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DEGAM-Leitlinie Nr. 13 – Diagnostik und Therapie von Nackenschmerzen

DOI: 10.3238/zfa.2009.0498

DEGAM-Guideline Number 13 – Diagnosis and Therapy of Neck Pain

Anja Wollny, Martin Scherer, Erik Plat

Zusammenfassung: Bei der Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen folgen hausärztliche Behandlungsoptionen zumeist dem Modell einer monokausalen Pathophysiologie. Da die Wirksamkeit der meisten Behandlungsmaßnahmen jedoch häufig fraglich und unzureichend durch klinische Studien gestützt ist, fehlte es bislang an einer deutschsprachigen Behandlungsempfehlung. Für die Versorgung von Patienten mit unspezifischen Nackenschmerzen wurde von der DEGAM eine neue Leitlinie entwickelt, deren Entstehung sich entsprechend dem DEGAM-Konzept zur Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausärztliche Praxis vollzog. In der Leitlinienentstehung folgt sie dem von der DEGAM entwickelten standardisierten Zehn-Stufenplan zur Leitlinienentwicklung. Die wichtigsten Inhalte der Leitlinie sollen präsentiert werden.

Schlüsselwörter: Nackenschmerzen, Leitlinien

Einleitung

Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen, die Grundlagen für die gemeinsame Entscheidung von Ärzten und deren Patienten zu einer im Einzelfall sinnvollen gesundheitlichen Versorgung darstellen. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zielen auf die Beschreibung angemessenen, aufgabengerechten Handelns im Rahmen hausärztlicher bzw. allgemein-medizinischer Grundversorgung.

S3-Leitlinien nach dem Stufenkonzept der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sind systematisch nach den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin entwickelte Empfehlungen, die darüber hinaus durch einen formalen Konsens über die Inhalte zwischen allen Benutzergruppen gekennzeichnet sind [1].

Bei der Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen folgen hausärztliche Behandlungsoptionen zumeist dem Modell einer monokausalen Pathophysiologie. Unter dem Druck der eigenen und der Patientenerwartung werden häufig Verfahren angewendet, die auf einen schnellen Behandlungserfolg zielen [2, 3]. Die Wirksamkeit der meisten Behandlungsmaßnahmen ist jedoch häufig fraglich und unzureichend durch klinische Studien gestützt.

Aufgrund fehlender deutschsprachiger Behandlungsempfehlungen bestand das Ziel, dem bislang noch sehr variablen Vorgehen in der Versorgung von Patienten mit unspezifischen (nicht auf erkennbare spezifische Ursache zurückzuführenden) Nackenschmerzen eine Leitlinie gegenüberzustellen, die es erleichtert:

Chronifizierung zu verhindern und Symptome nachhaltig zu lindern,

Nackenschmerzen nach Dauer und Ätiologie einzuteilen,

eine klare und einfache Nomenklatur zu verwenden,

Differenzialdiagnosen seltener Ursachen von Nackenschmerzen abzuwägen,

unter der überwiegenden Mehrzahl der unkomplizierten Verläufe die gefährlichen zu erkennen,

die Indikation zur bildgebenden Diagnostik gezielt und rationell zu stellen und

  • eine effektive und risikoarme sowie auf das Notwendige fokussierte Therapie einzuleiten, um damit Patienten und Gesellschaft vor verhältnismäßig riskanten oder unnötigen Prozeduren zu schützen.

Nachdem die methodische Entwicklung der DEGAM-Leitlinie Nackenschmerzen dargestellt wird, sollen nachfolgend die wichtigsten Inhalte der Leitlinie präsentiert werden. Für eine ausführliche Lektüre sei auf www.degam.de und www.omikronverlag.de verwiesen.

Entwicklungsschritte

Die Leitlinie Nackenschmerzen wurde entsprechend dem DEGAM-Konzept zur Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausärztliche Praxis [4] entworfen. In der Leitlinienentstehung folgt sie dem von der DEGAM entwickelten standardisierten Zehn-Stufenplan zur Leitlinienentwicklung (vgl. Tab. 1), der im Februar 2008 aktualisiert wurde.

Nach Konstituierung einer themenbezogenen Arbeitsgruppe an der Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen, wurde zunächst eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, die sich auf die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen in der Leitlinie bezog. Die Suche erfolgte in folgenden medizinischen Literatur-Datenbanken:

– CINAHL (ab März 1982 bis 10.03.2009)

– EMBASE (ab1980 bis 10.03.2009)

– Medline (ab 1966 bis 10.03.2009)

– Cochrane Library: www.cochrane.org

Die Suchstrategie hatte zum Ziel, alle klinisch relevanten Artikel zum Thema Nackenschmerzen seit 1966 zu finden. Die Suche umfasste alle Publikations- und Studientypen. Auf die Verwendung von Suchfiltern wurde bewusst verzichtet, um den Screeningprozess der gefundenen Referenzen möglichst auf der Basis einer erschöpfenden Literatursuche durchführen zu können.

Nachdem 2 Personen unabhängig voneinander die Titel der Suchergebnisse durchgesehen hatten (MS und EP) verblieb eine Zahl von 244 potenziell relevanten Referenzen. Diese wurden (dieses Mal mit Abstract) wiederum von 2 Personen gesichtet, um entscheiden zu können, welche Artikel eingeschlossen werden sollten. Unstimmigkeiten bezüglich Ein- oder Ausschluss eines Artikels wurden durch Konsens gelöst. Im Zweifel wurden Artikel im Volltext angefordert, gelesen und dann auf die klinische Relevanz für die Leitlinie überprüft. Der Datenbanksuche und dem Screeningprozess schloss sich eine Handsuche an, bei der die Referenzlisten der Volltextartikel auf weitere relevante Quellen überprüft wurden.

In den oben genannten Datenbanken wurden neben relevanten Original- und Übersichtsarbeiten auch nach Leitlinien für Nackenschmerzen gesucht. Zusätzlich wurden in Pubmed mit Hilfe der MESH-Terms (medical subject heading) „guideline“ und „neck“ gesucht.

Da sich alle Aussagen und Empfehlungen der Leitlinie auf verfügbare beste Evidenz gründen, wurde die Evidenzgüte der Quellen entsprechend einer sechsstufigen Skalierung eingeteilt [5]. Diese Empfehlungen wurden wiederum in 3 Stärkegrade eingeteilt (A, B, C), die sich von den jeweiligen Evidenzlevels ableiten (vgl. Tab. 2). Demzufolge wurden die Empfehlungen und Belege in der Leitlinie systematisch nach der Qualität der zugrunde liegenden Studien bewertet. Die in Klammern angefügten „levels of evidence“ umfassen:

einen Buchstaben-Code für die Fragestellung der Arbeit(en) (vgl. Tab. 3)

eine römische Ziffer (I–IV) zur Kennzeichnung des Evidenzlevels aufgrund des Studiendesigns sowie

eine Endnote, die – soweit vorhanden – auf die entsprechende Publikation hinweist.

Auf Grundlage dieser Literaturrecherche wurde ein Erstentwurf der Leitlinie erarbeitet, der dann in einem weiteren Schritt 2006 einem Ärztepanel aus 26 Bremer Hausärzten vorgelegt wurde. Nachdem die Ärzte die Leitlinie zunächst zum Lesen für einen zweiwöchigen Beobachtungszeitraum zugesandt bekamen, wurden sie anschließend mit einem standardisierten Fragebogen zu Inhalten der Leitlinie und deren Anwendbarkeit befragt. Der Fragebogen enthielt 14 Items, die teils dichotome, teils Likert-skalierte und offene Antwortmöglichkeiten boten. Die Kommentare aus dem Paneltest wurden (wie bei Peer-Review-Verfahren international üblich) durch eine Punkt-für-Punkt-Antwort bearbeitet und entweder umgesetzt oder mit entsprechender Begründung abgelehnt.

Die überarbeitete Version der Leitlinie wurde dann den Paten und danach der Ständigen Leitlinienkommission der DEGAM zur Feststellung der Praxistestreife vorgelegt.

Der Praxistest wurde von der Abteilung für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung der Universität Heidelberg ab Dezember 2007 durchgeführt [6]. Hierzu wurde die Leitlinie „Nackenschmerzen“ an 20 Hausarztpraxen versendet. Die Hausärzte wurden gebeten, die Leitlinie für ca. 4 Wochen in ihrem Alltag praktisch anzuwenden. Es sollte vordergründig auf die Verständlichkeit, Relevanz, Umsetzbarkeit und Praktikabilität geachtet werden. Anschließend fanden zwei Fokusgruppensitzungen im Februar und März 2008 statt, in der über die Anwendbarkeit und Umsetzung der neuen Leitlinie „Nackenschmerzen“ diskutiert wurde. Insgesamt nahmen 14 Ärzte an den Gruppendiskussionen teil, in denen neben der Langversion, die Kurzversion und auch die Patienteninformation berücksichtigt wurden. Die Sitzungen der Fokusgruppen dauerten jeweils 90 Minuten und wurden mit Tonband aufgezeichnet und nachfolgend transkribiert. Die vorliegenden anonymen Texte der Fokusgruppendiskussionen wurden unter der globalen Fragestellung des Projekts systematisch inhaltsanalytisch ausgewertet.

Wie schon beim Paneltest wurden die Kommentare des Praxistests durch eine Punkt-für-Punkt-Antwort bearbeitet und entweder umgesetzt oder mit entsprechender Begründung abgelehnt. Die überarbeitete Version der Leitlinie (Drittentwurf) wurde zunächst den Paten und dann der Ständigen Leitlinienkommission der DEGAM zur Feststellung der Konsensusreife vorgelegt.

Infolgedessen wurden alle für die Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen in Betracht kommenden Fachgruppen zu einem Konsensustreffen am 20.11.2008 in Göttingen eingeladen. Das Konsensusverfahren fand als nominaler Gruppenprozess unter der Moderation der AWMF statt. Der Nominale Gruppenprozess gliedert(e) sich in 6 Schritte:

1. Stille Durchsicht des Leitlinienmanuskripts (Kernempfehlungen) und

2. Gelegenheit zu Notizen zu den Kernaussagen, Schlüsselempfehlungen und der vorgeschlagenen Graduierung;

3. Registrierung der Stellungnahmen und Alternativvorschläge aller Teilnehmer zu allen Aussagen und Empfehlungen im Einzelumlaufverfahren durch die Moderatoren, dabei Rednerbeiträge nur zur Klarstellung; Projektion per Beamer;

4. Vorherabstimmung aller Empfehlungen und Empfehlungsgrade sowie der genannten Alternativen;

5. Diskussion der Punkte, für die im ersten Durchgang kein Konsens erzielt werden konnte;

6. endgültige Abstimmung.

Aufgrund der konsentierten Empfehlungen wurde der Viertentwurf der Leitlinie erstellt. Dieser wurde wiederum durch die Paten und die Ständige Leitlinienkommission der DEGAM überprüft, bevor die Leitlinie durch das DEGAM-Präsidium als Empfehlung der DEGAM autorisiert wurde. Nachfolgend sollen die wichtigsten Inhalte der Leitlinie Nackenschmerzen vorgestellt werden.

Wichtige Empfehlungen der Leitlinie

Definition, Epidemiologie und Ätiologie

Obwohl bislang noch keine international gültige Definition etabliert ist, empfiehlt die International Association for the Study of Pain (IASP), Nackenschmerzen zu begreifen als: Schmerz in dem Gebiet, das nach oben durch linea nuchalis superior, nach unten durch den ersten Brustwirbel und seitlich durch die schultergelenksnahen Ansätze des Musculus trapezius begrenzt wird [7]. Klinisch handelt es sich um teils in den Hinterkopf, teils in die Arme ausstrahlend schmerzhafte Muskelverspannungen (Muskelhartspann, lokalisierte Myogelosen), teils verbunden mit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen.

Unspezifischen Nackenschmerzen liegen keine raumfordernden, entzündlichen, traumatischen oder systemischen Prozesse zugrunde. Die häufig verwendeten Synonyma für Nackenschmerzen (Zervikalneuralgie, HWS-Syndrom, Zervikozephales Syndrom, Zervikobrachialsyndrom, Zervikalsyndrom) haben rein deskriptiven Charakter und lassen keinen Rückschluss auf Kausalität zu. Nach ihrem klinischen Erscheinungsbild teilt man Nackenschmerzen ein in:

akute (0–3 Wochen Dauer),

subakute (4–12 Wochen Dauer),

chronische (länger als 12 Wochen Dauer) und

rezidivierende (beschwerdefreies Intervall maximal 4 Wochen).

Nackenschmerzen sind mit einer Punktprävalenz von etwa 10–15 % [8, 9] ein häufiger Beratungsanlass. Die Jahresprävalenz wird in Skandinavien und Großbritannien mit 29–34 % [10–11] angegeben. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Skandinavien annähernd 50 % [9, 12]. Den zahlreichen Studien aus Nordamerika, den Niederlanden und Skandinavien steht bislang eine noch unbefriedigende Datenbasis zur Epidemiologie von Nackenschmerzen in der deutschen Bevölkerung gegenüber [13, 14].

Akute und subakute Nackenschmerzen sind ursächlich meistens ungeklärt und in weniger als 1 % der Fälle Zeichen einer gefährlichen Grunderkrankung (z. B. ZNS-Tumoren, Infektionen oder Aneurysmen) [15]. Die Vielzahl der synonym verwendeten Begriffe suggeriert diagnostische Differenzierungsmöglichkeiten, die bei Weitem nicht vorhanden sind. Wegen geringer Reliabilität und Validität eignet sich die manuelle Untersuchung nicht für eine pathophysiologisch fundierte Diagnosestellung [16, 17]. Nur in Ausnahmefällen gelingt bei unkomplizierten Nackenschmerzen eine eindeutige ätiologische Zuordnung. Auch durch bildgebende Verfahren kann selbst bei radiologisch nachweisbaren Veränderungen nur selten ein kausaler Zusammenhang mit den geklagten Symptomen hergestellt werden [18, 19].

Als wichtige Einflussfaktoren für das Auftreten von Nackenschmerzen werden Übergewicht, Schwangerschaft, körperliche Arbeit (besonders Bauarbeiter und Krankenschwestern), Lebensalter [20], subjektive Gesundheitseinstellung [21], chronischer Stress [20] und Komorbidität [22] genannt. Eine besondere Rolle spielen Ängstlichkeit und Depressivität bei der Entstehung und der Verarbeitung von Nackenschmerzen. Hier scheint eine Dosis-Wirkungsbeziehung vorzuliegen: je stärker die Nackenschmerzen, desto stärker die psychosoziale Belastung [23].

Abwendbar gefährliche Verläufe

Zu den wichtigsten und dramatischen abwendbar gefährlichen Verläufen zählt, neben der Dissektion die spontane Subarachnoidalblutung, die sich u. a. als plötzlicher Vernichtungsschmerz bemerkbar macht [24]. Extrem selten kommen zervikale Osteomyelitis und epidurale Abszesse als Ursache von Nackenschmerzen vor [25]. Über zervikale Diszitis liegen gar keine Studien, für septische Arthritiden im Bereich des Nackens ausschließlich Fallstudien vor [26]. Eine Meningitis verursacht ebenfalls Nackenschmerzen – allerdings nur als ein Symptom eines komplexen klinischen Bildes (ähnlich wie bei den anderen oben genannten Infektionen). Hier eignet sich neben anderen diagnostischen Möglichkeiten ein positives Kernigzeichen zur Abgrenzung gegen unkomplizierte Nackenschmerzen. Zum Beginn seiner Entstehung kann ein epidurales Hämatom mit Nackenschmerzen einhergehen – noch Stunden vor dem Auftreten sensomotorischer Defizite [27, 28].

Diagnostisches Vorgehen

Anamnese

Aus der Vorgeschichte der Patienten sollte erfragt werden, ob eine Neoplasie, Osteoporose oder eine andere systemische Erkrankung oder ein Trauma bekannt ist. Zu Erheben ist des Weiteren eine medikamentöse Anamnese, insbesondere im Hinblick auf eine Kortikoidlangzeitmedikation. Wichtige Informationen sind außerdem, ob evt. ungewollte Gewichtsabnahme oder nächtliche Schmerzen bzw. Dysphagie oder retrosternale Schmerzen bekannt sind. Bei hohem kardiovaskulärem Risiko sollten klinische Zeichen der KHK erfragt werden.

Bei Verdacht auf einen chronischen Verlauf sollten die hierfür in Betracht kommenden Risikofaktoren berücksichtigt werden (z. B. Angst, Beunruhigung und depressive Stimmungsanlage [29]). In diesem Zusammenhang sind auch mögliche berufliche Einflüsse zu beachten (wie u. a. fehlende Weiterbildungs- und Aufstiegsmöglichkeiten, hohes Arbeitspensum, Arbeitsbelastung und mangelnde Kooperation) [30].

Klinische Untersuchung

Die allgemeine Inspektion fokussiert auf den Allgemeinzustand, insbesondere in Bezug auf Aspekte einer konsumierenden oder systemischen Erkrankung (Meningitis mit Nackensteifigkeit). Aus der Beobachtung der funktionellen Einschränkung (z. B. Kopfhaltung) und des Schmerzverhaltens können häufig schon erste Rückschlüsse gezogen werden. Bei der Inspektion des Nackens ist die Kopfstellung wichtig. Eine schmerzbedingte Fehlhaltung muss von einer seltenen strukturellen Fehlhaltung unterschieden werden. Asymmetrien des Gesichts oder des Schädels weisen auf angeborene Fehlstellungen (Blockwirbel, muskulärer Schiefhals, etc.) hin. Bei Miosis, Ptosis oder Enophthalmus (Horner-Syndrom) sollte eine Dissektion hirnzuführender Gefäße bzw. ein Pancoast-Tumor ausgeschlossen werden. Schließlich sollte sich die Inspektion auf die gesamte Wirbelsäule ausdehnen und die Prüfung von Deformitäten oder Fehlhaltungen beinhalten. Dabei sollte insbesondere auf Schulterschiefstand, Skoliose, Beinlängendifferenz sowie auf die Krümmungsverhältnisse der Wirbelsäule geachtet werden (HWS-Lordose, BWS-Kyphose, LWS-Lordose).

Bei der Palpation des Weichteilgewebes geht es vor allem darum, ein Gefühl für die Gewebsqualität zu entwickeln. Dabei werden Hauttemperatur, Gewebsschwellungen (Kibler-Falte) und Muskeltonus erfasst. Zum Teil können lokalisierte schmerzhafte Punkte im myofaszialen Gewebe gefunden und manchmal auch getastet werden. Diese werden als Triggerpunkte bezeichnet. Davon nicht eindeutig abzugrenzen sind die sog. Tender points bei Fibromyalgie im Nackenbereich [31]. Vom ersten Halswirbel (C1, Atlas) sind nur die Querfortsätze zwischen Mastoid und Unterkieferast tastbar, während bei den übrigen Halswirbeln nur die Spinalfortsätze tastbar sind. Beim ersten tastbaren Spinalfortsatz handelt es ich um den zweiten Halswirbel (C2). Der siebte Halswirbel (C7, Vertebra prominens) ist leicht durch seinen prominent hervorstehenden Dornfortsatz zu finden. Die anderen Halswirbel können durch eine Orientierung an diesen Landmarken identifiziert werden. Normalerweise verursacht der Druck auf C7 keinen Schmerz.

Alle diese Untersuchungen zeigen bei systematischer Überprüfung eine geringe Reliabilität sowie eine ausgeprägte Untersucherabhängigkeit [32, 33]. Gerade vor diesem Hintergrund ist es wichtig, dass der Untersucher authentisch wirkt. Dennoch kann eine sorgfältige Palpation richtungweisend sein und ist zudem ein Signal, dass die Beschwerden ernst genommen werden. Wir halten die Palpation für unverzichtbar (C).

Die genaue Angabe von Gradzahlen nach der Neutral-Null-Methode ist im hausärztlichen Praxisalltag nicht notwendig. Allerdings sollte eine orientierende Bewegungsprüfung erfolgen: Reklination, Inklination, Rotation, Seitneigung und Rotation bei Inklination.

Bildgebende Diagnostik

Bei nicht traumatischen Nackenschmerzen ist auf eine Röntgenuntersuchung zu verzichten, wenn Hinweise auf abwendbar gefährliche Verläufe zuvor ausgeschlossen wurden (D IV) [34]. Unter der Prämisse einer zuvor erfolgten sorgfältiger Anamnese und körperlichen Untersuchung ist der potenzielle Erkenntniszuwachs durch eine Röntgenuntersuchung überaus gering. Als Screening-Instrument bei Nackenschmerzen ist sie gänzlich ungeeignet. Osteoarthrose-Zeichen im Röntgenbild der HWS korrelieren nicht mit Schmerzen (D III) [35–37].

Eine Röntgenuntersuchung der zervikalen Wirbelsäule sollte bei Patienten mit langfristigen Schmerzen, Trauma und Verdacht auf Vorliegen einer knöchernen Veränderung (z. B. bei steroidaler Dauermedikation, Verdacht auf Malignität, Osteoporose, Polyarthritis) erfolgen [38].

Wenngleich die Computertomographie sehr hilfreich bei dem Verdacht auf eine Radikulopathie oder Myelopathie ist, eignet sie sich ebenso wenig wie konventionelles Röntgen als Routineuntersuchung zur Abklärung von Nackenschmerzen ohne Warnsymptome (D IV) [39, 40]. Ein CT sollte nur bei Verdacht auf osteoligamentäre Läsionen oder auffälligem, bzw. ungenügend aussagekräftigem Röntgenbefund durchgeführt werden (D III) [41].

Bei akuten unkomplizierten, unspezifischen Nackenschmerzen (ohne Warnzeichen oder neurologische Symptome) ist keine Magnetresonanztomographie (MRT) indiziert. Einer Studie von MacGregor et al. zufolge haben HWS-Veränderungen im MRT keine prognostische Relevanz (D III) [42]. Einen Zusammenhang zwischen radiologischen Veränderungen und Schmerzen gibt es ausschließlich für radikuläre Syndrome im HWS-Bereich (D III) [43]. Als Indikationen für ein MRT gelten progressive, frische oder therapieresistente neurologische Defizite sowie radikuläre Schmerzen mit anamnestisch vermutetem Bandscheibenprolaps innerhalb der letzten zwei Jahre (D IV) [44] sowie der Verdacht auf eine Gefäßdissektion.

Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) sollte ermittelt werden, wenn Verdacht auf eine spinale Infektion (D IV) [45], Malignität oder eine Systemerkrankung (wie z. B. rheumatoide Arthritis oder Osteoporose) besteht. Eine normale BSG schließt aber einen pathologischen Prozess nicht aus (D IIb) [46, 47]. Spinale Infektionen zeigen in der Regel hohe Leukozytenzahlen (D III) [48] und eine deutliche Erhöhung des C-reaktiven Proteins (D III) [49]. Um die Gefahr zu verringern, ein malignes Geschehen zu übersehen, kann die Bestimmung der Alkalischen Phosphatase (D IIb) [50] und des Serumkalziums veranlasst werden (D IV) [51] – jedoch nur bei entsprechendem Verdacht und nicht als routinemäßiges Screening. Sobald Hinweise auf abwendbar gefährliche Verläufe vorliegen, sollte der Patient zum entsprechend der vorliegenden Symptomatik spezialisierten Facharzt überwiesen werden.

Therapeutisches Vorgehen

Behandlungsprinzipien und Patienteneinbeziehung

Die Wirksamkeit vieler Behandlungsmaßnahmen bei Nackenschmerzen ist fraglich und häufig nur unzureichend durch wissenschaftliche Evidenz gestützt. Aufgrund des meist selbstlimitierenden Charakters von Nackenschmerzen muss aber die oberste Maxime der Therapie lauten: Primum non nocere (lat.: zuerst einmal nicht schaden). Dieser Grundsatz, der auch für alle anderen muskuloskeletalen Beschwerden gelten sollte, steht im Zentrum der hippokratischen Tradition des ärztlichen Handelns.

Darüber hinaus sollte bei der Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen noch ein weiteres Prinzip gelten, nämlich das der partizipativen Entscheidungsfindung (shared decision making). Voraussetzung hierfür ist ein frühzeitiges Erfragen der Patientenwünsche, das für jeden Patienten ein individuelles kommunikatives Vorgehen erfordert. Gerade in der Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen sind im Spannungsfeld zwischen Patientenwunsch, eigenen Vorstellungen, Budgetierung und Evidenz vielfach Kompromisse erforderlich – insbesondere bei häufig nachgefragten physikalischen Anwendungen, die in hausärztlichen Praxen gut umsetzbar, jedoch zum Großteil nicht durch wissenschaftliche Evidenz gestützt sind. Ziel der Beratung ist es, die Patienten empathisch zu begleiten, sie aktiv in die Behandlung einzubeziehen und zu einer baldigen Wiederaufnahme der Alltagsaktivitäten zu ermutigen.

Des Weiteren sollte auf den prognostisch günstigen Effekt von sportlicher Betätigung hingewiesen werden (K IIb) [52]. Über den Einfluss von sportlicher Aktivität speziell bei Nackenschmerzen existieren keine Daten. Allerdings ist davon auszugehen, dass Krankengymnastik bei subakuten und chronischen Nackenschmerzen zur Reduktion von Schmerzen und Funktionseinschränkungen beiträgt. Studien zu Krankengymnastik zeigen, dass Ausdauer-, Kräftigungs- und Koordinationstraining zu einer Verbesserung der Muskelfunktion führen (T Ia) [53, 54].

Weitere Bestandteile der Beratung sollten der zumeist harmlose Charakter der Nackenschmerzen, die hohe Spontanheilungstendenz und die Neigung zu Rezidiven sein. Die Grenzen von Diagnostik und Therapie sollten offen angesprochen werden. Patienten sollten auf mögliche Risikofaktoren für Nackenschmerzen aufmerksam gemacht (z. B. Übergewicht, Schwangerschaft und Arbeitssituation) und offen auf chronischen Stress, Depressivität oder Ängstlichkeit angesprochen werden (K Ia) [55].

Bei chronischen Nackenschmerzen ist eine verhaltenstherapeutische Mitbehandlung zu empfehlen [56]. Mittlerweile existieren einige Manuale und Patientenratgeber zur psychologischen Schmerztherapie [57–59].

Lokale Anwendung von Wärme kann die Mikrozirkulation der Haut verbessern (T IIa) [60]. Eine Verbesserung muskuloskeletaler Schmerzen oder des Bewegungsumfangs der Halswirbelsäule wurde nicht durch Studien nachgewiesen. Jedoch sollten Patienten zu Therapien ermutigt werden, die sie als lindernd empfinden und selbst anwenden können – sofern sie kostenneutral sind und nicht schaden. Allerdings sollten Patienten zum vorsichtigen Umgang mit Wärme (z. B. Wärmflasche in ein Tuch einwickeln) angehalten werden, um Verbrennungen zu vermeiden.

Patienten mit Nackenschmerzen fragen häufig nach geeigneten Kopfkissen, um die Beschwerden nachts zu lindern. Auf der Grundlage der verfügbaren Literatur kann kein bestimmtes Kissen empfohlen werden. Daher sollte dem Patienten zum Gebrauch der ihnen am bequemsten erscheinenden Kopfunterlage geraten werden.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie bei Nackenschmerzen ist rein symptomatischer Natur und soll den Patienten unterstützen, frühzeitig seine übliche Aktivität wieder aufzunehmen. Im Gegensatz zu Kreuzschmerzen [61] gibt es wenige Daten über die medikamentöse Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen. In der vorhandenen Literatur wird entweder gar nicht oder nur unzureichend auf die Tatsache eingegangen, dass unterschiedliche Bereiche innerhalb der Nackenregion auch unterschiedlich auf medikamentöse Interventionen ansprechen.

Randomisierte kontrollierte Studien zu Paracetamol bei Nackenschmerzen waren nicht zu finden. Obwohl die Wirksamkeit nicht steroidalder Antirheumatika (NSAR) bei akuten muskuloskeletalen Schmerzen gut belegt ist (T Ia) [62, 63], gibt es nur wenig Literatur für NSAR bei Nackenschmerzen.

Aufgrund der ausgesprochen dünnen Evidenzlage zur oralen Medikation bei Nackenschmerzen schlagen wir vor, sich bei akuten Nackenschmerzen, am Stufenschema der WHO zu orientieren [64]. Bei nicht ausgeprägten Nackenschmerzen ist Paracetamol das Mittel der ersten Wahl, sofern der Patient es nicht bereits selbst in ausreichender Dosierung eingenommen hat. Seine Wirksamkeit ist bei verschiedenen Schmerzzuständen belegt. Bei ungenügender Wirkung können Acetylsalicylsäure (ASS) und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt werden. Aufgrund ihrer unerwünschten Arzneimittelwirkungen (v. a. gastrointestinale Blutungen) sind sie insbesondere bei entsprechender Anamnese zurückhaltend einzusetzen und bei älteren Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zu vermeiden. Ibuprofen oder Diclofenac zeigen die geringste Wahrscheinlichkeit für gastrointestinale Komplikationen (K Ia) [65, 66]. Diazepam ist bei subakuten Nackenbeschwerden nicht wirksam (T Ib) [67, 68], während Tetrazepam im Vergleich zu Paracetamol durchaus positive Effekte bei akuten Beschwerden aufwies (T Ib) [69].

Einigen Interventionsstudien zufolge sind intramuskuläre Injektionen in myofasziale Triggerpunkte mit Lidocain sowohl kurzfristig (2 Wochen) (T Ib) [70] als auch langfristig (3 Monate) (T Ib) [71] wirksam, sofern sie mit Dehnungsübungen kombiniert werden. Allerdings kann hier nicht näher konkretisiert werden, um welche Dehnungsübungen es sich im Einzelnen handelt. Ein im Zusammenhang mit Injektionen bekanntes Problem ist das der iatrogenen Fixierung. Dies sollte auch in der Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen berücksichtigt und ggf. offen angesprochen werden. Gerade im Hinblick auf diese mögliche Fixierung sollten Injektionen mit Bedacht angewandt werden. Falls Injektionen durchgeführt werden, ist nur die Wirksamkeit von Lidocain als tiefe paravertebrale intramuskuläre Infiltration in Studien belegt.

Nichtmedikamentöse Therapie

Wenngleich Krankengymnastik ein sehr heterogener Begriff ist, der die unterschiedlichsten therapeutischen Interventionen umfasst (je nach Spezialisierung des Physiotherapeuten), ist sie in den unterschiedlichsten Kombinationen mit anderen Therapien wirksam (T Ia) [72]. So ist bei chronischen Nackenschmerzen (sowohl mit als auch ohne Kopfschmerzen) eine Kombination aus Krankengymnastik und manueller Therapie zu empfehlen. Es handelt sich hierbei – im Gegensatz zu klassischer Massagetherapie – um einen nachhaltigen Effekt, der durchschnittlich mind. 3 Monate anhält (T Ia [73], T Ib [74]). Leider bleibt unklar, welche krankengymnastischen Übungen im Einzelnen empfohlen werden können und welcher therapeutische Nutzen ihnen innerhalb einer multimodalen Behandlung zugeschrieben werden kann.

Unter Manipulation im Rahmen einer chirotherapeutischen Behandlung ist eine lokalisierte mechanische Einflussnahme mit hoher Geschwindigkeit und niedriger Amplitude an den zervikalen Gelenksegmenten zu verstehen (diese therapeutische Option ist in Deutschland an die Zusatzbezeichnung Manuelle Medizin/Chirotherapie gebunden). Mobilisation bedeutet entweder eine passive Bewegung der Halswirbelsäule mit niedriger Geschwindigkeit und wechselnder Amplitude oder neuromuskuläre Techniken innerhalb des normalen Bewegungsumfanges des Patienten. Bei Patienten, die mindestens einen Monat unter Beschwerden leiden, führen Manipulation und Mobilisation in Kombination mit Physiotherapie zu Schmerzreduktion und der Förderung täglicher Aktivitäten (T Ia) [75]. Obwohl Manipulation und Mobilisation mit Physiotherapie einen positiven Einfluss auf das Schmerzerleben zu haben scheint, bleibt unklar, ob die genannte Dreierkombination wirksamer ist als Physiotherapie alleine (T Ib) [76]. Für Manipulation oder Mobilisation ohne Krankengymnastik liegt kein überzeugender Beleg der Wirksamkeit vor (T Ia) [77], sodass wir Manipulation und/oder Mobilisation in Kombination mit Krankengymnastik empfehlen.

Wenngleich Manipulation und Mobilisation einander ebenbürtig sind (weil für keines der beiden Verfahren Überlegenheit gezeigt werden konnte), weist die zervikale Manipulation eine deutlich höhere Komplikationsrate auf [78, 79] (u. a. Schmerzzunahme, Kopfschmerzen oder in den Arm ausstrahlende Schmerzen). Aufgrund des oben beschriebenen Risikospektrums der chirotherapeutischen Manipulation sollte mobilisierenden Maßnahmen grundsätzlich der Vorzug gegeben werden. Sollte dennoch Manipulation erwogen werden, sollten folgende 3 Bedingungen erfüllt sein:

Abwesenheit von Kontraindikationen,

Aufklärung und Einverständnis des Patienten (ggf. schriftlich) und

entsprechende Befähigung/Ausbildung.

Obwohl klassische Massagetherapie immer seltener verordnet wird, wird sie von Patienten nach wie vor häufig gewünscht. In einem aktuellen Cochrane-Review zeigen sich durchweg insignifikante Effekte für Massage als Monotherapie (T Ia) [80]. Eine Reihe von Studien untersuchte die Wirksamkeit von Massage in Kombination mit anderen, zum Teil sehr heterogenen Behandlungsmodalitäten (Lymphdrainage, Exercise, Traktion, Mobilisation und andere) [u. a. 81] mit meist positivem Effekt. Allenfalls ist Massage als Bestandteil eines multimodalen Behandlungsprogramms wirksam – wenngleich auch hierfür keine ausreichende Evidenz vorliegt. Aufgrund der mangelnden Evidenz für oder gegen Massage als Monotherapie kann über diese Therapieform keine Aussage getroffen werden.

Im Überblick über die aktuelle Literatur finden sich in erster Linie Studien über Akupunktur bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen. Verschiedene Varianten der Scheinakupunktur wurden mit Akupunktur verglichen, die moderate Belege für ihre Wirksamkeit ergaben (T Ia) [82–84]. Um einen therapeutisch akzeptablen Erfolg zu erzielen, sind mindestens 6 Sitzungen erforderlich [85]. Vermutlich ist Akupunktur auch wirksamer als Massage, wobei aber (wie bereits beschrieben) der positive Einfluss von Massage ohnehin begrenzt ist. Akupunktur kann eine Therapieoption der Wahl bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen sein, obwohl unklar ist, wie lange der therapeutische Effekt anhält.

Trotz einer breiten Auswahl elektrotherapeutischer Geräte ist der Nutzen der Elektrotherapie bei Nackenschmerzen nicht ausreichend belegt. Es mangelt an positiver Evidenz zur Elektrotherapie, sodass sie (von einem möglichen Placebo-Effekt abgesehen) weder empfohlen noch abgelehnt werden kann.

Schlussfolgerungen

Den Benutzern dieser Leitlinie wird es ermöglicht, ihr ärztliches Handeln wissenschaftlich zu untermauern und am aktuellen Stand der Forschung zu orientieren. Das Hauptziel aber ist die Optimierung der Primärversorgung von Patienten mit Nackenschmerzen im Sinne der evidenzbasierten Medizin.

Zusammenfassend kann für die therapeutischen Maßnahmen festegestellt werden, dass sich bei akuten Nackenschmerzen (0–3 Wochen) eine Analgesie mit Paracetamol und/oder NSAR – ggf. in Kombination mit Tetrazepam empfiehlt. Wichtig ist der Hinweis auf regelmäßige, dauerhafte sportliche Betätigung und die frühe Wiederaufnahme der Alltagsaktivität. Bei subakuten und chronischen Nackenschmerzen ist Krankengymnastik (ggf. mit manualmedizinischer Behandlung) sowie bei chronischen Nackenschmerzen zusätzlich Muskelkräftigung zu empfehlen. Bei entsprechender handwerklicher Erfahrung können bei akuten, subakuten und chronischen Nackenschmerzen intramuskuläre Injektionen mit Lidocain angewandt werden.

Sponsoren und Interessenkonflikte: Martin Scherer wurde während eines Teils der Entwicklungszeit dieser Leitlinie (01.01.2006–31.12.2007) im Rahmen des BMBF-Programms zur Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses in der Allgemeinmedizin unterstützt (Förderkennzeichen Projekt „Nackenschmerz“: 01 GK 0516). Er ist Sprecher der Ständigen Leitlinienkommission der DEGAM und DEGAM-Vertreter in der Leitlinienkommission der AWMF.

Erik Plat wurde während seines Aufenthalts als Gastwissenschaftler an der Abteilung Allgemeinmedizin Göttingen unterstützt durch Fördermittel der WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians).

Anja Wollny betreute in ihrer Funktion als Leiterin der DEGAM-Geschäftsstelle Leitlinien (Düsseldorf) die Koordination der Leitlinie.

Alle Autoren sind frei von Interessenkonflikten oder Verbindungen zur pharmazeutischen Industrie.

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Martin Scherer

Institut für Sozialmedizin

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

Ratzeburger Allee 160

23538 Lübeck

Tel.: 04 51 / 500–58 74

Fax: 04 51 / 500–58 72

E-Mail: Martin.Scherer@uk-sh.de

Literatur

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Abbildungen:

Tabelle 1 10-Stufen-Plan der DEGAM (Kurzform).

Tabelle 2 Skalierung zur Evidenzgüte.

Tabelle 3 Codierung der Fragestellung.

 

1 Institut für Sozialmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

2 Abteilung Allgemeinmedizin, Universität Nijmegen, NL

3 Abteilung für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf

 

Commissioned article, not externally peer-reviewed

DOI 10.3238/zfa.2009.0498


(Stand: 31.05.2011)

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