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Hausarztzentrierte Versorgung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen – Ergebnisse aus Baden-Württemberg

DOI: 10.3238/zfa.2018.0454-0460

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Schlüsselwörter: Primärversorgung Versorgungsforschung hausarztzentrierte Versorgung kardiovaskuläre Krankheiten

Hintergrund: Die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) soll als Versorgungsmodell die Rolle der hausärztlichen Primärversorgung stärken. Durch eine optimierte hausärztliche Versorgung sind Verbesserungen bei Behandlungsqualität und Behandlungsergebnissen, insbesondere bei chronischen Krankheiten, zu erwarten. Ziel dieser Arbeit ist es, die Auswirkungen der HZV in Baden-Württemberg auf die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen zu untersuchen.

Methoden: Die Auswertung basiert auf einer retrospektiven Kohortenstudie bei Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Krankheiten (koronare Herzkrankheit, chronische Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern oder Myokardinfarkt) auf Grundlage von Routinedaten der AOK Baden-Württemberg. Es werden HZV-Versicherte mit Regelversorgungsversicherten verglichen. Dazu werden verschiedene Qualitäts- und Ergebnisindikatoren verwendet. Die Auswertung erfolgt deskriptiv und mittels multivariater Regressionsmodelle zur Adjustierung von relevanten Einflussfaktoren.

Ergebnisse: Bei der Versorgung chronischer kardiovaskulärer Erkrankungen (koronare Herzkrankheit, chronische Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern) zeigen sich Vorteile in der HZV-Gruppe gegenüber der Regelversorgungsgruppe. Lediglich für Patientinnen und Patienten nach akutem Myokardinfarkt fand sich kein Vorteil in der HVZ-Gruppe.

Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse zeigen, dass eine optimierte hausärztliche Versorgung im Rahmen der HZV zu Verbesserungen von Behandlungsqualität und Behandlungsergebnissen bei chronischen kardiovaskulären Krankheiten führen kann.

1 Institut für Allgemeinmedizin , Goethe-Universität Frankfurt am Main 2 Institut für Angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, AQUA-Institut, Göttingen Peer-reviewed article eingereicht: 07.06.2018, akzeptiert: 25.07.2018 DOI 10.3238/zfa.2018.0454–0460

Hintergrund

Die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) wurde zur Stärkung der Rolle der hausärztlichen Primärversorgung durch den deutschen Gesetzgeber eingeführt (§73b SGB V). Dabei wurde die HZV an die Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems angepasst und ein für Versicherte und Ärzte freiwilliges System gewählt, das nun parallel zur kassen- und privatärztlichen Versorgung existiert [1]. Die HZV wurde seitens der AOK Baden-Württemberg früh und intensiv als Vertrag der Vollversorgung umgesetzt, daher ist die Umsetzung dieses innovativen Versorgungsmodells in Baden-Württemberg weit fortgeschritten. Die Dissemination der HZV wurde und wird intensiv wissenschaftlich begleitet. Wir stellen hier Teilergebnisse der wissenschaftlichen Evaluation in Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen vor und diskutieren sie.

Die Untersuchung kardiovaskulärer Erkrankungen bietet sich an, da sie einen wesentlichen Anteil an der Morbiditätsstruktur der deutschen Bevölkerung darstellen [2] und klare Leitlinienempfehlungen existieren. Die koronare Herzkrankheit (KHK) führt die Todesursachenstatistik in Deutschland an [3]. Das isolierte Auftreten einer kardiovaskulären Erkrankung ist eher die Ausnahme als die Regel – die Versorgung ist im Kontext häufiger Ko- und Multimorbidität zu sehen. Beispielsweise hatten in unserer Untersuchungskohorte von allen Patientinnen und Patienten mit KHK: 83 % eine Hypertonie, 37 % Diabetes mellitus Typ 2, 29 % eine Herzinsuffizienz, 18 % eine Depression, 15 % eine COPD und 14 % eine Nierenerkrankung als codierte Komorbiditäten.

Insbesondere im Bereich der kardiovaskulären Erkrankungen werden immer wieder Über-, Unter- und Fehlversorgung diskutiert. Beispielsweise zeigen sich in Untersuchungen regional unterschiedliche Raten an Herzkatheter-Untersuchungen, ohne daraus resultierende gesundheitliche Vorteile auf Bevölkerungsebene [4]. Bei der Versorgung chronischer Herzinsuffizienz ist davon auszugehen, dass mit einfachen Maßnahmen wie regelmäßigen Gewichtskontrollen, allgemeinen Behandlungsstrategien und optimierter Pharmakotherapie eine relevante Zahl an Klinikeinweisungen vermieden werden kann [5]. Bei der langfristigen Betreuung kommt Hausärztinnen und Hausärzte in Kooperation mit niedergelassenen Kardiologinnen und Kardiologen eine hohe Bedeutung zu.

Bei der HZV handelt es sich um ein innovatives Versorgungsmodell, das sich auf vielfältige Weise auf die Versorgung auswirkt. Ein zentrales Element ist die Stärkung der Rolle von Hausärztinnen und Hausärzten, in dem sich Patientinnen und Patienten vertraglich für eine/n ersten ärztliche/n Ansprechpartner/in für alle Gesundheitsprobleme entscheiden (ausgenommen sind: fachärztliche Versorgung der Gynäkologie, Pädiatrie, Augenheilkunde und die Notfallversorgung). Es gelten bestimmte Qualitätsanforderungen an die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, z.B. die regelmäßige Teilnahme an datengestützten Pharmakotherapie-Qualitätszirkeln. Das System basiert auf einem Vollversorgungsvertrag, d.h. die hausärztliche Versorgung erfolgt nicht mehr nach Einzelleistungen nach dem EBM-Katalog, sondern auf einem System spezieller, (meist erhöhter) pauschalisierter Vergütungen. Zu möglichen Wirkmechanismen für bessere Behandlungsergebnisse zählen: kontinuierlichere Betreuung („continuity of care“ [6, 7]), früheres Erkennen von Komplikationen oder Progressionen, optimierte Arzneimittelversorgung, bessere Koordination mit anderen Ärztinnen und Ärzten, Reduktion von Überdiagnostik und von Doppeluntersuchungen [8]. Die bisherige wissenschaftliche Evaluation der HZV in Baden-Württemberg konnte einige Hinweise auf diese Wirkmechanismen zeigen [9–11]. Es wurde aber kritisiert, dass die HZV zwar Mehrkosten verursache, aber Verbesserungen der Versorgungsqualität etwa durch eine „Reduktion von vermeidbaren kritischen Ereignissen wie z.B. Stoffwechselentgleisungen und schwere Folgen von Diabetes oder Herz-Kreislauferkrankungen ...“ noch nicht ausreichend belegt sei [12]. Von einer langfristig optimierten und kontinuierlichen Betreuung sind vor allem langfristige Vorteile bei chronischen Krankheiten zu erwarten. Ziel dieser Arbeit ist es, die Auswirkungen der HZV auf die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen zu untersuchen.

Methoden

 

Die vorgestellten Ergebnisse stammen aus einer Evaluation, die auf Routinedaten (vgl. §295, §300 und §301 SGB V) der AOK-Baden-Württemberg beruht. Es wurden diagnosespezifische Kohorten (koronare Herzkrankheit, chronische Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und akuter Myokardinfarkt) gebildet und verschiedene Indikatoren zur Prozess- und Ergebnisqualität im Vergleich zwischen HZV und Regelversorgung untersucht. Die Zuordnung zu den diagnosespezifischen Kohorten basierte auf in den Routinedaten kodierten ICD-10-Diagnosen aus dem ambulanten und stationären Bereich. Für die Diagnosen KHK, Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern wurde jeweils eine statische Kohorte gebildet (prävalente Kohorten). Dazu wurden entweder eine stationäre Diagnose oder mindestens zwei ambulante Diagnosen in zwei verschiedenen Quartalen vorausgesetzt (zur Erhöhung der Diagnosespezifität). Der Einschlusszeitraum für die Kohortenzuordnung waren die Quartale 2–4 des Jahres 2012, der Beobachtungszeitraum war das Jahr 2013. Für die Kohorte Myokardinfarkt wurden alle Patientinnen und Patienten eingeschlossen, bei denen ein Myokardinfarkt im Jahr 2012 stationär diagnostiziert wurde, und ein Beobachtungszeitraum von 365 Tagen nach Diagnose angeschlossen (inzidente Kohorte). Für den Vergleich zwischen HZV und Regelversorgung wurden Patientinnen und Patienten der HZV-Gruppe zugeordnet, wenn sie im HZV-Programm eingeschrieben waren und eine hausärztliche Leistung in Anspruch genommen hatten; die Zuordnung zur Vergleichsgruppe (Regelversorgung) erfolgte, wenn eine hausärztliche Leistung in der Regelversorgung in Anspruch genommen wurde und die entsprechende Hausärztin bzw. der entsprechende Hausarzt nicht an der HZV teilnahm (Abb. 1).

Die verwendeten Indikatoren wurden auf Grundlage der entsprechenden Leitlinien und teilweise vorbestehender Indikatorsets (z.B. QiSA-Indikatoren [13, 14]) gebildet. Die Auswertung basiert auf den in den Routinedaten abgebildeten Diagnosen und Leistungen (ambulant und stationär, jeweils nach ICD-10, EBM oder OPS kodiert), unabhängig davon welche/r Ärztin/Arzt kodiert hat. Pharmakoepidemiologische Daten entstammen den bei der Krankenversicherung erfassten und zu ihren Lasten abgerechneten Verordnungen, d.h. nur Rezepte, die in Apotheken eingelöst wurden, sind abgebildet.

Neben der deskriptiven Auswertung erfolgte eine multivariate Auswertung, bei der für mehrere relevante Kovariaten adjustiert wurde (eTab. 1). Die Adjustierung erfolgte für Patienten- und Praxismerkmale in einem Mehrebenenmodell. Um die Clusterstruktur in den Daten zu berücksichtigen, wurde außerdem bei statischen Kohorten ein zufälliger Intercept eingesetzt, sodass jedem Arzt ein eigenes Grundniveau erlaubt wird. Bei der Analyse der Zielvariablen der inzidenten Kohorte (Myokardinfarkt) wurde mangels einer sinnvoll interpretierbaren Clusterstruktur kein zufälliger Intercept verwendet. Die Zielvariablen sind entweder binäre Variablen oder Zählvariablen. Daher wurden entweder logistische Regressionsmodelle oder negativ-binomiale Regressionsmodelle verwendet. Für alle Zielvariablen wurden aus den berechneten Modellen als Effektmaße bei binären Zielvariablen das Chancenverhältnis (odds ratio [OR]) bzw. bei Zählvariablen das relative Risiko (RR), jeweils mit 95%-Konfidenzintervall und p-Wert, berechnet. Daraus wiederum wurden die in Tabelle 6 angegebenen adjustierten Differenzen und Hochrechnungen in absoluten Zahlen bestimmt.

Indikator

Zielrichtung

: höher besser

: niedriger besser

Nicht-HZV

HZV

Adjustierte Differenz

HZV – Nicht-HZV

Modellhochrechnung mit 95%-Konfidenzintervall

(nicht-adjustierte Anzahl bzw. Anteil)

KHK (n = 152.360)

Anzahl der stationären Aufenthalte pro Patient

0,66

0,62

–0,03*

–2665 [–3445; –1885]

Anzahl der stationären Aufenthalte wegen Herz-Kreislauf-Diagnosen pro Patient

0,21

0,20

–0,02*

–1712 [–2140; –1285]

Zahl der Krankenhaustage pro Patienten

6,13

5,71

–0,21*

–18.787 [–28.704; –8870]

Anzahl der potenziell vermeidbaren Krankenhausaufenthaltea pro Patient

0,11

0,11

n.s.

k.A.

Akuter Myokardinfarkt aufgetreten

2,1 %

1,9 %

–0,3 %*

–242 [–352; –132]

Zahl der Quartalsfälle bei Kardiologen pro Patient

0,83

0,82

–0,08*

–7115 [–8516; –5713]

Zahl unterschiedlicher Kardiologen pro Patient

0,38

0,38

–0,02*

–2 038 [–2602; –1475]

Durchführung einer Koronarangiografie

6,4 %

5,5 %

–1,3 %*

–1199 [–1431; –966]

Durchführung einer perkutanen Koronarintervention

3,1 %

2,7 %

–0,4 %*

–348 [–500; –196]

Influenza-Impfung

34,5 %

38,5 %

4,7 %*

4 222 [3272; 5173]

Verordnung eines Statins

55,6 %

58 %

–1,8 %*

–1619 [–2450; –789,1]

Herzinsuffizienz (n = 100.552)

Anzahl der stationären Aufenthalte pro Patient

0,78

0,70

–0,05*

–3128 [–3845; –2412]

Anzahl der stationären Aufenthalte wegen Herzinsuffizienz pro Patient

0,08

0,07

–0,01*

–430 [–613; –248]

Anzahl der stationären Aufenthalte wegen kardiovaskulärer Erkrankungen pro Patient

0,24

0,21

–0,02*

–1489 [–1862; –1117]

1-Jahres-Mortalität

10,9 %

8,3 %

n. s.

k.A.

Verordnung eines ACE-Hemmers oder AT1-Antagonisten

65,4 %

69,5 %

1,2 %*

732 [253; 1210]

Verordnung eines AT1-Antagonisten

20,1 %

22,4 %

0,8 %*

508 [96; 921]

Verordnung eines ausgewählten Betablockersb

55,0 %

56,9 %

–0,9 %*

–529 [–1051; –7,3]

Fehlende Verordnung eines Betablockers, ACE-Hemmers, AT1-Antagonisten oder Reninhemmers

20,1 %

16,8 %

–0,7 %*

–419 [–778; –60]

Verordnung eines bei Herzinsuffizienz zu vermeidenden Wirkstoffsc

38,3 %

39,6 %

n.s.

k.A.

Vorhofflimmern (n = 72.108)

Verordnung eines Vitamin-K-Antagonisten

43 %

44,2 %

n.s.

k.A.

Verordnung eines NOAK

12,2 %

13 %

0,9 %*

373 [111; 635]

Gleichzeitige Verordnung eines Vitamin-K-Antagonisten und potenziell interagierende Medikationd

14,1 %

14,3 %

–0,8 %*

–321 [–560; –82]

Gleichzeitige Verordnung eines Vitamin-K- Antagonisten und NSAR ohne PPI-Schutz

5,6 %

6,1 %

n.s.

k.A.

Akuter Myokardinfarkt (n = 9725)

Verordnung eines Betablockers

72 %

73,5 %

n.s.

k.A.

Verordnung eines ACE-Hemmers

59,1 %

58,6 %

n.s.

k.A.

Verordnung eines AT1-Antagonisten

15,2 %

17,6 %

n. s.

k. A.

Verordnung eines Statins

64 %

64,9 %

-2,5 %*

-103 [-195; –12]

Rehospitalisierung wegen einer kardialen Erkrankung im 1. Jahr nach Myokardinfarkt

58,9 %

60,1 %

n.s.

k.A.

30-Tage-Sterblichkeit nach Myokardinfarkt

10,9 %

10,7 %

n.s.

k.A.

90-Tage-Sterblichkeit nach Myokardinfarkt

16,0 %

15,1 %

n.s.

k.A.

1-Jahres-Sterblichkeit nach Myokardinfarkt

25,8 %

26,1 %

2,3 %

98 [19; 177]

* Signifikant mit p ≤ 5 %; n.s.: nicht signifikant.

a Potenziell vermeidbare Krankenhausaufenthalte oder „ambulatory care sensitive conditions“, die verwendete ACSC-Liste ist adaptiert nach Freund et al. [21]

b Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol oder Nebivolol

c Hier verwendet: Alpharezeptorblocker, Minoxidil, Nifedipin, Verapamil, Diltiazem, Antiarrhythmika Klasse I und III (Ausnahme Amiodaron), NSAR inkl. Cox-2-Hemmer (Ausnahme ASS niedrig dosiert), Carbamazepin, trizyklische Antidepressiva, Itraconazol

d NSAR, Amiodaron, Ginko-Präparate, Trimethoprim, Makrolide, Doxycyclin, Metronidazol, Amoxicillin oder Rifampicin

Tabelle 6 Ergebnisübersicht

Ergebnisse

Die KHK-Kohorte umfasst insgesamt 152.360, die Herzinsuffizienz-Kohorte 100.552, die VHF-Kohorte 72.108 und die Kohorte mit inzidentem Myokardinfarkt 9725 Patientinnen und Patienten. Die Patientencharakteristika sind in den eTabellen 2 bis 5 zusammengefasst (auf der Website der ZFA www.online-zfa.de/). Es fallen eine deutlich erhöhte Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP) KHK in der HZV-Gruppe auf. Außerdem ist der Anteil von Patientinnen und Patienten mit Pflegestufe in der HZV-Gruppe geringer als in der Regelversorgung. Ansonsten sind relevante Charakteristika (Alter, Geschlecht, Komorbiditäten) weitgehend gleichmäßig zwischen den Vergleichsgruppen verteilt. Aufgrund der hohen kardiovaskulären Komorbidität können die Patienten parallel in verschiedenen Diagnosekohorten eingeschlossen sein (eTab. 1).

Ein Überblick über die Hauptergebnisse gibt Tabelle 6. Aufgrund der multivariaten Adjustierung unterscheiden sich die unadjustierten und adjustierten Differenzen. Eine Reduktion stationärer Aufenthalte zeigt sich in der KHK- und in der Herzinsuffizienz-Kohorte. In der KHK-Kohorte traten weniger inzidente Myokardinfarkte auf, die Anzahl an diagnostischen und interventionellen Herzkathetereingriffen war geringer und der Anteil an Influenza-Impfungen war höher. Im adjustierten Modell zeigt sich ein geringerer Anteil an Statin-Verordnungen bei KHK in der HZV-Gruppe.

In der Herzinsuffizienz-Kohorte zeigt sich ein höherer Anteil an leitliniengerechter Pharmakotherapie in der HZV-Gruppe, mit Ausnahme der Verordnung ausgewählter Betablocker bei Herzinsuffizienz (nach Studienlage sind Bisoprolol, Metoprololsuccinat, Carvedilol oder Nebivolol zu bevorzugen [15]). Ein Einfluss auf die Mortalität wurde nicht beobachtet.

In der VHF-Kohorte ergaben sich nur geringfügige Unterschiede: Neue (Nicht-Vitamin-K-antagonistische) orale Antikoagulanzien (NOAK) wurden in der HZV-Gruppe etwas häufiger verordnet und eine potenziell interagierende Medikation bei Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten trat in der HZV-Gruppe seltener auf.

Bei der Kohorte von Patienten mit einem inzidenten Myokardinfarkt schnitt die HZV-Gruppe bei Statin-Verordnungen und der 1-Jahresmortalität etwas schlechter ab.

Diskussion

Die Ergebnisse zeigen Vorteile der HZV insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit chronischer KHK und chronischer Herzinsuffizienz. Vorteile einer kontinuierlichen hausärztlichen Betreuung sind insbesondere im langfristigen Verlauf bei chronischen Erkrankungen zu erwarten. Selbstverständlich findet eine kontinuierliche Betreuung auch in der Regelversorgung statt, wir gehen aber davon aus, dass die HZV wichtige Aspekte der kontinuierlichen und intensiven hausärztlichen Betreuung stärkt. Bei Patientinnen und Patienten mit akutem, inzidentem Herzinfarkt, zeigten sich keine Vorteile in der HZV-Gruppe, möglicherweise weil die 1-Jahres-Prognose des Herzinfarktes mehr von der initialen Klinikversorgung oder von der anschließenden Rehabilitation als von der hausärztlichen Weiterbehandlung im ersten Jahr abhängt.

Bei der Gruppenzuordnung zur HZV-Gruppe wurden Patientinnen und Patienten ausgeschlossen, wenn eine Unterbrechung der HZV-Einschreibung oder ein HZV-Arztwechsel stattfand (Abb. 1). Außerdem wurden Patientinnen und Patienten die nicht in der HZV eingeschrieben sind, aber von an der HZV teilnehmenden Ärztinnen/Ärzten behandelt werden, nicht untersucht. Beides erfolgte mit der Intention, den „reinen“ Effekt der HZV zu isolieren, soweit dies bei der Evaluation komplexer Versorgungsmodelle möglich ist.

Im Rahmen des §73c SGB V wurde in Baden-Württemberg auch eine selektivvertragliche Versorgung im Fachgebiet Kardiologie umgesetzt. Die Facharztverträge sehen eine Optimierung der Zusammenarbeit von Haus- und Gebietsärztinnen und -ärzten vor. Die Umsetzung überschneidet sich mit dem Beobachtungszeitraum dieser Studie. Inwiefern die gezeigten Ergebnisse durch mögliche Verbesserungen der ambulanten kardiologischen Versorgung durch den Facharztvertrag Kardiologie (mit)bedingt sind, kann an Hand dieser Daten nicht gezeigt werden. Wir evaluieren aktuell den AOK-Facharztvertrag Kardiologie in Baden-Württemberg in einem vom Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschuss geförderten Projekt.

Limitationen

Wir sehen relevante Einschränkungen der Studienergebnisse vorwiegend in drei Bereichen: mögliche Selektionseffekte, Limitationen der Routinedatenanalyse und Limitationen einer indikatorbasierten Evaluation der Primärversorgung.

Selektionseffekte können auf Patientenebene und auf Arztebene aufgetreten sein. Selektionseffekte sind dann relevant, wenn bestimmte Patienteneigenschaften einen Einfluss sowohl auf die Entscheidung zur HZV-Teilnahme haben als auch auf Endpunkte der Evaluation. Die deskriptiven Ergebnisse deuten beispielsweise darauf hin, dass pflegebedürftige Patienten in der HZV-Gruppe unterrepräsentiert sind. Da die Pflegebedürftigkeit mit dem Morbiditätsgrad korreliert und Einfluss auf Therapieentscheidungen haben kann, können entsprechende Verzerrungen auftreten. Da die Pflegestufe bekannt ist, war eine statistische Adjustierung für diesen relevanten Konfundierungsfaktor möglich. Auf Arztebene ist es möglich, dass Ärztinnen und Ärzte die bereits im Voraus die Qualitätsanforderungen des HZV-Vertrages erfüllt haben (z.B. Teilnahme an Qualitätszirkeln), eine höhere Teilnahmewahrscheinlichkeit hatten. Auch dies kann sich auf die Indikatorergebnisse ausgewirkt haben.

Ein weiterer Faktor der sowohl arzt- als auch patientenbedingt beeinflusst sein kann, ist die Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP). Die deskriptiven Ergebnisse zeigen eine deutlich höhere DMP-Teilnahme in der HZV-Gruppe. In den multivariaten Analysen zeigte sich durchgehend, dass eine DMP-Teilnahme mit günstigeren Indikatorergebnissen assoziiert war (detaillierte Ergebnisse der multivariaten Analysen sind im vollständigen Evaluationsbericht zu finden [11]). Dies zeigte sich diagnoseübergreifend: Z.B. hatte die Teilnahme am DMP-KHK eine positive Auswirkung auf die Pharmakotherapie-Indikatoren bei Herzinsuffizienz. Hier sind synergistische Effekte denkbar, d.h. die HZV-Teilnahme kann eine DMP-Teilnahme fördern und umgekehrt. Auch Selektionseffekte sind möglich, d.h. Patientinnen und Patienten die am DMP teilnehmen, könnten sich systematisch von solchen unterscheiden, die nicht daran teilnehmen (z.B. hochbetagte Patientinnen und Patienten, bei denen eine streng-leitliniengerechte Pharmakotherapie aufgrund von Multimorbidität nicht möglich oder sinnvoll ist, könnten im DMP unterrepräsentiert sein). Weitere Selektionseffekte, für die eine Adjustierung nicht möglich war, können nicht ausgeschlossen werden.

Die Verwendung von Routinedaten zur Evaluationen im Gesundheitswesen ist weit verbreitet, unterliegt aber verschiedener Einschränkungen die hier nicht vollständig diskutiert werden können [16]. Bezüglich der häufig hinterfragten Codierqualität der Routinedaten ist anzumerken, dass wir keinen Grund zur Annahme haben, dass sich diese in den Vergleichsgruppen unterscheidet [17, 18]. Ein damit verbundener Aspekt ist die Trennschärfe der ICD-10-Codes. Beispielsweise gibt es für die Herzinsuffizienz (I50) im ICD-10 keine Möglichkeit zwischen systolischer und diastolischer Funktionsstörung zu unterscheiden. Da sich die relevanten Pharmakotherapie-Empfehlungen der NVL auf die systolische Herzinsuffizienz beziehen, muss bei der Interpretation der entsprechenden Indikatoren zur Pharmakotherapie berücksichtigt werden, dass die Empfehlungen für einen relevanten Anteil der Patienten in der Herzinsuffizienz-Kohorte nicht zutreffen und somit ein hoher Indikator-Zielwert (wie z.B. bei den QiSA-Indikatoren [13] vorgeschlagen) nicht erreicht werden kann. Auch hier gehen wir von einer Gleichverteilung des Anteils diastolischer Herzinsuffizienz an allen Patienten mit Herzinsuffizienz in den Vergleichsgruppen aus.

Die Darstellung hausärztlicher Versorgungsqualität durch Indikatoren wurde vielfach diskutiert. Insbesondere stellt sich die Frage, inwiefern mehrdimensionale Probleme in eindimensionalen Indikatoren abgebildet werden können [19, 20]. So können z.B. die den Pharmakotherapie-Indikatoren zugrundeliegenden Leitlinienempfehlungen, bedingt durch Kontraindikationen oder Patientenpräferenzen, individuell nicht umsetzbar sein. Auch sind ungewollte Effekte möglich, z.B. Hyperkaliämie bei aggressiver RAAS-Hemmung oder Hypoglykämien bei ambitionierter Blutzuckereinstellung. Diese Einschränkungen sind auf individueller Ebene relevant. Bei der Beurteilung von Indikatorergebnissen auf Bevölkerungsebene müssen die Indikatoren verschiedener Qualitätsdimensionen gemeinsam interpretiert werden. Positive Ergebnisse bei Prozessindikatoren die mit Verbesserungen bei Ergebnisindikatoren einhergehen, unterstützen am ehesten die Wirksamkeit einer Intervention.

Stärken

Ein wesentlicher Vorteil einer auf Routinedaten basierten Evaluation ist die Möglichkeit, praktisch alle betroffenen Patientinnen und Patienten einzubeziehen und in Bezug auf verschiedene Indikatoren zu analysieren. Dadurch wird ein Nonresponder-Bias ausgeschlossen und die Generalisierbarkeit erhöht. Weiterhin ermöglichen die Routinedaten die Berücksichtigung der ambulanten und der stationären Versorgung, da neben den ambulanten Daten auch alle stationären Aufnahmen, Diagnosen und Prozeduren erfasst werden. Primärdatenanalysen scheitern hingegen häufig an den „zementierten“ Sektorengrenzen. Die Gesamtevaluation der HZV in Baden-Württemberg berücksichtigt zusätzlich zu den Routinedaten auch Primärdaten (qualitative Aspekte durch Arzt- und Patientenbefragungen).

Zusammenfassend sehen wir Hinweise für qualitative Verbesserungen bei der Versorgung kardiovaskulär erkrankter Patientinnen und Patienten innerhalb der hausarztzentrierten Versorgung. Ob diese über die einleitend diskutierten Mechanismen vermittelt werden, kann anhand dieser Untersuchung nicht bis ins Detail ermittelt werden, wir sehen aber Hinweise dafür. Die bisherige Evaluation ergab, dass die Anzahl der Hausarztkontakte pro Patient innerhalb der HZV zunehmen, was eine Stärkung der hausärztlichen Funktion im Gesundheitswesen darstellt und auch ein Hinweis auf eine kontinuierliche Versorgung der Patienten ist [11]. Die vorteilhaften Ergebnisse bei der Pharmakotherapie und weniger Krankenhausaufenthalte zeigen, dass dies mit Verbesserungen der Behandlungsqualität einhergeht.

Danksagung: Wir danken der AOK Baden-Württemberg für die großzügige Unterstützung des Evaluationsprojektes. Weiterhin danken wir Dr. med. Maximilian Philipp und Dr. med. Benno Flaig für ihre kritische Durchsicht und hilfreiche Anmerkungen zum Text und Valerie Steeb sowie Erik Bauer für das Datenmanagement und die Berechnung der Indikatoren.

Rolle der Sponsoren: Die Evaluation der HZV Baden-Württemberg (2013– 2016) wurde gefördert durch die AOK Baden-Württemberg, den Hausärzteverband Baden-Württemberg und MEDI Baden-Württemberg.

Interessenkonflikte: PK-K hat angegeben, beim Aqua-Institut Göttingen angestellt zu sein und Zahlungen für die Erstellung von Unterrichtsmaterial und für Reisen erhalten zu haben.

Zusatzmaterial im Internet (www.online-zfa.de/)

 eTabelle 1 Kovariatenmatrix zur Adjustierung der multivariaten Modelle (die Matrix zeigt an, in welchen Krankheitskohorten die Kovariaten zur Adjustierung berücksichtig wurden)

 eTabelle 2 Kohorte koronare Herzkrankheit

 eTabelle 3 Kohorte Herzinsuffizienz

 eTabelle 4 Kohorte Vorhofflimmern

 eTabelle 5 Kohorte Myokardinfarkt

Korrespondenzadresse

Dr. med. Felix Wicke

Institut für Allgemeinmedizin

Johann Wolfgang Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

Tel.: 069 6301-6476

wicke@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de

Literatur

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15. Ertl G. et al. Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz, 2011

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Abbildung 1 Flussdiagramm Gruppenzuordnung. Nach der Anwendung der Ausschluss­kriterien und der Plausibilitätskontrolle wurden aus den Hauptvergleichsgruppen (HZV/Regelversorgung) alle Patientinnen und Patienten mit den jeweiligen kardiologischen Diagnosen ausgewählt.

Dr. med. Felix Wicke …

… studierte von 2008 bis 2015 Medizin in Frankfurt am Main, wo er am Institut für Allgemeinmedizin promovierte. Von 2015 bis 2017 arbeitete er als Assistenzarzt in der Klinik für Neurologie am Sankt-Katharinen-Krankenhaus Frankfurt. Seit Oktober 2017 ist er wissenschaftlicher Mitarbeiter des Arbeitsbereichs Qualitätsförderung und Versorgungsepidemiologie am Institut für Allgemeinmedizin in Frankfurt und studiert berufsbegleitend im postgradualen Masterstudiengang Epidemiologie in Mainz.


(Stand: 19.11.2018)

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