Loading...

ZFA-Logo

Allgemeinmedizin in Italien - Einblicke bei einem Auslandspraktikum

DOI: 10.1055/s-2005-872575

Allgemeinmedizin in Italien - Einblicke bei einem Auslandspraktikum

S. Hensler Allgemeinmedizin in Italien – Einblicke bei einem Auslandspraktikum General Practice in Italy – Insights Via a Clerkship Abroad Ausbildung Zusammenfassung HausärztInnen haben in Italien die zentrale Rolle des Gatekeepers inne, die Einschreibungspraxis sorgt für eine stabile Gruppe von betreuten Patienten. Der Versorgungsauftrag für HausärztInnen ist im Vergleich zu Deutschland eher breit, die Arbeit muss jedoch mit weniger Technik auskommen und ist stärker reglementiert. Die Beschränkung auf hausärztliche Kernkompetenzen hat aber für den Einzelnen den Vorteil geringer Bürokratie, schlanker Praxisstrukturen und weniger Haftungsverantwortung. Die Facharztausbildung ist durch seinen kolleghaften Charakter gekennzeichnet. An den Universitäten ist die Allgemeinmedizin noch nicht wirklich vertreten; erst seit kurzem konnte mit Praktika in Praxen begonnen werden. Forschung wird bislang von Hausärzte-Verbänden oder privaten Forschungsinstituten realisiert. Schlüsselwörter Italien · hausärztliche Versorgung · Weiterbildung Abstract General practitioners in Italy hold the central position of gate keepers. Patients are required to register with a general practitioner of their choice, so practices are stable. The range of medical services provided is wider than in Germany. However, there is less equipment and regulations are stricter. Limiting one’s activities to the medical care that can be provided competently by a family doctor, makes for a minimum of paperwork, lean office organisation and less liability. The training of a general practitioner as a specialist is done within the framework of a formalised system of courses. So far little or no such instruction has been provided at university level. Practical courses in a surgery have been introduced only lately. Research is done either by professional associations or by research institutes. 503 Key words Italy · primary care · training Einleitung Im Rahmen des 2. Professionalisierungskurses der DEGAM war jeder Teilnehmer dazu aufgerufen, ein Praktikum im Ausland zu absolvieren, mit dem Ziel, die dortige Situation der Allgemeinmedizin im Gesundheitssystem und an der Universität zu studieren. Aufgrund eines langjährigen Studienaufenthaltes in Ita- lien bot es sich an, die erworbenen Sprachkenntnisse zu nutzen und nun Italien als Untersuchungsfeld auszuwählen. Im Oktober 2003 verweilte ich 10 Tage in Verona, einer Stadt mit 250 000 Einwohnern in Norditalien. Dorthin bestanden Kontakte zu früheren StudienkollegInnen, darüber hinaus konnte im Vorfeld Kontakt zu der Veroneser Sektion des italienischen wissen- Institutsangaben Oppenheimer Landstr., Frankfurt Korrespondenzadresse Dr. med. Stefan Hensler · Oppenheimer Landstr. 72 · 60596 Frankfurt am Main · E-mail: stefan.hensler@gmx.net Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 503–506 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-872575 ISSN 0014-336251 schaftlich orientierten Hausärzteverbandes (SIGM) geschlossen werden. Die Informationen zu diesem Beitrag stammen größtenteils aus Gesprächen mit italienischen Hausärzten, bei zweien konnte ich während der Sprechstunde hospitieren. Ein Tag bei der ansässigen Facharztschule (Schuola di specializzazione) verschaffte einen Überblick über die Ausbildung zum Allgemeinmediziner. Zudem führte mich ein Besuch bei der örtlichen Gesundheitsbehörde (USL) in deren wichtiges Aufgabenfeld ein. Das hier skizzierte Bild gilt für eine norditalienische Stadt, die wirtschaftlich sehr gut prosperiert und über gute Strukturen verfügt. Die Verhältnisse werden in anderen Regionen des Landes – insbes. in Süditalien – deutlich differieren. sonal wie Helferinnen sind nicht üblich, nur in größeren Gruppenpraxen werden Rezeptionshilfen angestellt. Dort ist entsprechend eine Bestellpraxis möglich, bei den Einzelpraxen warten Patienten in der Regel nach Reihenfolge ihres Eintreffens. EDV als Praxisdokumentation ist allgemeiner Standard, durch die Beschränkung auf einen einzigen Vordruck für alle ärztlichen Anweisungen und auf wenige zusätzliche Dokumentationen ist der Aufwand an Bürokratie deutlich geringer als in Deutschland. Bis zu maximal 1500 Patienten können sich bei einem Hausarzt einschreiben, ab 800 Patienten lohnt sich eine Tätigkeit. Kinder können sich ab dem 6. Lebensjahr einschreiben, die meisten Kinder bleiben aber meist bis 14 bei ihren Pädiatern. Bei einer mittleren Patientenzahl von 1200 müssen im Durchschnitt tägl. 5 Stunden für Praxis und Hausbesuche aufgewendet werden, weitere 2 Stunden pro Woche sind für Besuche in den Krankenhäusern üblich. Für jeden eingeschriebenen Patienten erhalten HausärztInnen ein monatliches Festgeld, unabhängig ob der Patient sich vorstellt oder nicht (in den nördlichen Regionen an die 3 000 e nach Steuern). Wenige Einzelleistungen werden zusätzlich vergütet, z. B. Verbandswechsel oder Hausbesuche (auch unter der Woche). Zunehmend werden erfolgsorientierte Prämien ausgeschüttet, z. B. ab einer bestimmten Durchimpfungsrate (z. B. Grippeschutzimpfung ab 65 Jahren). HausärztInnen sind in Italien nicht notdienstpflichtig, da Notfallzentralen der USL die hausärztliche Versorgung während der Nacht- und Wochenendzeiten mit eigenen Ärzten übernehmen. 504 Ausbildung Italienisches Gesundheitssystem und die Rolle des Hausarztes Das italienische Gesundheitssystem ist staatlich, die Organisation der Versorgung durch alle Sektoren übernehmen lokale Gesundheitseinheiten (Unità sanitaria locale – USL). Das System ist primärärztlich, d. h. der Zugang zu ärztlicher Hilfe geht in der Regel über den Hausarzt als Gate-Keeper, in Notfällen über die Notfallaufnahmen der Kliniken. Die Patienten in Italien sind bei einem Hausarzt eingeschrieben, sind diesem somit fest zugeordnet und müssen ihn aufsuchen, bevor sie weitere fachärztliche Hilfe annehmen können. Der Hausarzt nennt sich in Italien daher auch „Basisarzt“ (medico di base). In der Regel sind die Patienten wohnortnah und mit ihren Familien eingeschrieben. Der Hausarzt kann nur einmal jährlich oder natürlich bei Wohnortveränderungen gewechselt werden. Die Regelversorgung wird über Steuergelder finanziert. Die Konsultation beim Hausarzt ist nicht kostenpflichtig, Zuzahlungen müssen aber für Medikamente, Krankenhausaufenthalte und bestimmte fachärztliche Untersuchungen getätigt werden. Private Krankenkassen (mutua) sichern lediglich private Zusatzleistungen ab. In Italien ist neben dem beschriebenen staatlichen System ein sehr breiter privatärztlicher Markt etabliert, in erster Linie für fachärztliche Leistungen, aber auch für alternativmedizinische Maßnahmen. Da die Facharztdichte bewusst gesteuert niedriger als beispielsweise in Deutschland ist, sind die Wartezeiten für nicht notfallmäßige fachärztliche Versorgung lang, vor allem für elektive operative Eingriffe. Wie häufig, wenn sich die Versorgung in öffentlicher Hand befindet, führen gewisse Unzulänglichkeiten in Ausstattung, Service und Erreichbarkeit zu Unzufriedenheit. Besonders im Süden des Landes, wo staatliche Institutionen traditionell selten gut funktionieren, ist dies wohl noch ausgeprägter der Fall. Darüber hinaus können Ärzte privatärztlich deutlich besser verdienen, so dass viele erfahrene Ärzte ihre Dienste angeblich nur noch reduziert im Rahmen der allgemeinen Gesundheitsversorgung anbieten, was den Ruf der staatlichen Medizin weiter verschlechtert. Hausärztlicher Versorgungsauftrag HausärztInnen in Italien sind im klassischen Sinne Gate-Keeper mit Filterfunktion für alle fachärztlichen Leistungen und Begleiter der Therapie chronischer Erkrankungen. Sie arbeiten im Wesentlichen mit den medizinischen Grundtechniken Anamnese, körperliche Untersuchung und ärztliches Gespräch. Die technische Ausrüstung der Praxen ist vergleichsweise gering, selten ist ein Ruhe-EKG vorhanden. Sonographie, Spirometrie und Belastungs-EKG sind absolut unüblich. Sogar Blutentnahmen werden nicht hausärztlich durchgeführt, sie werden von in der Nähe ansässigen Laborärzten übernommen. Trotzdem, so wurde berichtet, ist die Abklärung unklarer akuter Beschwerdebilder selten problematisch, da eine zeitnahe Vorstellung beim Spezialisten in der Regel gut möglich sei. Hausbesuche zur Versorgung der Bettlägerigen und alten Patienten gehören dagegen fest in den hausärztlichen Aufgabenbereich. Eintragungen ins Krankenblatt erfolgen hierbei in ein Patientenbuch vor Ort, was die Zusammenarbeit mit der häuslichen Pflege erleichtern soll. Die häusliche Pflege wird von der USL organisiert, der hierfür zuständige sog. Distriktarzt nimmt dafür häufig den direkten Kontakt zum Hausarzt auf. Im Unterschied zu Deutschland sind auch Besuche der eigenen Patienten im Krankenhaus üblich. Das soll Probleme an der Schnittstelle zur stationären Versorgung vermindern, auch wenn eine direkte Mitsprache an therapeutischen Maßnahmen nicht gegeben ist. Die Versorgung von Patienten in Altersheimen spielt noch eine untergeordnete Rolle, da solche Einrichtungen in Italien durch Praxisalltag von HausärztInnen in Italien Die meisten HausärztInnen sind in einer Einzelpraxis niedergelassen, nur ca. 5 % sind in Gruppenpraxen organisiert. HilfsperHensler S. Allgemeinmedizin in Italien … Z Allg Med 2005; 81: 503 – 506 eine traditionell größere Familienbindung bislang deutlich seltener sind. Für die wenigen Kollegen, die dort versorgend tätig sind, scheint es aber ein attraktiver Nebenverdienst zu sein. Die Verschreibung von Medikamenten ist stark reglementiert. Es existiert eine Positivliste, u. a. können Erkältungsmittel, Schlafmittel und Naturheilmittel nicht verschrieben werden. Eine Reihe von sehr teuren oder nebenwirkungsreichen Medikamenten dürfen nur von Fachärzten verschrieben werden, z. B. Interferone oder Retinoide. Statine dürfen nur bei Erreichen bestimmter Risikoschwellen nach einer Risikokalkulation verschrieben werden. Für bestimmte Medikamentengruppen ist die Dauer der Verordnungsfähigkeit von bestimmten Befunden abhängig (z. B. Gastroskopie für Protoneninhibitoren). Für andere Gruppen gibt es Hierarchielisten, die bei der Wahl des richtigen Medikaments durchgegangen werden muss (z. B. Antihypertensiva). Die starke Reglementierung mag ein Eingriff in die Therapiefreiheit sein, richtet sich aber streng nach ebm-Maßstäben aus und wird so auch begründet. Die Einhaltung der Vorgaben hält HausärztInnen von einer Budgetierung frei. Prävention ist in geringerem Maß hausärztlich verankert als in Deutschland. Schutzimpfungen werden nur für Senioren und Schwerkranke angeboten (Grippe, Pneumokokken, Vitamin-DProphylaxe). Die anderen üblichen Schutzimpfungen für Kinder und Erwachsene werden in speziellen Impfprogrammen durch die USL abgedeckt. Eine Gesundheitsuntersuchung bzgl. kardiovaskulärer Risikofaktoren ist hausärztlich abgedeckt, Krebsvorsorge mit Screening auf okkultes Blut im Stuhl jedoch bislang nur in einzelnen Regionen. Arbeitsunfähigkeiten werden durch den Hausarzt beurteilt, eine Nachbeurteilung durch einen Medizinischen Dienst ist nicht vorgesehen. Dafür überprüft die USL stichprobenweise mit Hausbesuchen, ob die Patienten ihrer Pflicht zu Hause zu bleiben, nachkommen. Leichenbeschauungen werden nicht vom Hausarzt vorgenommen, sondern vom Distriktarzt der USL. Arbeitsunfälle werden ähnlich wie in Deutschland nur hausärztlich versorgt, solange keine Arbeitsunfähigkeit besteht. Einige Hausärzte nehmen auch Aufgaben eines Distriktarztes in Rahmen einer gesonderten Tätigkeit wahr. Leitende Tätigkeiten im Distrikt sind jedoch nicht mit der Patientenversorgung vereinbar. gerichtet, organisiert durch die Provinzen (Landkreise) in Kooperation mit den lokalen USL. Zunächst war die Ausbildung zweijährig ausgelegt. Seit 2004 mit In-Kraft-Treten der EU-Rechtsnormen muss nach einer Aufnahmeprüfung eine 3-jährige Ausbildung in einem festen Curriculum durchlaufen werden. Unterrichtet werden die FacharztaspirantInnen an der Schuola di specializzazione an 2 Nachmittagen in der Woche jeweils 4 Stunden, insgesamt werden während der dreijährigen Ausbildung 1300 Theoriestunden geleistet. Die Klassen sind klein, sie umfassen höchstens 15 ÄrztInnen. Lehrform sind in der Regel POL-basierte Seminare. Bei spezialistischen Themen wird die Lehreinheit durch Fachärzte erbracht; die Moderation obliegt aber einem allgemeinmedizinischen Lehrer, der die hausärztlichen Aspekte und besonders die interdisziplinären Abläufe an den Schnittstellen mit den Schülern erarbeitet. Die Lehrinhalte des Curriculums sind allgemeinmedizinische Spezifika, Spezialistenwissen und in den letzten Jahren zunehmend wissenschaftliche Methodik und epidemiologische Grundkenntnisse. Die Vermittlung der Lehrinhalte ist themenbezogen in Blöcken organisiert. Vor Beginn eines Lernblocks eruieren Prätests den Lernbedarf, Posttests nach jedem Lernblock dienen zur Evaluierung des Lern- und Lehrerfolgs. Begeleitend müssen alle Facharztaspiranten Praxiszeiten in Chirurgie, Innere, Gynäkologie, Pädiatrie, Distriktmedizin und Allgemeinmedizin (jeweils 6 Monate) durchlaufen. Hier sind sie jedoch meist nur als Praktikant und nicht als eigenverantwortliche Arbeitskraft tätig. Die Zuteilung zu den klinischen Einrichtungen ist in manchen Regionen (z. B. Venetien) gesichert, in anderen werden die Stellen ausgeschrieben, jedoch mit einem Stellenvortritt für die FacharztaspirantInnen. Der Lebensunterhalt wird durch ein monatliches Stipendium (derzeit 800 e aus Töpfen des staatlichen Gesundheitssystems) bestritten. Besonders positiv bemerkten sowohl AspirantInnen als auch Lehrkörper, dass sich im Zusammenhalt der Gruppe zunehmend Selbstbewusstsein und Identität als Allgemeinmediziner entwickle. Den Abschluss bildet eine mündliche Facharztprüfung, in manchen Regionen müssen zudem halbjährlich mündliche Prüfungen an den Schulen abgeleistet werden. Die Ergebnisse der Posttests nach jedem Lernblock fließen aber ebenfalls in die Beurteilung ein. Zusätzlich wird am Ende des Curriculums eine kleine wissenschaftliche Arbeit gefordert. Vorteile dieser Facharztausbildung sind das strukturierte, allgemeinmedizinisch zentrierte Curriculum. Vorbildlich sind auch die sorgfältige Evaluationspraxis und die Vermittlung wissenschaftlicher Methodenlehre. An den Schulen scheint zudem eine allgemeinmedizinische Identitätsbildung eher möglich zu sein als in Deutschland. Nachteilig an diesem Weiterbildungsmodell erscheint, dass die Theorie nicht immer zeitnah zu den Praxisteilen angeboten werden kann und dass in diesen selten eine eigenverantwortliche Tätigkeit möglich ist. 505 Ausbildung Ausbildung zum Hausarzt Bis zum Ende der Neunzigerjahre konnte man sich direkt nach dem Studium als praktischer Arzt hausärztlich niederlassen. Seit 2000 muss in einigen Regionen (z. B Venetien) vor Beginn einer Tätigkeit als medico di base der Facharzt für Allgemeinmedizin nachgewiesen werden. Die Facharztausbildung beinhaltet in Italien traditionell den Besuch einer Spezialisierungsschule (Schuola di specializzazione) neben einer begleitenden Kliniktätigkeit. Seit 1994 wurde in einigen Regionen eine solche auch für die Allgemeinmedizin ein- Allgemeinmedizin an den Universitäten Bis vor kurzem war die Allgemeinmedizin nicht Teil des universitären Curriculums. Erst ab 2004 wurde in die Approbationsordnung ein allgemeinmedizinisches Praktikum eingeführt, seitdem werden die Studenten in der Regel von ausgewählten HausärzHensler S. Allgemeinmedizin in Italien … Z Allg Med 2005; 81: 503 – 506 ten in ihren Praxen unterrichtet bzw. ist dies vorgesehen, aber nicht umgesetzt. Bislang existieren keine universitären Institute. Bemühungen dazu sind zwar in einigen Standorten zu verzeichnen, vor allem in Padua ist man sehr bemüht, eine universitäre Einrichtung für die Allgemeinmedizin zu schaffen. Aufgrund des Mangels an Instituten findet universitäre Forschung bisher nicht statt. Trotzdem ist eine rege allgemeinmedizinische Forschungsaktivität zu verzeichnen, die sich im Rahmen von Hausarzt-Verbänden etabliert hat. Die SIMG (Società Italiana di Medicina Generica) ist ein Bund wissenschaftlich interessierter Allgemeinmediziner Italiens1 und der DEGAM recht ähnlich. Sie verfügt über eine eigene Zeitung und über ein eigenes online-Netzwerk mit über 2000 Nutzern, was die Möglichkeit bietet, Versorgungsdaten aller Art zu extrahieren und Forschungsprojekte hiermit durchzuführen2. Ein weiterer Verband ist die CSERMEG3 (zirka 100–150 Allgemeinmediziner), die in fester Kooperation mit einem privaten Forschungsinstitut (Istituto di Ricerche Mario Negri, Milano) eine Reihe von Studien mit Schwerpunkt primäre Gesundheitsversorgung durchgeführt hat. Interessenkonflikte: keine angegeben. Zur Person Dr. med. Stefan Hensler FA für Allgemeinmedizin, von 2000 bis 2004 wiss. Mitarbeiter am Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt am Main, derzeit hausärztliche Praxisvertretungen 506 Ausbildung Arztrecht. Praxishandbuch für Mediziner Ries, Schnieder, Althaus, Großbölting 267 S., Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 39,95 e, ISBN 3-540-20420-2 1 2 www.simg.it (besucht 12.7.05) 3 www.occhioclinico.it/occhio/vari/0299italia.html (besucht 12.7.05) www.csermeg.it (besucht 12.7.05) Mit rechtlichen Problemen beschäftigt man sich oft erst wenn man welche hat. Dies liegt nicht nur an der so oft beklagten Juristensprache, die vom Nicht-Juristen nur schwer zu verstehen ist, sondern auch an der Vielzahl der Rechtsgebiete rund um das ärztliche Handeln. Diese umfassen z. B. die rechtlichen Aspekte der Beziehung zwischen Arzt und Patient, Schweigepflicht, Haftpflicht, Arzt und Kammer, Arbeitgeberrechte und Pflichten, Mietrecht usw. Das ausschließlich von Juristen verfasste Buch liefert über das breite Thema Arzt und Recht trotzdem einen gut lesbaren Überblick auf nur 267 Seiten. Besonders gut gefallen haben mir die klaren Aussagen zur Dokumentations- und Aufklärungspflicht und zum Überdenken einiger Handlungsabläufe in der Praxis. Das „Praxishandbuch für Mediziner“ ist kein juristischer Ratgeber. Wer spezielle Informationen etwa zum Regressrecht oder zum Werberecht braucht, ist mit einer Monographie zum Thema besser informiert. Als Orientierung ist das Buch vor einer geplanten Niederlassung jedoch uneingeschränkt empfehlenswert. Dr. Jean-François Chenot, MPH, Göttingen Hensler S. Allgemeinmedizin in Italien … Z Allg Med 2005; 81: 503 – 506


(Stand: 11.11.2005)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.