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Die körperliche Untersuchung bei Nackenschmerzen

DOI: 10.1055/s-2007-993187

Die körperliche Untersuchung bei Nackenschmerzen

CME-Fortbildung CME 507 Die körperliche Untersuchung bei Nackenschmerzen Physical Examination in Neck Pain M. Scherer, J.-F. Chenot Zusammenfassung & Die körperliche Untersuchung dient zusammen mit der Anamnese dem Erkennen abwendbar gefährlicher Verläufe und schafft eine Vertrauensbasis zur Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen. Trotz der geringen Sensitivität und Spezi?tät der einzelnen Untersuchungen kann die Kombination weniger Untersuchungstechniken eine bedeutsame Pathologie im Regelfall ausschließen. Zur Basisuntersuchung gehörten die Inspektion, Palpation und eine orientierende Untersuchung der Beweglichkeit. Bei Schmerzen mit Ausstrahlung in die Arme ist zusätzlich eine Prüfung der Muskelkraft, der Re?exe und der Sensibilität notwendig sowie eine Untersuchung der Schulter. Die Diagnose spezi?scher Pathologien erfordert eine weitergehende Diagnostik, die aber meist nicht notwendig ist. Neben der gründlichen Durchführung der körperlichen Untersuchung ist eine gute Dokumentation Ausdruck von Versorgungsqualität. Schlüsselwörter Halswirbelsäule körperliche Untersuchung Allgemeinmedizin Key words cervical spine physical examination primary care Abstract & The goal of physical examination of the cervical spine combined with sorrow history taking is to exclude severe underlying pathology. It is basis for treatment and gaining patient’s con?dence. Despite low sensitivity and speci?ty of single tests the combination of few techniques allows excluding serious disorders. The basic physical examination includes inspection, palpation, and an exploratory assessment of range of motion. Pain radiating into the arm warrants additional assessment of strength, sensibility and re?exes as well as the shoulder. Diagnosing speci?c pathologies requires advanced technical examinations, which are usually not necessary. Sorrow documentation of clinical ?ndings is part of high quality patient management. Lernziele & Die körperliche Untersuchung bei Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule (HWS) dient dazu, seltene abwendbar gefährliche Verläufe und radikulär bedingte Nackenschmerzen zu erkennen und von Erkrankungen benachbarter Strukturen zu unterscheiden. Bestehen Hinweise auf eine extravertebrale Ursache der Beschwerden oder Beteiligung des Schulterbereichs, sollten die entsprechenden Organsysteme (z. B. Schulter, A. carotis usw.) untersucht werden. Durch die Bearbeitung des Artikels soll die Fähigkeit verbessert werden: § die Inspektion, Palpation und Beweglichkeitsprüfung bei erwachsenen Patienten mit Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule sicher durchzuführen, § die jeweils relevanten diagnostischen Tests anzuwenden, § die bildgebende Diagnostik sinnvoll zu begrenzen, § den Untersuchungsbefund ef?zient aber ausreichend zu dokumentieren und Peer reviewed article eingereicht: 12.10.2007 akzeptiert: 13.11.2007 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-993187 Online-Publikation: 2007 Z Allg Med 2007; 83: 507–521 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. M. Scherer Abteilung Allgemeinmedizin Universitätsmedizin Göttingen Humboldtallee 38 37073 Göttingen mschere@gwdg.de Abteilung Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Göttingen Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 508 CME CME-Fortbildung § einfache und ungefährliche manualtherapeutische Behandlungsmöglichkeiten kennenzulernen. Die Untersuchung von Nackenschmerzpatienten mit Kopfschmerzen (zervikogener Kopfschmerz) [1], vertebragener Schwindel [2] oder temporomandibulären Fehlstellungen [3] sind nicht Gegenstand dieser Übersicht. De?nition & Nackenschmerzen sollten als Schmerz in dem Gebiet begriffen werden, das nach oben durch Linea nuchalis superior, nach unten durch den ersten Brustwirbel und seitlich durch die schultergelenksnahen Ansätze des M.trapezius begrenzt wird. Obwohl bislang noch keine international gültige De?nition etabliert ist, emp?ehlt die International Association for the Study of Pain (IASP), Nackenschmerzen zu begreifen als: Schmerz in dem Gebiet, das nach oben durch Linea nuchalis superior, nach unten durch den ersten Brustwirbel und seitlich durch die schultergelenksnahen Ansätze des Musculus trapezius begrenzt wird [4]. Klinisch handelt es sich um teils in den Hinterkopf, teils in die Arme ausstrahlend schmerzhafte Muskelverspannungen (Muskelhartspann, lokalisierte Myogelosen), teils verbunden mit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen. Nackenschmerzen können zeitlich korrelierend mit Migräneattacken auftreten [5]. Bei der Zervikalneuralgie breitet sich der Schmerz im Bereich des Halses und Nackens aus. Als zervikozephales Syndrom wird eine idiopathische Koinzidenz mit gleichzeitig auftretenden Kopfschmerzen bezeichnet, die häu?g mit einem Spannungskopfschmerz einhergehen (aufsteigend vom Hinterkopf mit haubenförmiger Ausbreitung bis zur Stirn). Die Verspannung von Muskelketten der Nacken- und Schultergürtelmuskulatur führt beim Zervikobrachial-Syndrom zur Schmerzausstrahlung in die Arme [6]. Grundsätze und Determinanten der klinischen Untersuchung & Eine ausführliche Anamnese gibt das Ausmaß der körperlichen Untersuchung vor. Grundlage ist eine ausführliche Anamnese (siehe unten), die gleichzeitig das Ausmaß der körperlichen Untersuchung vorgibt. Eine gründliche körperliche Untersuchung, die über das Minimum hinausgeht, wirkt vertrauensbildend und gibt zusätzliche Sicherheit im Verzicht auf weitere Diagnostik (z. B. Bildgebung). Zur Untersuchung bei Nackenschmerzen sind viele Tests beschrieben worden, deren Sensibilität, Spezi?tät und Validität – insbesondere für die hausärztliche Praxis – meist unzureichend untersucht sind [7, 8]. Die klinische Untersuchung des Nackens wird erschwert durch [9]: § die räumliche Nähe der beteiligten Strukturen, § die begrenzte Zugänglichkeit aufgrund der Muskulatur, § die Fähigkeit des Patienten, den Ort der Schmerzen klar anzugeben, § Hindernisse in der Kommunikation (z. B. Anspruchshaltung und Kausalitätsbedürfnis der Patienten). Spezi?sche Ursachen von Nackenschmerzen (wie z. B. die aktivierte Uncovertebralarthrose) sind durch die körperliche Untersuchung alleine nicht sicher von unspezi?schen Nackenschmerzen zu unterscheiden. Bei Schmerzrückgang innerhalb weniger Tage Zeitintervall und gleichzeitigem Fehlen von neurologischen Auffälligkeiten ist eine spezi?sche Diagnose praktisch ohne therapeutische Konsequenz. Liegen jedoch anamnestische Warnhinweise auf komplizierte Nackenschmerzen oder persistierende Beschwerden vor, ist die körperliche Untersuchung durch weitere diagnostische Maßnahmen zu ergänzen. Anamnese [10] & Schmerzcharakteristika, mögliche Ein?ußfaktoren und Beeinträchtigung von Alltagstätigkeiten. Zu Beginn einer Konsultation sollten die Charakteristika des Nackenschmerzes erfragt werden. Zu diesen gehören: § Beginn der Schmerzen und zeitlicher Verlauf, § Lokalisation und Ausstrahlung, § Schmerzqualität, § Neurologische Symptome (Sensibilitätsstörungen, Parästhesien, Kraftverlust), § Allgemeine Krankheitssymptome (z. B. Fieber, subjektives Krankheitsgefühl), § Private und/oder beru?iche Stressoren, § Vermutete Auslöser, Einschätzung des Patienten. Wichtig ist, auszuloten, welchen Ein?uss die Schmerzen auf die Verrichtung von Alltagstätigkeiten und die Wahrnehmung sozialer Kontakte haben. Zu erfragen sind weiterhin bisheScherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 CME-Fortbildung CME Zervikale Radikulopathie, Myelopathie, Blutung. 509 rige Behandlungsversuche und deren Erfolg sowie frühere Episoden und deren Therapie. Zudem sollte man sich erkundigen, welche Auslöser der Patient für die aktuelle Episode vermutet. Bei Verdacht auf eine zervikale Radikulopathie sollte nach Schluckstörungen und nach motorischen Beschwerden der Hände und Arme gefragt werden. Auch Gehstörungen können beispielsweise durch eine zervikale Myelopathie bedingt sein. Besonders akut und heftig auftretende Schmerzen ohne segmentale Bewegungsstörung können Hinweis auf eine Blutung sein. Aus der Vorgeschichte sollte erfragt werden, ob eine Neoplasie, Osteoporose oder eine andere systemische Erkrankung oder ein Trauma bekannt sind. Zu erheben ist des Weiteren eine medikamentöse Anamnese, insbesondere im Hinblick auf eine Kortikoidlangzeitmedikation. Wichtige Informationen sind außerdem, ob evtl. ungewollte Gewichtsabnahme oder nächtliche Schmerzen bzw. Dysphagie oder retrosternale Schmerzen bekannt sind. Bei hohem kardiovaskulärem Risiko sollten klinische Zeichen der KHK erfragt werden. Bei Verdacht auf einen chronischen Verlauf sollten die hierfür in Betracht kommenden Risikofaktoren berücksichtigt werden (z. B. Angst, Beunruhigung, und depressive Stimmungsanlage [11]). In diesem Zusammenhang sind auch mögliche beru?iche Ein?üsse zu beachten (wie u. a. fehlende Weiterbildungs- und Aufstiegsmöglichkeiten, hohes Arbeitspensum, Arbeitsbelastung und mangelnde Kooperation) [12]. Hinweise auf systemische Erkrankungen sind auszuschließen. Basisuntersuchung bei lokalisierten Nackenschmerzen & Die Basisuntersuchung umfasst die § Inspektion (Haltung, Deformitäten, Verletzungszeichen, Bewegungsmuster), § Palpation der Halswirbelsäule (Triggerpunkte, muskuläre Verspannungen, Dorn- und Querfortsätze, ggf. Hauttemperatur) und der regionalen Lymphknoten, § Beweglichkeitsprüfung (Ante-, und Retro?exion, Seitneigung, Rotation und segmentale Beweglichkeit) und § neurologische Untersuchung der Arme (Sensibilität, Motorik, Re?exe). Inspektion, Palpation, Beweglichkeitsprüfung sowie Sensibilität, Motorik und Re?exe. Inspektion & Die allgemeine Inspektion fokussiert auf den Allgemeinzustand, insbesondere in Bezug auf Aspekte einer konsumierenden oder systemischen Erkrankung (Meningitis mit Nackenstei?gkeit, herabgesetzter Allgemeinzustand). Aus der Beobachtung der funktionellen Einschränkung (z. B. Kopfhaltung) und des Schmerzverhaltens können häu?g schon erste Rückschlüsse gezogen werden. Bei der Inspektion des Nackens ist die Kopfstellung wichtig. Eine schmerzbedingte Fehlhaltung muss von einer seltenen strukturellen Fehlhaltung unterschieden werden. Asymmetrien des Gesichts oder des Schädels weisen auf angeborene Fehlstellungen (Blockwirbel, muskulärer Schiefhals usw.) hin. Bei Miosis, Ptosis oder Enophthalmus (Horner-Syndrom) sollte ein Pancoast-Tumor ausgeschlossen werden. Schließlich sollte sich die Inspektion auf die gesamte Wirbelsäule ausdehnen und die Prüfung von Deformitäten oder Fehlhaltungen beinhalten. Dabei sollte insbesondere auf Schulterschiefstand, Skoliose, Beinlängendifferenz sowie auf die Krümmungsverhältnisse der Wirbelsäule geachtet werden (HWS-Lordose, BWS-Kyphose, LWS-Lordose). Wichtig ist eine Einschätzung des Allgemeinzustands und Deformitäten der Wirbelsäule. Palpation & Vom ersten Halswirbel (C1, Atlas) sind nur die Querfortsätze zwischen Mastoid und Unterkieferast tastbar, während bei den übrigen Halswirbeln nur die Spinalfortsätze tastbar sind. Beim ersten tastbaren Spinalfortsatz handelt es ich um den zweiten Halswirbel (C2). Der siebte Halswirbel (C7, Vertebra prominens) ist leicht durch seinen ,prominent‘ hervorstehenden Spinalfortsatz zu ?nden. Die anderen Halswirbel können durch eine Orientierung an diesen Landmarken identi?ziert werden. Normalerweise verursacht der Druck auf C7 keinen Schmerz. Vermutungen, dass Schmerzen bei Druck auf C7 mit depressiven Störungen assoziiert seien, konnten bislang nicht in unabhängigen Studien bestätigt werden [13]. Bei der Palpation des Weichteilgewebes geht es vor allem darum, ein Gefühl für die Gewebsqualität zu entwickeln. Dabei werden Hauttemperatur, Gewebsschwellungen (Kibler-Falte) und Muskeltonus erfasst. Zum Teil können lokalisierte schmerzhafte Punkte im myofaszialen Die Tastbarkeit des ersten, zweiten und siebten Halswirbels dienen als Landmarken um die übrigen Halswirbel zu identi?zieren. Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 510 CME CME-Fortbildung Gewebe gefunden und manchmal auch getastet werden. Diese werden als Triggerpunkte bezeichnet. Davon nicht eindeutig abzugrenzen sind die sog. Tender points bei Fibromyalgie ( Abb. 1) [14]. Abb. 1 Tender points. Geschwollene oder schmerzhafte Lymphknoten können ein Hinweis auf infektiöse oder systemische Erkrankungen sein. Diese Techniken zeigen bei systematischer Überprüfung eine geringe Reliabilität sowie eine ausgeprägte Untersucherabhängigkeit [15, 16]. Dennoch kann eine sorgfältige Palpation richtungsweisend und zudem ein Signal sein, dass die Beschwerden ernst genommen werden. Beweglichkeitsprüfung & Orientierende Beweglichkeitsprüfung der HWS ist ausreichend. Die genaue Angabe von Gradzahlen nach der Neutral-Null-Methode ist im hausärztlichen Praxisalltag nicht notwendig. Allerdings sollte eine orientierende Bewegungsprüfung erfolgen: Reklination, Inklination, Rotation, Seitneigung, Rotation in Inklination ( Abb. 2–9). Abb. 2 Reklination. Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 CME-Fortbildung CME 511 Abb. 3 Inklination. Abb. 4 Rechtsrotation. Abb. 5 Linksrotation. Segmentale Untersuchung & Unterschiedliche Segmente der HWS sind in unterschiedlichem Maße an den verschieden Bewegungsebenen beteiligt. Eine genaue segmentale Zuordnung ist vor allem für manualtherapeutisch arbeitende Kollegen wichtig. Studien zur Validität der Untersuchungsmethoden zeigen allerdings keine hohe Interraterübereinstimmung [17]. Dennoch möchten wir hier einige Hinweise zu einer feineren segmentalen Diagnostik geben [18]. Der Untersucher be?ndet sich dabei am besten hinter dem Patienten und führt den Kopf Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 512 CME CME-Fortbildung Abb. 6 Seitneigung rechts. Abb. 7 Seitneigung links. Abb. 8 Rotation rechts bei Inklination. mit leichtem Druck. Die Unterschiede des Bewegungsumfangs werden im Seitenvergleich beurteilt. Die HWS kann in 3 Abschnitte (obere, mittlere und untere) eingeteilt werden. Bei Untersuchung des Kopfes in Inklination wird der untere und mittlere Abschnitt verriegelt und die Rotation im oberen Segment C1–C3 geprüft. In Neutralstellung kommt ein Großteil der Rotationsbewegung aus dem mittleren Abschnitt (C3–C5) und bei Reklination aus dem unteren Abschnitt (C5–C7). Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 CME-Fortbildung CME 513 Abb. 9 Rotation links bei Inklination. Untersuchung bei Ausstrahlung in die Arme & Wichtigstes Ziel bei Ausstrahlung des Schmerzes in einen oder beide Arme ist es, radikuläre Wurzelreizungen oder eine Kompression des zervikalen Myelons auszuschließen. Als seltene Differenzialdiagnose sollte ein Thoracic outlet-Syndrom in Erwägung gezogen werden, insbesondere wenn neben neurologischen auch vaskuläre Symptome vermutet werden. Ein vaskulär bedingtes Raynaud-Phänomen lässt sich meist klinisch gut von radikulären Symptomen abgrenzen. Häu?g sind Beschwerden im Nackenbereich eigentlich Schulterschmerzen mit einer begleitenden Verspannung der Nackenmuskulatur. Daher sollte bei entsprechendem Verdacht eine § Untersuchung der Schulter und § eine neurologische Untersuchung der Arme (Sensibilität, Motorik, Re?exe) durchgeführt werden. Für die Untersuchung der Schulter bei zervikobrachialen Syndromen verweisen wir auf Hepp und Debrunner [19]. Wichtig ist, radikuläre Reizungen oder Myelonkompression auszuschließen. Re?exstatus und Muskelkraft & Die Kennmuskeln und Re?exe der einzelnen Dermatome sind in Tab. 1 wiedergegeben. Zur genauen Beurteilung der Kraft, die in der Praxis nur selten notwendig ist, können verschiedene Skalen, die den Kraftgrad in 5 Stufen beurteilen, verwendet werden [20]. Allerdings sind selbst bei geübten Untersuchern Fehlbeurteilungen z. B. durch Schmerzen nicht ausgeschlossen. Tab. 1 Re?exe und Kennmuskeln im Zervikalbereich1 Segment C1–C2 C3–C4 C4–C6 Ø Skapulohumeralre?ex Bizepsre?ex (Bizepsre?ex) Radioperiostre?ex Trizepsre?ex Ø Zwerchfell Infraspinatus Teres Minor Biceps brachii Biceps brachii Brachioradialis Triceps brachii Ø Schlag auf den unteren medialen Rand der Skapula Schlag auf die Bizepssehne bei gebeugtem Arm Schlag auf die distale Radiuskante bei gebeugtem Arm Schlag auf die Trizepssehne über dem Olekranon bei gebeugten Arm Schlag auf die Sehne des Flexor pollicis longus Schlag gegen die Unterseite des Mittel?nger-Endgliedes Ø Adduktion und Außenrotation des hängenden Armes Beugung im Ellenbogen Streckung im Ellenbogen Flexion im Daumenglied Flexion der Finger bzw. des Handgelenks N. radialis Re?ex(e) Kennmuskel Auslösung Reaktion Peripherer Nerv Ø N. phrenicus C5 C6 C7–C8 N. musculocutaneus C6–C8 C7–C8 Daumenre?ex Finger?exorenre?ex Flexor pollicis longus Flexores carpi N. medianus N. medianus N. ulnaris 1 Frisch H: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 8. Au?age, Springer Verlag Berlin 2001 Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 514 CME CME-Fortbildung Re?exabschwächungen sind nur im Seitenvergleich von Bedeutung, zumal Asymmetrien diagnostisch wegweisend sein können. Können die Re?exe auf keiner der beiden Seiten ausgelöst werden, kann keine Aussage getroffen werden. Üblicherweise werden Bizeps- und Trizepsre?ex geprüft, die anderen Re?exe sind fakultativ und nicht immer sicher auszulösen. Der Finger?exorenre?ex (Hoffmann-Zeichen = Trömner-Re?ex) ist normalerweise negativ [21]. Eine positive Re?exantwort deutet auf eine Schädigung des oberen Motonneurons hin z. B. bei spinaler Kompression, der aber nicht pathognomonisch ist, da er auch bei neurodegenerativen Erkrankungen wie z. B. Multipler Sklerose positiv wird. Die Kennmuskeln und Re?exe der einzelnen Dermatome sind in Tab. 1 wiedergeben. Sensibilitätsprüfung & Durch überlappende Dermatone kann es zu Ungenauigkeiten in der Sensibilitätsprüfung kommen. Anatomische Tafeln zeigen Variationen im Verlauf der Dermatomgrenzen. Ungenauigkeiten in der Sensibilitätsprüfung können außerdem dadurch zustande kommen, dass sich Dermatome überlappen. In Abb. 10 sind die Dermatome gezeigt, die eine grobe segmentale Einordnung einer radikulären Reizung ermöglichen. Schmerzen, Taubheit oder Kribbeln in den Armen sind oft nicht konstant vorhanden. Zu einer Differenzierung der neurologischen Symptomatik können Provokationstests durchgeführt werden. Abb. 10 Zervikale Dermatome. Bei Provokationstests werden Kompressions- und Distraktionstest unterschieden. Für das Screening zum Ausschluss einer Nervenwurzelreizung ist der sog. Spurling-Test als Kompressionsprovokationstest wegen seiner hohen Spezi?tät aber geringen Sensitivität [1] mäßig geeignet [22–25] ( Abb. 11). Dabei wird eine durch Druck auf den Kopf bei seitlich geneigter HWS entstehende ipsilaterale Dysästhesie in einem Dermatom als positiv gewertet. Eine Fraktur kann mit hoher Sensitivität mithilfe des C-Spine rule ausgeschlossen werden. Hinweise zur Indikation zur Bildgebung nach Trauma & Ein stumpfes Trauma der HWS ist bei ansprechbaren Patienten selten mit einer bedeutsamen Verletzung der HWS verbunden (2 %). Daher wurde eine Regel (C-spine rule) entwickelt, mit der mit hoher Sensitivität [2] eine Fraktur ausgeschlossen werden kann [26]. § Kein Spontanschmerz im Bereich der HWS und kein Palpationsschmerz über den HWSDornfortsätzen, § Keine lokalen neurologischen Ausfälle, § Keine Bewusstseinseintrübung, § Kein Hinweis auf Alkohol- oder sonstige Intoxikation, Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 CME-Fortbildung CME 515 Abb. 11 Spurling-Test. § Keine sonstigen starken Schmerzen, die Schmerzen an der Halswirbelsäule überlagern könnten. Sind alle Befunde negativ, kann auf eine Bildgebung verzichtet werden. Dokumentation des Untersuchungsbefundes & Die Dokumentation ist für Hausärzte im § 73 SGB V grob festgelegt. Der Umfang der Dokumentation ist insbesondere im Hinblick auf einzelne Krankheitsbilder nicht näher geregelt. Die Dokumentation dient in erster Linie als Gedächtnisstütze und der Kommunikation zwischen den an der Patientenbetreuung beteiligten Therapeuten (Hausärzte, Fachärzte, Physiotherapeuten, Psychotherapeuten) und erst in zweiter Linie der forensischen Absicherung (auch wenn dieser Aspekt oft im Vordergrund steht). Eine Basisdokumentation sollte folgende Punkte bei Nackenschmerzen regelhaft enthalten: § Schmerzdauer, § Schmerzausstrahlung, evt. wenn im Dermatom mit genauer Angabe, § Seitendifferente Re?exabschwächung, § Parästhesien und Sensibilitätsstörungen, § Kraftminderung/Paresen, § Medizinische Maßnahmen. Die Dokumentation dient in erster Linie als Gedächtnisstütze u. d. Kommunikation zwischen den beteiligten Therapeuten. Danksagung & Herzlichen Dank an Dr. rer. nat. Anja Rogausch, Svea Sleckham und Norbert Scheer, Abt. Allgemeinmedizin Göttingen, für die hilfreichen Lichtbilder. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 Antonaci F, Bono G, Chimen`to P. Diagnosing cervicogenic headache. J Headache Pain 2006; 7: 145–148 2 Brandt T. Cervical vertigo-reality or ?ction? Audiol Neurootol 1996; 1: 187–196 3 Armijo Olivo S, Magee DJ, Par?tt M, Major P, Thie NM. The association between the cervical spine, the stomatognathic system, and craniofacial pain: a critical review. J Orofac Pain 2006; 20: 271–287 4 Merskey H, Bogduk N. Classi?cation of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and de?nitions of pain terms. 2nd edition. IASP Press 1994 5 Agosti R. Zervikales Kopfweh – Science oder Fiction? Schweizerische Ärztezeitung 2000; 81, Nr 22 6 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: Deutschsprachige Leitlinien. www.awmf-leitlinien.de (Stand 6.11.2006) 7 Hollerwoger D. Methodological quality and outcomes of studies addressing manual cervical spine examinations: a review. Man Ther 2006; 11: 93–98 8 Sef?nger MA, Najm WI, Mishra SI, et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Spine 2004; 29: 413–425 Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 516 CME CME-Fortbildung 9 Müller G, Strube J. Anamnese und klinische Untersuchung. In: Hildebrandt J, Müller G, P?ngsten M (Hrsg). Lendenwirbelsäule. Urban & Fischer, München 2005 10 Scherer M, Plat E. DEGAM Leitlinie Nackenschmerzen Paneltestversion 2007 11 Linton SJ. Psychological risk factors for neck and back pain. In: Nachemson AL, Johnsson E (Eds). Neck and back pain: the scienti?c evidence of causes, diagnosis and treatment. Baltimore. Lippincott Williams and Williams 2000; 57–79 12 Scherer M. Niebling. Die Primärversorgung von Patienten mit Nackenschmerzen. Z Allg Med 2005; 81: 348–358 13 Mohan FS. Practice Tips. Clinical sign could screen for depressive symptoms. Can Fam Physician 2006; 2: 1549–1550 14 Harth M, Nielson WR. The ?bromyalgia tender points: use them or lose them? A brief review of the controversy. J Rheumatol 2007; 34: 914–922 15 Plaugher G. Skin temperature assessment for neuromusculoskeletal abnormalities of the spinal column. J Manipulative Physiol Ther 1992; 15: 365–381 16 Hubka MJ, Phelan SP. Interexaminer reliability of palpation for cervical spine tenderness. J Manipulative Physiol Ther 1994; 17: 591–595 17 Trijffel E van, Anderegg Q, Bossuyt PM, Lucas C. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: a systematic review. Man Ther 2005; 10: 256–269 18 Bischoff HP. Chirodiagnostische und chirotherapeutische Technik. 4. Au?age Spitta Verlag, Balingen 2002 19 Hepp WR, Debrunner HU. Orthopädisches Diagnostikum. 7. Au?age, Theime Verlag Stuttgart 2004 20 Ploeg RJ van der. Oosterhuis. Measuring muscle strength. J Neurol 1984; 231: 200–203 21 Roger D, Sung MD, Jeffrey C, Wang MD. Correlation Between a Positive Hoffmann’s Re?ex and Cervical Pathology in Asymptomatic Individuals. Spine 2001; 26: 67–70 22 Viikari-Juntura E, Porras M, Laasonen EM. Validity of clinical tests in the diagnosis of root compression in cervical disc disease. Spine 1989; 14: 235–257 23 Shah KC, Rajshekhar V. Reliability of diagnosis of soft cervical disc prolapse using Spurling’s test. Br J Neurosurg 2004; 18: 480–483 24 Tong HC, Haig AJ, Yamakawa K. The Spurling test and cervical radiculopathy. Spine 2002; 27: 156–159 25 Simpson R, Gemmell H. Accuracy of spinal orthopaedic tests: a systematic review. 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Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 CME-Fortbildung CME 517 CME-Fragen Die körperliche Untersuchung… 1 ? A) B) C) D) E) Welche Aussage ist richtig? Die körperliche Untersuchung bei Nackenschmerzen ist hoch reliabel. kann die Schmerzursache meist aufdecken. muss in der Regel durch eine Röntgenuntersuchung ergänzt werden. kann in Verbindung mit der Anamnese gefährlich Verläufe gut ausschließen. erfordert die Dokumentation von Gradzahlen nach der Neutral-Null-Methode. 5 ? 1) 2) 3) 4) 5) Welche der folgenden Syptome rechtfertigen eine Bildgebung bei traumatischen Nackenschmerzen? Spontanschmerz im Bereich der HWS und kein Palpationsschmerz über den HWS-Dornfortsätzen Lokale neurologischen Ausfälle Bewusstseinseintrübung Hinweis auf Alkohol- oder sonstige Intoxikation Sonstige starke Schmerzen, die Schmerzen an der Halswirbelsäule überlagern könnten Nur Antwort 1 und 2 sind richtig. Nur Antwort 1 und 4 sind richtig. Nur Antwort 2, 4 und 5 sind richtig. Nur Antwort 2, 3 und 5 sind richtig. Alle Antworten sind richtig. 2 ? A) B) C) D) E) Welche Aussage ist richtig? Bei Nackenschmerzen sind folgende Symptome wegweisend für einen PancoastTumor Blepharospasmus. Trigeminusneuralgie. Phrenikusparese. Hypakusis. Miosis. A) B) C) D) E) 6 ? Welche Aussage ist falsch? Bei Nackenschmerzen sollte die Dokumentation folgende Punkte enthalten: A) B) C) D) E) Schmerzausstrahlung, evtl. wenn im Dermatom mit genauer Angabe, Spine-Test, Seitendifferente Re?exabschwächung, Parästhesien und Sensibilitätsstörungen, Sensomotorische De?zite. 3 ? A) B) C) D) E) Welche Antwort zu den zervikalen Kennmuskeln ist falsch? Der M. tripes brachii entspricht dem Dermatom C7. Der M. bizeps brachii wird durch den N. musculocutaneus innerviert. Der Daumenre?ex wird durch Schlag auf die Sehne des Flexor pollicis longus ausgelöst. Der M. teres minor bewirkt eine Adduktion und Außenrotation des hängenden Armes. Der Flexor pollicis longus wird durch den N. medianus innerviert. Der Spurling-Test ist zum klinischen Ausschluss einer Wurzelreizung geeignet, weil er eine hohe Sensitivität hat. A) B) C) D) E) Beide Aussagen und die Verknüpfung sind richtig. Beide Aussagen sind richtig, die Verknüpfung ist falsch. Nur die erste Aussage ist richtig. Nur die zweite Aussage ist richtig. Keine der beiden Aussagen ist richtig. 7 ? Welche Antwortkombination ist richtig? 4 ? Welche Antwortkombination ist richtig? Die Röntgenuntersuchung ist ein wichtiger Bestandteil der Routinediagnostik, weil die körperliche Untersuchung bei Nackenschmerzen stark untersucherabhängig ist. A) B) C) D) E) Beide Aussagen und die Verknüpfung sind richtig. Beide Aussagen sind richtig, die Verknüpfung ist falsch. Nur die erste Aussage ist richtig. Nur die zweite Aussage ist richtig. Keine der beiden Aussagen ist richtig. 8 ? A) B) C) D) E) Welche Aussagen zu Nackenschmerzen sind richtig? Die auslösenden Mechanismen sind einer gründlichen Untersuchung zugänglich. Eine gründliche körperliche Untersuchung wirkt vertrauensbildend. Spätestens durch ein MRT lassen sich die meisten Nackenschmerzen erklären. Die Elektromyogra?e ist für eine gute Untersuchung unerlässlich. Keine der Aussagen A–D trifft zu. Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 518 CME 9 ? A) B) C) D) E) CME-Fortbildung Welche Aussage zur zervicalen Wurzelreizung ist richtig? 10 ? 1) 2) 3) Welche Aussagen sind richtig? Eine Reizung von C2 führt zur Taubheit am unteren Trapeziusrand. Eine Reizung von C3 führt zur Taubheit am Hinterkopf. Eine Reizung von C5 kann Beschwerden im Bereich des Deltoideus verursachen. Eine Reizung von C8 korreliert mit Schmerzen im Bereich des Schulterblatts. Eine Kompression von C4 führt zur Fallhand. Die körperliche Untersuchung bei Nackenschmerzen ist wenig sensitiv. Die Spezi?tät der körperlichen Untersuchung bei Nackenschmerzen ist gut. Durch Inspektion, Palpation und eine orientierende Untersuchung der Beweglichkeit lassen sich bedeutsame Pathologien leicht ausschließen. Nur Antwort 1 ist richtig. Nur Antwort 1 und 2 sind richtig. Nur Antwort 1 und 3 sind richtig. Nur Antwort 2 und 3 sind richtig. Antwort 1, 2 und 3 sind richtig. A) B) C) D) E) Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 CME-Fortbildung CME 519 Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 520 CME CME-Fortbildung Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521 CME-Fortbildung CME 521 CME-Fortbildung mit der ZFA Zerti?zierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der kontinuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszerti?kat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fortbildungszerti?kat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte im Praktikum bzw. in der Facharztweiterbildung gedacht. Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskriterien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis erbracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punkten gesammelt, kann man das Fortbildungszerti?kat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinikärzte) vorlegen muss. Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der ZFA wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fortund Weiterbildung für das Fortbildungszerti?kat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der ZFA gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungsveranstaltungen auch von den anderen zerti?zierenden Ärztekammern anerkannt. Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet. Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszerti?kat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm der ZFA nicht an ein Abonnement geknüpft! Die Teilnahme ist sowohl im Internet (http://cme.thieme.de) als auch postalisch möglich. Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Alle Teilnehmer, die auf dem Postweg teilnehmen, benötigen für die Teilnahme den CME-Beitrag, den CME-Fragebogen, den CME-Antwortbogen, Briefumschläge und Briefmarken. Auch hier fallen bei Angabe der Abonummer für die Teilnahme keine zusätzlichen Kosten an. Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszerti?kates. Hierfür § müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein. § müssen die Fragen der Einheiten A bis D des CME-Antwortbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! § muss Ihre Abonnentennummer im entsprechenden Feld des CME-Antwortbogens angegeben oder eine CME-Wertmarke im dafür vorgesehenen Feld aufgeklebt sein. CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der ZFA sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Für die postalische Teilnahme können Nicht-Abonnenten Thieme-CME-Wertmarken erwerben. Bitte richten Sie Bestellungen an: Georg Thieme Verlag KG Kundenservice Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Tel.: 0711/8931-900 E-Mail: kundenservice@thieme.de Teilnahme auch online möglich unter cme.thieme.de Scherer M, Chenot J-F. Die körperliche Untersuchung … CME 2007; 83: 507–521


(Stand: 12.12.2007)

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