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Geriatric Assessment in der Hausarztpraxis - Eine Studie der Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin

DOI: 10.1055/s-2005-872582

Geriatric Assessment in der Hausarztpraxis - Eine Studie der Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin

G. Piccoliori1 E. Gerolimon1 H.-H. Abholz2 Geriatric Assessment in der Hausarztpraxis – Eine Studie der Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin Geriatric Assessment in General Practice – A Study of the South Tyrolean Academy of General Practice Versorgung Zusammenfassung Hintergrund: Die ganzheitliche Betreuung der alten Menschen ist eine Domäne der Allgemeinmedizin. Wir wollten den gesundheitlichen Zustand der älteren Patientenbevölkerung von Hausärzten systematisch untersuchen und herausfinden, welche der Gesundheitsprobleme diesen bekannt, welche unbekannt sind. Ein weiteres Ziel war, herauszufinden, ob es Unterschiede zwischen Arzt und Patient bei der Einschätzung der Relevanz von Gesundheitsproblemen gibt. Methodik: Jeder teilnehmende Arzt sollte 30 Über-Siebzigjährige per Zufall aus der Gesamtheit seiner Betreuten gewinnen und mittels eines internationalen Fragebogens für das multidimensionale Assessment des älteren Menschen – das so genannte STEP – befragen. Dazu gehörte auch die Durchführung einer klinische Kurzuntersuchung sowie die Beurteilung der Relevanz gefundener Probleme aus Arzt- und aus Patientensicht. Zudem wurden einige Daten zu jedem Patienten erhoben, die den Grad der Vertrautheit zwischen Arzt und Patient anzeigen sollten. Ergebnisse: An der Studie nahmen 45 Hausärzte teil, die insgesamt 894 Patienten befragten. Im Schnitt sind pro Patient 13 Probleme bei einer möglichen Gesamtzahl von 40 aufgedeckt worden. 58 % der Befragten zeigten mindestens ein bisher dem Arzt unbekanntes Problem. Auf die Gesamtzahl der Probleme bezogen waren 17 % neue Probleme, dem Arzt also bislang unbekannt. Unbekannte Probleme sind weniger zu finden, wenn der Patient dem Arzt länger bekannt ist, er ein vertrautes Arzt-Patienten-Verhältnis angibt oder die Praxis auf dem Lande – nicht in der Stadt – liegt. Bezüglich der Relevanzeinschätzung bei allen gefundenen Problemen sind Arzt und Patient in 30 % der Fälle nicht einer Meinung. Wenn Abstract Background: Care for the old and elderly is an important task in general practice. We wanted to find out if general practitioners know the problems of their patients. Further on we wanted to know if patients and doctors agree in judging on the relevance of the problems a patient has. Methods: Participating doctors had to use an internationally used geriatric assessment instrument (STEP) in 30 randomly found patients. This was followed by a short clinical examination and a judgement by the doctor and the patient, separately, on the relevance of the problems a patient had. For all patients the duration and the quality of patient-doctor-relationship was identified as well as the location of the surgeries (rural or town). Results: 45 of around 200 eligible doctors with 894 of their patients took part. An average of 13 problems/patient – out of 40 possible – were found. 58 % of the patients had at least one new problem identified. 17 % of all problems were new problems, e. g. not known by the doctor yet. New problems are rarer when doctor and patient know each other for longer (e. g. 8 years and longer vs. less), the relationship is qualified as good (compared to “not so good”) and the location of the surgery is in the countryside (vs. town). Corresponding judgements of doctors and patients concerning the relevance of a problem were found in 70 % of all problems, but only in 51 % of the new problems. Conclusion: A geriatric assessment is able to identify a relevant number of new problems – even when there is a long and good doctor-patient-relationship. There is a very relevant proportion of new problems doctors and their patients do not agree in their judgement of relevance of the problem. 491 Institutsangaben Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin, Bozen/Italien 2 Abteilung für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf 1 Korrespondenzadresse Giuliano Piccoliori · Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin · Drususstr. 1 · I-39100 Bozen · Italien · E-mail: drgiupic@tin.it Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 491–498 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-872582 ISSN 0014-336251 man nur die für den Arzt neuen Probleme nimmt, besteht eine Einschätzungsdissonanz hingegen bei 49 % der Probleme. Schlussfolgerungen: Ein standardisiertes multidimensionales Assessment-Instrument wie das STEP ermöglicht dem Hausarzt eine beträchtliche Anzahl an bisher unbekannten und relevanten Problemen zu entdecken. Es besteht eine beachtliche Uneinstimmigkeit zwischen der Relevanzeinschätzung der Gesundheitsprobleme von Seiten des Arztes und des Patienten. Schlüsselwörter Geriatric assessment · Allgemeinmedizin · Epidemiologie · ArztPatienten-Beziehung · älterer Patient Key words Geriatric assessment · general practice · patient-doctor-relationship · epidemiology · elderly 492 Versorgung Hintergrund Es gibt nur wenige Daten zum Gesundheitszustand der älteren Bevölkerung; diese basieren entweder auf Krankenhausdaten oder Daten, die gesondert in Studien gewonnen wurden. Die ganzheitliche Betreuung der alten Menschen ist eine Domäne der Allgemeinmedizin und sie wird den Hausarzt immer mehr beschäftigen. Da dies so ist, könnte man annehmen, dass Hausärzte ihre alten Patienten besonders gut kennen, um alle deren Probleme wissen und so auch in der Betreuung berücksichtigen. Dass dies nicht so ist, haben andere Untersuchungen gezeigt, die Patienten einem „systematischen Screening“ – einem „geriatric Assessment“ [1] – unterzogen. Ein nennenswert großer Teil von psycho-sozialen, aber auch medizinischen Problemen ist dem Hausarzt unbekannt; obwohl ein Teil davon therapeutische Konsequenzen hätte. Da Hausärzte auf dem Lande und in einem Land mit hoher Hausarzttradition sowie mit einer Primärarztfunktion wahrscheinlich ein besonders enges Verhältnis zu ihren Patienten haben, stellte sich die Frage, ob sich solche Befunde überhaupt in Südtirol auch finden lassen. Ablauf Südtirol hat in etwa 250 Hausärzte, davon sind rund 200 länger als 6 Jahre in der Praxis; Letztere sollten zur Mitarbeit in der Studie gewonnen werden. Jeder teilnehmende Arzt sollte 30 ÜberSiebzigjährigen per Zufall – bei Beachtung von Ausschlussgründen – aus der Gesamtheit seiner Betreuten zur Teilnahme gewinnen. Der Zufall wurde so hergestellt, dass erst einmal die Gesamtzahl der Über-Siebzigjährigen per Patienten-Datei ermittelt wurde. Je nach der dann gefundenen Zahl musste dann so dividiert werden, dass jeder 7 oder 10 oder 13te o. Ä. Patient der Liste angesprochen werden musste. Die Ausschlusskriterien – sprachlich oder geistig nicht in der Lage, einen Fragebogen zu beantworten; Hausbesuchspatienten – wurden erst dann angelegt. Schließlich wurde um die Einwilligung der Patienten angefragt. Die teilnehmenden Ärzte ließen dann die so ausgesuchten Patienten den Fragebogen STEP [7, 8, 10, 15], je nach Patientensprache auf Deutsch oder auf Italienisch, im Wartezimmer oder in einem Untersuchungszimmer ausfüllen. Diese mussten 33 Fragen beantworten. Sie wurden dabei – wenn nötig – von der Arzthelferin oder vom Arzt selber (je nach Praxisorganisation) neutral beraten und unterstützt. Zum Schluss führten der Arzt oder die Arzthelferin eine klinische Kurzuntersuchung durch und trugen alle Daten in den Ergebnisbogen ein. Der Arzt ging dann den Ergebnisbogen durch. Falls er die angegebenen Probleme relevant fand, notierte er es in einem dafür vorgesehenen Feld und kreuzte zudem die ihm – also dem Arzt – neuen Probleme an. Als „relevant“ war definiert: „Zu einer therapeutischen Handlung führend, die auch Möglichkeit auf Erfolg hat“. Dann besprach er die Ergebnisse in einem 10- bis 30-minütigem Gespräch mit dem Patienten und fragte diesen nun nach seiner Einschätzung der Relevanz der vorhandenen Probleme. Aufgrund dieses Vorgehens, bei dem der Arzt bzw. die Arzthelferin ja die Liste der vom Patienten angebenen Probleme durchgehen musste, gab es faktisch keine „Antworts-Ausfälle“. Daher beziehen sich die im Ergebnisteil angegeben Daten immer auf die Gesamtzahl der beteiligten Patienten – nämlich 894. Hingegen sind bei den Fragen zur Dauer der Arzt-Patienten-Beziehung 42 und bei der Qualität der Beziehung 56 Ausfälle – also bei etwa 5 % aller Patienten. Ziele Die Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin als Träger der Studie wollte dieser Frage nachgehen. Fragestellungen waren: – Welche Probleme – bio-psycho-sozial – liegen bei Menschen über 70 Jahren vor? – Welche davon sind dem Hausarzt bekannt, welche sind neu durch ein geriatric Assessment herauszufinden? – Welche dieser haben eine „therapeutische Konsequenz“? – Schätzen Hausarzt und Patient gefundene Probleme in ihrer Bedeutung als identisch relevant ein? – Gibt es im Prozentsatz neu gefundener – also bisher unbekannter – Probleme eine Abhängigkeit von der Dauer und der Güte der Arzt-Patienten-Beziehung sowie Stadt- oder Land-Praxis? Piccoliori G et al. Geriatric Assessment in … Z Allg Med 2005; 81: 491 – 498 Abb. 1 Altersgruppen und Zahl der Patienten in der Studie. Bearbeitet wurden die Daten mit SPSS Version 8.0. Die hier wiedergegebenen Statistiken sind deskriptiv oder es wurden Vergleiche mit dem Chi-Quadrat-Test, zweiseitig getestet, durchgeführt. schung – wenn im Leben überhaupt 3-malig geimpft wurde – nicht belegt, und eine fehlende Durchführung muss daher nicht unbedingt als Problem betrachtet werden. Das Nachlassen der körperlichen Leistung ist als ein physiologisches Alterungsphänomen anzusehen. Auch die ambulanten und stationären Krankenhauskontakte, die fehlenden sportlichen Übungen können nur schwer als Probleme angesehen werden, bei denen der Hausarzt viel bewirken kann. Das Gleiche gilt auch für den Fall, dass Patienten angeben regelmäßig vom Hausarzt nicht verschriebene Medikamente (Selbstmedikation) einzunehmen. Dennoch sind dies ansonsten interessante Informationen – vor allem in „public-health“-Hinsicht. Wenn wir aber diese, für die hier vorliegende Fragestellung nach ärztlicher Beeinflussbarkeit nicht wichtigen Fragen weglassen, sinkt die Zahl der pro Patient angegebenen Probleme von im Durchschnitt 13 auf 7,8. Im Folgenden wird nun nur noch von diesen – beeinflussbaren – Problemen ausgegangen. Alle Referenzen in Bezug auf „neue Probleme“ und „Relevanz“ sind dann auf diese Ausgangszahl bezogen. Die teilnehmenden Ärzte sollten angeben, ob die beim Patienten gefundenen Probleme für sie neu, d. h. bislang unbekannt waren. Bei 58,3 % der Befragten wurde mindestens ein neues Problem, d. h. ein dem Arzt bislang unbekanntes Problem festgestellt; damit waren aber auch fast 42 % der Patienten ohne jegliches neues Problem. 35,6 % der Befragten hatten zwei oder mehr neue Probleme. Betrachtet man nun nicht die Patienten als Bezugseinheit, sondern nimmt man die Probleme selbst als Bezugspunkt, so ergibt sich folgendes Bild: Nur rund 17 % aller angegebenen Probleme waren den behandelnden Ärzten unbekannt, also für sie „neue Probleme“. D. h., dass Patienten durchschnittlich 1,4 für den Arzt neue Probleme – bei einer Gesamtzahl von 7,8 – hatten. In der Tab. 2 sehen wir die – beeinflussbaren – Probleme mit Angabe der Häufigkeit in der Gesamtzahl der Befragten; daneben in der Häufigkeit mit der sie „übersehen“ werden, also hier als „neue Probleme“ auftreten. In der letzten Spalte wird der Prozentsatz auf alle Befragten – also einschließlich derer, die das Problem auch nicht hatten – dargestellt. Mit letzterem ist die Public-Health-Sicht berücksichtigt: In welchem Prozentsatz wird etwas Neues mit dem Untersuchungsinstrument in einer untersuchten Population gefunden – wird damit beantwortet. Versorgung Ergebnisse An der Studie haben 45 Ärzte für Allgemeinmedizin teilgenommen. D. h. zirka 1/4 aller zur Teilnahme infrage kommenden Hausärzte hat sich an der Studie beteiligt. 77 % gehörten der deutschen Sprachgruppe an und 23 % der italienischen. Jeder Arzt hatte im Durchschnitt 1961 (SD 494) bei ihm eingetragene betreute Patienten; davon in etwa durchschnittlich zirka 12 % in einem Alter von mehr als 70 Jahren. Das Durchschnittsalter der Ärzte war 49 Jahre (SD 5,5); 28,7 % lebten in einem städtischen Gebiet, 71,3 % in einem ländlichen. Es wurden 894 Patienten befragt. Im Durchschnitt hatte jeder Arzt knapp 20 Patienten befragt. Unter den Interviewten waren 39 % Männer im mittleren Alter von 76,8 (SD 5,4) Jahren und 61 % Frauen mit durchschnittlich 77,6 (SD 5,5) Jahren. 79,8 % gehörten zur deutschen und 20,2 % zur italienischen Sprachgruppe (Abb. 1). 493 Zahl und Art der bestehenden Probleme Im Durchschnitt hat jeder Befragte etwas mehr als 13 Probleme – von 40 möglichen – angegeben: Frauen 13,8 (SD 4,8) und Männer 11,6 (SD 4,6): Im Folgenden ist die Liste der ersten 20 Probleme, geordnet nach ihrer Frequenz, wiedergegeben. Z. B. haben 91 % der Befragten angegeben, eine Pneumokokken-Impfung in den letzten 6 Jahren nicht bekommen zu haben. 56 % haben Gelenkbeschwerden angeben etc. Weiterhin sehen wir, dass es bedeutende Prävalenzunterschiede zwischen Mann und Frau zu ungunsten der Frau bei bestimmten Problemen wie Schlafprobleme, depressive Verstimmung, chronische Schmerzen und Blasenprobleme gibt (Tab. 1). Unter den im Fragebogen erhobenen Problemen findet man auch Probleme, die tatsächlich sehr häufig vorkommen, die aber nicht unbedingt wirklich als Problem angesehen werden müssen. Zum Beispiel ist sowohl der Nutzen der Pneumokokken-Impfung bei allen alten Menschen als auch der Tetanus-Diphterie-Auffri- Piccoliori G et al. Geriatric Assessment in … Z Allg Med 2005; 81: 491 – 498 Tab. 1 Häufigkeit der Probleme laut STEP – Geriatric Assessment Problem Patienten mit Problem 811 722 679 646 498 439 413 383 319 326 319 330 282 303 291 302 287 276 246 240 % auf die Gesamtzahl der Befragten 90,72 80,76 75,95 72,26 55,7 49,11 46,20 42,84 35,68 36,47 36,68 36,91 31,54 33,89 32,55 33,78 32,10 30,87 27,52 26,85 % Frauen % Männer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Impfschutz – Pneumokokken Impfschutz – Tetanus und Diphterie max. körp. Leistung – schwach sportliche Übungen – fehlend Gelenkbeschwerden ambulante Fachvisiten im letzten Jahr Zahnprobleme Orientierungstest – pathologisch Impfschutz – Grippe Schlafstörungen Hilfsdienste – Inanspruchnahme von Stimmung – depressive Mobilität – Probleme mit chronische Schmerzen Blutdruck – erhöht alltägliche Aktivitäten – Probleme mit Blasenprobleme Wohnumfeld – Probleme im Sehprobleme stationäre Aufnahmen im letzten Jahr 91,3 83,2 79,3 74,1 62,3 47,6 48,5 45 32,1 43,1 41,1 45,2 38,9 40 35,2 37 41,5 36,3 30,4 24,91 89,6 76,7 70,4 69,34 44,9 51,8 42,6 39,5 40,9 25,7 26,9 24 19,4 24 28,3 28 17,1 22,3 23,5 29,51 494 Versorgung Der Orientierungstest (als Prä-Screening-Test für Demenz) fällt sehr häufig positiv aus (43 %) – und zwar vor allem aufgrund einer Kurzzeitgedächtnisstörung (90 %), wie die Detailanalyse (hier nicht dargestellt) zeigt. Vielleicht sollten wir unseren alten Patienten häufiger den Mini Mental State verabreichen oder zumindest unsere älteren Patienten und ihre Angehörigen öfters nach ihren Gedächtnisfähigkeiten fragen. Blasenprobleme (32 %) im Sinne von Inkontinenz kommen sehr häufig vor, vor allem bei Frauen. Zu oft (28,6 %) werden sie vom Arzt nicht erkannt, obwohl sie sich bedeutend negativ auf die Lebensqualität – bis zu Einschränkungen des sozialen Lebens – auswirken. Zeichen einer depressiven Verstimung haben viele (37 %) Patienten; wiederum mehr Frauen als Männer. Selbst, wenn nur ein Teil davon wirklich einer Depression bei Prüfung entspräche, dann wäre dies noch ein großer Problembereich. Schlafprobleme (36 %) kommen ebenfalls sehr häufig vor und oft sind sie dem Arzt unbekannt (21 %). An Verstopfung leiden mehr als 20 % der Befragten. Hinter der häufigen Atemnot kann sich eine Herzinsuffizienz sowie auch eine bislang unbekannte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung etc. verbergen. Häufige Stürze und bedeutende Gewichtsabnahme in den letzten 6 Monaten kommen nicht so häufig vor. Andererseits werden sie oft verkannt (31–33 %), obwohl sie sehr wichtige Alarmsignale darstellen können. Hinter der Sturzneigung können sich kardiovaskuläre Erkrankungen unterschiedlicher Natur verbergen: Herzinsuffizienz, Tachy-Bradyarrhythmien, Valvulopathien, vertebrobasiläre Insuffizienz etc. Auch neurologische Probleme wie ein Parkinson-Syndrom können so manifest werden. Und nicht zuletzt zu nennen sind Medikamentennebenwirkungen, die uns zur Therapieänderung bringen sollten. Piccoliori G et al. Geriatric Assessment in … Z Allg Med 2005; 81: 491 – 498 Die Gewichtsabnahme kann Zeichen einer neoplastischen Erkrankung oder einer endokrinen Störung sein; die Hyperthyreose im Alter – wenn auch selten – wird sehr häufig lange Zeit übersehen. Mäßig bis starke Schmerzen (34 %) sind erwartungsgemäß häufig. Bei immerhin mehr als 1/10 der Patienten sind sie uns unbekannt geblieben. Der Einfluss des Kennens auf die Zahl neuer Probleme Wir haben untersucht, ob eine negative Beziehung zwischen der Dauer der Arzt-Patienten-Beziehung und dem Anteil an neu entdeckten Problemen besteht. Dies mit der folgenden Hypothese: Ein Arzt der seinen Patienten lange und/oder gut kennt, wird weniger übersehen und mehr von dessen Problemen wissen, also nichts Neues mittels Assessment erst entdecken. Bei unserem Kollektiv waren 67 % der Patienten seit länger als 8 Jahren beim jeweiligen Arzt eingetragen. In der Tat gibt es eine solche Beziehung: je länger die Beziehung besteht, desto weniger Patienten mit neuen Problemen werden festgestellt (Abb. 2). Teilt man die Dauer des Kennens anders ein – bis 2 Jahre und mehr als 2 Jahre –, dann finden sich ähnliche, wenn auch deutlich geringer ausgeprägte Unterschiede. Ein ähnliches Resultat haben wir, wenn wir das subjektive Urteil des Arztes zur Güte der Beziehung zu den Patienten berücksich- Tab. 2 Alle Probleme ohne die „nicht-Probleme“ – geordnet nach der Häufigkeit als „neu“ auf alle Befragten Problem Häufigkeit der jeweiligen Probleme in der Gesamtzahl der Befragten (%) 42,84 32,10 46,20 36,91 36,47 30,87 27,52 21,25 55,70 24,05 25,50 32,55 13,65 11,97 33,89 31,54 24,38 35,68 33,78 22,37 35,68 25,50 15,57 19,91 14,99 4,70 7,05 11,30 9,62 7,05 8,84 4,81 neues Problem für den Arzt – als % auf die Befragten, die das Problem angeben, also haben 26,37 28,57 19,13 23,64 20,86 20,29 21,54 26,84 9,24 21,40 18,86 14,09 31,15 32,71 11,22 11,70 14,22 9,40 9,60 14 6,58 9,21 15,06 9,55 11,94 35,71 22,22 10,89 10,47 11,11 6,33 11,63 Häufigkeit der neuen Probleme für den Arzt als % auf alle Befragten 11,30 9,17 8,84 8,73 7,61 6,26 5,93 5,70 5,15 5,15 4,81 4,59 4,25 3,92 3,80 3,69 3,47 3,35 3,24 3,13 2,35 2,35 2,34 1,90 1,79 1,68 1,57 1,23 1,01 0,78 0,56 0,56 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Orientierungtest – pathologisch Blasenprobleme Zahnprobleme Stimmung Schlafprobleme Wohnumfeld Sehprobleme Stuhlbeschwerden (Verstopfung) Gelenkbeschwerden Beinprobleme Atemnot Bluthochdruck Stürze Gewichtsabnahme Schmerzen Mobilität Brustschmerz Hilfsdienste – Gebrauch von alltägliche Arbeiten – Probleme dabei Hörprobleme Impfschutz Grippe soz. Belastungsfaktoren persönliche Pflege – Probleme dabei Knochenbrüche gesunde Ernährung finanzielle Schwierigkeiten Alkoholabusus Schlaganfall – durchgemacht tachyarhythmischer Puls Hyperglykämie Infarkt – durchgemacht Rauchen 495 Versorgung tigen („Ich kenne den Patienten gut–schlecht“). 90 % der Patienten kennt der jeweilige Arzt gut. Selbstverständlich sind die subjektive Einschätzung und die Dauer der „Praxiszugehörigkeit“, also des Kennens des Patienten nur zwei unterschiedliche Ausdrucksformen für mehr oder weniger „gutes Kennen“, also nicht voneinander unabhängige Größen (Abb. 3). Weiterhin haben wir die Zahl „Neu entdeckter Probleme“ zwischen einer Versorgung in der Stadt und auf dem Land verglichen. Hypothese war hier: Die Kenntnis des Patienten auf dem Lande ist durch die Nähe von Arzt und Patient besser als in der Stadt. Daher müssten auf dem Lande weniger neue Probleme gefunden werden (Abb. 4). Piccoliori G et al. Geriatric Assessment in … Z Allg Med 2005; 81: 491 – 498 Abb. 2 Dauer des Kennens und Prozentsatz von Patienten mit mindestens einem neuen Problem (p < 0,05). Abb. 3 Subjektive Qualität der Beziehung und Prozentsatz von Patienten mit mindestens einem neuen Problem. (p < 0,05). Abb. 5 Relevanzeinschätzung aller Probleme von Arzt und Patient. 496 Versorgung Abb. 4 Patienten mit neuen Problemen in der Stadt und auf dem Lande (p < 0,05). Abb. 6 Relevanzeinschätzung von Arzt und Patient nur der neuen Probleme. Nun könnte es so sein, dass Patienten und Ärzte auf dem Lande sich länger kennen, hier also keine unabhängige Beziehung von der schon zuvor identifizierten zur Dauer und Güte des Kennens besteht. Dem ist aber nicht so: Der Anteil derjenigen Patienten, die über 8 Jahre mit ihrem Arzt bekannt sind, ist auf dem Lande und in der Stadt faktisch identisch (70 % auf dem Lande und 69,5 % in der Stadt). Damit entfiel die Notwendigkeit einer weitergehenden statistischen Analyse. Es erscheint also beides – die Dauer/Güte des Kennens und der Ort der Praxis – Einfluss zu haben. Wenn wir aber nur die neuen, also bisher unbekannten Probleme analysieren (Abb. 6), dann sehen wir, dass hier nur noch 27,4 % davon weder für den Arzt als auch für den Patienten relevant sind. 23,8 % der neuen Probleme sind für beide wichtig. Bemerkenswert ist, dass mehr als 30,6 % zwar für den Patienten relevant sind, jedoch nicht für den Arzt (doppelt so viel wie bei den Problemen insgesamt). Schließlich sind 18,2 % relevant für den Arzt, aber nicht für den Patienten. Man kann ersehen, dass damit mehr als 70 % aller neuen Probleme als relevant – vom Arzt, vom Patienten oder beiden – eingeschätzt werden. Davon wird fast die Hälfte – nämlich über 40 % – vom Arzt (allein oder zusammen mit dem Patienten) als wichtig angesehen. Bei den neuen Problemen stimmen Arzt und Patient nur noch bei 51,2 % in ihrer Relevanz-Einschätzung überein (23,8 u. 27,4). Aus der Tatsache, dass es damit in rund der Hälfte keine Übereinstimmung in der Relevanzeinschätzung der Probleme zwischen Arzt und Patienten gibt, lässt sich zweierlei schlussfolgern: – Wir Ärzte sollen uns mehr bemühen, die wahren Bedürfnisse der Patienten zu erkennen. – Wir Ärzte sollen lernen, die Bedeutung unserer therapeutischen und diagnostischen Empfehlungen dem Patienten effektiver mitzuteilen, damit er sie wirklich mittragen kann. Nehmen wir einige Beispiele unter den bislang unbekannten, d. h. „neuen“ Problemen: Die Blasenprobleme – gleichermaßen sehr häufig und dem Arzt unbekannt – sind wichtig für den Patienten (in 60 % der Fälle wird dies so angegeben), für den Arzt werden sie nur in 38 % als relevant angesehen. Ist das für den Patienten wichtig, was für den Arzt wichtig ist? Wir haben die Bedeutung/Relevanz-Einschätzung jedes angegebenen Problems aus Sicht vom Patienten und vom Arzt verglichen. Der Arzt – noch vor dem Gespräch mit dem Patienten – sollte auf dem Bogen angeben, ob das jeweilige vom Patienten angegebene Problem für ihn als wichtig (relevant) sei oder nicht. Das Gleiche hat der Arzt dann später den Patienten zum jeweiligen Problem gefragt. Wenn wir alle angegebenen Probleme anschauen, dann sieht das Resultat für alle Probleme folgendermaßen aus (Abb. 5): 43 % der angegebenen Probleme wurden weder vom Arzt noch vom Patienten als relevant angesehen. 13,6 % sind nur für den Arzt relevant, 15,6 % nur für den Patienten und 27,5 % für beide. Damit ist in 70,8 % eine Übereinstimmung zwischen Patientenund Arztsicht gegeben (43,2 u. 27,6). Piccoliori G et al. Geriatric Assessment in … Z Allg Med 2005; 81: 491 – 498 Tab. 3 Einschätzungsdiskordanz zwischen Arzt und Patient – Beispiele 1 Problem 2 Problem angegeben von % der Gesamtzahl der Befragten 3 neu für den Arzt in % – bezogen auf die Befragten, die das jeweilige Problem angeben 28,57 27,61 23,64 14,09 9,60 4 neu und relevant für den Arzt in % bezogen auf Spalte 3 5 neu und relevant für den Patienten in % bezogen auf Spalte 3 59,76 65,55 66,67 12,20 68,97 Blasenprobleme Schlafprobleme Stimmung Bluthochdruck tgl. Arbeiten 32,10 36,47 36,91 32,55 33,78 37,81 34,44 53,85 82,93 34,48 Versorgung Schlafprobleme: Wie man sieht, bestehen bei 36 % der Befragten solche Probleme und sind dem Arzt in 27 % der Patienten unbekannt. Es ist ein Problem darin zu sehen, dass in 66 % der Fälle der Patient sie als wichtig ansieht, für den Arzt aber wiederum dies nur in 34 % der Fälle so angegeben wird. Die depressive Stimmung – sehr häufig und dem Arzt oft unbekannt – ist relevant für den Patienten in 67 % der Fälle; für den Arzt immerhin auch in 54 %. Der Bluthochdruck ist relevant für den Arzt in 83 % der Fälle, jedoch nur in 12 % für den Patienten. Ein Paradebeispiel der unterschiedlichen Vision der Probleme zwischen Arzt und Patienten. Die Schwierigkeiten, die alltäglichen Arbeiten zu verrichten, sind wichtig für den Patienten in 69 % der Fälle; nur in 34 % der Fälle wird dies vom Arzt so auch gesehen. Im Allgemeinen kann man sagen, dass die Ärzte weniger sensibel auf die psycho-sozialen Aspekte achten, diese also als nicht relevant ansehen. Hingegen scheinen Patienten eher die umschriebenen medizinischen Diagnosen weniger „relevant“ anzusehen (Tab. 3). wurde [9], hat hingegen sogar weniger Patienten – hier also nicht Probleme! – mit neuen Problemen gefunden: 30 % gegenüber 58 % unserer Patienten, die mindestens ein neues Problem hatten. Allerdings wurden in dieser Arbeit Patienten ab 65 Jahren und – offensichtlich –selektierte – also nicht wie bei uns zufällig ausgewählte Patienten – untersucht; zudem war die Gruppe der Patienten sehr klein (n = 100). Bemerkenswert erscheint uns, dass trotz der in der Regel engeren Arzt-Patienten-Beziehung noch bei 29,2 % der Probleme eine bedeutende Diskordanz in der Relevanzeinschätzung der Probleme zwischen Arzt und Patient besteht. Danksagung Wir danken für die Unterstützung und Zusammenarbeit den Diensten für Basismedizin der Sanitätsbetriebe Bozen, Brixen, Bruneck und Meran sowie folgenden an der Forschung teilnehmenden Ärzten für Allgemeinmedizin: Bandierini Alberto, Bertamini Enzo, Braun Gottfried, Calliari Elena, Cucchiara Pietro, Dall’Asta Ugo, Deflorian Hans, Donà Erich, Engl Adolf, Gluderer Hansjörg, Grüner Peter, Hainz Johann, Hennig Jorg, Hubert Hilpold, Innitzer Brigitte, Kobler Gregor, Kronbichler Paul, Letrari Bruno, Lintner Karl, v. Lutterotti Andreas, Maan Fallaha, Mahlknecht Josef, Mair Luca, Moroder Gregor, Morrione Maurizio, Müller Ingeborg, Mulser Josef, Mussner Edmund, Perkmann Otmar, Pizzecco Toni, Pizzini Cristina, Pollinger Margareth, Psaier Alfred, Rabensteiner Karl, Regini Alfredo, Reichegger Andreas, Santifaller Heinz, Seppi Wilhelm, v. Sontagh Peter, Torggler Helmuth, Vieider Martin, Vischi Guido, Voss Arald, Wieser Konrad, Windisch Ingrid. Interessenkonflikte: keine angegeben. 497 Schlussfolgerungen In unserer Studie sind nur 17 % neue Probleme – davon immerhin etwa 2/3 mit Relevanz für Arzt und/oder Patienten – gefunden worden. Wenn auch andere Studien nicht direkt vergleichbar sind, da andere Instrumente benutzt wurden, so findet sich in allen Studien, die im ambulanten Bereich und in Systemen mit Hausärzten gemacht wurden [2, 5, 9, 11, 17], dass etwa 30 bis 65 % der Probleme neue Probleme waren. Ähnlich und noch deutlicher ist dies bei Krankenhauspatienten [3, 4, 13, 14, 16, 18, 19] und bei über out-patient-Departments begleiteten Patienten [6, 11, 12, 18, 20] Unsere Anfangsüberlegung hat hiernach Bestätigung bekommen, dass in einem Versorgungs-System mit enger Arzt-Patienten-Bindung (Primärarztsystem) und einer Kultur, in der der Hausarzt eine wichtige Rolle hat, mit einem Geriatric Assessment-Instrumenten nur relativ wenige neue Befunde/Probleme gefunden werden können; dies also anders als in anderen Versorgungs-Systemen ist. Aber, wie gesagt, es sind in diesen Studien andere Assessment-Instrumente mit auch zum Teil anderen Problembereichen verwendet worden. Die einzige uns bekannte Arbeit, bei der das gleiche Instrument – STEP – angewendet wurde und in Deutschland durchgeführt Literatur 1 Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for the functional assessment of older patients. New England J Med 1990; 17: 1207 – 1214 2 Burns R, Nichols LO, Martindale-Adams J, et al. Interdisciplinary geriatric primary dare evaluation management: Two-year outcomes. JAGS 2000; 48: 8 – 13 3 Caplan GA, Williams AJ, Daly B, et al. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary interven- Piccoliori G et al. Geriatric Assessment in … Z Allg Med 2005; 81: 491 – 498 tion after discharge of elderly from the emergency department – The DEED II Study. JAGS 2004; 52: 1417 – 1423 4 Ellis G, Langhorn P. Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. Brit Med Bull 2005; 71: 45 – 59 5 Epstein AM, Hall JA, Fretwell M, et al. Consultative geriatric assessment for ambulatory patients. JAMA 1990; 263: 538 – 544 6 Forster A, Young J, Langhorne P. Systematic review of day hospital care for elderly patients. Brit Med J 1999; 318: 837 – 841 7 Junius U, Fischer G, Niederstadt C. Ambulantes geriatrisches Screening – eine Übersicht. Z Gerontol 1994; 27: 233 – 239 8 Junius U, Fischer G. Geriatrisches Assessment für die hausärztliche Praxis. T Arch Gerontol Geriat 2002; 35: 210 – 223 9 Junius U, Schult C, Fischer G, et al. Das europäische geriatrische Assessment im Praxistest: Ergebnisse aus der deutschen Machbarkeitsstudie. Z Allg Med 2003; 79: 620 – 623 10 Junius U, Schultz C, Fischer G, et al. Evidence-basiertes präventives Assessment für betagte Patienten. Z Allg Med 2003; 79: 143 – 148 11 Kuo H-K, Scandrett KG, Dave J, et al. The influence of outpatient comprehensive geriatric assessment on survival: a meta-analysis. Arch Geront Geriat 2004; 39: 245 – 254 12 Miller DK, Morley JE, Rubenstein LZ, et al. Formal geriatric assessment instruments and the care of older general medical outpatients. JAGS 1990; 38: 645 – 651 13 Nikolaus T, Specht-Leible N, Bach M, et al. A randomized trial of comprehensive geriatric assessment and home intervention in the care of hospitalized patients. Age Ageing 1999; 28: 543 – 550 14 Pinholt EM, Kroenke K, Hanley JF, et al. A comparison of standard instruments with clinical judgement. Arch Intern Med 1987; 147: 484 – 488 15 Sandholzer H, Hellenbrand W, Renteln-Kruse W, et al. STEP – Europäische Leitlinie für das standardisierte evidenzbasierte präventive Assessment älterer Menschen in der medizinischen Primärversorgung. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 183 – 226 16 Stolee P, Stadnyk K, Myers AM, et al. An individualized approach to outcome measurement in geriatric rehabilitation. J Geront 1999; 54: 641 – 647 17 Stuck AE, Minder CE, Peter-Wuest I, et al. A randomized trial of InHome Visits for disability prevention in community-dwelling older people at low and high risk for nursing home admission. Arch Intern Med 2000; 160: 977 – 986 18 Stuck AE, Siu AL, Wieland D, et al. Comprehensive geriatric assessment – a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993; 342: 1032 – 1036 19 Stuck AE, Egger M, Hammer A, et al. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people. JAMA 2002; 287: 1022 – 1028 20 Toseland RW, O’Donnell JC, Engelhardt JB, et al. Outpatient geriatric evaluation and management: Results of a randomized trial. J Medical Care 1996; 34: 624 – 640 498 Versorgung Zur Person Giuliano Piccoliori, Am 3.7.1959 in Bozen geboren, Studium der Medizin in Innsbruck. Seit 1997 Arzt für Allgemeinmedizin in St. Christina in Grödental (Südtirol/Italien). Seit 2001 Sekretär der Südtiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin. Seit 2004 Direktor der Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin. Vater von einem dreijährigen Mädchen und einem fünfmonatigen Jungen. Piccoliori G et al. Geriatric Assessment in … Z Allg Med 2005; 81: 491 – 498


(Stand: 11.11.2005)

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