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Evaluation des SCHAAZ*-Zusammenschlusses

DOI: 10.3238/zfa.2012.0490-0496

Eine qualitative Analyse aus organisationstheoretischer Perspektive

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Antje Erler, Ferdinand Michael Gerlach, Martin Beyer

Schlüsselwörter: Hausärzte Primärversorgung Praxiszusammenschluss neue Versorgungskonzepte Organisationsentwicklung

Einführung: Die drohende hausärztliche Unterversorgung bei gleichzeitig erhöhten Versorgungsbedürfnissen einer alternden Bevölkerung erfordert neue primärärztliche Versorgungskonzepte. Mit dem Zusammenschluss von sechs Hausärzten zum Schaafheimer Arzt- und Apothekenzentrum (SCHAAZ) wird seit Juli 2009 ein neues hausärztliches Versorgungsmodell im ländlichen Raum erprobt. Im Rahmen einer qualitativen Evaluation wurden Probleme, Erfolgsfaktoren, positive und negative Folgen des Zusammenschlusses aus Sicht der beteiligten Hausärzte und Medizinischen Fachangestellten (MFA) analysiert.

Methode: Hausärzte (n = 6/6) und MFA (n = 11/15) wurden mittels leitfadengestützter Interviews befragt. Die aufgezeichneten Interviews wurden transkribiert und nach der Methode des framework approach auf der Basis eines theoretischen Modells zur Organisationsentwicklung in Hausarztpraxen ausgewertet.

Ergebnisse: Erweiterte Ressourcen bezüglich Räumlichkeiten und Personal ermöglichen eine strukturiertere und effizientere Organisation der Arbeitsprozesse, was durch eine „Verdichtung“ der Arbeit Freiräume für Fortbildungen und mehr Freizeit schafft. Aus Sicht der MFA wird dadurch jedoch der persönliche Austausch erschwert und die frühere familiärere Arbeitsatmosphäre verändert. Hausärzte entlastet die Möglichkeit, Verantwortung für Entscheidungen mit Kollegen teilen und durch Personalentwicklung vermehrt Aufgaben an qualifizierte MFA delegieren zu können. Eine wichtige Maßnahme war die Durchführung häufigerer Teamsitzungen, in denen Vorschläge aller Teammitglieder gleichberechtigt erörtert und Konflikte offen angesprochen wurden.

Schlussfolgerung: Um die Bildung eines gut funktionierenden Teams bei Zusammenschlüssen von Hausarztpraxen zu fördern und langfristig zu gewährleisten, sollte darauf geachtet werden, dass neben regelmäßigen Teambesprechungen Raum und Zeit für sozialen Austausch unter den Teammitgliedern in den Arbeitsalltag eingeplant wird.

Einleitung und Fragestellung

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) hat in einem Sondergutachten 2009 auf der Basis einer Literaturrecherche zentrale Elemente neuer Versorgungsansätze identifiziert und im Modell der Primärversorgungspraxis (PVP) zusammengefasst [1]. Im Gegensatz zu der in Deutschland vorherrschenden Organisationsform der Einzel- oder kleinen Gemeinschaftspraxis empfiehlt der SVR als zukunftsfähiges Versorgungsmodell eher größere Einheiten, da sie den zukünftigen organisatorischen Anforderungen eher gerecht werden könnten [1]. Diese könnten sich durch einen Zusammenschluss oder eine Vernetzung von Einzelpraxen und die Integration von weiteren Leistungserbringern (z.B. Fachspezialisten) bilden. Die dadurch notwendigen Veränderungen auf Praxisebene bergen vielfältige Herausforderungen, wie z.B. die Neuorganisation einer effizienten Arbeitsteilung in einem großen Praxisteam, die dazu erforderliche Qualifikations- und Personalentwicklung sowie die Einführung neuer Rollenentwürfe und Kompetenzverteilungen im Team. Solche Umstrukturierungen können Ängste und Unsicherheit bei den Betroffenen auslösen, die den Veränderungsprozess behindern oder sogar blockieren [2, 3]. Hausarztpraxen, die diese Herausforderungen erfolgreich meistern, erfüllen wichtige Voraussetzungen einer „entwickelten Organisation“, was als ein Kennzeichen einer PVP beschrieben wird [4]. In den USA wurde von Miller et al. ein theoretisches Modell entwickelt, das die Organisationsentwicklung auf der Ebene der Hausarztpraxis beschreibt [5] (s. Tabelle 1). Danach besteht eine Praxis aus einem „Kern“ (core), der die materielle (z.B. Räumlichkeiten) und personelle (z.B. Anzahl der Medizinischen Fachangestellten (MFA)) Ausstattung, die Organisationsstrukturen (z.B. Hierarchien und Führung) und die Praxisprozesse (z.B. Organisation der Arbeitsabläufe) beinhaltet. Ein starker „Kern“ befähigt die Praxis, sich an „normale“ Veränderungen äußerer Bedingungen anzupassen (z.B. die Einführung eines neuen Abrechnungssystems). Um sich an tiefgreifende Veränderungen anzupassen und unter diesen Bedingungen weiterzuentwickeln, benötigt die Praxis zusätzlich eine hohe „Veränderungskapazität“ (adaptive reserve). Darunter werden Fähigkeiten zu partizipativer Führung verstanden, eine lernende Kultur, auf deren Basis immer wieder Neuerungen getestet, die Ergebnisse reflektiert und verbessert werden (action and reflection cycles), die Fähigkeit zur Improvisation, gute zwischenmenschliche Beziehungen und Kommunikation.

In Schaafheim, einer kleinen Gemeinde in Südhessen, gründeten im Juli 2009 sechs Hausärztinnen und Hausärzte aus vormals drei Gemeinschaftspraxen das Schaafheimer Arzt- und Apothekenzentrum (SCHAAZ) [6]. In Zusammenarbeit mit der Gemeinde und einem Investor wurde ein Gebäude umgebaut, in dem sich neben den Hausarztpraxen eine Apotheke, ein Zahnarzt und eine Physiotherapiepraxis befinden. Zusätzliche Räume in den Hausarztpraxen ermöglichen die wöchentliche Durchführung von fachärztlichen Liaison-Sprechstunden sowie Patientenschulungen, die eine als Diabetesassistentin spezialisierte MFA anbietet. Eine ärztliche Personalbeauftragte koordiniert die gezielte Personalentwicklung und Qualifizierung interessierter Mitarbeiterinnen. Obwohl die Hausarztpraxen derzeit noch als Praxisgemeinschaft geführt werden, nutzen die Hausärzte Anmeldung, Geräte sowie ein Team von 15 MFA (entsprechend 10 Vollzeitäquivalenten) mit unterschiedlichen Zusatzqualifikationen gemeinsam. Außerdem wurde in eine einheitliche Praxis-EDV mit elektronischer Patientenakte investiert.

Ziel der vorliegenden qualitativen Evaluation war es, aus der Perspektive der Beteiligten förderliche Faktoren und Probleme beim Zusammenschluss zum SCHAAZ zu erfassen und unter Zuhilfenahme des oben erläuterten organisationstheoretischen Modells für Hausarztpraxen zu beschreiben. Folgende Hypothesen lagen dabei zugrunde und sollten untersucht werden:

  • Der Zusammenschluss zu einem größeren Praxisteam ermöglicht eine Arbeitsentlastung für Ärzte durch Delegation an MFA.
  • Arbeitsentlastung schafft eine bessere work-life-balance für Ärzte.
  • MFA erhalten durch einen größeren Mitarbeiterpool die Möglichkeit, sich weiter fortzubilden und mehr Verantwortung zu übernehmen.

Methode

Entwicklung des Erhebungsinstruments

Erhebungsinstrument der vorliegenden qualitativen Evaluation war das leitfadengestützte Interview [7]. Der Interviewleitfaden wurde auf Basis einer Literaturrecherche bezüglich des Forschungsstands zur Erprobung neuer hausärztlicher Versorgungsmodelle sowie von Empfehlungen des Sondergutachtens 2009 des SVR erstellt [1, 6, 8]. Die Fragen des Interviewleitfadens umfassten die Bereiche Arbeitsbedingungen und work-life-balance, Zusammenschluss zum SCHAAZ, Arbeit und Tätigkeit, Praxisorganisation und Teamzusammenarbeit. Er wurde in einem Pretest erprobt und bezüglich Anwendbarkeit und Verständlichkeit angepasst.

Datenerhebung

Vom 15. bis 18. Juni 2010, 11 Monate nach der Eröffnung, wurden von LU Interviews mit allen Ärzten und MFAs im SCHAAZ geführt. Die mit einem digitalen Rekorder aufgezeichneten Interviews wurden pseudonymisiert und wörtlich transkribiert. Da zwei Befragte keine Aufzeichnung wünschten, wurden von diesen Interviews Gedächtnisprotokolle angefertigt.

Datenauswertung

Die Auswertung der Interviewtranskripte erfolgte nach der Methode der Themenanalyse (thematic analysis) mittels des framework approach [7, 9, 10]. Die Methode ist dadurch gekennzeichnet, dass das Datenmaterial anhand zentraler Themenbereiche, Konzepte und sich ergebender Kategorien innerhalb eines thematischen Rahmens (thematic framework) gegliedert wird. In unserem Fall wurde untersucht, ob und in welcher Weise sich die Aussagen der Interviewten den Hauptkategorien des Modells von Miller et al. [5] zuordnen ließen. Für weitere relevant erscheinende Themen, die sich aus den Interviews ergaben, jedoch kein Korrelat im Modell hatten, wurden zusätzliche Kategorien gebildet.

Mittels einer stichprobenartigen Auswahl an Transkripten wurde ein thematischer Index von LU erstellt und mit AE intensiv diskutiert (Tabelle 2). Beide testeten den erstellten Index anhand weiterer Stichproben von Transkripten, bis ein Konsens erreicht wurde. LU codierte das gesamte Datenmaterial anhand des Index. Im nächsten Schritt wurden pro Hauptthema einschließlich Unterkategorien Tabellen erstellt, in die die zusammengefassten Aussagen jedes Befragten eingeordnet wurden (Tabelle 3). Im letzten Auswertungsschritt wurden im Diskurs zwischen AE, MB und LU Zusammenhänge zwischen den Themen hergestellt, um die Ergebnisse zu erklären. Dabei wurden sowohl der zugrunde gelegte organisationstheoretische Rahmen, als auch die Ergebnisse aus dem Datenmaterial einbezogen. Thematisierung und Codierung der Transkripte wurden durch das Datenanalyseprogramm ATLAS.ti, Version 5.2 (ATLAS.ti GmbH, Berlin) unterstützt.

Ergebnisse

Alle sechs Hausärzte und 11 von 15 zu diesem Zeitpunkt im SCHAAZ beschäftigten MFA wurden befragt. Mit vier MFA kam aufgrund von Urlaub oder Zeitmangel kein Interview zustande.

Zum Interviewzeitpunkt lag das Alter der Hausärzte zwischen 36 und 64, das der MFA zwischen 20 und 58 Jahren. Die mittlere Interviewlänge betrug 46 Minuten.

Ressourcen

Die neuen Räumlichkeiten im SCHAAZ bieten aus Sicht der Ärzte für die eigenen Konsultationen, für Liaison-Sprechstunden externer Fachärzte sowie für Patientenschulungen ausreichend Platz. Sie ermöglichen die räumliche Trennung von Anmelde- und Behandlungsbereich und die Einrichtung von Telefonkabinen. Dadurch entsteht mehr Ruhe für Patientenkonsultationen und für ungestörte Telefonate. Die gemeinsame EDV erleichtert die Verwaltung der Patientendaten. Geräte aus den ehemaligen Einzelpraxen können gemeinsam genutzt und finanzielle Investitionen für Neuanschaffungen geteilt werden. Im Vergleich zu den vorherigen Einzelpraxen steht eine größere Anzahl an gemeinsamen Mitarbeiterinnen zur Verfügung, was die Verteilung von Arbeiten erleichtert.

Aus Sicht der MFA ermöglichen die neuen und moderneren Räumlichkeiten und die Mehrzahl an Personal eine bessere und schnellere Patientenversorgung. Als Nachteil der Größenzunahme empfanden die meisten MFA das Fehlen der familiären Atmosphäre im SCHAAZ:

„Also was mir halt fehlt, ist so der Chefkontakt. […] früher in der alten Praxis haben wir […] Kaffee zusammen getrunken […]. Haben uns auch über Privates unterhalten [...]. Und das fällt hier ein bisschen weg.“ [MFA 15062_M]

Organisationsstruktur/ Praxisorganisation

Aufgrund des größeren Ärzteteams im SCHAAZ konnten die Hausärzte administrative Aufgaben (Personalführung, EDV, Öffentlichkeitsarbeit, Qualitätsmanagement, Finanzen) nach Interesse aufteilen:

„Hier sind unsere einzelnen Arbeitsteilungen. […] das genieße ich besonders, […] ich muss mich nicht mehr um die EDV kümmern. […] Da haben wir schon sehr viel Energie gespart!“ [Arzt 16063_A]

Neben der geteilten Verantwortung für die Praxisführung trugen aus Sicht der Ärzte flexible Absprachemöglichkeiten von Urlaub und Vertretungen, konsiliarische Unterstützung durch die haus- und fachärztlichen Kollegen sowie gegenseitige Hilfe bei erhöhtem Patientenaufkommen zu einer subjektiven Arbeitsentlastung bei. Außerdem wurde die vermehrte Delegation von administrativen Aufgaben an das MFA-Team von den Ärzten als Entlastung empfunden.

Während einige MFA keine Zunahme der Arbeitslast bemerkten, da die gleichen Aufgaben lediglich anders eingeteilt worden seien, spürten andere höhere Anforderungen als vorher.

Im SCHAAZ wurde die Position der Praxismanagerin eingeführt, die mit dem MFA-Team Arbeitsabläufe eigenständig und flexibel organisiert, was als mehr Selbstständigkeit und Freiheit von den MFA wahrgenommen wurde. Die Ergänzung der klassischen Hierarchiebeziehung Arzt – MFA durch die Zwischenebene der Praxismanagerin bereitete aber auch Schwierigkeiten:

„Für Arbeitskollegen, die jetzt schon 30, 40 Jahre in der Praxis sind, für die war das, glaube ich, schon schwer, jetzt auf einmal auf eine jüngere zu hören.[…] Jetzt ist es halt so, dass die zwei Praxismanagerinnen sagen, so und so wird das jetzt gemacht.“ [MFA 15062_M]

Mit der Vergrößerung des Teams mussten Absprachen und Regelungen in strukturierter Form getroffen werden, was aus Sicht der Ärzte mehr Zeit im Praxisalltag kostet:

„Und hier braucht man Teambesprechungen […]. Das sind etwas weitere Wege und das macht es hier auch notwendig, dass man sagt – gewisse Sachen müssen in der Teambesprechung verbreitet werden. […].“ [Arzt 17061_A]

Außerdem ist ihrer Meinung nach Kompromissbereitschaft wichtig, da Entscheidungen nun gemeinsam per Mehrheitsbeschluss getroffen werden müssen.

Funktionale Prozesse/Praxisprozesse

Im SCHAAZ wurde ein rotierendes Arbeitsplatzsystem für MFA eingeführt. Anhand eines Arbeitsplanes, der personell und vom Arbeitsbereich her wöchentlich wechselt, bekommt jede MFA einen Arbeitsplatz zugeteilt. Durch die klare Arbeits- und Zeiteinteilung und die Konzentration auf einen klar definierten Aufgabenbereich wurden aus Sicht der MFA Arbeitsabläufe und Termineinhaltung verbessert, was Überstunden vermindert. Unerledigtes kann von der Nachfolgerin abgearbeitet werden, wobei allerdings die Gefahr besteht, dass Aufgaben bei fehlender Absprache liegen bleiben, da die Verantwortung „abgeschoben“ werden kann.

Sowohl die Ärzte als auch die befragten MFA beobachteten eine höhere Effektivität der Arbeitsabläufe im SCHAAZ im Vergleich zu den vorherigen kleineren Praxen:

„[…] das ist jetzt alles ein wenig kompakter geworden. Nicht so viele Leerzeiten, durch die bessere Praxisorganisation und durch diese Synergieeffekte […]. Wir arbeiten wesentlich effektiver […].“ [Arzt 15068_A]

„[…] hier sind ja Schichtdienste von den Halbtagskräften dabei. Und das ist besser einteilbar. Wird dann einfach Ablösung gemacht, Übergabe und dann kann man heimgehen.“ [MFA 23111_M]

Im SCHAAZ wurde die unterschiedliche Umsetzung von Qualitätsmanagement (QM) in den ehemaligen Praxen von einem neuen QM-Team (ein Arzt, drei MFA) vereinheitlicht und systematisiert. Ein anonymes Fehlerberichtssystem ermöglicht eine qualitätsgestützte Weiterentwicklung. In regelmäßigen Teamsitzungen des gesamten Praxisteams werden Fehler und Lösungsansätze offen diskutiert.

Veränderungskapazität der Praxis

Während die Ärzte bereits vor Gründung des SCHAAZ Kontakt hatten (z.B. gemeinsame Absprachen bei Vertretungsregelungen), mussten sich die MFA zu einem neuen Team formieren. Dabei bereiteten nach Meinung der Ärzte und MFA z.B. Unsicherheiten über Aufgaben und Zuständigkeiten Probleme:

„[…] wir hatten am Anfang […] doch mehr Probleme […]. Es war ganz erstaunlich, dass erfahrene Helferinnen auf einmal sich nicht mehr zuständig fühlten.“ [Arzt 16063_A]

„ […] am Anfang war es nicht so. Da hat jeder für sich so ein bisschen gewerkelt. […] mittlerweile haben wir hier einen sehr guten Zusammenhalt. Jeder gibt sich Mühe.“ [MFA 15063_M]

Aus Sicht der MFA hatten die Ärzte aufgrund der unterschiedlichen Abläufe und Regelungen in den vorherigen Praxen vor allem Probleme, sich an eine neue und einheitliche Arbeitsorganisation zu gewöhnen.

Beide Berufsgruppen beobachteten einen erhöhten Krankenstand unter den MFA, den sie auf ein verändertes Verantwortungsgefühl in einem größeren Team zurückführten:

„Ich finde hier, dass es sehr oft Krankheitsfälle gibt, vorher gab es das so in der Form nicht. […] Vielleicht weil der ein oder andere denkt, da sind ja noch andere im Hintergrund, die das auffangen können.“ [MFA 15064_M]

Der Teambildungsprozess im SCHAAZ wurde durch häufige (z.T. wöchentliche) Teamsitzungen unterstützt, bei denen organisatorische Abläufe und die Arbeitsplanung entwickelt und abgestimmt, Zielvereinbarungen getroffen und Konflikte geklärt wurden. Gestaltungsideen und Verbesserungsvorschläge jedes Teammitglieds wurden auf ihre Priorität und Umsetzbarkeit geprüft und in der Praxis getestet.

Durch die Vertretungsmöglichkeiten im größeren Team können sich MFA im SCHAAZ weiterqualifizieren, spezialisieren und einen erweiterten Aufgabenbereich übernehmen, was durch die Ärzte aktiv gefördert wird:

„[…] Hier kann auch mit Vorlieben oder mit Talenten ein Platz besetzt werden, der dann auch über eine größere Arbeitszufriedenheit, zu einer größeren Arbeitsleistung führt. Und die Zufriedenheit der Mitarbeiter und natürlich dann auch der Patienten erhöht.“ [Arzt 15068_A]

Einige MFA zeigten daran wenig Interesse, andere konnten nun Fortbildungen besuchen, zu denen in der alten Praxis keine Zeit vorhanden war.

Auswirkungen auf Patienten

Aus Sicht der befragten Hausärzte und MFA fiel es besonders älteren Patienten schwer, sich an die neuen Gesichter und unbekannten Praxisabläufe im SCHAAZ zu gewöhnen. Ihrer Meinung nach vermissten viele Patienten die familiäre Atmosphäre ihrer früheren Hausarztpraxis:

„Denen [Patienten] hat das familiäre gut gefallen. Die tun sich hier erst mal ein bisschen schwer.“ [MFA 16062_M]

Andererseits konnte das medizinische Leistungsangebot für Patienten im SCHAAZ erweitert werden (z.B. Facharztsprechstunden, Patientenschulungen, präventive Sport- und Ernährungskurse in Zusammenarbeit mit der Physiotherapiepraxis) und aus den verbesserten Arbeitsabläufen resultierten nach Aussage der MFA verkürzte Wartezeiten.

Der Umzug bedeutete vor allem für Patienten aus einer der drei Praxen längere Wege zum Hausarzt, was zunächst zu einem Verlust an Patienten führte, der jedoch durch einen Zustrom neuer Patienten wettgemacht wurde.

Diskussion

Veränderungen des Praxiskerns

Erfahrungen aus den USA weisen auf die Wichtigkeit ausreichender materieller und personeller Ressourcen und der klaren Definition von Organisations- und Funktionsprozessen für die erfolgreiche Implementierung neuer Versorgungsansätze in der Primärversorgung hin [11]. Der Umbau eines Gebäudes durch einen externen Investor gemäß den Bedürfnissen der Praxen und die Bildung eines neuen, größeren Teams von MFA und Ärzten ermöglichten eine Ressourcenerweiterung im SCHAAZ. Das Erreichen einer „kritischen Masse“ an Personal scheint auch von deutschen Hausärzten genannte Barrieren zur Einbeziehung von MFA in die Patientenversorgung zu beheben [12]: zusätzliche zeitliche Belastungen neben den alltäglichen Praxisaufgaben und mangelnde Kompetenz und Selbstständigkeit der MFA.

Durch die Teamvergrößerung im SCHAAZ wurde eine professionelle Personalentwicklung möglich, was die Hypothese bestätigt, dass MFA durch einen größeren Mitarbeiterpool die Möglichkeit erhalten, sich weiter fortzubilden und mehr Verantwortung zu übernehmen, wofür jedoch Bereitschaft und Interesse seitens der MFA vorhanden sein müssen. Außerdem kann die Arbeit in einem größeren Team so organisiert werden, dass MFA für zusätzliche arztentlastende Aufgaben freigestellt werden können [13].

Die im SCHAAZ neu eingeführten Praxismanagerinnen haben eine Sprecher- und Mittlerfunktion für alle MFA gegenüber den Ärzten. Sie organisieren Arbeitspläne und -abläufe weitgehend selbstständig, was die Ärzte erheblich entlastet. Eine solche Aufgabenteilung fördert die Teamarbeit [13] und wertet die Rolle der MFA auf, was eine partnerschaftlichere Zusammenarbeit mit den Ärzten fördern könnte.

Aus Sicht der Hausärzte trugen die Möglichkeit, Aufgaben an qualifizierte MFA zu delegieren, und die Vergrößerung des Ärzteteams zum Gefühl einer Arbeitsentlastung bei, da finanzielle Belastungen, Aufgaben und Verantwortlichkeiten geteilt werden können. Diese Entlastungsfaktoren wurden auch in einer kürzlich veröffentlichten Studie von Hausärzten genannt [14], was unsere Hypothese belegt, dass der Zusammenschluss zu einem größeren Praxisteam in einer Arbeitsentlastung für Ärzte sowie in einer besseren work-life-balance resultiert, wie sie auch in anderen Studien berichtet wird [2, 15].

Eine Teamvergrößerung erfordert eine Neuausrichtung der Praxisorganisation, um arbeitsintensive neue Schnittstellen zu vermeiden [12]. Ein Beispiel für die Umsetzung einer einheitlichen Organisationsstruktur ist die Implementierung eines gemeinsamen QM-Systems im SCHAAZ.

Studien aus der Organisationspsychologie zeigen neben Synergieeffekten und Kostenreduzierung als positive Folgen eines Organisationszusammenschlusses insbesondere bei Mitarbeitern auch negative Folgen und Ängste, wie eine Bedrohung ihrer bestehenden Gruppenzugehörigkeit und Kontrollverlust [16]. Während die Hausärzte als Initiatoren der Gründung des SCHAAZ überwiegend positive Erwartungen äußerten und diese nach einem Jahr auch zumeist bestätigt sahen, waren die MFA dem Zusammenschluss gegenüber kritischer eingestellt. Als Vorteil wurde die Erhöhung der Arbeitseffektivität und die resultierende bessere Einhaltung der Arbeitszeit gesehen, als Nachteil jedoch die dadurch fehlende Zeit für zwischenmenschliche Kontakte und private Gespräche mit Kollegen und Patienten. Somit beruhte der Verlust der persönlichen Beziehung zu Vorgesetzten im SCHAAZ nicht auf der Einführung einer neuen Hierarchieebene (Praxismanagerin) und der daraus resultierenden stärkeren hierarchischen Strukturierung, wie es am Beispiel von Krankenhäusern beschrieben wurde [17].

Die Erfahrungen im SCHAAZ deuten darauf hin, dass es in einem größeren Team möglicherweise erforderlich ist, neben den Arbeitsprozessen auch den zwischenmenschlichen Austausch neu zu organisieren. Dies könnte in der Hausarztpraxis bspw. durch entsprechend in den Arbeitsalltag eingeplante, gemeinsame Kaffeepausen oder regelmäßig stattfindende Stammtische erfolgen.

Wie aus der Organisationssoziologie [18] und anderen Studien bekannt [2], zeigte sich auch im SCHAAZ, dass mit steigender Organisationsgröße eine stärkere Strukturierung in Form von Arbeitsteilung und Formalisierung von Arbeitsprozessen erforderlich ist. Während Absprachen in kleinen Praxen zwischendurch „auf Zuruf“ erfolgen können, müssen im SCHAAZ regelmäßig zeitaufwendige Teamsitzungen und Übergaben erfolgen, damit die Informationsweitergabe und Konsentierung von Entscheidungen für alle Teammitglieder funktioniert.

Im SCHAAZ wurde seit dem Zusammenschluss ein erhöhter Krankenstand unter den MFA beobachtet und Aufgaben erst nach entsprechendem Hinweis durch Vorgesetzte erledigt. Dieses Phänomen des „sozialen Bummelns“ (social loafing) ist bei Teamarbeiten bekannt und kann dazu führen, dass einzelne Mitarbeiter weniger arbeiten und auch weniger Verantwortung übernehmen als andere [11, 19, 20]. Möglich erscheint aber auch ein Zusammenhang mit den von den MFA negativ wahrgenommenen Veränderungen der sozialen Struktur, die in einer mangelhaften oder fehlenden Erfüllung der abverlangten Arbeitsleistung resultieren und sich nach außen durch einen erhöhten Krankenstand bemerkbar machen könnte.

Aus Sicht der SCHAAZ-Mitarbeiter beurteilten insbesondere ältere Patienten die größere Praxis mit einer weniger „familiären“ Atmosphäre, neuen unbekannten Mitarbeitern und Praxisabläufen zunächst kritisch, was auch in anderen Studien beschrieben wurde [21].

Veränderungskapazität

Erfolgsfaktoren für die Teambildung und den Praxistransformationsprozess im SCHAAZ waren nach Meinung der Befragten eine kontinuierliche offene und partnerschaftliche Kommunikation, gute zwischenmenschliche Beziehungen, die vor allem unter den Ärzten schon vor dem Zusammenschluss bestanden, die Bereitschaft zu kontinuierlicher Weiterentwicklung und die gemeinsame Gestaltung der Arbeitsabläufe. Untersuchungen aus der Organisationspsychologie sehen gute Kommunikation als zentrales Integrationsinstrument bei Zusammenschlüssen an [16]. Erfahrungen bei der Einführung des Patient Centered Medical Home in Hausarztpraxen in den USA bestätigen, dass eine gute Kommunikation innerhalb des Teams und die Bereitschaft zu kontinuierlicher Weiterentwicklung den Teambildungs- und Praxistransformationsprozess fördern [11]. Unabhängig von der Teamgröße ist darüber hinaus das Definieren klarer Arbeitsaufgaben und -prozesse für eine gelingende Teambildung wesentlich [2].

Stärken und Schwächen der Studie

Es handelt sich um eine Einzelfallstudie, deren Übertragbarkeit begrenzt ist und davon abhängt, ob Hypothesen bzw. Zusammenhänge überzeugend dargestellt werden konnten. Obwohl eine Vollerhebung geplant war, konnten nicht alle zum Erhebungszeitpunkt im SCHAAZ beschäftigten MFA interviewt werden. Im quantitativen Untersuchungsteil der SCHAAZ-Evaluation wurden Patienten mittels EUROPEP-Fragebogen befragt. In der vorliegenden qualitativen Erhebung konnte die Patientenperspektive dagegen nur aus Sicht des Praxisteams ermittelt werden.

Mit der Framework-Methode wurde zur Interviewauswertung ein pragmatisches Verfahren angewendet, das vorwiegend deduktiv vorgeht. Ziel der Studie war jedoch nicht, den gesamten Bedeutungsgehalt aus Sicht der Befragten vollständig zu erschließen, sondern den Prozess des Zusammenschlusses möglichst genau zu beschreiben, um Probleme und Erfolgsfaktoren herauszuarbeiten.

Stärken der Studien sind die Befragung betroffener Ärzte und ihrer Mitarbeiter zur praktischen Umsetzung von Ansätzen neuer Versorgungsmodelle, wie sie theoretisch oft beschrieben werden, und deren Prüfung in praxi. Gerade weil hier nur ein Einzelfall untersucht wurde, wurde Wert auf einen Abgleich mit organisationspsychologischen und -soziologischen Konzepten gelegt, in die sich die Ergebnisse schlüssig einordnen ließen.

Schlussfolgerung

Der Zusammenschluss zum SCHAAZ hat gezeigt, dass eine Zusammenarbeit im größeren Team im Vergleich zu einer allein geführten Hausarztpraxis viele strukturelle Vorteile mit sich bringt und durch ein gemeinsam erarbeitetes Konzept, bei dem jeder Beteiligte zu Kompromissen und Zugeständnissen bereit sein sollte, möglich ist. Regelmäßige Teamsitzungen, in einem Arbeitseinsatzplan festgehaltene Aufgabenteilungen und die Einführung einer Hierarchieebene zwischen Ärzten und MFA wurden als Erfolgsfaktoren, weniger Raum für persönlichen Austausch durch eine effizientere Arbeitsorganisation als mögliche Barriere für eine erfolgreiche Teambildung identifiziert. Daher sollte darauf geachtet werden, dass Zeit für sozialen Austausch unter den Teammitgliedern in den Arbeitsalltag eingeplant wird.

Empfehlungen aus organisationstheoretischen Modellen sollten bei Umstrukturierungen von Hausarztpraxen berücksichtigt werden, da dies eine Voraussetzung dafür sein könnte, dass die Praxen zukünftige Herausforderungen bestehen und Elemente neuer Versorgungsstrukturen einführen können. Zukünftige Evaluationsstudien neuer Versorgungsmodelle sollten auch Interviews mit Patienten beinhalten, um die Auswirkungen der Änderungen aus ihrer Perspektive einzubeziehen.

Danksagung: Wir danken dem gesamten Praxisteam des SCHAAZ für die Teilnahme an der Studie.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Lisa-Rebekka Ulrich

Institut für Allgemeinmedizin

Johann Wolfgang Goethe-Universität

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

ulrich@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de

Literatur

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Abbildungen:

Tabelle 1 Organisationstheoretisches Modell für Hausarztpraxen [eigene Darstellung, in Anlehnung an [5].

Tabelle 2 Thematischer Index zur Codierung des Datenmaterials.

Tabelle 3 Ausschnitt aus der Thementabelle „Ressourcen“.

* SCHAAZ: Schaafheimer Arzt- und Apothekenzentrum

Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Peer reviewed article eingereicht: 22.03.2012, akzeptiert: 19.07.2012

DOI 10.3238/zfa.2012.0490–0496


(Stand: 13.12.2012)

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