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Die neue DEGAM-Leitlinie Nr. 7 „Ohrenschmerzen”

DOI: 10.1055/s-2005-918169

Die neue DEGAM-Leitlinie Nr. 7 „Ohrenschmerzen”

Die neue DEGAM-Leitlinie Nr. 7 „Ohrenschmerzen“ A New Guideline for German General Practice “Earache” DEGAM-Leitlinie 544 H.-M. Mühlenfeld1 K. Saal2 Zusammenfassung Die wesentlichen Inhalte und Empfehlungen der DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerzen“ werden kurz vorgestellt. In der Leitlinie werden mögliche Ursachen von Ohrenschmerzen sowie deren Behandlung in einer zusammenfassenden Empfehlung dargelegt. Der inhaltliche Schwerpunkt der Leitlinie – die akute Otitis media – sowie die Empfehlungen zur Verminderung der Antibiotikaverordnung werden zusammen mit der wissenschaftlichen Begründung etwas ausführlicher dargestellt, während für weitere Ursachen von Ohrenschmerzen auf die gedruckte Langfassung verwiesen wird. Wie bei allen DEGAM-Leitlinien besteht auch hier der Anspruch – soweit möglich –, evidenzbasiert zu argumentieren, die Perspektive der allgemeinmedizinisch Tätigen einzunehmen und entsprechende Empfehlungen für die Praxis zu geben. Mit der vorgestellten Leitlinie beginnt die DEGAM eine Serie von Leitlinien zu Atemwegsinfekten (Rhinosinusitis, Husten und Halsschmerzen werden folgen), deren Ziel es insgesamt ist, einen überlegten Umgang mit der antibiotischen Therapie zu empfehlen, wobei die Verschreibungsrate in der Praxis zwar gesenkt werden soll, ein im konkreten Fall bestehender Nutzen aber berücksichtigt wird. Schlüsselwörter DEGAM-Leitlinie · Ohrenschmerzen · akute Otitis media · Therapie · Antibiotikaeinsatz Abstract The main content and recommendations of the DEGAM guideline “earache” will be presented shortly. The guideline will show possible aetiologies of earache and the way of treatment. The main focus of the guideline – the acute otitis media – as well as the recommendation to reduced antibiotic use and the scientific grounds for this will be presented more detailed while other reasons for earache will have to be read in the long version of the guideline. As for all DEGAM guidelines there is the claim to discuss on an evidence-based level – as far as possible, to take the general practitioner’s perspective and to give recommendations from there for daily practice. With this guideline the DEGAM starts a series of guidelines for infections of the upper respiratory tract (rhinosinusitis, cough, sore throat) which aim at an adequate use of antibiotics. Key words DEGAM guideline · earache · acute otitis media · therapy · antibiotic drug use Institutsangaben 1 Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen, Göttingen 2 Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main Korrespondenzadresse Dr. med. Kristina Saal, MPH · Institut für Allgemeinmedizin · Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität · Theodor-Stern-Kai 7 · 60590 Frankfurt am Main · E-mail: saal@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 544–549 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-918169 ISSN 0014-336251 Ziele der Leitlinie Ohrenschmerzen Ohrenschmerzen sind ein häufig anzutreffender Beratungsanlass in der Allgemeinarztpraxis (ca. 3 %–6 %); je mehr Kinder in der Praxis versorgt werden, desto häufiger sind wir damit konfrontiert. Ziel der Leitlinie ist es, eine qualitativ hochwertige hausärztliche Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Ohrenschmerzen durch eine sinnvolle und zweckmäßige Diagnostik sowie eine wirksame, evidenzbasierte, angemessene und kostengünstige Therapie sicherzustellen. Hierbei ergibt sich als Schwerpunkt der Leitlinie die Diskussion über das Vorgehen bei der akuten Otitis media im Speziellen und der verantwortungsbewusste Umgang mit Antibiotika im Allgemeinen. Kindergartenbetreuung, Passivrauchen, mehrere Geschwister, kein Stillen in den ersten drei Lebensmonaten und ein niedriger sozialer Status gelten als prädisponierende Faktoren (Evidenzlevel K I) [4]. In Einzelstudien wird ferner eine erhöhte Prädisposition beim Gebrauch von Schnullern, bei bestehender allergischer Diathese sowie eine Geschlechtsabhängigkeit (männlich > weiblich) beschrieben. Häufigkeit von Symptomen bei AOM: – Husten oder Rhinitis (94 %) – Rhinitis (90 %) – Husten (78 %) – Reizbarkeit (56 %) – Fieber (55 %) – Ohrenschmerzen (47 %). (Evidenzlevel S II) Typischerweise ist das Trommelfell hyperämisiert, vorgewölbt, vermindert beweglich und matt; z. T. ist ein Mittelohrerguss erkennbar. Eine alleinige Rötung des Trommelfells gilt nicht als sicheres Zeichen einer akuten Otitis media. Eine tympanometrische Untersuchung kann die Aussagekraft erhöhen und sollte, sofern sie vorhanden ist, eingesetzt werden, jedoch ist sie in der Regel in deutschen Hausarztpraxen nicht verfügbar. Im Übrigen verändert sich dadurch kaum die Behandlungsstrategie. Die häufigsten bakteriellen Erreger, abhängig vom Patientenalter, Land und Kontinent, sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis [5]. Die Bedeutung viral ausgelöster Infektionen wird weiterhin kontrovers diskutiert, insbesondere die Bedeutung der Förderung bakterieller Superinfektionen durch Tubenfunktionsstörungen und Irritationen der Epithelien. Bei einer Untersuchung an 456 Kindern konnte man bei 41 % von ihnen aus dem Mittelohr Viren isolieren. Bei mehr als der Hälfte der Kinder fanden sich gleichzeitig Bakterien: Streptococcus pneumoniae (25 %), Haemophilus influenzae (23 %), Moraxella catarrhalis (15 %) [6]. Da im klinischen Alltag von uns Hausärzten keine sichere Differenzierung zwischen viraler und bakterieller Genese zu Beginn der Erkrankung möglich ist, empfehlen wir ein symptomorientiertes Handeln, beziehungsweise nur in einer besonderen Symptom- und Zeitkonstellation unverzüglich mit einer Antibiotikabehandlung zu beginnen. Auf die Empfehlungen wird weiter unten eingegangen. DEGAM-Leitlinie Mögliche Ursachen von Ohrenschmerzen Es gibt zahlreiche Erkrankungen, die Ohrenschmerzen mit unterschiedlicher Häufung in verschiedenen Altersgruppen verursachen können. Diese seien hier tabellarisch aufgeführt, sind in der Leitlinie jedoch mit detaillierten Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und ggf. Überweisungsindikation aufgeführt (Tab. 1). Akute Otitis media (AOM) – ICD-10 H66.0 Symptomatik: Plötzlich einsetzende heftige Ohrenschmerzen zusammen mit Hörstörungen, reduziertem Allgemeinzustand, Reizbarkeit, optional Fieber und Schwindel sowie Paukenerguss sind typische Symptome einer akuten Mittelohrentzündung. Es handelt sich um eine häufige, in der Regel jedoch harmlose Erkrankung im Kindesalter. Kleinkinder neigen aufgrund ihrer kürzeren und horizontaler verlaufenden eustachischen Röhre sowie den gehäuft auftretenden Atemwegsinfektionen (als Wegbereiter) vermehrt zu Mittelohrentzündungen. Bis zum zehnten Lebensjahr erleiden fast 40 % aller Kinder mindestens eine akute Otitis media. Es ist für sie der häufigste Anlass, eine Antibiotikatherapie zu erhalten [3]. 545 Tab. 1 Ursachen von Ohrenschmerzen häufige Ursachen akute Otitis media Otitis externa Fremdkörper/Zerumen rez. akute Otitis media chronische Otitis media Seromukotympanon Tubenkatarrh Furunkel, Erysipel Verletzung Neuralgie/Zervikalsyndrom Sinusitis, Tonsillitis Kieferarthropathie seltene Ursachen Mastoiditis Chondritis Chondrodermatitis nodularis helicis chronica Parotitis Lymphadenitis Thyreoiditis Kopfschmerzen gastroösophagealer Reflux psychogen dentogen Grundsätzliches Vorgehen bei Ohrenschmerzen Bei erkrankten Kindern liegt häufig nur eine Fremdanamnese vor, daher sollte grundsätzlich bei Säuglingen und Kleinkindern eine orientierende Ganzkörperuntersuchung erfolgen. Ab dem Schulkindalter ist eine symptomorientierte Untersuchung ausreichend. Bei der Inspektion der Mundhöhle ist auf eine bestehende Tonsillitis oder vergrößerte Rachenmandeln zu achten. Kariöse Zähne können z. B. auf dentogen bedingte Ohrenschmerzen hinweisen, prominente Speicheldrüsengänge auf eine Sialolithiasis und Veränderungen am Kehlkopf auf Entzündungen oder Tumoren. Saal K. Die neue DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2005; 81: 544 – 549 Tragusdruckschmerz und Schmerzen beim Zugmanöver am Ohrläppchen sind Hinweise auf eine primäre Otalgie, insbesondere eine Otitis externa und Chondritis. Ein Druck- und Klopfschmerz auf dem Warzenfortsatz kann ein Hinweis auf eine Mastoiditis sein; differenzialdiagnostisch kommt ein vergrößerter Lymphknoten in Betracht. Eine Lymphadenitis ist häufig entzündlicher Genese, seltener durch Tumoren hervorgerufen. Druckdolente Nervenaustrittspunkte findet man bei einer Sinusitis. Eine Druckschmerzhaftigkeit oder Schwellung der Speicheldrüsen kommt bei einer Sialolithiasis oder entzündlichen Veränderungen wie einer Parotitis vor. Bei eingeschränkter Halswirbelsäulenbeweglichkeit und Schmerzen an den zervikalen oder okzipitalen Muskelansätzen sollte an eine Zervikalneuralgie oder Bandscheibenschäden gedacht werden. Bewegungsschmerzen in den Kiefergelenken weisen auf eine Kiefergelenksarthropathie hin. Eine schmerzhafte Schilddrüse lenkt den Verdacht auf eine Thyreoiditis. Um eine valide otoskopische Untersuchung durchzuführen, bedarf es zunächst eines hinreichend beleuchteten Otoskops. Zur Inspektion des Gehörganges sollte die Ohrmuschel nach hinten oben gezogen und obliterierende Zerumenpfropfen entfernt werden. Eine freie Sicht sollte allerdings nicht erzwungen werden. Es werden immer beide Trommelfelle untersucht und verglichen. renversagen oder Anaphylaxien bei Ibuprofen [8] (Evidenzlevel T I b). Wegen der Gefahr des – sehr seltenen – Reye-Syndroms bei Virusinfekten wird Acetylsalicylsäure zur Analgesie bei Kindern nicht empfohlen. Lokale Analgetika Die Verabreichung lokaler Analgetika kann bei der Otitis media nicht empfohlen werden, u. U. erschweren sie die Beurteilung des Trommelfells. Adrenergika, Antihistaminika Ein Review der Cochrane Collaboration von Flynn [9] zeigt keinen Effekt in der Behandlung der akuten Otitis media bei Kindern mit (in erster Linie) systemisch angewandten Adrenergika, Antihistaminika oder einer Kombination aus beiden. Die häufige Anwendung von schleimhautabschwellenden Nasentropfen ist aufgrund pathophysiologischer Überlegungen nachvollziehbar, wenn die Ohrenschmerzen durch einen vermehrten Druck im Mittelohr entstehen. Allerdings zeigte sich bei der unabhängigen Betrachtung der Wirkung von Nasentropfen im Review von Flynn (s. o.), dass auch diese statistisch keinen Nutzen für den Verlauf (das Ergebnis) der akuten Mittelohrentzündung bringen. Eine kurzfristige und damit nebenwirkungsarme Anwendung mag bei gleichzeitig bestehender Rhinitis trotzdem Erleichterung verschaffen. Kontrollierte Untersuchungen hierzu gibt es jedoch nicht. Antibiotische Therapie Trotz der Häufigkeit der Erkrankung sind die Therapieregime nicht einheitlich. Die Antibiotikaverschreibung variiert in den Industrieländern zwischen 31 % in den Niederlanden und 98 % in den USA und Australien [10]. Die akute Otitis media zeigt eine Spontanheilungsrate von 81 %. Zum geringeren Teil verläuft die Krankheit länger, geht mit einer Trommelfellperforation einher oder tritt beidseitig auf, wobei sich die behandelte kaum von der Kontrollgruppe unterscheidet. Schwerwiegende Komplikationen treten selten und unabhängig von der Behandlungsart auf. Glasziou vergleicht in einer Übersichtsarbeit, die neun randomisierte, kontrollierte Studien berücksichtigt, den frühzeitigen Antibiotikaeinsatz gegenüber Plazebo in der Behandlung der akuten Otitis media bei Kindern zwischen dem 7. Lebensmonat und dem 15. Lebensjahr. In vier der Studien wird über das Schmerzempfinden 24 Stunden nach Beschwerdebeginn berichtet. Alle kommen zu dem Ergebnis, dass der frühzeitige Antibiotikaeinsatz nicht effektiver ist als die Verwendung eines Plazebos. 20 Kinder müssten frühzeitig antibiotisch behandelt werden, um ein Kind am ersten Behandlungstag vor Schmerzen zu bewahren [11] (Evidenzlevel T I a). Im aktuellen Cochrane Review von 2004 wurden die Daten anhand von 2 202 Kindern erneut bestätigt: Es gibt keine Schmerzreduktion in den ersten 24 Stunden durch die unverzügliche Gabe von Antibiotika. Innerhalb der folgenden 2–7 Tage kommt es zu einer 28 %-igen relativen Schmerz-Risiko-Reduktion. Da ohnehin ca. 80 % der Kinder innerhalb von 24 Stunden schmerzfrei sind, ergibt sich eine absolute Risiko-Reduktion (ARR) der Schmerzen von lediglich 5 % (ARR1 = 5 %, NNT2 = 17) [12] (Evidenzlevel T I a). Die Dauer des Fiebers, der otoskopische Untersuchungsbefund und die Ergebnisse tympanometrischer Messungen unterschei- 546 DEGAM-Leitlinie Die Behandlung der akuten Otitis media im hausärztlichen Versorgungsbereich Die akute Otitis media ist eine in der Regel selbstlimitierende Erkrankung und heilt in 80 % der Fälle innerhalb von 7 bis 14 Tagen spontan [7]. Insofern sind bei der Behandlung verschiedene Ziele abzuwägen: – gegenüber dem natürlichen Verlauf zeitgerechte und möglichst frühzeitige Symptomverbesserung, – Verhinderung von Folgeerkrankungen und Komplikationen, – Verhinderung von Rezidiven und Chronifizierung, – das Angebot einer nebenwirkungsarmen und vor allem bei Kindern familiär akzeptierten Behandlung. Diese Ziele sind nicht immer vollkommen in Einklang zu bringen – nicht selten ist die Präferenz der Eltern/Betreuer hier mit ausschlaggebend (partizipative Entscheidungsfindung). Allgemeinmaßnahmen Eine Reihe verschiedener Allgemeinmaßnahmen erscheint sinnvoll und wird häufig empfohlen. Dazu gehören körperliche Schonung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sowie Zuwendung für die schmerzgeplagten (meist kleinen) Patienten. Leider findet man insbesondere bezüglich der akuten Otitis media keine Untersuchungen dazu in der Literatur. Systemische Analgetika Eine randomisierte, doppelblinde Studie an 84192 Kindern zur Untersuchung des antipyretischen Effektes und der Nebenwirkungen von Ibuprofen im Vergleich zu Paracetamol zeigt keine signifikante Häufung von gastrointestinalen Blutungen, NieSaal K. Die neue DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2005; 81: 544 – 549 den sich nicht signifikant, wenn auf den primären Einsatz von Antibiotika verzichtet wird [13] (T I b). Allerdings entwickelt ein Kind von 20 antibiotisch behandelten Kindern Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall [14] (Evidenzlevel T I a). Unterschiede bei Fehlzeiten in Kindergärten und Schulen treten nicht auf. Dem gegenüber stehen das Risiko einer möglichen Resistenzbildung durch Antibiotika, die Bestärkung des ärztlichen Verschreibungsverhaltens im Einsatz eines Antibiotikums und die Förderung des elterlichen Glaubens, eine akute Mittelohrentzündung müsse stets mit einem Antibiotikum behandelt werden. In einer großen Untersuchung zeigt Little [15], dass der sofortige Antibiotikaeinsatz im Vergleich zum verzögerten Antibiotikaeinsatz bei akuter Otitis media im Kindesalter hauptsächlich einen Nutzen nach 24 Stunden zeigt, wenn in den allermeisten Fällen die Symptome bereits wieder abklingen. Bei Kindern, deren Allgemeinbefinden nur geringfügig eingeschränkt ist, ist ein abwartendes Offenhalten möglich. Dies ist auch für die Eltern akzeptabel. Durch diese Vorgehensweise kann der Einsatz von Antibiotika zur Behandlung der akuten Otitis media reduziert werden. Bei lediglich 36 von 150 Kindern wurde das vorsorglich ausgestellte Rezept tatsächlich eingelöst, so dass 76 % der verordneten Antibiotika eingespart werden konnten (Evidenzlevel T I b). In einer Subgruppenanalyse versucht Little [16], diejenigen Kinder zu ermitteln, die den größten Nutzen von der unverzüglichen Antibiotikagabe zu haben scheinen. Als Prädiktoren finden sich: Kinder mit Fieber (über 37,5 8C) und Erbrechen (i. e. „krankes Kind“). Für Kinder ohne diese Symptome wird ein NNT von 23 errechnet. Kinder mit diesen Symptomen profitieren möglicherweise von einer frühzeitigen Antibiose (NNT = 3), obwohl auch bei ihnen eine 1–2-tägige Beobachtung ohne Antibiotika-Therapie möglich zu sein scheint. Zudem steigt nach einer antibiotisch behandelten Mittelohrentzündung die Wahrscheinlichkeit, in der nächsten Krankheitsepisode erneut Antibiotika zu verlangen oder zu verordnen [15]. Daraus ergibt sich das Problem, dass Kinder v. a. von überbesorgten Eltern mit wiederkehrenden Ohrentzündungen oder anderen Infekten überproportional viele Antibiotika-Kurse erhalten. Dieses Verhalten kann schädlich wirken, wenn hierdurch individuelle Resistenzen bzw. eine Keimauswahl entstehen, die im schlimmsten Fall schwerwiegende Konsequenzen (Hospitalisierung) nach sich ziehen können. Kann die unverzügliche Antibiotikagabe Komplikationen verhindern? Das Auftreten von Komplikationen durch den Verzicht auf eine unverzügliche Antibiotikagabe wird immer wieder angeführt und mit einer Studie aus dem Jahr 1954 vor der Antibiotikaära belegt [17]. Diese Studie, in der eine Mastoiditisrate in der Gruppe der Unbehandelten von 17 % (!) angeben wird, ist aufgrund methodischer Mängel nicht im aktuellen Cochrane Review eingeschlossen. Alle anderen Übersichtsarbeiten weisen eine sehr geringe Komplikationsrate auf [18]. So führt Stool et al. bei 5 400 Kindern mit einer Otitis media einen Fall einer Mastoiditis auf – in der mit Penizillin behandelten Gruppe [19]. In den aktuelleren Untersuchungen wird kein Fall einer Mastoiditis als Komplikation einer akuten Otitis media beschrieben [12]. Auch eine unverzügliche Antibiotikagabe schützt nicht vor dieser Komplikation [20]. Es erscheint sogar denkbar, dass dies die Symptomatik einer Mastoiditis verschleiern kann [21]. Es gibt unterschiedlich hohe Inzidenzen der Mastoiditis in verschiedenen Ländern. Zum einen könnte es am unterschiedlichen Umgang mit Antibiotika liegen. Zum anderen scheint es andere Einflüsse zu geben. So ist der Einsatz an Antibiotika in Norwegen und Dänemark doppelt so hoch wie der in den Niederlanden bei einer vergleichbaren Mastoiditis-Inzidenz [22]. In der Studie von van Buchem mit über 4 800 nicht antibiotisch behandelten Kindern wurde keine Meningitis beobachtet [23]. Warum werden Antibiotika zu oft verordnet? Neben der vorhandenen Evidenz für den Verzicht auf Antibiotika bei einer unkomplizierten akuten Otitis media gibt es in der hausärztlichen Praxis jedoch weitere Faktoren, die die Entscheidung hinsichtlich des therapeutischen Vorgehens entscheidend beeinflussen. So zeigen mehrere Untersuchungen, dass einige Ärzte ihr therapeutisches Vorgehen nach dem gemutmaßten Elternwunsch (Antibiotika) ausrichten bzw. dass der zweitstärkste Prädiktor für eine Antibiotikaverordnung die Vermutung des Arztes ist, die Eltern wünschten diese [24]. Interessant ist hierbei, dass zum einen diese Mutmaßungen selten oder schlecht mit dem tatsächlichen Behandlungswunsch übereinstimmen, und zum anderen, dass die Patientenzufriedenheit unabhängig von einer Antibiotikaverordnung entsteht. So kommt es oftmals zu einer Überverordnung von Antibiotika. Durch eine verbesserte Kommunikation zwischen Arzt und Patient über gegenseitige Erwartungen und Vorstellungen können unnötige Antibiotikaverordnungen eingedämmt werden. Hilfreich für den Austausch sind hierbei schriftliche Patienteninformationen als Gesprächsgrundlage. Die Therapieentscheidung sollte idealerweise im Einvernehmen von Arzt und Patienten bzw. Fürsorgeberechtigten erfolgen (partizipative Entscheidungsfindung). Wahl des Antibiotikums Wird eine akute Mittelohrentzündung antibiotisch behandelt, so gibt es kein einheitliches Vorgehen. Bei der Wahl des Antibiotikums für die Behandlung eines Kindes ist aus der Perspektive der niedergelassenen Ärztin oder des Arztes wichtig, dass das Medikament eine hohe Akzeptanz durch Eltern und Kind, eine gute Compliance, eine schnelle und zuverlässige Wirksamkeit, möglichst wenige und dann nur leichte Nebenwirkungen und Saal K. Die neue DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2005; 81: 544 – 549 547 DEGAM-Leitlinie 1 2 ARR = absolute Risikoreduktion beschreibt die Differenz der Ereignisraten (hier: 5% weniger Schmerzen innerhalb von 24 Stunden) zwischen zwei Vergleichsgruppen (hier: sofortige Antibiotikagabe vs. keine) NNT = numbers needed to treat bedeutet, dass die genannte Anzahl an Menschen (hier: 17 Kinder) behandelt werden muss, damit ein erwünschtes Ereignis (hier: Vermeidung von Schmerzen) eintritt. niedrige Behandlungskosten aufweist. Für die Compliance im Kindesalter spielen der Geschmack des Medikaments sowie möglichst große Dosierungsintervalle eine Rolle. Nach Abwägung von Wirkungen, Nebenwirkungen, aber auch der Wirtschaftlichkeit ist es gerechtfertigt, Amoxicillin als Medikament der ersten Wahl einzusetzen. Die Kombination mit Clavulansäure ist nur in Regionen mit erhöhter b-Laktamasebildung von Haemophilus influenzae oder Moraxella erforderlich. Makrolide wie Erythromycin oder Azithromycin kommen bei Penizillinallergien in Betracht, wobei die Compliance bei Azithromycin deutlich besser ist als bei Amoxicillin [25]. Oralcephalosporine sind Mittel der Reserve [26]. Bei persistierenden Beschwerden nach Beendigung der Antibiotikatherapie ist eine Wiedervorstellung in der Praxis notwendig. Bei Verschlechterung unter Antibiose sind ggf. Pädiater oder HNO-Kollegen hinzuzuziehen. Bei Säuglingen zwischen 6 und 24 Monaten, die nicht schwer krank sind (kein Fieber, kein Erbrechen), kann eine engmaschige Befundkontrolle (innerhalb von 24 Stunden) vor einer Antibiose erwogen werden. Die engmaschige Kontrolle kann notfalls auch durch eine kurzfristige telefonische Kontrollbefragung der Eltern erfolgen, wenn die Eltern gut aufgeklärt und kooperativ sind. Die Empfehlungen gelten nicht bei Patienten mit einem erhöhten Risiko, bei denen eine sofortige Antibiose einzuleiten ist. Patienten mit einem erhöhten Risiko: jünger als 24 Monate, Begleit-/Grunderkrankungen, rezidivierende Infekte, früherer AOM mit Komplikationen, Paukenröhrchen oder nach anderen Operationen, Immunsuppression oder -defekt, schlechtes Allgemeinbefinden, hohes Fieber, anhaltendes Erbrechen und/oder Durchfall, Meningismus, zerebraler Krampfanfall oder andere neurologische Ausfälle u. Ä. Cave: Kein Einsatz von Amoxicillin bei Verdacht auf PfeifferDrüsenfieber! 548 DEGAM-Leitlinie Nach dem Cochrane Review von Kozyrskyj reicht für die Behandlung einer akuten Mittelohrentzündung die Dauer von 5 Tagen (Azithromyzin möglicherweise nur 3 Tage) aus (T I a). Unsere Empfehlung für die Praxis lautet, bei Patienten ohne Risikofaktoren mit einer unkomplizierten akuten Otitis media zunächst eine symptomatische Behandlung mit systemischer Analgetikagabe durchzuführen und auf die sofortige Antibiose zu verzichten. Paracetamol bis max. 50 mg/kg KG/d (3–4 × 10–15 mg/ kgKG/d) oder Ibuprofen bis max. 20–30 mg/kg KG/d (verteilt auf 3–4 Gaben/d) Die sofortige Verabreichung von Antibiotika hat keinen Einfluss auf die Schmerzen innerhalb der ersten 24 Stunden. Der Nutzen eines Antibiotikums ist nur bezüglich der Schmerzen ab dem 2. Behandlungstag in geringem Maße nachgewiesen. Selbst bei Fieber und/oder Erbrechen ist es vertretbar, die ersten 24–48 Stunden unter Beobachtung des Kindes abzuwarten und erst bei einer Verschlechterung der Symptome oder einer ausbleibenden Besserung Antibiotika zu verordnen. Allerdings bedarf es einer guten Aufklärung und Absprache mit den Eltern! Ist eine Wiedervorstellung in der Praxis nach 48 Stunden nicht möglich (z. B. Wochenende), empfehlen wir bei guter Mitarbeit der Eltern die vorsorgliche Ausstellung eines Antibiotikum-Rezeptes mit ausführlicher Aufklärung über Anwendungsbeginn, Dosierung und mögliche Nebenwirkungen. Bei weiterhin bestehenden Ohrenschmerzen nach 48 Stunden empfehlen wir folgende Antibiose: 1. Wahl: Amoxicillin 40(–80) mg/kg KG/d (2–3 Einzeldosen) über 5 Tage3 2. Wahl: Makrolid: z. B. Azithromycin 10 mg/kg KG/d (1 Einzeldosis) über 3 Tage 3. Wahl: Cephalosporin der 2. Generation: z. B. Cefuroximaxetil 20–30 mg/kgK G/d Durch die empfohlene Vorgehensweise lässt sich der Antibiotikaeinsatz wirksam begrenzen. Darauf deuten auch die Ergebnisse des Praxistests dieser Leitlinie hin [28]. Von 83 Patienten mit einer akuten Otitis media erhielten lediglich 20 Patienten sofort ein Antibiotikum, von 37 Patienten, die verzögert behandelt wurden, brauchten nur 5 Patienten Antibiotika und 22 keine. Die DEGAM beginnt mit dieser Leitlinie eine Serie von Leitlinien zu Atemwegsinfekten (Rhinosinusitis, Husten und Halsschmerzen werden folgen), deren Ziel es insgesamt ist, einen überlegten Umgang mit der antibiotischen Therapie in der Praxis zu empfehlen [29]. Obwohl sich je nach Krankheitsbild eine differenzierte Nutzen- und Nachteilsbewertung der antibiotischen Therapie ergibt, die sich auf gute Studienevidenz stützen lässt und in den einzelnen Leitlinien auch als Grundlage von praktikablen Empfehlungen zur Vorgehensweise dient, gibt es übergreifende Gesichtspunkte (Resistenzentwicklung, individueller Behandlungsnutzen bzw. Risiko von Nebenwirkungen), die in allen diesen Leitlinien berücksichtigt werden. Die Notwendigkeit des umsichtigen Einsatzes von Antibiotika spiegelt sich in einer kürzlich erschienenen Arbeit wider, in der Länder mit hohem Antibiotikagebrauch mehr Resistenzen aufweisen als Länder mit niedrigeren Verordnungsraten [30]. Es wird darauf ankommen, dass in den Hausarztpraxen glaubwürdige Informationen vermittelt und angemessene Maßstäbe zur antibiotischen Therapie angewandt werden, um längerfristig auch die Patientenerwartungen zu verändern. Interessenkonflikte: keine angegeben. 3 ggf. in Kombination mit Clavulansäure bei bekannten Resistenzen gegen b-Laktamase Saal K. Die neue DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2005; 81: 544 – 549 Literatur Stool SE, Field MJ. The impact of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1989; 8 (Suppl 1): 11 – 14 2 World Health Organization. World Development Report: Investing in health. Oxford University Press, Oxford 1993; 215–222 3 McGraig LF, Besser R;E, Hughes JM. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA 2002; 287: 3096 – 3102 4 Uhari M, Mantysaari K, Niemela M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22: 1079 – 1083 5 Berman S. Otitis media in children. N Engl J Med 1995; 332: 1560 – 1565 6 Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media. N Engl J Med 1999; 340: 260 – 264 7 Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, et al. 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(Stand: 12.12.2005)

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