf die Behandlungs-Protokolle und Leitlinien ist festzuhalten, dass diese in der Regel auf lokaler Ebene entwickelt wurden, jedoch der Verbindlichkeit und Qualität wegen durch das holländische College of General Practitioners angeleitet und supervidiert wurden; national geltende transmurale Leitlinien sind so entstanden. Die gemeinsamen Konsultationen von Spezialisten und Allgemeinärzten in deren Praxis gestaltet sich wie folgt: Der Krankenhaus-ansässige Spezialist besucht regelmäûig drei bis fünf Allgemeinmediziner, die an einem Ort (eine dieser Praxen) zusammen gekommen sind. Die Allgemeinmediziner haben zu diesem Termin einige Patienten mit klinischen Problemen mitgebracht, von denen sie meinen, dass sie nicht eine gesonderte Überweisung zum Spezialisten am Krankenhaus, sondern nur des Ratschlages des Spezialisten benötigen. Vor Ort untersuchen dann Spezialist und Allgemeinmediziner nochmals gemeinsam den Patienten und besprechen zusammen die Problematik, finden einen Behandlungsvorschlag. Evaluative Studien haben gezeigt, dass im Bereich von Kardiologie und Bewegungsstörungen dieser Ansatz zu einer besseren Selektion der Patienten führt, die dann wirklich noch eine Überweisung benötigen: Die Zahl der Überweisungen und damit die Kosten gehen zurück. Ergebnis ist fernerhin: mehr gegenseitiger Respekt und Verständnis der beiden Arztgruppen, Spezialist und Generalist. In dem Gebiet um z. B. die Universitätskliniken in Maastricht herum hat sich so ein breites Programm gemeinsamer Konsultationen aus verschiedensten Medizin-Spezialbereichen über die letzten Jahre hinweg entwickelt. Berufsbegleitende Weiterbildung Eine zusätzliche und berufsbegleitende Weiterbildung wurde in den letzten 3 Jahren entwickelt, um die Solidität der Allgemeinmedizin in einer systematischen Weise zu verbessern (higher professional education). Ziel dieses Programms ist es, Allgemeinmediziner auszubilden, die darüber eine Funktion als Berater ihrer Kollegen in einem bestimmten Bereich übernehmen können. Ziel ist fernerhin, ¹gebildeteª Gesprächspartner für die Schnittstelle zwischen primärer und sekundärer Versorgung auszubilden und Hausärzte vorzubereiten, Funktionen in den Bereichen Qualitätsmanagement sowie beruflicher Fort- und Weiterbildung übernehmen zu können. Versorgung 453 Ein optionales Programm ist hierfür geschaffen worden; dies als gemeinsames Programm des niederländischen College of General Practititioners und aller acht Universitätsabteilungen für Allgemeinmedizin. Der Grad des Ausbildungsniveaus dieser postgraduierten Ausbildung entspricht dem der zertifizierten analogen Ausbildung in Groûbritannien. Das Programm beinhaltet einige klinische Bereiche sowie allgemeine, für die Allgemeinmedizin relevante Bereiche. Die klinischen Bereiche sind Palliativmedizin, Diabetes mellitus, Asthma bronchiale/COPD, allgemeine Gastroenterologie, Uro-/Gynäkologie, Psychiatrie, Kardiologie und Geriatrie. Die so genannten ¹allgemeinen Bereicheª sind Forschung, Supervision und Gruppentraining sowie Praxismanagement. Das berufsbegleitende Programm für die ± fast immer ja weiterhin praktizierenden ± Allgemeinmediziner nimmt zwei bis drei Jahre jeweils in Anspruch, es hat einen modular aufgebauten Charakter und beinhaltet immer eine Mischung von Theorie, praktischen Teilen und Arbeit in Gruppen zur Erwerbung spezieller Handfertigkeiten und Kenntnisse. Jedes akademische Department hat mindestens eines der Programme als Ausbildungsverantwortlicher übernommen. Die allgemeine Leitung und Verantwortlichkeit liegt aber in der Hand des niederländischen College of General Practitioners. In Tab. 2 ist ein Überblick über die Entwicklung gegeben. Der Kurs in Palliativmedizin ist sehr erfolgreich gewesen, der Psychiatrie-Kurs hat 2003 mit 17 und der Kurs zu Asthma/COPD mit 10 Auszubildenden begonnen. Alle anderen Programme werden in 2005 erst beginnen. In Bezug auf die so genannten allgemeinen Themen ist anzumerken, dass mindestens ein oder mehrere Module des Kurses zur Forschung in der Allgemeinmedizin von rund 300 Allgemeinmedizinern bisher besucht wurden. Der Kurs zu ¹Supervision und Tab. 2 Fortschritt der klinischen Bereiche Palliativmedizin Psychiatrie Asthma/COPD Diabetes Gastroenterologie Uro-/Gynäkologie Kardiologie Geriatrie 41 ausgebildet, 22 in Ausbildung 17 in Ausbildung 10 in Ausbildung beginnt 2005 beginnt 2005 beginnt 2005 unbekannt unbekannt Crebolder H. Spezialisierung in der ¼ Z Allg Med 2004; 80: 451 ± 454 Gruppentrainingª hat erst jüngst begonnen und der Kurs zur ¹Praxismanagementª wird ebenfalls erst 2005 beginnen. Zum Interpretieren der Teilnehmerzahl ist anzumerken, dass es in Holland knapp 8 000 Allgemeinmediziner gibt (Vergleich BRD: 33 000 und 15 000 hausärztliche Internisten). Aber es gibt auch Schwierigkeiten bei diesen Programmen. So müssen die Teilnehmer selbst das Programm bezahlen und es gibt bis jetzt keine Garantien für strukturelle und ökonomische Regelungen, die dafür Sorge tragen, dass diejenigen, die solche Kurse absolviert haben, eine anders bezahlte oder eine besondere Position im Gesundheitssystem einnehmen können. Ich bin aber sicher, dass hier in nächster Zukunft eine Lösung gefunden wird. Ein Fazit Ich bin optimistisch, dass auf längere Sicht die Ergebnisse der Bemühungen um ¹Spezialisierung in der Allgemeinmedizinª bedeutsam sein werden. Insbesondere wird die zusätzliche Weiterbildung die klinische Kompetenz von Allgemeinmedizinern nennenswert verbessern und die Qualität der Versorgung entsprechend anheben. Die Position der Allgemeinmediziner wird über diese Maûnahmen innerhalb des Systems gestärkt werden. Nicht zuletzt aber wird es über diese Maûnahmen auch etwas wie eine Karriereperspektive innerhalb des Berufes des Hausarztes geben. 454 Versorgung Auf der persönlichen Ebene der Allgemeinmediziner bedeutet dies aber schon heute eine Investition in die Verbesserung eigener Kompetenz und damit Karrieremöglichkeit. Leitfaden Manuelle Medizin am Kind Karlheinz Bayer Hippoktrates-Verlag, 2004, 188 S., reichlich und instruktiv bebildert, e 59,95, ISBN 3-8304-5270-5 Der Tipp richtet sich nicht an die breite Masse der Mitglieder unserer Gesellschaft mit unausgelesenem Krankengut, sondern an einige wenige von uns mit Arbeitsschwerpunkt: neuroorthopädische Pädiatrie. Im theoretischen Teil sind Prinzipien angeführt, die auch für die Erwachsenenchirotherapie gelten, im funktionell-diagnostischen Anteil sind die Spezifitäten der Kinder- und Säuglingsneurologie beschrieben, da Kinder nun mal nicht einfach kleine Erwachsene sind. Da die Kinderchirotherapie in der vormaligen DDR durchaus schon gepflegt wurde, wie von internationalen Kongressen erinnerlich ist, erscheint es logisch, dass Erfahrungen der ostdeutschen Sektion der DGMM hier einflieûen. Wer weiû, ob Kinder, die gründlich in dieser Weise behandelt werCrebolder H. Spezialisierung in der ¼ Z Allg Med 2004; 80: 451 ± 454 den, später orthopädisch weniger Beschwerden haben als solche, bei denen die Therapie bei gleicher Indikation unterbleibt? Dass nicht nur die Gelenke mit ihren Kapseln und den gestörten Nozizeptoren in diesen Strukturen zur Sprache kommen, sondern auch der andere wichtige Partner im Bewegungsystem (die Muskulatur!) ist beruhigend und verdienstvoll. Denn: wenn 8 ± 15 % der Beschwerden, die in Allgemeinpraxen zur Sprache kommen, den Bewegungsapparat betreffen, sind die Kenntnisse von der Muskelanatomie und der Funktion mit ihren Störmöglichkeiten verbesserungswürdig (bei Allgemeinärzten und Studenten!). Die Sherringtonschen Gesetze, die vielfach nach der Physiologieklausur vergessen sind, werden bemüht und der allen bekannte Jendrassik\'sche Handgriff erwähnt, um den Umgang mit diesem groûen und häufig gestörten Organ leichter verständlich zu machen. Die Bebilderung ist für das Thema nicht zu umfangreich, der Preis nicht gerade klein, hält aber Begeisterte für dieses kleine umschriebene Terrain wohl nicht vom Kauf ab. Dr. med. Ulrich Ruhnke, Allgemeinarzt, Kiel


(Stand: 11.11.2004)

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