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Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie Kreuzschmerzen

DOI: 10.1055/s-2007-993186

Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie Kreuzschmerzen

Leitlinie 487 Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie Kreuzschmerzen An Update of the Low Back Pain Guideline of the German College of General Practitioners and Family Physicians Autor Institut J. F. Chenot1, A. Becker2, W. Niebling3, M. M. Kochen1 1 2 Abteilung Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Göttingen Abteilung für Allgemeinmedizin, Rehabilitative und Präventive Medizin,Universität Marburg 3 Lehrbereich Allgemeinmedizin, Alberts-Ludwigs-Universität Freiburg Schlüsselwörter Leitlinie Kreuzschmerzen Allgmeinmedizin Key words Guideline low back pain general practice Zusammenfassung & Hintergrund: Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) publizierte 2003 eine evidenzbasierte Leitlinie zur Versorgung von Patienten mit Kreuzschmerzen in der hausärztlichen Praxis. Angesichts der Entwicklung einer nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerzen verzichten Autoren und DEGAM auf eine formale Aktualisierung und verlängern die Gültigkeit der DEGAM-Leitlinie zunächst bis 2008. Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über neue Erkenntnisse in der Versorgung von Kreuzschmerzpatienten zu geben. Methoden: Klinische Studien zu Kreuzschmerzen in der Primärversorgung (2003–2006) wurden mit einer Literatursuche in der weltweit größten medizinischen Datenbank Medline (Pubmed) identi?ziert. Zusätzlich wurden relevante Aktualisierungen der Cochrane-Library und den Autoren bekannte Literatur im Sinne eines narrativen Reviews berücksichtigt. Ergebnisse: Es wurden 473 Studien gefunden (davon 79 als relevant eingeschätzt), zusätzlich 16 neue bzw. aktualisierte Cochrane-Reviews. Schlussfolgerungen: Die Kernempfehlungen der Leitlinie bleiben unverändert. Sie stimmen weitgehend mit den Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft und den europäischen Leitlinien überein. Obwohl das Problem Kreuzschmerzen intensiv beforscht wird, sind wissenschaftliche Belege in vielen Bereichen widersprüchlich und klare Empfehlungen nur eingeschränkt abzuleiten. Abstract & Background: In 2003 the German College of General Practitioners and Family Physicians (DEGAM) released an evidence based guideline for managing patients with low back pain (LBP) in general practice. Due to the development of the National German guideline it was decided to extend the validity of the guideline to 2008 without formal revision. The aim of this article is to provide an overview about new insight of care and management of LBP patients in primary care. Method: New relevant studies were identi?ed with a systematic literature search in the worldwide largest medical databank Medline (pubmed) limited to clinical trials on LBP in primary care from 2003–2006. Additionally new or updated reviews form the Cochrane-Library and relevant literature known to the guideline authors were incorporated in this narrative review. Results: We identi?ed 473 studies (of which 79 were deemed relevant) and 16 new or updated Cochrane reports. Conclusion: The key recommendations of the guideline remain unchanged. They are basically congruent with recommendations of the Drug Commission of the German Medical Assosiation and the European guidelines. Despite intensive research on low back pain scienti?c evidence remains partly contradictory and it seems dif?cult to deduct clear recommendations. Peer reviewed article eingereicht: 10.10.2007 akzeptiert: 8.11.2007 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-993186 Online-Publikation: 2007 Z Allg Med 2007; 83: 487–494 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. J. F. Chenot, MPH Universitätsmedizin Göttingen Abteilung Allgemeinmedizin Humboldtallee 38 37073 Göttingen jchenot@gwdg.de Hintergrund & Die Leitlinie (LL) Kreuzschmerzen (KS) war 2003 die dritte S-3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedi- zin (DEGAM) [1, 2]. Zu den Qualitätsmerkmalen einer LL gehört ihre Gültigkeitsdauer. Obwohl 2006 eine Aktualisierung der Leitlinie anstand, hat sich der Arbeitskreis Leitlinien der DEGAM Chenot JF et al. Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2007; 83: 487–494 488 Leitlinie [3] aus folgenden Gründen für eine Verlängerung der Leitlinie bis 2008 ohne formale Überarbeitung entschieden. § Seit 2006 beteiligt sich die DEGAM an der Erstellung der nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz. Die NVL werden vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) [4] im Auftrag der Bundesärztekammer (BÄK) [5], der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) [6] und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) [7] erstellt. Die DEGAM ist bei der Erstellung dieser und anderer NVL als wissenschaftliche Gesellschaft der Allgemeinärzte vertreten. Während die DEGAMLeitlinien den Anspruch haben, evidenzbasierte Handlungsempfehlungen für Allgemeinärzte zu geben, sollen NVL über die Primärversorgung hinaus medizinische Versorgung strukturieren [8]. Nach der Fertigstellung der NVL Kreuzschmerzen in 2008, wird die Notwendigkeit der weiteren Fortführung einer hausärztlichen Leitlinie kritisch geprüft werden. § Unter Mitarbeit einer Leitlinienautorin (AB) wurden im Auftrag der Europäischen Kommission inzwischen drei europäische Leitlinien (Prävention, Versorgung von akuten und chronischen Kreuzschmerzen) erstellt [9]. Zwischen den 2004 veröffentlichten europäischen Leitlinien (EUCOSTLL) und der DEGAM-Leitlinie bestehen keine wesentlichen Abweichungen. § Die Europäischen Leitlinien, die DEGAM-Leitlinie und die Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) bilden die Grundlage für die NVL Kreuzschmerz. § Die AKdÄ hat 2007 – ebenfalls unter Beteiligung von zwei Leitlinienautoren (JFC; WN) – die aktualisierte 3. Au?age der Therapieempfehlungen zu Kreuzschmerzen veröffentlicht [10]. Auch hier ergeben sich keine wesentlichen Abweichungen. Die vorliegende Übersicht soll prüfen ob die Kernaussagen der Leitlinien aufgrund neuerer Erkenntnisse modi?ziert werden müssen. Eine ausführlichere Langversion mit Literaturangaben kann auf der Homepage der DEGAM (www.degam.de) heruntergeladen werden. 473 Artikel gescreent Primär nicht relevant n = 71 Design = 7 Arbeitsmedizin = 27 Allgemeine Prävention = 4 Anderes Thema = 33 403 Artikel Pharmakotherapie = 62 Physiotherapie = 56 Physikalische Therapie = 21 Manuelle Therapie = 35 Diagnostik = 35 Vorhersageinstrumente = 32 Psychische Komorbidität= 18 Rehabilitation = 19 Leitlinienimplementierung = 8 Akupunktur = 20 Akupressur = 3 Yoga = 3 Andere = 91 79 berücksichtigt + 17 Cochrane-Reviews + 19 von den Autoren ausgesuchte Literatur. Abb. 1 Suchergebnis in Pubmed. ren wegen Überalterung bereits zurückgezogen oder nicht aktualisiert worden. Ergebnisse & 1. Klassi?zierung der Kreuzschmerzen Kreuzschmerzen sind ein Symptom aber keine Diagnose. Sie können nach ätiologischen oder zeitlichen Aspekten bzw. Funktionseinschränkung klassi?ziert werden. Bisher gibt es keine Klassi?kation, die alle Aspekte befriedigend miteinander verbindet, daher wird die pragmatische Klassi?kation in unkomplizierte und komplizierte Rückenschmerzen beibehalten. 2. Diagnostik und Bildgebung Die Mehrheit der gefundenen 35 Studien zur Diagnostik bezog sich auf Verfahren zur Bildgebung bzw. auf die Validierung bestimmter Untersuchungsmethoden und hat keine hausärztliche Relevanz. Die Empfehlung, bei Abwesenheit von abwendbar gefährlichen Verläufen in den ersten 4 Wochen auf eine Bildgebung zu verzichten, wird in Übereinstimmung mit der AKdÄ und der EUCOST-LL daher aufrechterhalten. Zum Stellenwert der körperlichen Untersuchung verweisen wir auf einen in dieser Zeitschrift erschienen Fortbildungsartikel [12]. Methoden & Eine Literatursuche in der weltweit größten medizinischen Datenbank Medline (Pubmed – www. ncbi.nlm.nih.gov) mit Einschränkung auf klinische Studien in deutscher und englischer Sprache für den Zeitraum 2003–2006 und den MESH-Terms (medical subject headings): „primary care OR family medicine OR general medicine OR general practice OR family practice AND low back pain OR sciatica OR backache OR lumbago NOT surgery NOT osteoporosis NOT pregnancy“ ergab 473 Artikel. Davon wurden 79 nach Sichtung der Abstracts als relevant eingeschätzt ( Abb. 1). Gründe für den Ausschluss waren: § andere Zielgruppe (z. B. Physiotherapeuten) § Studien, die in zitierten Reviews bereits berücksichtigt wurden oder § Interventionen, die in Deutschland keine Rolle spielen. Einige hausärztlich weniger relevante Studien wurden dennoch berücksichtigt, weil sie bei der Patientenberatung eine Rolle spielen. Zusätzlich wurden 16 neue oder aktualisierte Cochrane Reviews [11] und andere den Autoren wichtig erscheinende Studien im Sinne eines narrativen Reviews eingeschlossen. Fünf Cochrane-Reviews, die noch Grundlage der Leitlinie waren, waChenot JF et al. Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2007; 83: 487–494 3. Patientenberatung Zu der in der LL empfohlenen Beratung gehört auch die Betonung der im Allgemeinen guten Prognose von KS. Diese Grundannahme wird noch einmal in einer systematischen Übersichtsarbeit zur Prognose von KS in der Primärversorgung bestätigt ( Abb. 2) [13]. Mehrere unabhängige Reviews waren die Grundlage für die Empfehlung, bei akuten KS trotz Schmerzen körperlich soweit wie möglich aktiv zu bleiben [14, 15]. Der derzeit aktuelle Cochrane-Review unterstützt diese Empfehlung mit der Einschränkung bei radikulären KS (dort hatten Übungen und Physiotherapie keinen Vorteil gegenüber Bettruhe für 3 Tage bis 1 Woche) [16]. Ein Cochrane-Review, der zu einem entgegen gesetztem Ergebnis kam, wurde wegen massiver Kritik an der fehlenden Aktualität zurückgezogen [17]. Problematisch bleibt eine gewisse Unschärfe bei der De?nition körperlicher Aktivität Leitlinie 489 70 60 50 40 30 20 10 0 70 60 50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 Zeit (Monate) 10 12 Funktionseinschränkung Schmerz Trotz durch Studien belegter Wirksamkeit bei KS, besitzen die sog. Cox-2-Hemmer keine Zulassung für diese Indikation. Die erhoffte Reduktion gastrointestinaler Nebenwirkungen ist bislang nicht sicher belegt. Die negative Empfehlung für Cox-2Hemmer wurde durch die Marktrücknahme von Rofecoxib und Valdecoxib sowie zuletzt Lumiracoxib wegen kardiovaskulären hepatischen Nebenwirkungen bestätigt [20]. Diese Komplikationen, die bislang nur in Fallkontrollstudien untersucht wurden, gelten als Klasseneffekt [21]. Allerdings werden auch für „klassische“ NSAR erhöhte kardiovaskuläre Nebenwirkungen diskutiert. Die europäische Zulassungsbehörde (EMEA) kommt – trotz möglicher kardivaskulärer Risiken – zu einer positiven NutzenRisiko-Bilanz für NSAR [22]. 4.2 Muskelrelaxanzien Zwar ist Schmerzreduktion bei KS durch Muskelrelaxanzien belegt. Allerdings treten Nebenwirkungen wie Benommenheit bei bis zu 70 % der Patienten auf [23]. Bei Muskelrelaxanzien vom Benzodiazepintyp kann bereits nach einer Woche körperliche Abhängigkeit entstehen. Da für Muskelrelaxanzien keine bessere Wirksamkeit als für Paracetamol oder NSAR belegt ist, sollte ihr Einsatz risikoadaptiert nur bei Kontraindikationen für diese erfolgen. Ein aktualisierter Cochrane-Review bestätigt diese Einschätzung und sieht keine Wirksamkeit bei Einsatz von Muskelrelaxanzien vom Nicht-Benzodiazepin-Typ [24]. Flupirtin ist kein Muskelrelaxans im engeren Sinne, hat aber myotonolytische Eigenschaften. Eine Wirksamkeit im Vergleich zu Plazebo ist nicht belegt [25]. Es sind mehrere Fälle von Leberversagen unter Therapie mit Flupirtin bekannt geworden. Zusammengefasst bleibt die Empfehlung bestehen, dass Muskelrelaxanzien weiterhin nur eine einschränkte, kurzfristige Therapieoption darstellen. Abb. 2 Prognose von Kreuzschmerzen in der Primärversorgung (nach Pengel). 4.3 Opioide (Gleichsetzung von keiner Bettruhe mit körperlicher Aktivität, fehlende Präzisierung der körperlichen Aktivität bez. Zeit, Dosis und Bewegungsart). Die Verordnung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen wie z. B. Rückenschmerzen wird kontrovers diskutiert [26]. Opioide sind beim nozizeptiven Kreuzschmerz nachweislich wirksam. Allerdings ist das Nebenwirkungs- und Abhängigkeitspotenzial zu beachten. Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit von Nicht-Opioid-Analgetika können Opioide zwar kurzfristig gegeben, von einer längerfristigen Verordnung sollte allerdings abgesehen werden. Der Einsatz von Opioiden bei chronischen Rückenschmerzen sollte die Grundprinzipien des WHO-Stufenschemas berücksichtigen und ggf. in Zusammenarbeit mit einem in der Schmerztherapie erfahrenen Kollegen erfolgen. 4. Pharmakotherapie 4.1 Nicht-Opioid-Schmerzmittel Paracetamol bleibt im Vergleich zu nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) eine nebenwirkungsarme Therapie der ersten Wahl. Diese Empfehlung basiert weitgehend auf Expertenmeinung und Analogieschlüssen von Studien bei degenerativen Gelenkerkrankungen [18]. Die in den USA und Großbritannien beobachtete Häufung von Leberversagen durch Paracetamol-Überdosierungen scheint mit nationalen Besonderheiten (z. B. Packungsgrößen mit 500 Tabletten; USA) bzw. medizinkulturellen Phänomenen („populäre“ Suizidmethode; UK) zusammen zu hängen. NSAR haben im Vergleich zu Paracetamol zwar eine vergleichsweise stärkere analgetische Potenz, jedoch auch ein größeres gastrointestinales und renales Nebenwirkungspotenzial. Sie sollten aus diesem Grund zwar regelmäßig und ausreichend hoch dosiert werden, jedoch nur für möglichst kurze Zeit und nur in der maximalen individuell erforderlichen Dosis. Bei Patienten mit gastrointestinaler Vorgeschichte (Ulkus, Blutungen) oder bei Patienten über 65 Jahren, die neben NSAR auch ASS, Kortikoide oder Marcumar erhalten, können bei chronischer NSAR Gabe (bei chronischen Rückenschmerzen) begleitend Protonenpumpenhemmer gegeben werden [19]. 4.4 Koanalgetika Antiepileptika werden vornehmlich bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Bei chronischen KS ohne neuropathische Komponente sind Antiepileptika unwirksam [27]. Die DEGAMLL hat basierend auf einem systematischen Review Antidepressiva bei chronischen KS mit Einschränkung empfohlen [28]. Diese Empfehlung wird nun präzisiert und zwar auf sog. nichtselektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren (NSMRI) wie z. B. Amitryptilin. Die selektiven Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) sind hingegen nicht effektiv. 4.5 Phytopharmaka Die kritische Bewertung der Phytopharmka Teufelskralle und Weidenrinde in der DEGAM-LL wird durch einen inzwischen erschienenen Cochrane-Report bestätigt [29]. Die Wirksamkeit ist Chenot JF et al. Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2007; 83: 487–494 490 Leitlinie nur schwach belegt, das Nebenwirkungspro?l entspricht dem der NSAR und Studien zur Arzneimittelsicherheit fehlen. DEGAM-LL hat bislang Traktion nicht von Physiotherapie getrennt bewertet; ein zwischenzeitlich erschienener CochraneReview emp?ehlt die Traktion nicht mehr [39]. Problematisch bleibt, dass Physiotherapie keine klar de?nierte Intervention ist und bisher keine besondere Form der Physiotherapie für ein bestimmtes Krankheitsbild empfohlen werden kann. Viele Studien verglichen spezielle Formen der Physio- und Bewegungstherapie mit konventioneller Therapie und konnten hier bessere Ergebnisse zeigen. Da diese speziellen Formen der Physiotherapie hier nur in Ausnahmefällen zur Verfügung stehen, wurden diese zunächst nicht berücksichtigt. 4.6 Injektionstherapien Die Injektion von NSAR wird von keiner nationalen LL empfohlen. Solche oft traditionellen Behandlungsmethoden (Ärzte nehmen häu?g an, dass Patienten die Spritzen wünschen) sind trotz des fehlenden Vorteils gegenüber einer oralen Gabe und des erhöhten Risikos eines anaphylaktischen Schocks sowie injektionsbedingter Komplikationen noch verbreitet. Rosemann und Kollegen konnten zeigen, dass die meisten Patienten bei guter Aufklärung auf eine Injektion verzichten [30]. Dies stärkt die Leitlinienempfehlung, auf Injektionen zu verzichten. Der Cochrane – Review zu Injektionen bei KS wurde wegen mangelnder Aktualität zurückgezogen. Eine aktuellere Übersicht invasiver Behandlungsarten bei KS kommt aber ebenfalls zu einer negativen Empfehlung [31]. Die Evidenz zur Wirksamkeit von Triggerpunkinjektionen, die ohne apparativen Aufwand in der Hausarztpraxis durchgeführt werden können [32], ist widersprüchlich. Die eingeschränkte Empfehlung für dieses Vorgehen (solche Injektionen sind auch als Langzeittherapie ungeeignet) bleibt bestehen. Gezielte Injektionen von Steroiden oder Lokalanästhetika z. B. in den Periduralraum oder in Facettengelenke sollten im hausärztlichen Bereich ohne entsprechende Bildgebung nicht durchgeführt werden. Die Empfehlung, die Indikation für solche Injektionen auf Einzelfälle von Patienten mit persistierenden radikulären Schmerzen zu beschränken, bleibt unverändert [33]. Eine weniger bekannte Injektionstherapie ist die Prolotherapie genannte Injektion von sklerosierenden Substanzen in paravertebrale Bandstrukturen. Der inzwischen aktualisierte CochraneReview kommt wegen der Heterogenität der Studien und der Ergebnisse zu keiner abschließenden Beurteilung [34]. 7. Massage In der DEGAM-LL werden Massagen zwar als optionale Therapieoption bei chronischen KS empfohlen, jedoch auch als mögliches Hindernis für eine Aktivierung der Patienten eingestuft. Basis war eine systematische Cochrane-Übersicht, in der die Massage bei chronischen aber nicht bei akuten KS als wirksam bezeichnet wurde – insbesondere in Kombination mit Physiotherapie [40]. Diese optionale Empfehlung wird aufrechterhalten. 8. Manualtherapie Die DEGAM-LL beurteilte manualtherapeutische Behandlung als mit Einschränkung einsetzbare, optionale Therapieform. Der aktualisierte Cochrane-Review (der Studien bis 2003 berücksichtigt) schlussfolgert, dass die Manualtherapie nicht besser als andere Behandlungen wie Schmerzmittel oder Physiotherapie wirkt. Auch die europäischen Leitlinien kommen nur zu einer optionalen Empfehlung [41]. Wir fanden 35 neue Studien zur Manualtherapie, die meist positive Effekte berichten. Manuelle Therapie wirkt eher bei akuten als bei chronischen KS [42]. Die Grundproblematik ist hier ähnlich wie bei der Physiotherapie. Es handelt sich um uneinheitliche und zum Teil nicht eindeutig de?nierte Interventionen, für die Patienten nach unklaren Kriterien selektiert wurden. Die Ergebnisse sind nur mit Zurückhaltung auf das deutsche Gesundheitssystem übertragbar. Da (im Gegensatz zur Halswirbelsäule) eine Gefährdung des Patienten durch Mobilisierung oder Manipulation der LWS als gering einzustufen ist, empfehlen wir manuelle Therapie als optionale Behandlungsmodalität durch ausgebildete Manualtherapeuten. 5. Physikalische Therapie In der zzt. gültigen DEGAM-LL wurde wegen mangelnder Evidenz die lokale Anwendung von Wärme oder Kälte und anderer physikalische Maßnahmen bei akuten KS nicht empfohlen. Während die Wirksamkeit von lokaler Kälte weiterhin nicht belegt ist, konnte inzwischen ein kurzfristig schmerzlindernder Effekt lokaler Wärme bei akuten KS nachgewiesen werden [35]. Die lokale Anwendung von Wärme, z. B. in Form von Körnerkissen könnte als passive Maßnahme allerdings eine rasche Aktivierung behindern und wird jetzt nur mit Einschränkung bei akuten KS empfohlen. Die Evidenz zur Wirksamkeit physikalischer Therapie bei KS ist weiterhin unzureichend (Kurzwelle und Ultraschallanwendungen wurden bei chronischen KS nur eingeschränkt empfohlen). Dieselbe Einschränkung wird auch für die transkutane Elektrostimulation (TENS) bei chronischen KS aufrechterhalten. Der aktuelle Cochrane-Review stellt fest, dass sich eine Wirksamkeit nicht sicher belegen lässt [36]. 9. Akupunktur Da ein Nutzen der Akupunktur bei KS aus Literaturdaten bislang nicht zweifelsfrei erwiesen war, hat die DEGAM-LL Akupunktur bei chronischen KS nur dann als Option empfohlen, wenn andere, besser evidenzbasierte Therapien nicht ausreichend wirksam sind. Dies entspricht auch der Schlussfolgerung des letzten Cochrane-Reviews, der Studien bis 2003 berücksichtigte [43]. Aufgrund der in Deutschland hohen Popularität initiierte der Gemeinsame Bundesausschuss ein Modellvorhaben mit dem Ziel, Körperakupunktur bei chronischen Schmerzen mit leitlinienorientierter Standardtherapie zu vergleichen. In den „German Acupuncture Trials“ (GERAC) wurden hierzu vier randomisierte Studien durchgeführt [44]. Das Hauptergebnis der Rückenschmerz-Studie ist, dass die „echte Akupunktur“ im Vergleich zur „Scheinakupunktur“ keine signi?kant bessere Schmerzminderung erzielte, aber beide Behandlungen der konservativen Behandlung überlegen waren. Die Studie hat allerdings einen starken Bias, da eine Akupunkturbehandlung von den meisten Patient bereits vor Randomisierung aktiv gewünscht wurde. Ob 6. Physiotherapie und Bewegungstherapie Physiotherapie ist ein wichtiger Baustein der Therapie anhaltender KS. Hierzu wurde 2003 in den Niederlanden erstmals eine evidenzbasierte Leitlinie für Physiotherapeuten veröffentlicht, die mit den Kernempfehlungen zur Physiotherapie der DEGAM-LL übereinstimmt [37]. Die DEGAM-LL emp?ehlt Physiotherapie erst bei KS über vier Wochen, da es in randomisiertkontrollierten Studien und laut Cochrane-Review bisher keinen Beleg für die Wirksamkeit in den ersten 4 Wochen gibt [38]. Die Chenot JF et al. Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2007; 83: 487–494 Leitlinie 491 Tab. 1 Übersicht der Leitlinienempfehlungen bei akuten Kreuzschmerzen (bis 4 Wochen) Leitlinienempfehlungen DEGAM 2003 DEGAM Update 2007 AKdÄ* 2007 EUCOST** akut/ Prävention Bettruhe ist mit mehr Schmerzen und Funktionseinschränkungen assoziiert. Ø Review zurückgezogen (veraltet) Ø Ø Ø Ø  Ø Ø Ø Wirksam, aber Sicherheitsbedenken Wirksam, kein Hinweise auf Überlegenheit gegenüber NSAR Kein Wirksamkeitsnachweis bei akuten KS Keine bessere Wirksamkeit als Standardtherapien Kein Wirksamkeitsnachweis Ausnahme radikuläre KS Ein wegen Kritik zurückgezogener Review! Expertenmeinung, keine gute Studienlage Kombination mit Protonenpumpenhemmer bei erhöhtem Risiko Siehe Text Siehe Text Ungünstiges Nebenwirkungspro?l Mit NSAR vergleichbares Nebenwirkungspro?l Ungünstiges Nebenwirkungspro?l Übereinstimmung mit der niederländischen Physiotherapieleitlinie Erfordert Behandler-Quali?kation Die Leitlinie hat Traktion und Physiotherapie nicht getrennt Passive Maßnahme Siehe Text Cochrane-Review Kommentar Intervention Empfehlung zur körperlichen Aktivität Paracetamol NSAR oral NSAR Injektionen Coxibe Opioide Phytopharmaka bei akuten KS Muskelrelaxanzien          Physiotherapie Manualtherapie Traktion     Massage Akupunktur Rückenschule Lokale Wärme Lokale Kälte Schuheinlagen Orthesen   Ø Ø Kein Wirksamkeitsnachweis Kein Wirksamkeitsnachweis Schwacher Wirksamkeitsnachweis Kurzfristig wirksam Kein Wirksamkeitsnachweis Ø Kein Wirksamkeitsnachweis Ungünstige passive Maßnahme Nur in Ausnahmefällen bei fachärztlicher Verordnung in Kombination mit Physiotherapie TENS Triggerpunktin?ltration Epidurale Steroide       Ø Kein sicherer Wirksamkeitsnachweis Ø Review zurückgezogen (veraltet) Nur bei radikulären KS  = Empfehlung mit Einschränkung, = keine, bzw. negative Empfehlung, = positive Empfehlung, Ø = keine Angabe *Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, **European Cooperation in the ?eld of Scienti?c and Technical Research sich die Ergebnisse daher auf eine normale Praxispopulation übertragen lassen, wird kontrovers diskutiert [45] Auf dieser Grundlage hat sich der Gemeinsame Bundesausschuss zur Aufnahme der Akupunktur bei chronischen KS in den kassenärztlichen Leistungskatalog entschlossen. Akupunktur wird weiterhin für chronische KS nur optional empfohlen. 10. Erfassung von Risikofaktoren für einen chronischen Verlauf Die Leitlinie emp?ehlt die Erfassung von Risikofaktoren für chronische Verläufe, die sog. „yellow ?ags“. Ziel ist es, solche Patienten frühzeitig einer intensiveren Therapie zuzuführen, um die Chronifzierung zu verhindern. Zwei Fragebögen zur systema- tischen Erfassung dieser Risikofaktoren werden zzt. diskutiert (der skandinavische Örebrö-Fragebogen, der in Deutsch noch nicht validiert ist [46] und der sog. Heidelberg-Kurzfragebogen zu Vorhersage des Chroni?zierungsrisikos, entwickelt an einem orthopädischen Patientenkollektiv [47]. Die systematische Erfassung von Risikofaktoren wäre vor allem bei nachgewiesenem Nutzen einer Intervention von Vorteil [48]. Eine ernüchternde niederländische Studie fand jedoch keine Vorteile einer niedrigschwelligen Intervention durch Hausärzte bei Patienten mit psychosozialen Risikofaktoren [49, 50]. Das Fazit für die Leitlinie lautet, dass hausärztlich oft bekannte Risikofaktoren beachtet werden sollten und – solange es keine bessere Evidenz gibt – für Chenot JF et al. Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2007; 83: 487–494 492 Leitlinie Tab. 2 Übersicht der Leitlinienempfehlungen bei subakuten und chronischen Kreuzschmerzen Leitlinienempfehlungen DEGAM 2003 DEGAM Update 2007 AKdÄ* 2007 EUCOST** chronisch Ø    Ø     Ø Ø       Ø Review zurückgezogen (veraltet) Wirksam, Zweifel bez. Übertragbarkeit der Studienergebnisse Review zurückgezogen (veraltet) Ø Ø Ø Wirksam bei subakuten und chronischen KS Kein Wirksamkeitsnachweis Wirksamkeitsnachweis in Kombination mit Physiotherapie Kein Wirksamkeitsnachweis Kein sicherer Wirksamkeitsnachweis Kein sicherer Wirksamkeitsnachweis Wirksam Schwacher Wirksamkeitsnachweis  Schwacher Wirksamkeitsnachweis Kein sicherer Wirksamkeitsnachweis Kein sicherer Wirksamkeitsnachweis Ø Review zurückgezogen (veraltet) Expertenmeinung, keine gute Studienlage Nicht zur Dauerbehandlung empfohlen Verträglichkeit und Abhängigkeitspotenzial beachten Kein Wirksamkeitsnachweis für SSRI Siehe Text Schlechte Studienlage, ungünstige passive Maßnahme Heterogene schlecht de?nierte Intervention Cochrane-Review Kommentar Intervention Paracetamol NSAR oral Opioide Antidepressiva (NSMRI) Antiepileptika (Gabapentin) Kurzwellen Diathermie Interferenzstrom Physiotherapie Traktion Massage Manualtherapie Akupunktur TENS Verhaltenstherapie Multimodale/ multidisziplinäre Therapie Rückenschule Prolotherapie Lasertherapie Botulinustoxin Injektion in Zwischenwirbelgelenke Peridurale Injektionen von Korticoiden Ø  Ø   Ø      Heterogene schlecht de?nierte Intervention Heterogenes Konzept  Ø Ø Ø Ø  Heterogene Qualität und Konzepte Ø Ø     Review zurückgezogen (veraltet)  = Empfehlung mit Einschränkung, = keine, bzw. negative Empfehlung, = positive Empfehlung, Ø = keine Angabe *Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, **European Cooperation in the ?eld of Scienti?c and Technical Research die Behandlung die Expertise des behandelnden Arztes entscheidend ist. 13. Multimodale Therapie und Rehabilitation bei chronischen KS Die DEGAM-Empfehlung, Patienten mit chronischen KS eine multimodale Therapie mit besonderer Berücksichtigung psychosozialer Faktoren anzubieten, wird durch zwei Studien aus Deutschland gestützt [51, 52]. Multimodal, bzw. multidisziplinär bedeutet, bei der Behandlung neben den biomechanischen auch psychologische Aspekte wie Angst-Vermeidungs-Verhalten und Katastrophisierung zu berücksichtigen. Positive Cochrane-Reviews liegen für Verhaltenstherapie bei chronischen KS [53], multidisziplinäre biopsychosozialer Rehabilitation [54] und das Chenot JF et al. Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2007; 83: 487–494 sog. „work hardening“ vor (dabei wird dem Patienten durch Arbeitssimulation ermöglicht, seine Fähigkeiten hinsichtlich kritischer Arbeitsanforderungen mit physio- und psychotherapeutischer Unterstützung zu steigern) [55]. Solche intensiven Behandlungsformen sind oft nur im Rahmen einer Rehabilitation oder in Schmerzzentren möglich. Niedrigschwelliger sind Rückenschulen, die in der LL bei chronischen unkomplizierten KS empfohlen werden. Der aktualisierte Cochrane-Review kommt zum Schluss, dass Rückenschulen kurz- und mittelfristig zu Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktionskapazität beitragen können [56]. Da es sich jedoch bei Rückenschulen um qualitativ recht heterogene Angebote handelt, wird keine pauschale Empfehlung gegeben. Leitlinie mized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997; 22: 2128–2156 Tulder MW van, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxants for nonspeci?c low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005c; CD004252 Wörz R, Bolten W, Heller B, et al. Flupirtin im Vergleich zu Chlormezanon und Plazebo bei chronischen muskuloskelettalen Rückenschmerzen. Fortschr Med 1996; 114: 500–504 Strumpf M, Linstedt U, Wiebalck A, Zenz M. 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Inconsistent grading of evidence across countries: a review of low back pain guidelines. J Manipulative Physiol Ther 2006; 29: 576–581 Zur Person Dr. med. Jean-Francois, Chenot, MPH Facharzt für Allgemeinmedizin Niedergelassen in Gemeinschaftspraxis mit Per Christian Knöpfel und wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung Allgemeinmedizin Göttingen Chenot JF et al. Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie … Z Allg Med 2007; 83: 487–494


(Stand: 12.12.2007)

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