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Die Behandlung chronischer Krankheiten bei alten Menschen - Ausgangslage und Entwicklungsperspektiven

DOI: 10.1055/s-2007-993141

Die Behandlung chronischer Krankheiten bei alten Menschen - Ausgangslage und Entwicklungsperspektiven

Übersicht 455 Die Behandlung chronischer Krankheiten bei alten Menschen – Ausgangslage und Entwicklungsperspektiven Primary Care of the Elderly With Chronic Diseases – Current State and Future Perspectives Autor Institut U. Junius-Walker, G. Theile MHH, Allgemeinmedizin, Hannover, Germany Schlüsselwörter chronische Krankheiten Allgemeinmedizin Versorgung alte Menschen Key words General Practice chronic diseases elderly Zusammenfassung & Chronische Erkrankungen bei älteren Menschen interagieren mit physiologischen Altersprozessen und können sich schnell destabilisierend auf ein bereits geschwächtes gesundheitliches Gleichgewicht auswirken. Beeinträchtigungen des Funktionszustandes und Behinderungen im Alltagsleben alter Menschen sind die Folge. Aufgrund der demogra?schen Entwicklung wird der Hausarzt der Zukunft ungleich mehr ältere Menschen mit chronischen Krankheiten behandeln als heute schon. Das erfordert die Schaffung, Verinnerlichung und Etablierung spezi?scher Denk- und Herangehensweisen. Der Erhalt von Alltagsfunktion und Autonomie wird bedeutender als die Gesundung. Folglich muss organzentrierte Diagnostik und Therapie einer holistischen Gesundheitsbetrachtung weichen. Noch dominieren in der hausärztlichen Versorgung Anliegen gesteuerte Konsultationen und ein darauf aufbauendes pathogenetisches Krankheits- und Therapiemodell. Künftig sollte das hausärztliche Vorgehen durch ein arztinititiatives und strukturiertes Behandlungsprogramm erweitert werden. Dabei sollten Aspekte des Alter(n)s mehr Beachtung ?nden und der Vielzahl individueller Gesundheitsprobleme durch Festlegen von Behandlungsprioritäten gemeinsam begegnet werden. Der Hausarzt wird in Zukunft noch mehr als bisher Therapien, die außerhalb seiner Praxis statt?nden, koordinieren und zusammenführen müssen. Als praktisches Maßnahmenpaket sollten geriatrisches Assessment, präventive Hausbesuche, Medikamentenreviews, ambulante rehabilitative Behandlungen und die koordinierte interprofessionelle Zusammenarbeit in der Gesundheitsversorgung weiterentwickelt und implemetiert werden Abstract & Chronic diseases in the elderly interact with physiological ageing processes. This may destabilize an already brittle health status with consequences on functional disability and handicap. In the light of demographic changes, general practitioners will have to make arrangements for treating more elderly people with chronic conditions. This requires the development and establishment of age adapted health concepts and actions. The preservation of daily activities and autonomy becomes a more realistic health goal than medical recovery. Consequently, speci?c organ centred diagnostic and treatment procedures take a back seat in relation to holistic strategies. Up until now, general practitioners focus on reacting to patients’ current health issues and seek to apply conventional pathogenetic illness models in their treatments. In the future, primary care for the elderly should embrace a more doctor initiated and structured treatment programme, that refers to important aspects of ageing as well as illness. Patient participation will have to be facilitated, especially when multimorbidity requires prioritisation of care. The general practitioner will have to increasingly co-ordinate and consolidate health care that is provided elsewhere. In order to achieve high quality care for older patients with chronic diseases, viable measures and structures need to be established, such as geriatric assessment, preventive home visits, medication reviews, ambulatory rehabilitative care and case management. Peer reviewed article eingereicht: 19.09.2007 akzeptiert: 31.10.2007 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-993141 Online-Publikation: 2007 Z Allg Med 2007; 83: 455–460 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. G. Theile MHH Allgemeinmedizin Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Germany theile.gudrun@mh-hannover. de Junius-Walker U, Theile G. Die Behandlung chronischer … Z Allg Med 2007; 83: 455–460 456 Übersicht Kernaussagen & § Der hausärztliche Versorgungsaufwand für die Gruppe der älteren Menschen nimmt zu. § Das Krankheitsgeschehen im Alter ist ein komplexer Prozess. Traditionelle, pathogenetisch orientierte Krankheits- und Therapiemodelle stoßen an ihre Grenzen. § Die Entwicklung zukünftiger hausärztlicher Behandlungsstrategien sollte folgende Aspekte besonders berücksichtigen: § Ein arztinitiiertes und strukturiertes diagnostisches Vorgehen, das über den Rahmen traditioneller Anliegen gesteuerter Konsultationen hinaus wesentliche Altersprobleme erfasst, um Behandlungen frühzeitig und aufeinander abgestimmt durchzuführen; § Eine patientenorientierte Behandlungsplanung, die individuelle Prioritäten und Ressourcen berücksichtigt. § Eine erweiterte patientenzentrierte therapeutische Zuständigkeit, die über den Praxisrahmen hinausgeht und fachärztliche sowie nichtärztliche Kooperationen verantwortlich koordiniert. Besonderheiten altersrelevanter Gesundheitsprobleme & Gesundheitsprobleme im Alter sind äußerst vielschichtig, denn Aspekte wie das physiologische Altern, bio-psycho-soziale Ausund Wechselwirkungen, Multimorbidität, geriatrische Syndrome, funktionelle Beeinträchtigungen und soziale Altersbelastungen interagieren mannigfaltig miteinander. Physiologisches Altern Die natürliche Alterung ist durch eine nachlassende Fähigkeit charakterisiert, Stressoren abzuwehren und die körperliche Homöostase aufrechtzuerhalten. Das Altern wird derzeit auf verschiedenen Ebenen erforscht: Molekulare Theorien beschäftigen sich mit den Veränderungen der Genexpressionen im Verlauf des Lebens. Nach zellulären Theorien sind zunehmende Telomerverkürzungen und spezielle DNA-Strukturen an den Genenden für eine nachlassende Zellteilungsfähigkeit verantwortlich. Ein weiteres Konzept befasst sich mit der im Alter zunehmenden Anzahl freier Radikale, die Schäden an DNA und Proteinen bewirken. Auf der Systemebene wird der nachlassenden neuroendokrinen Regulation durch die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse eine besondere Bedeutung beigemessen, die mit einer Verschlechterung adäquater Reaktionen auf Stressoren einhergeht [9]. Auch das Immunsystem ist durch eine Anreicherung seneszenter T-Lymphozyten betroffen. Es kommt zu einem Ungleichgewicht von pro- und anti-in?ammatorsichen Zytokinen [10], was zu einer abnehmenden Infektresistenz, Tumorprotektion und Selbsterkennungsfähigkeit führt. Für den Kliniker stellen sich diese Alterungsprozesse in der Abnahme bestimmter Organfunktionen dar. Ausgangslage & Bedingt durch den demogra?schen Wandel und die zunehmende Krankheitslast im Alter, werden sich Hausärzte zukünftig auf eine vermehrte Betreuung älterer Menschen einstellen. Besonderheiten des Alterns und Alterserkrankungen machen zudem innovative Handlungsweisen erforderlich. Nachfolgend soll die Ausgangslage kurz skizziert werden um anschließend mögliche Handlungsperspektiven aufzuzeigen. Bio-psycho-soziale Wechselwirkungen Demogra?scher Wandel & Die Alterung der Gesellschaft stellt das deutsche Gesundheitssystem vor große ?nanzielle und inhaltliche Herausforderungen. Der sogenannte Altersquotient (Anzahl berenteter Personen auf 100 Menschen im Arbeitsalter) wird sich nach Projektionen des statistischen Bundesamtes von derzeit 44 auf 71 bis zum Jahr 2030 verschieben [1]. Von erheblicher Bedeutung ist zusätzlich der soziostrukturelle Wandel, der bereits jetzt mit einer Singularisierung und Feminisierung einhergeht [2]. Krankheiten sind besonders im Alter Ausdruck eines wenig verstandenen komplexen Zusammenspiels mehrerer Lebensdimensionen, wobei sich somatische, funktionelle, emotionale, kognitive und sozial-partizipative Elemente sowie innere und äußere Kontextfaktoren häu?g nicht mehr genügend ausgleichend beein?ussen können. Das von der WHO vertretene ICFModell (Internationale Klassi?kation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) [11] hebt den multidimensionalen Charakter eines Gesundheitsproblems hervor und beschreibt die Zusammenhänge zwischen Körperfunktionen und -strukturen (bzw. ihren De?ziten) mit den Aktivitäten im täglichen Leben und der gesellschaftlichen Teilhabe. Das WHOModell liefert eine geeignete theoretische Basis für die hausärztliche Begleitung und Behandlung aller Patientenanliegen im Alter, da es im besonderen Maß die ganzheitliche Sichtweise berücksichtigt und die Betrachtung der Wechselwirkungen einer Krankheit mit der Lebenssituation und den Lebensaktivitäten fördert. Die umfangreiche Klassi?kation des ICF-Models erschwert allerdings den routinemäßigen Einsatz im hausärztlichen Setting. Krankheitslast im Alter und hausärztliche Versorgung & Über die Hälfte der 60-Jährigen und Älteren weisen nach eigenen Angaben mindestens eine chronische Erkrankung auf [3]. Jeder dritte über 70-Jährige leidet an fünf mittelschweren ärztlich veri?zierten Erkrankungen [4]. Hausärzte spielen in der Versorgung älterer Menschen eine Schlüsselrolle. 95 % Frauen und 93 % Männer ab 60 Jahren geben an, bei gesundheitlichen Problemen zuerst zum Hausarzt zu gehen [5]. Allein diese Altersgruppe stellt in allgemeinmedizinischen Praxen bereits 35 % der Patienten [6]. Mit durchschnittlich 5,2 Arztkontakten pro Quartal nehmen ältere Patienten (ab 60 Jahre) ihre Hausärzte deutlich mehr in Anspruch als jüngere mit nur durchschnittlich 2.6 Kontakten. Überdies nehmen ältere Patienten mehr Zeit ihres Hausarztes in Anspruch [7, 8]. Multimorbidität Nach dem bisherigen Verständnis beschreibt Multimorbidität die Koexistenz mindestens zweier chronischer Erkrankungen [12]. Eine verbindliche De?nition fehlt allerdings bisher. In Studien wird gegenwärtig deutlich, dass eine bloße Summation chronischer Erkrankungen nicht das Wesen der Multimorbidität wiedergeben kann [13]. Vielmehr ist Multimorbidität ein Zustand, der durch unterschiedlich einwirkende und miteinander Junius-Walker U, Theile G. Die Behandlung chronischer … Z Allg Med 2007; 83: 455–460 Übersicht 457 agierende krankheitsbedingte und/oder altersgegebene Faktoren entsteht. Multimorbidität geht mit einer Erhöhung des Mortalitätsrisiko [14], oft mit Multimedikation [15], einer Verschlechterung des Funktionszustandes, einer Zunahme der sozialen Isolierung [16] und einer reduzierten Lebensqualität [17] einher. Fehlende systematische Handlungskonzepte und gesundheitspolitische Fehlanreize lassen den Hausarzt in der Behandlung multimorbider Patienten allein. neu auftretenden funktionellen Einschränkungen [25], andererseits führt er seinerseits zu einer Verlangsamung [26] und Einschränkung [27] der Aktivitäten des täglichen Lebens. Soziale Belastungen und Lebenssituation 40 % aller 65-Jährigen und älteren leben derzeit allein [28]. Das persönliche Netzwerk verkleinert sich mit zunehmendem Alter durch Verlust des Ehepartners, der Freunde und Bekannten, manchmal sogar der Kinder. Unabhängige Ein?ussfaktoren auf die subjektiv empfundene Einsamkeit sind zunehmendes Alter, Kinderlosigkeit, Verwitwung, Wohnort „Heim“, eine wenig positiv wahrgenommene Beziehungsqualität [29] und chronische Krankheiten [30]. Das Emp?nden von Einsamkeit nimmt insbesondere ab dem 75. Lebensjahr zu [31]. In Längsschnittstudien wurde nachgewiesen, dass das Gefühl der Einsamkeit mit einer früheren Sterblichkeit einhergeht [32]. Insgesamt zeigt sich, dass der Gesundheitszustand im Alter, der ober?ächlich nur durch Fakten wie Multimorbidität und Funktionseinbußen charakterisiert scheint, sich tatsächlich sehr viel komplexer und variabler verhält und nachweislich auf eine Vielzahl unterschiedlichster altersabhängiger und individueller Faktoren zurückzuführen ist. Es bedarf daher eines hausärztlich holistischen Versorgungs- und Vorsorgekonzeptes, das auf den zugrunde liegenden Erkenntnissen der Alterung, der äußeren pathogenen Ein?üsse sowie der Perzeption von Altersgesundheit als fragiles Gleichgewichtssystem aufbaut, und ältere Menschen in ihren komplexen Bedürfnissen qualitätsvoll betreut. Geriatrische Syndrome und Frailty Konträr zu der geläu?gen De?nition eines Syndroms im jüngeren und mittleren Erwachsenenalter, wonach mehrere typische Symptome einem einzigen pathogenetischen Pfad zugeordnet werden, stellt ein Alterssyndrom das klinische Bild mehrerer, ursächlicher Erkrankungen dar. Typische und häu?ge Alterssyndrome, die nicht nur in geriatrischen Einrichtungen, sondern vor allem auch in Hausarztpraxen behandelt werden sind Inkontinenz, Depression, kognitive Störungen, Stürze, Schwindel und Immobilität [18]. Nicht immer gelingt eine befriedigende Ursachen?ndung, und die Therapieerfolge sind oft gering. Noch schwerer fassbar und darum bisher therapeutisch kaum berücksichtigt ist das Konstrukt der Frailty, Gebrechlichkeit. Frailty beschreibt ein gesundheitliches Erscheinungsbild, von dem es derzeit noch keine Einigkeit über den genauen klinischen Phänotyp gibt. Es handelt sich um einen Zustand erhöhter Verletzbarkeit durch Stressoren bei einer reduzierten Fähigkeit zur Homöostase. Es entsteht eine fortschreitende Verschlechterung des Gesundheitszustandes, der sich Longitudinalstudien zu Folge im Verlust der Mobilität, im Abbau der kognitiven Leistung [19], und in vermehrten Krankenhauseinweisungs- und Mortalitätsraten manifestiert [20]. Bestimmte biomedizinische Faktoren scheinen mit dem Bild der Frailty assoziiert zu sein, wie deaktivierte Hormone und Entzündungszustände (Aktivierung von Cytokinen und IL6), die zu strukturellen und funktionellen klinischen Ausprägungen führen, wie z. B. Muskel- und Knochenschwund, Anorexie [21], Infektanfälligkeit, Anämie und Müdigkeit [22]. Die Entwicklungsperspektiven – Neue Wege neben dem „Fünf-Minuten–Takt“ Krankheitsübergreifende Betreuungskonzepte mit Patientenorientierung entwicklen & Hausärzte sind als Generalisten in der Erkennung und Therapie komplexer Krankheitssituationen im Alter besonders gefordert. Studien belegen, dass wesentliche chronische Alterserkrankungen unterdiagnostiziert bleiben und zudem nicht ausreichend bedarfsgerecht behandelt werden [4]. Die Anliegen orientierte Konsultation mag dazu ebenso beigetragen haben wie die sehr kurze Konsultationsdauer [33]. Diese systembedingten Faktoren erschweren ein Erfassen von Multimorbidität und verhindern den therapeutischen Zugang zu den multiplen Dimensionen des Krankheitsgeschehens im Alter. Evidenz-basierte diagnostische Programme, wie Leitlinien und die gesundheitspolitisch lancierten Disease Management Programme, sind dem Hausarzt in der Behandlung älterer multimorbider Patienten keine Unterstützung, da sie auf Einzelerkrankungen abzielen. Altersprobleme drohen dabei aus dem therapeutischen Blickwinkel zu geraten. Zukünftig bedarf es daher eines krankheitsübergreifenden diagnostischen und therapeutischen Konzepts, das eine Bestandsaufnahme multipler gesundheitlicher Probleme sichert und diese in einen ganzheitlichen Behandlungsplan ein?ießen lässt. Dabei wird es angesichts der Vielfalt therapeutischer Möglichkeiten darum gehen, Behandlungsprioritäten festzulegen, die arztseitig medizinisch notwendige Therapieziele und patientenseitig Lebens- und Gesundheitsziele miteinander vereinbaren. Erste Studien zur systematischen patientenorientierten Behandlungsplanung laufen bereits in der Hannoveraner Abteilung Allgemeinmedizin und in einem AOK-Projekt als „Bilanzierungsdialog“ [34]. Funktionelle, kognitive Beeinträchtigungen und P?egebedürftigkeit Aufgrund der demogra?schen Situation steigt die absolute Zahl der P?egebedürftigen stetig an und betrifft derzeit etwas über 2 Millionen Menschen in Deutschland. Dabei ist jedoch das allgemeine Lebensrisiko einer P?egebedürftigkeit im Alter in den letzten 10 Jahren fast konstant geblieben. Knapp 10 % der 75–84Jährigen und ca. 30 % der 85- Jährigen und Älteren sind p?egebedürftig. Mehr als zwei Drittel leben in der eigenen häuslichen Umgebung, davon werden wiederum zwei Drittel ausschließlich von Angehörigen betreut [23]. Ganz überwiegend sind es Frauen im Rentenalter die ihre Mütter und Väter p?egen. Dies führt für die betroffenen Personen zu einer erheblichen, unter Umständen krank machenden, Belastungssituation [24]. Knapp die Hälfte der zu Hause lebenden 70-Jährigen und Älteren haben eigenen Angaben zufolge Schwierigkeiten mit den instrumentalen Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. leichte Hausarbeit, Treppensteigen, Einkaufen) und ein Fünftel kann grundlegende Aktivitäten (z. B. Transfer von Bett zu Stuhl, Körperwäsche) nicht ohne Schwierigkeiten ausführen. Zugrunde liegen funktionelle und kognitive De?zite, die eine zufrieden stellende Alltagsbewältigung nicht mehr erlauben, und die nachweislich miteinander korrelieren. Longitudinalen Untersuchungen zufolge manifestiert sich ein kognitiver Leistungsabfall einerseits zeitlich nach Junius-Walker U, Theile G. Die Behandlung chronischer … Z Allg Med 2007; 83: 455–460 458 Übersicht Strukturierte Gesundheitserhebungen und qualitätssicherndes Monitoring: Geriatrisches Assessment und präventive Hausbesuche & Ein umfassender diagnostischer Ansatz ist das ambulante geriatrische Assessment, ein Verfahren, das speziell bedeutsame und behandelbare Gesundheitsprobleme älterer Menschen systematisch und standardisiert erfasst und dabei unterschiedliche Gesundheitsbereiche ganzheitlich berücksichtigt. Die im Rahmen einer europäischen konzertierten Aktion entwickelte Version des hausärztlich geriatrischen Screenings ist das STEP-Assessment [35]. Hier wurden die Impulse aus sieben Ländern aufgegriffen; und es konnte ein evidenzbasierter Konsens erzielt werden hinsichtlich zwingend behandelbarer Gesundheitsbereiche im Alter und deren diagnostischer Zugangswege. Diese präventive Gesundheitsuntersuchung wird in Großbritannien inzwischen als Bestandteil der Regelversorgung angeboten und ist auch hierzulande erprobt worden [36, 37]. Mit der Einführung einer Gebührenziffer für das geriatrische Basisassessment in hausärztlichen Praxen (EBM 2000 + von 2005) ist ein erster Anreiz gesetzt, Informationen über die Gesundheitsprobleme älterer Menschen strukturiert und arzt-initiativ zu erfassen. Dennoch tragen die gesetzlichen Vorgaben dem Zeitaufwand und der zu untersuchenden Komplexität des Gesundheitszustandes im Alter nicht Rechnung. Sie müssen daher formal und inhaltlich überarbeitet werden, damit eine sinnvolle und allgemein akzeptierte Anwendung eines umfassenden Assessments erzielt werden kann. Das Assessment in der Praxis ist allerdings nur eine Form, unterschiedliche gesundheitsrelevante Altersprobleme strukturiert zu erfassen und zu observieren. Denkbar ist für die Zukunft auch, mit ausgewählten Patienten ein geriatrisches Screening in der häuslichen Umgebung durchzuführen. Strukturierte Präventive Hausbesuche wurden in Deutschland bisher nur im Rahmen von Studien durchgeführt [38]. Meist wurden speziell geschulte Krankenschwestern, teilweise aber auch Angehörige anderer sozialer Professionen oder sogar Laienhelfer eingesetzt, die in unterschiedlich enger Kooperation mit den Hausärzten handelten. Ein wesentlicher Vorteil des präventiven Hausbesuchs ist die direkte Erfahrung des Lebensumfeldes. Dazu gehören z. B. das subjektive Einfühlen in die Lebenssituation des älteren Menschen und seiner Sozialpartizipation, aber auch das objektive Erfassen notwendiger Hilfsmittelversorgung. Insbesondere weniger mobile Patienten pro?tieren von der Bringstruktur dieser Hausbesuche. Die Hausarztpraxis sollte in Zukunft Koordinierungs- und Kontrollzentrum von präventiven Hausbesuchen in Ergänzung zur traditionellen Besuchstätigkeit sein. Eine aktuelle Arbeit der Abteilung Allgemeinmedizin Hannover belegt, dass auch der konventionelle Hausbesuch in erster Linie den alten und sehr alten Patienten mit multiplen chronischen Erkrankungen gilt. Allerdings ist er in der Regel anlassorientiert oder dient der Befriedigung von Patientenwünschen nach sozialem Kontakt. Raum für eine systematische Erfassung gesundheitsbezogener Unterstützungsmöglichkeiten bietet er nicht. 70 Jahren und darüber erhalten fünf und mehr verschriebene Medikamente (Polypharmakotherapie). Dabei kennt der Hausarzt die genaue Anzahl der verordneten Medikamente für gerade nur 43 % der Vielnutzergruppe, meist unterschätzt er die Zahl der Verordnungen [15]. Iatrogene Komplikationen pharmakotherapeutischer Maßnahmen sind im Alter besonders häu?g. Man rechnet mit einer Prävalenz von 20 % kontraindizierter Medikamentenkombinationen [39] und mindestens 25 % Interaktionen. 3–6 % aller Krankenhauseinweisungen im höheren Alter sind auf unerwünschte Medikamentenwirkungen zurückzuführen. Patienten mit multiplen Verschreibungen sind einem besonders hohen Risiko ausgesetzt, gesundheitliche Verschlechterung zu erleiden. Zur rationalen Pharmakotherapie im Alter muss eine genaue und in regelmäßigen Abständen wiederholte Medikamentenanamnese gehören, in der Verordnungen, Eigenmedikation und die Patientensicht (Nebenwirkungen, Probleme der Einnahme und des Einnehmens) wesentliche Bestandteile sind. Neben einer verbesserten Kommunikation und der Vereinheitlichung der Medikamentendokumentation [30] könnten computergesteuerte Warnsysteme wie das in Heidelberg für den stationären Bereich entwickelte AiD-Klinik [41] zukünftig auch in Praxen direkt bei der Verordnung hilfreiche Informationen geben. Rehabilitationen und Maßnahmen zum Erhalt der Mobilität müssen zu ärztlichen „Hinguckern“ werden & In einer Untersuchung zum geriatrischen Assessment, in der der hausärztliche Kenntnisstand zu somatischen, funktionellen, psychischen und sozialen Gesundheitsproblemen ihrer Patienten erfasst wurde, zeigte sich, dass die somatischen und funktionellen Probleme in höherem Maße präsent waren, als die psychischen und die sozialen [42]. Behandlungen für funktionelle Probleme wurden aber deutlich am seltensten veranlasst [43]. Rehabilitative Maßnahmen haben die Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung von Funktionen zum Ziel und können die Lebensziele älterer Patienten in effektiver Weise unterstützen, in dem sie P?egebedürftigkeit und Abhängigkeit hinausschieben. Solche Maßnahmen werden allerdings bisher nur ungenügend an der Bedarfsgruppe ausgerichtet und nicht langfristig genug durchgesetzt. Gründe hierfür liegen in dem hohen Aufwand der Beantragung, in der Unübersichtlichkeit der Zuständigkeiten und in der letztlich fehlenden Entscheidungskompetenz des Hausarztes. So sind es gerade fordernde Patienten, die schließlich ein Empfehlungsschreiben zur Reha vom Hausarzt auch erhalten [44]. Dabei sehen Hausärzte besonders für die ältere Patientengruppe einen großen Bedarf für Rehabilitationsmaßnahmen [45]. Nach objektiven Kriterien fehlen zudem Rehabilitationsangebote für P?egebedürftige. Ökonomische Fehlanreize, die die Kosten der Rehabilitation der Krankenkasse zuschreiben, P?egekosten aber dem allgemeinen Ausgabentopf der P?egekassen zuschlagen, mögen zu dieser Unterversorgung beitragen [44]. Praktikable Lösungsansätze könnten lokal angesiedelte Tageszentren sein, in denen ältere Patienten mit chronischen Erkrankungen eventuell trotz P?egebedürftigkeit von speziell auf Alterserkrankungen und Funktionseinschränkungen geschulten Therapeuten langfristig und wiederkehrend Rehabilitationsmaßnahmen erhalten dies in enger Kooperation und Vernetzung mit den örtlichen Hausarztpraxen. Pharmakotherapeutisches Review: Fremdverschreibungen, Eigenmedikation, Patientensicht und Adhärenz unter einen Hut bringen & Eigenen Untersuchungen zufolge nehmen ältere Hausarztpatienten im Mittel 3,7 verschriebene und zusätzlich 1,4 selbst gekaufte Medikamente ein. Rund 27 % der Patienten im Alter von Junius-Walker U, Theile G. Die Behandlung chronischer … Z Allg Med 2007; 83: 455–460 Übersicht 459 pact on 10-year all-cause mortality: The FINE study (Finland, Italy, Netherlands, Elderly). J Clin Epidemiol 2001; 54: 680–686 Junius-Walker U, Theile G, Hummers-Pradier E. 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Welcher Akteur diese Aufgabe innerhalb des Praxisteams in Zukunft übernehmen wird, ist bisher nicht entschieden. Sicher ist, dass der Hausarzt gegenüber dem Patienten der Letztverantwortliche bleiben wird. 15 16 17 18 19 20 21 22 Ausblick & Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es wenig Evidenz für die Wirksamkeit und Praktikabilität der vorgeschlagenen innovativen Versorgungskonzepte im Alter. Im Rahmen der BMBF-Förderprogramme „Gesundheit im Alter“, „Patientenorientierung“ und „Präventionsforschung“ konnten sich viele allgemeinmedizinische Forschungsabteilungen erfolgreich einbringen. Auf diese Weise können die oben beschriebenen Konzepte in der Versorgungsforschung erprobt werden. 23 24 25 26 Interessensko?ikte: keine angegeben Literatur 1 www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/ Presse/pK/2006/Bevoelkerungsentwicklung/Varianten.property=?le.pdf 2 Leben in Deutschland. Haushalte, Familien und Gesundheit. Ergebnisse des Mikrozensus 2005. 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(Stand: 11.11.2007)

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