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Frau Doktor, soll ich mich auf Darmkrebs untersuchen lassen? Eine evidenzbasierte Entscheidungshilfe

DOI: 10.1055/s-2004-832359

Frau Doktor, soll ich mich auf Darmkrebs untersuchen lassen? Eine evidenzbasierte Entscheidungshilfe

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Frau Doktor, soll ich mich auf Darmkrebs untersuchen lassen? Eine evidenzbasierte Entscheidungshilfe ªDoctor, Should I Take Part in this Bowel Cancer Screening? ± An Evidence Based Decision Supportº Versorgung 460 N. Donner-Banzhoff A. Sönnichsen E. Baum Zusammenfassung Der gröûte Teil der Bevölkerung ist berechtigt, FrüherkennungsUntersuchungen für Kolorektale Karzinome durchführen zu lassen. Um die Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Maûnahme (Stuhltest, Koloskopie) zu erleichtern, wird eine Entscheidungshilfe präsentiert, die auf randomisierten kontrollierten Interventions- sowie epidemiologischen Studien beruht. Abstract Faecal-occult-blood testing (FOB) and colonoscopy are now universally available as screening examinations for colorectal carcinoma in Germany. A simple decision-aid is presented showing the effectiveness of either strategy. It can be used in primary care practice to help patients select the course of action most appropriate for them. The decision aid is based on randomised controlled screening trials of FOB and epidemiological studies. Key words Colorectal neoplasms/diagnosis [MeSH] ´ colorectal neoplasms/ prevention and control [MeSH] ´ mass screening [MeSH] ´ colonoscopy [MeSH] ´ fecal occult blood test [nonMeSH] Schlüsselwörter Kolorektale Karzinome ´ Diagnose ´ Früherkennung ´ Koloskopie ´ Hämoccult-Test Einleitung Unsere Patienten werden von Krankenkassen, Berufsverbänden u. ¾. dazu aufgerufen, eine Früherkennung auf kolorektale Karzinome durchzuführen. Die gesetzliche Krankenversicherung trägt inzwischen nicht nur Kosten für die rektale Untersuchung und den Test auf okkultes Blut, sondern auch für die vollständige Koloskopie. Letztere ist eine ausgesprochen invasive Maûnahme, so dass sich die Frage nach der Abwägung von Nutzen einerseits und Aufwand und Risiken andererseits in besonderer Schärfe stellt. Meist fehlen bei den entsprechenden Werbekampagnen jedoch präzise Informationen zu Nutzen und Kosten i. w. S. Überwie- gend wird an Krebs-¾ngste appelliert und vorausgesetzt, dass nach erfolgter Früherkennungs-Maûnahme der Grund dazu entfallen sei. Wir wollen hier eine Hilfe mit den nötigen quantitativen Informationen darstellen, die dem Patienten eine selbständige und fundierte Entscheidung ermöglichen kann. Das Schaubild (Kopiervorlage) kann als Hilfe für das Beratungsgespräch verwendet werden. Methoden Die zu erwartenden Erkrankungs- und Sterbehäufigkeiten haben wir aus einer randomisierten kontrollierten Interventionsstudie berechnet [1]. Über 60 000 Einwohner (Alter 45±75 Jahre) Fünens Institutsangaben Abteilung für Allgemeinmedizin, Rehabilitative und Präventive Medizin, Universität Marburg Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff MHSc ´ Abteilung für Allgemeinmedizin, Rehabilitative und Präventive Medizin ´ Universität Marburg ´ 35033 Marburg ´ Tel.: 0 64 21/28-6 5120 ´ Fax: 0 64 21/28-6 5121 ´ E-mail: norbert@med.uni-marburg.de Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 460±462  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York DOI 10.1055/s-2004-832359 ISSN 0014-336251 (Dänemark) wurden einer Interventionsgruppe (Hämoccult-Testung alle zwei Jahre) oder einer Kontrollgruppe randomisiert zugeteilt; in der Kontrollgruppe unterblieb das Testen, die Teilnehmer erhielten die übliche kurative Behandlung. Das Follow-up betrug 10 Jahre. Drei weitere kontrollierte Studien sind zur Wirksamkeit des Hämoccult-Tests publiziert worden, die in einer systematischen Übersichtsarbeit ausgewertet worden sind [2]. Für die Wirksamkeit der Koloskopie liegen keine kontrollierten Langzeitstudien vor. Aus einer Public-Health-Sicht ist allerdings die Minnesota-Studie [3] verwertbar. Hier wurde primär der Hämoccult-Test untersucht; in der Gruppe mit intensivem Screening war durch die jährliche Testung und die Rehydratation der Proben dessen Sensitivität maximiert. Wegen zahlreicher (meist falsch) positiver Befunde wurden 38 % (!) der Teilnehmer in dieser Gruppe koloskopiert. Es ist deshalb postuliert worden, dass die Entdeckungsrate weniger die Aussagekraft des Hämoccults widerspiegelt, sondern den Zufallseffekt einer hohen Koloskopie-Rate [4]. Es ist kaum anzunehmen, dass der Anteil der Inanspruchnahme der Koloskopie in Deutschland gröûer als 38 % sein wird; die Ergebnisse der Minnesota-Studie stellen damit für unser Land eine optimistische Schätzung dar. Mit Hilfe der relativen Risikoreduktion der Minnesota-Studie (jährliches Screening) wurde aus dem Sterberisiko der Fünen-Kontrollgruppe die Sterblichkeit für eine mit der Koloskopie untersuchte Gruppe berechnet. Für die Entscheidung des einzelnen Patienten, der sich für oder gegen die Koloskopie entscheiden kann, ist dies allerdings eine unzureichende Entscheidungsgrundlage. Denn er kann durch eine perfekte Compliance die Ergebnisse der oben erwähnten Studien weiter verbessern. Die Obergrenze eines möglichen Nutzens wird jedoch von der kolorektalen Sterblichkeit in der Kontrollgruppe gebildet. Zum Verständnis und als Bezugsgröûen sind die Gesamt- und die kardiovaskuläre Sterblichkeit (Fünen) angegeben. Die Häufigkeiten von Perforationen und Todesfällen wurden einer Literaturübersicht und dem Survey einer kanadischen Uni- versitätsklinik (Edmonton, Alberta) entnommen (beides in [5]). Für Blutungen musste auf eine frühere Literaturübersicht zurückgegriffen werden; hier berechneten wir nach Studiengröûe gewichtete Schätzwerte für das Risiko bei diagnostischer und bei therapeutischer Koloskopie [6]. Ergebnisse In Abb. 1 sind die Untersuchungs- und Erkrankungshäufigkeiten sowie die Mortalität aus den o. g. Studien auf jeweils 10 000 Personen umgerechnet dargestellt. Die erste Spalte in der Abbildung verdeutlicht und relativiert die Bedeutung kolorektaler Karzinome. In einer Gruppe im Alter von 45 bis 75 Jahre sterben daran in einem Zeitraum von zehn Jahren 80 Menschen, d. h. weniger als ein Prozent. Aus anderen Ursachen stirbt in diesem Zeitraum jedoch 1/5, Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Ursachen-Gruppe. Während sich durch das Hämoccult-Screening die Zahl der Fälle an Darmkrebs nicht ändert (2. Spalte), so werden diese doch in einem früheren Stadium entdeckt. Deshalb sterben jetzt nur noch 66 von 10 000 an Darmkrebs. Im Vergleich zu den 80 krankheitsspezifischen Todesfällen in der Gruppe ohne Früherkennung werden also 14 gerettet. Mit anderen Worten: 714 Menschen müssen über zehn Jahre den Stuhl testen, damit eine Person gerettet wird. Geht man für die Koloskopie (3. Spalte der Abb. 1) von einer Akzeptanz von 38 % aus, würden 26 Personen gerettet werden, oder: 385 Personen müssten unter diesen Bedingungen über zehn Jahre getestet werden, um einen Menschen zu retten. Für den einzelnen Bürger, der für sich die Vor- und Nachteile der Verfahren abwägt, würde im günstigsten Fall die Sterblichkeit an kolorektalem Karzinom auf Null reduziert, d. h. von 10 000 Menschen würden 80 gerettet. 125 Personen müssten das Koloskopie-Screening akzeptieren, um eine Person zu retten. Allerdings ist Letzteres eine reine Modellrechnung mit optimalen Annahmen (technische Perfektion der Untersuchung, Therapie usw.), die in der Wirklichkeit wohl nicht stimmen. Abb. 1 Nutzen verschiedener Strategien. 461 Versorgung Donner-Banzhoff N et al. Frau Doktor, soll ¼ Z Allg Med 2004; 80: 460 ± 462 Eine Reduzierung der Gesamtsterblichkeit hat sich bei keiner der bisherigen Früherkennungs-Studien ergeben [7]. Die Häufigkeit einer Perforation wie auch einer Blutung liegen jeweils um ein Promill. Die Tabelle gibt dazu ausführliche Schätzwerte. Tab. 1 Häufigkeit von Komplikationen bei der Koloskopie Komplikation geschätztes Risiko (%) diagnostische Koloskopie Perforation 0,09 0,13 Blutung 0,03 0,006 0,013a a Quelle therapeutische Koloskopie 0,24 0,14 1,4 0,03 Publikationen bis 2001 [5] Edmonton [5] Publikationen bis 1997 [6] Publikationen bis 2001 [5] Edmonton [5] Diskussion Für die Hämoccult-Testung auf kolorektale Karzinome liegen die Langzeit-Auswertungen randomisierter kontrollierter Studien vor, die eine recht genaue Aussage über den Nutzen der Früherkennungs-Maûnahme erlauben. Für die Koloskopie ist nur eine indirekte Extrapolation von einer Studie möglich, in der wegen eines hochsensitiven Stuhltests sehr häufig koloskopiert wurde. Beide Ansätze erlauben eine Beurteilung aus der Public-HealthPerspektive. Für einen zur vollständigen Compliance bereiten Bürger können allerdings nur Schätzungen durchgeführt werden. Auch in den Hämoccult-Studien war die Compliance nicht vollständig (nur 2/3 nahmen an mindestens einem Screening teil [1]), so dass für die individuelle Beratungssituation auch hier nur Näherungszahlen vorliegen. Die Sterblichkeit an kolorektalen Karzinomen stellt die obere Grenze eines möglichen Nutzens dar; von 10 000 Menschen können innerhalb von zehn Jahren nicht mehr als 80 Personen gerettet werden, was den Nutzen der hier diskutierten Maûnahmen in eine realistische Perspektive stellt. Die Literatur-Angaben zu Komplikationen einer Koloskopie lassen sich wahrscheinlich nicht auf die Screening Situation mit ganz überwiegend Gesunden übertragen, liegen also beim Screening niedriger. Man kann also insgesamt von einer positiven Nutzen-Schaden-Bilanz ausgehen. Natürlich gelten die o. g. Zahlen nur für sporadische Karzinome. Bei den familiären Syndromen (Familiäre Adenomatöse Polyposis [FAP]; hereditäres nicht-polypöses Karzinom [HNPCC]) sind die Wahrscheinlichkeiten für maligne Entartung weit höher und erfordern deshalb spezielle Strategien. Sterblichkeit 462 Versorgung Bei 7 425 Koloskopien starb ein Patient; dabei handelt es such um einen multimorbiden Intensivpatient mit postmortal festgestellter gedeckter Sigmaperforation, die vermutlich durch die Luftinsufflation bei Koloskopie verstärkt wurde. rend randomisierte kontrollierte Studien die Wirksamkeit aus der Public-Health-Sicht darstellen, stellen sie mögliche Effekte für den individuellen Patienten mit vollständiger Compliance allerdings nur unvollkommen dar. Interessenkonflikte: keine angegeben Literatur 1 Schlussfolgerung Quantitative Darstellungen von Nutzen und Aufwand können beratungssuchenden Patienten in der hausärztlichen Praxis bei ihrer Entscheidung über präventive Maûnahmen helfen. Wäh- Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: 1467 ± 1471 2 Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult. BMJ 1998; 317: 559 ± 565 3 Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993; 328: 1365 ± 1371 4 Lang CA, Ransohoff DF. Fecal occult blood screening for colorectal cancer. Is mortality reduced by chance selection for screening colonoscopy? JAMA 1994; 271: 1011 ± 1013 5 Misra T, Lalor E, Fedorak RN. Endoscopic perforation rates at a Canadian university teaching hospital. Can J Gastroenterol 2004; 18: 221 ± 226 6 Froehlich F, Gonvers JJ, Vader JP, Dubois RW, Burnand B. Appropriateness of gastrointestinal endoscopy: risk of complications. Endoscopy 1999; 31: 684 ± 686 7 Black WC, Haggstrom DA, Welch HG. All-cause mortality in randomized trials of cancer screening. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 167 ± 173 Zur Person Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff 1991 Arzt für Allgemeinmedizin, 1991 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität Marburg, 1993 Niederlassung in Gemeinschaftspraxis. 1994±1995 Gastdozent und Academic Fellow am Department of Family and Community Medicine, University of Toronto (Kanada), MasterProgramm in Community Health. Seit 1997 Leiter des Postgraduierten-Programms ¹Klinische Evaluationª am Fachbereich Medizin der Universität Marburg. 1999 Habilitation im Fach Allgemeinmedizin, 2003 Ernennung zum Professor für Allgemeinmedizin. Arbeitsschwerpunkte: Kardiovaskuläre Erkrankungen und deren Prävention, Klinische Epidemiologie und deren Anwendung in der Versorgung, Arzt-Patient-Beziehung, Weiter- und Fortbildung, allgemeinärztliche Entscheidungsfindung Donner-Banzhoff N et al. Frau Doktor, soll ¼ Z Allg Med 2004; 80: 460 ± 462


(Stand: 11.11.2004)

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