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Die Sinsheimer Diabetes-Studie

DOI: 10.1055/s-2004-832425

Die Sinsheimer Diabetes-Studie

T. Uebel J. Barlet J. Szecsenyi H.-D. Klimm Die Sinsheimer Diabetes-Studie Eine repräsentative Querschnittstudie zur Versorgungsqualität von Typ-2-Diabetikern in der Hausarztpraxis The Sinsheim Diabetes Study A Representative Cross-Sectional Study on the Quality of the Care of Type-2-Diabetics in General Practices Originalarbeit Zusammenfassung Hintergrund: Therapieempfehlungen verschiedener Diabetesleitlinien berücksichtigen selten Effizienz und Umsetzbarkeit in der Hausarztpraxis. Die Sinsheimer Diabetes-Studie ist eine repräsentative, epidemiologische Querschnittstudie an einer Bevölkerung von 72 000 Einwohnern. Methodik: In dieser retrospektiven Kohortenstudie werden Daten aus einer Stichprobe von 15,5 % aller in Hausarztpraxen behandelter Diabetiker (n = 518) bezüglich Basisinformationen, aktueller Stoffwechsellage, Therapie, Komplikationen und Begleiterkrankungen sowie der Diagnostik ausgewertet. Ergebnisse: Es wird gezeigt, dass der Diabetiker der deutschen Hausarztpraxis nicht der Typ2-Diabetiker der groûen Studien, wie zum Beispiel der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ist. Er ist nicht nur älter und kränker, sondern auch wesentlich besser therapiert. Zwei Drittel aller Arzt-Patienten-Kontakte mit Typ-2-Diabetikern wurden von über 65-Jährigen veranlasst. Der durchschnittliche HbA1c lag bei 7,2 %. Schlussfolgerungen: Die Diabetestherapie in der Primärversorgung liegt im Bereich erklärter Therapieziele. Defizite der Typ-2-Diabetikerversorgung gibt es allerdings bei der Therapie der Komplikations- und Begleiterkrankungen. Schlüsselwörter Versorgungsqualität ´ Leitlinien ´ Diabetes mellitus Typ 2 ´ Diagnostik ´ Behandlungsprogramme Abstract Background: Treatment recommendations of different diabetes guidelines rarely consider efficiency and practibility in general practice. The Sinsheim Diabetes Study is a representative, epidemiological cross-sectional study in a population of 72 000 inhabitants. Methods: In this retrospective cohort-study data from a sample survey of 15.5 % of all diabetics treated by general practitioners (GPs) (n = 518) was analysed as to basic information, actual state of metabolism, treatment, complications, accompanying illnesses and diagnostics. Results: Diabetic patients in German general practice are not comparable to type-2-diabetics e. g. in the U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS). The typical patient is not only older and more ill but also considerably better treated. Two thirds of all doctor-patient contacts were initiated by type-2-diabetics older than 65 years. The average HBA1c was 7.2 %. Conclusions: Diabetes treatment in primary care is compatible with explicit treatment objectives. There are, however, deficits in treatment of complications and accompanying illnesses. 497 Key words Quality of care ´ guidelines ´ diabetes type 2 ´ diagnostics ´ disease management programmes Korrespondenzadresse Dr. med. Til Uebel ´ Burgtorstr. 2 ´ 74930 Ittlingen ´ E-mail: arztpraxis-ittlingen@dgn.de Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 497±502  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York DOI 10.1055/s-2004-832425 ISSN 0014-336251 Einleitung Bei der aktuellen Diskussion um die Einführung strukturierter Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme ± DMP) für Typ-2-Diabetiker in Deutschland [1 ± 3] zeigt sich eine Diskrepanz zwischen dem Willen, die Versorgungsqualität mit Leitlinien zu verbessern, und fehlender harter Evidenz innerhalb weiter Teile der Leitlinien. Die Ziele aktueller Therapieempfehlungen waren bisher nie Gegenstand prospektiver, randomisierter Studien. Effizienz und Umsetzbarkeit der vorhandenen Diabetesleitlinien in der Hausarztpraxis wurden noch nie untersucht. Dass die den Zielen zu Grunde gelegte, vorhandene Evidenz in der Diabetestherapie immer nur an einer ausgewählten Population untersucht wurde und nicht an der breiten Bevölkerung, die durch DMPs profitieren soll, wird übersehen. Prognostische Relevanz einer guten Stoffwechseleinstellung wird unkritisch aus Studien an Typ1-Diabetikern, wie z. B. der Diabetes Control and Complication Trial Research (DCCT, [4]) adaptiert. Selbst die vielfach beachtete, Ende 1998 veröffentlichte UKPDS [5 ± 9] schloss nur Typ-2-Diabetiker unter 65 Jahren, die keine schweren Komplikationserkrankungen hatten, ein (Ausschluss Myokardinfarkt, Angina pectoris und Herzinsuffizienz). Neuere Veröffentlichungen, wie die ¹Diabetesverträge der KV Nordrheinª weisen aber bereits darauf hin, dass 15 Jahre nach Beginn der UKPDS der typische Typ2-Diabetiker in der deutschen Hausarztpraxis ein anderes Profil besitzt, als dort beschrieben [10 ± 13]. Die vorgestellte Studie evaluiert Art und Frequenz der Diagnostik, die Typ-2-Diabetiker in der Hausarztpraxis erfahren. Es soll geklärt werden, inwiefern Patienten von einer Verbesserung der Versorgungsqualität profitieren können. der Sechste (15,5 %, n = 571) anhand der Patientenkartei identifiziert und in die Untersuchung eingeschlossen. Nicht in die Auswertung aufgenommen wurden Patienten, die zwar vom Hausarzt als Diabetiker benannt waren, in deren Akten sich aber weder die Diagnose noch Hinweise auf Diagnostik oder Therapie eines Diabetes fanden (n = 13) und Patienten, die oben genannte Einschlusskriterien nicht erfüllten (kein Arzt-Kontakt im benannten Halbjahr, n = 29). Wegen der kleinen Fallzahl wurden Typ-1-Diabetiker (n = 11) ebenfalls ausgeschlossen. Die Auswertung bezieht sich damit auf 518 Typ-2-Diabetiker. Die teilnehmenden Praxen Insgesamt betreuten 40 Praxen in den ersten beiden Quartalen des Jahres 2000 45 684 Kassenpatienten. Somit ist jeder 13. Patient, der den Hausarzt in dieser Zeit aufsuchte Typ-2-Diabetiker. Daten haben 36 Praxen zur Verfügung gestellt (90 %). Die nichteilnehmenden vier Praxen sind zusammen genommen durchschnittlich groû: die mittlere Scheinzahl weicht um  10 % ab (keine statistische Signifikanz). Auch das durchschnittliche Alter der in diesen Praxen arbeitenden ¾rzte entspricht dem der teilnehmenden Kollegen. Statistisches Verfahren Da die Praxisinhaber keine unabhängige Variable in dieser Untersuchung darstellen, wird als statistisches Verfahren ein multiples Regressionsmodell gewählt. Zur Beurteilung statistischer Signifikanz wird der Chi2-Test genutzt (5-%ige Irrtumswahr2 scheinlichkeit ab dem kritischen Wert co > 3,841). 498 Originalarbeit Ergebnisse Methodik Studiendesign Untersucht wurde eine repräsentative Stichprobe von Patienten aus allen Primärarzt-Praxen im Bezirk Sinsheim/Nordbaden. Als Untersuchungsinstrument diente ein Dokumentationsbogen, der in Anlehnung an den ¹Diabetes Careª-Fragebogen [14] entwickelt wurde. Codiert wurden sowohl die aktuelle Stoffwechsellage als auch die Diagnostik in der Vergangenheit. Es wurden die Abschnitte der letzten vier Wochen, drei, sechs und zwölf Monate und der Zeit davor betrachtet. Zusätzlich wurden, soweit möglich, weitere Informationen zu Diabetesformen und beeinflussende Faktoren dokumentiert. Die untersuchten Patienten In der groûen Kreisstadt Sinsheim und Umgebung leben rund 72 000 Einwohner. Die Primärarztversorgung wird in 40 Praxen durch 52 ¾rzte (praktische ¾rzte, Fachärzte für Allgemeinmedizin und hausärztlich tätige Internisten) sichergestellt. An der Sinsheimer Diabetes-Studie beteiligten sich 36 der eingeschlossenen 40 Praxen. In diesen 36 Praxen wurden von den Hausärzten 3 451 am Diabetes erkrankte Patienten erfasst, die mindestens einen Arzt-Patientenkontakt im 1. Halbjahr 2000 hatten. Von diesen wurde jeUebel T et al. Die Sinsheimer Diabetes-Studie ¼ Z Allg Med 2004; 80: 497 ± 502 Merkmale der an der Erhebung beteiligten Patienten Die Prävalenz von Hausärzten behandelter Typ-2-Diabetiker beträgt 4,8 %, die Inzidenz 0,47 %. 6,0 % leiden an einer Erkrankung, bei der es zu einem sekundären Diabetes gekommen ist. Die häufigste darunter ist die Alkoholkrankheit. Im Mittel sind die Patienten 67 Jahre ( 12,9), im Median 68,1. 47 % der Diabetiker sind männlich, 53 % weiblich. Die Frauen sind im Schnitt 6,4 Jahre älter als die Männer. Im Mittel liegt der BMI bei der letzten Gewichtsbestimmung bei 30,7 ( 9,39) kg/m2, im Median bei 29,4 kg/m2. Der zuletzt gemessene HbA1c liegt im Mittel bei 7,16 ( 1,63) %, im Median bei 6,9 % (Abb. 1). Bei Erstdiagnose waren die Patienten im Mittel 61,8 ( 12,9) Jahre, im Median 61,0 Jahre (Tab. 4). Aus den aktuell behandelten Patienten kann durch die Anzahl der Neuerkrankungen auf eine mittlere Erkrankungsdauer zwischen 10,2 und 11,3 Jahren zwischen Erstdiagnose und Tod rückgeschlossen werden. Im Mittel hat ein Diabetiker 28,4 Praxiskontakte pro Jahr. Die über 65-Jährigen sind in der Praxis häufiger anzutreffen (8 Kontakte mehr als die unter 65-Jährigen). Zwei Drittel aller hausärztlichen Praxiskontakte wegen Diabetes mellitus Typ 2 werden durch über 65-jährige Typ-2-Diabetiker verursacht (Abb. 2). 10,4 % der Patienten waren pflegebedürftig oder schwerst er- Tab. 1 Komplikations-Erkrankungen I. Makroangiopathie, kardiovaskuläre koronare Herzkrankheit Komplikationen Herzinsuffizienz periphere arterielle Verschlusskrankheit zerebrale Angiopathie II. Mikroangiopathie Retinopathie Nephropathie III. diabetisches Fuûsyndrom und periphere Polyneuropathie Abb. 1 Verteilung des letzten HbA1c. Tab. 2 Begleit-Erkrankungen von 505 Patienten haben Begleiterkrankungen art. Hypertonus Adipositas Hyperurikämie Nikotinabusus bekannt ausgeschlossen fehlende Angaben 32 78 308 71 134 457 6,34 % 15,45 % 61,0 % 14,06 % 26,53 % 90,50 % Originalarbeit 473 345 100 179 30 93,66 % 68,32 % 19,80 % 69,70 % 35,45 % 5,94 % 0 82 97 82 192 18 0,00 % 16,23 % 19,21 % 16,23 % 38,02 % 3,56 % Fettstoffwechselstörung 352 Abb. 2 Anzahl der Praxiskontakte. Eine Adipositas (BMI > 30) ist bei 19,8 % der Patienten mit Maûangaben dokumentiert, bei 19,2 % ist sie sicher ausgeschlossen. Berücksichtigt man auch die Dokumentationen, die eine Adipositas ohne Angabe von Gewicht und Gröûe beschreiben bzw. ausschlieûen, und die, bei denen die letzte Gewichtsmessung länger als ein Jahr zurückliegt, so sind 29 % nicht adipös und mindestens 38 % der Patienten adipös. Eine Hyperurikämie ist bei 36 % der Patienten dokumentiert, bei 38 % ausgeschlossen. Bei 26 % liegen keine Angaben vor. Über den Nikotinabusus liegen die wenigsten Angaben vor. Bei 90 % wird aus Akteneinsicht nicht klar, ob es sich um einen Raucher oder Nichtraucher handelt. 499 krankt. 12,2 % befanden sich gleichzeitig in diabetologischer Betreuung. 22,2 % führten eigene Blutzuckermessungen durch. 13,1 % der Patienten wurden in den letzten 2 Jahren geschult. 8,1 % der Patienten waren wegen des Diabetes, seiner Komplikations- oder Begleiterkrankungen innerhalb der letzten 12 Monate in stationärer Behandlung. 1,1 %, bzw. sechs Patienten hatten im letzten Jahr eine dokumentierte Hypoglykämie, darunter einer eine schwere (0,2 %). Komplikationen Mindestens 68 % der Typ-2-Diabetiker in der Hausarztpraxis haben eine der für Diabetes typischen Komplikation (Tab. 1, Komplikationserkrankungen). Mindestens 51 % leiden an einer Makroangiopathie, 31 % an einer Mikroangiopathie und 27 % an einem diabetischen Fuûsyndrom (18,9 %) und/oder einer diabetischen Polyneuropathie (14,4 %). Begleiterkrankungen (Tab. 2) Mindestens 94 % der Patienten hatten eine der typischen Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus Typ 2. Die häufigsten Komorbiditäten sind die Fettstoffwechselstörung (70 %) und die manifeste arterielle Hypertonie (68 %). Schlieût man die Patienten aus, bei denen ungenügende Angaben vorlagen oder eine labile Hypertonie bestand, so kann nur bei 16 % (Hypertonus) bzw. 14 % (Fettstoffwechselstörung) keine Komorbidität festgestellt werden. Therapie 40,5 % der Patienten waren ohne Antidiabetika behandelt. Aber nur 8,7 % der Diabetiker hatten keinerlei medikamentöse Dauertherapie. Antidiabetische Therapie Bei 59,5 % wurde der Diabetes medikamentös mit mindestens einem Antidiabetikum behandelt. (Miglitol/Arcarbose, Sulfonylharnstoffe, Biguanide, Insuline). 36 % hatten eine Monotherapie. Acarbose/Miglitol war selten (9 %), die anderen drei Stoffgruppen etwa gleich häufig als Monotherapie eingesetzt. 23,7 % hatten eine Kombinationstherapie, darunter 3,3 % eine Dreifach-Therapie und 0,4 % eine Vierfach-Therapie. Wurden Stoffgruppen kombiniert, dann waren es insbesondere Biguanide und Sulfonylharnstoffe. Die Anfang 2000 bereits zugelassenen Glitiazone waren nicht verordnet. Therapie der Begleiterkrankungen und Komplikationen Betablocker, ACE-Hemmer und CSE-Hemmer als die wichtigsten medikamentösen Therapieansätze wurden von 49 % der Patienten als Cotherapie eingenommen. 12,4 % nahmen mindestens je ein Medikament aus zwei der Stoffgruppen zu sich, 2,1 % sogar Uebel T et al. Die Sinsheimer Diabetes-Studie ¼ Z Allg Med 2004; 80: 497 ± 502 je eines aus allen drei Gruppen. Vergleiche Tab. 3 (Übersicht der Begleittherapie) ¹Gute Therapieª In 44 % der beteiligten Hausarztpraxen werden Typ-2-Diabetiker so therapiert, dass die zu dieser Zeit gültigen Voraussetzungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) für ¹Diabetologenª erfüllt waren (Man erlangte diese Bezeichnung nach einem von der Gesellschaft aufgestellten Curriculum mit HbA1c-Zielvorgaben [15]). 52,7 % aller bekannten Typ-2-Diabetiker erhalten in der Hausarztpraxis eine Therapie, deren letzter gemessener HbA1c so gut ist, dass der Hausarzt die DDG-Voraussetzung für Diabetologen erfüllt. 41,4 % der 362 Patienten, bei denen aktuelle Labordaten vorhanden sind, bzw. 29,0 % der Gesamtstichprobe erfüllen die Voraussetzung der American Diabetes Association (ADA) für eine aktuell nachgewiesene gute Stoffwechsellage [16]. Patienten, die gleichzeitig ¹diabetologischª mitbetreut werden Diabetiker, die zusätzlich ¹diabetologischª betreut werden, sind jünger. Der mittlere HbA1c liegt wie bei der Gesamtstichprobe bei 7,2 %. Sie sind im Mittel 62,8 ( 12,8) Jahre (Gesamtstichprobe: 67,6 Jahre), im Median 64,5 Jahre alt. Sie haben trotzdem gleich viele Praxiskontakte zur hausärztlichen Praxis. Es sind häufiger Männer (56 %) und sie sind öfter länger am Diabetes erkrankt als andere. Sie haben vergleichbar oft Begleiterkrankungen, aber etwas seltener Komplikationserkrankungen. Sind sie an Komplikationserkrankungen erkrankt, dann öfter an mehreren Komplikationen gleichzeitig. Diskussion Die vorgelegte Untersuchung bestätigt die Vermutung, dass der Typ-2-Diabetiker der deutschen Hausarztpraxis nicht der Patient ist, an dem so erfolgreiche Studien wie die UKPDS durchgeführt wurden. Möglicherweise könnte es sich hier um eine Praxisselektion handeln. Uns liegen jedoch keine Hinweise vor, dass die untersuchten Praxen sich von Struktur oder Fortbildungsaktivitäten deutlich von Praxen in anderen Regionen unterscheiden. Wie bei jeder retrospektiven Kohortenstudie muss ein Selektionsbias durch Drop-Outs kränkerer Patienten, die nicht mehr in der Praxis erscheinen diskutiert werden, es finden sich jedoch vergleichbare Grunddaten zu den Erhebungen in Nordrhein, so dass auch die beschriebenen Patienten ein repräsentatives Krankengut und keine positive Selektion darstellen dürften (Tab. 5). Typ-2-Diabetiker in der deutschen Hausarztpraxis sind aber nicht nur älter, sondern auch kränker als Teilnehmer der bekannten groûen Studien. Jeder zehnte Typ-2-Diabetiker ist pflegebedürftig. Makroangiopathien und die Begleiterkrankungen art. Hypertonie und Hyperlipidämie sind häufig. Ein durchschnittlicher Ausgangs-HbA1c von 8 % bei neu diagnostizierten Diabetikern, wie er 1988 im United Kingdom festgestellt wurde, kann ebenso wenig ins Jahr 2000 übertragen werden wie ein HbA1c von 7,0 % trotz intensivierter Therapie. Durch die heute in Primärpraxen angebotene Therapie werden nach einer mittleren Behandlungsdauer von sieben Jahren durchschnittliche HbA1c-Werte von 7,2 % bei allen Diabetikern erreicht, obwohl auch schwerst kranke und pflegebedürftige Patienten in dieser Untersuchung berücksichtigt wurden. Dieser HbA1c-Wert liegt nur 0,2 Prozentpunkte über dem erreichten Ziel der intensivierten Gruppe in der UKPDS. Und das obwohl die Studienpatienten vermutlich früher als Diabetiker erkannt wurden, gesünder waren und zu Beginn so motiviert waren, dass sie durchschnittlich 3,7 kg Gewicht reduzierten. Ferner fand dort alle 3±4 Monate eine Patientenschulung und während der gesamten Laufzeit der Studie eine intensive Beratung statt. Durch die definierten Studienziele sollte erreicht werden, dass rechtzeitig auf einen Insulintherapie umgestellt und dass Kontraindikationen für die verschiedenen Medikamente beachtet wurden. Die erzielte Verbesserung, also eine Verringerung der diabetesassoziierten Endpunkte durch intensivierte Diagnostik und Therapie, wie in der UKPDS praktiziert, war trotzdem gering: die Number Needed to Treat lag bei den unter 65-Jährigen, relativ gesunden Typ-2-Diabetikern der UKPDS bei nur 1 : 20 über zehn Jahre. Eine Therapieintensivierung für die Gesamtheit der hier vorgestellten, wesentlich kränkeren Diabetiker muss einen noch geringeren Erfolg haben. Es stellt sich daher die Frage nach dem 500 Originalarbeit Tab. 3 Übersicht Begleit-Therapie 32 % der Diabetiker mit KHK bekamen einen Betablocker 43 % der Diabetiker mit Herzinsuffizienz bekamen einen ACE-Hemmer 38 % der Diabetiker mit Nephropathie bekamen einen ACE-Hemmer 58 % der Diabetiker mit art. Hypertonus bekamen einen ACE-Hemmer oder Betablocker 18 % der Patienten mit Hyperlipidämie bekamen einen CSE-Hemmer Tab. 4 Altersgrenzen und prozentuale Anteile bei Erstdiagnose (n = 346) jünger als 65 Jahre jünger als 50 Jahre jünger als 35 Jahre 206 59 7 59,5 % 17 % 2% 65 Jahre und älter 75 Jahre und älter 85 Jahre und älter 140 50 13 40,4 % 14,5 % 3,8 % Tab. 5 epidemiologische Daten zum Vergleich DV-KV-No und UKPDS Studie UKPDS DK-KV Nordrhein Sinsheimer Diabetes-Studie Studienart Langzeitbeobachtung über 10 Jahre Querschnittstudie Querschnittstudie Alter 54 Jahre bei Studienbeginn, 64 Jahre bei Studienende 67,3 Jahre 67,9 Jahre HbA1c intensivierte Therapie: 7,0 %, konventionelle Therapie: 8 % 7,2 % 7,16 % Einschlusskriterien Erstdiagnose, Alter unter 65, Ausschluss schwere Erkrankung bekannte Typ-2-Diabetiker bekannte Typ-2-Diabetiker Uebel T et al. Die Sinsheimer Diabetes-Studie ¼ Z Allg Med 2004; 80: 497 ± 502 Verhältnis von Schaden und Nutzen der umfangreichen und teuren Diabetesdiagnostik. Es kann gefolgert werden, dass eine Evidenz für eine Therapieund Diagnostikintensivierung, wie sie in der UKPDS praktiziert wurde oder in Leitlinien gefordert wird, fehlt. Ob man im deutschen Gesundheitswesen eine wesentliche Senkung diabetesassoziierter Endpunkte erreichen kann, erscheint aufgrund solcher Fakten sogar eher fraglich: Bis heute fehlen harte Daten, um eine Diabetestherapie anhand von Qualitätsindikatoren als gut einschätzen zu können. Überzeugende Evidenz liegt nur für selektionierte Gruppen, z. B. Diabetiker mit Nephropathie, vor. Der in der Diabetestherapie als jeweils wünschenswert definierte HbA1c ist immer individuell oder gar willkürlich und für die Allgemeinheit oft nicht übertragbar. Nimmt man die Kriterien, die die DDG oder die ADA als realistische Ziele einer Diabetestherapie für ihre Mitglieder formuliert hat, so werden diese in unserem untersuchten Bezirk in mindestens der Hälfte der Praxen erfüllt. Jeder zweite Hausarzt erfüllte für seine Patienten die HbA1c-Kriterien, die die DDG für die Qualifikationsbezeichnung ¹Diabetologeª verlangte und das obwohl Schwerpunktpraxen überproportional jüngere Typ-2Diabetiker betreuen. Der mittlere HbA1c liegt in der Mehrzahl der Fälle in therapeutisch wünschenswerten Bereichen. Die Ziele, die in der UKPDS in der Gruppe der intensivierten Therapie erreicht wurden, sind heute schon, auch ohne Intensivierung, flächendeckend in der Hausarztpraxis erfüllt. Insofern muss die Frage gestellt werden, welchen Benefit man mit einer zusätzliche Diagnostik und Optimierung der Diabetestherapie erreichen will. Soll das Ergebnis einer Diabetestherapie verbessert werden, muss wahrscheinlich wesentlich deutlicher die Therapie der Komplikationen und Begleiterkrankungen in den Blickpunkt gerückt werden: Diese werden beim Typ-2-Diabetiker weder evidenzbasiert noch nach für sie vorliegenden Leitlinien behandelt: Nur jeder dritte Patient mit KHK bekommt einen Betablocker. Nicht einmal jeder zweite Patient mit Herzinsuffizienz bekommt einen ACE-Hemmer. Komplikationserkrankungen werden aber nicht nur inkonsequent behandelt, noch weniger wird nach ihnen systematisch gesucht. Typ-2-Diabetiker ohne bereits manifeste Begleiterkrankungen werden in Deutschland nur selten engmaschig kontrolliert. Die in letzter Zeit häufiger geäuûerten Annahme, in Deutschland gebe es keine längere Diabetes-Vorlaufdauer [17], also ein Stadium, in dem der Diabetes nicht diagnostiziert wurde, aber bereits zu Spätschäden geführt hat, betrachtet das Problem somit von der falschen Seite. Die speziellen Eigenheiten des deutschen Gesundheitssystems führen wahrscheinlich zur vermehrten Diagnosestellung: Budgetierung bei allgemein Erkrankten einerseits, Ausnahmeziffer bei Laborleistungen für Diabetiker andererseits und die Abrechenbarkeit von Untersuchungen ohne Vorliegen von Beschwerden (Gesundheits-Vorsorge-Untersuchungen) in der Arztpraxis mögen zu einer gewissen Anzahl von Typ-2-Diabetikern ohne bekannte Komplikationserkrankung und ohne diabetesspezifische medikamentöse Therapie führen. Solange dies aber nicht zu einer konsequenten Suche nach Komplikations- und Begleiterkrankungen bei allen Diabetikern führt und danach eine konsequente Umsetzung von Therapiestandards der Komplikations- und Begleiterkrankungen nach sich zieht, kann ein verbessertes Diabetesmanagement nicht erfolgreich sein. Schlussfolgerungen Auch diese Studie unterstreicht die hohe Ergebnisqualität blutzuckersenkender Therapie auf nationaler hausärztlicher Versorgungsebene. Der Typ-2-Diabetiker in Deutschland erfährt jedoch in der Hausarztpraxis nicht die Diagnostik, die in Leitlinien gefordert wird. Bei einem durchschnittlichen letzten HbA1c von 7,2 und einer hohen Komorbidität kann aber eine Therapie- und Diagnostikintensivierung wahrscheinlich nur noch im Einzelfall zu einer Verbesserung im Sinne der Risikoreduktion für diabetesassoziierte Endpunkte führen. Will man dieses Ziel verfolgen, kann nur eine individuelle Steigerung der Diabetestherapie und -diagnostik beim Einzelnen erfolgreich sein. Flächendeckend muss in Deutschland eher die Fokussierung auf die Therapieoptimierung der Komplikations- und Begleiterkrankungen erfolgen. Strukturierte Behandlungsprogramme, die keine evidenzbasierte Therapie der Komplikationserkrankungen einfordern, werden zu keiner messbaren Verbesserung der Situation der Typ-2-Diabetiker in Deutschland führen. Autorenerklärung: Diese Studie wurde ohne finanzielle Unterstützung Dritter durchgeführt. Es liegen keine Interessenskonflikte vor. Der Fragebogen wird interessierten Lesern via E-mail versendet. Ein besonderer Dank gilt den teilnehmenden Praxen. Interessenkonflikte: keine angegeben Literatur Bundesärzekammer. Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2. Korrigierte Version 1.7.2002. Köln 2002 2 Kaiser T, Jennen E, Sawicki P et al. Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis, Medizinische Grundlagen und therapeutische Entscheidungen im Rahmen Evidenz-basierter Disease-Mangement Programme. Köln 2002; 31±50 3 Bundesgesundheitsministerium. Strukturierte Behandlungsprogramme zur Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker. www.bmgesundheit.de 2002 4 DCCT-The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The relationship of glucose exposure (HbA1c) to the risk of developement and progression of retinopathy in the diabetic control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968 ± 983 5 UK Prospective Diabetes Study Group. Study design, progress and performance (UKPDS 8). Diabetologia 1991; 34: 877 ± 890 6 UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837 ± 853 7 UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood control with metformin on complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854 ± 865 8 UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). Brit Med J 1998; 317: 703 ± 713 9 UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patientes with type 2 diabetes (UKPDS 40). Brit Med J 1998; 317: 720 ± 726 10 Chantelau E, Abholz HH. Was ist gesichert in der Therapie des Typ2-Diabetikers? Ein aktueller Überblick in vier Teilen. Teil I: Die Erkrankung. Z Allg Med 2001; 77: 403 ± 408 1 501 Originalarbeit Uebel T et al. Die Sinsheimer Diabetes-Studie ¼ Z Allg Med 2004; 80: 497 ± 502 11 12 13 14 15 16 17 Chantelau E, Abholz HH. Was ist gesichert in der Therapie des Typ2-Diabetikers? Ein aktueller Überblick in vier Teilen. Teil II: Epidemiologische Daten. Z Allg Med 2001; 77: 455 ± 459 Uebel T, Barlet J. Die Sinsheimer Diabetesstudie, Versorgungsqualität Typ-2-Diabetiker in der Hausarztpraxis. Z Allg Med 2001; 77: 14 Altenhofen L, Haû W, Oliveira J, Brenner G. Modernes Diabetesmanagement in der ambulanten Versorgung. Band 57. In: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Hrsg). Deutscher ¾rzteverlag ± Band 57; 2002 Piwernetz K. Planung der Qualitätsmessung am Beispiel DiabCare. In: Hillenbrand H, Schmidbauer H, Standl E, Willms B (Hrsg). Qualitätsmanagement in der Diabetologie. Kirchheimverlag, Mainz 1995; 31±37 Deutsche Diabetesgesellschaft, DDG. Anerkennung als Diabetologe DDG nach dem Alternativ-Curriculum. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/Fortbildung. 2000 American Diabetes Association (ADA). Clinical practice recommendations. 1997; 1±70 Berger M. Zur Frage des Screenings auf Typ-2-Diabetes mellitus in Deutschland. www.uni-düsseldorf.de/WWW/MedFak/MDM/ Forum_ Kritische_Diabetologie/fomain.htm. 2002 Zur Person Dr. med. Til Ulrich Uebel Facharzt für Allgemein- und Notfallmedizin, geboren am 24.1.1968 in Istanbul, Türkei, verheiratet, vier Kinder. Studium der Humanmedizin an der Universität Heidelberg, Approbation 1997. Weiterbildungen in den Bereichen Innere Medizin, Orthopädie, Chirurgie, Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin sowie Allgemeinmedizin. Tätigkeiten als Lehrkraft für kardiologische Funktionsdiagnostik für MTAF und als hauptberuflicher Notarzt. Seit Januar 2002 Mitglied der Leitlinienkommission der DEGAM. Seit Mai 2002 niedergelassen in einer landärztlichen Einzelpraxis mit diabetologischem Schwerpunkt. Träger des Preises ¹Prävention in der Inneren Medizinª 2004 der deutschen Gesellschaft für innere Medizin und des ¹Robert-Schwank-Preisª 2004 der Bezirksärztekammer Nordbaden. 502 Originalarbeit ¹Die Krankenuntersuchungª K. Silberbauer, M. Redtenbacher, W. Firbas 7. überarbeitete und erweiterte Auflage, ISBN: 3-934211-59-3 Spitta-Verlag, 29,80 e Im Vorwort zur ersten Auflage heiût es: ¹Jeder Arzt soll über ein Basiswissen zur Krankenuntersuchung verfügenª. Damit ist die Zielsetzung und die Zielgruppe des Buches umrissen: Basiswissen in der körperlichen Untersuchung für ¾rzte. Als erfahrenem Allgemeinarzt hat es mir Spaû gemacht, in dem Buch zu stöbern. Obwohl man natürlich über das ¹Basiswissenª längst verfügt, entdeckt man doch auf jeder Seite neue und alte schon vergessene Methoden, die man dann auch wieder mal am nächsten Patienten probiert, z. B. bei der Inguinalhernien-Untersuchung. Uebel T et al. Die Sinsheimer Diabetes-Studie ¼ Z Allg Med 2004; 80: 497 ± 502 Oder eine gute Tabelle zur Neutral-Null-Methode für alle groûen Gelenke. Manchmal hätte ich mir einige Bilder mehr gewünscht, die die Befunde verdeutlichen. Sehr ausführlich und für die Praxis nicht so relevant, sicher jenseits des Basiswissens, ist das Herz-Kapitel, welches immerhin 40 der insgesamt 200 Seiten ausmacht. Nach dem Abdomen folgen noch Kapitel über das Genitale, die Brust, Schwangere und Kinder sowie am Ende psychiatrische und neurologische Untersuchung, die mir teils zu oberflächlich (Psychiatrie), z. T. aber sehr hilfreich sind (Hirnnerven). In der Summe also ein nettes Büchlein zum Nachschlagen und -schmökern, wobei man sicherlich manche Untersuchungsmethode wiederentdeckt. Dr. Peter Schröder, Allgemeinarzt, Freiburg


(Stand: 12.12.2004)

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