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Hausärztliche Notfallbesuche tagsüber und in der Nacht

DOI: 10.3238/zfa.2012.0507-0512

Vergleich in einer südbadischen Landarztpraxis

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Wolfgang A. Stunder

Schlüsselwörter: Hausbesuche Organisierter Notfalldienst Hausärztliche Versorgung

Hintergrund: Zur Beantwortung der Frage, ob im Rahmen des organisierten Notfalldienstes Nachtbesuche anders begründet sind und anders verlaufen als Hausbesuche am Tag, wurde eine vergleichende Analyse in der eigenen Praxis durchgeführt.

Methode: Es wurden konsekutiv alle als dringend angeforderten Hausbesuche innerhalb von neun Monaten protokolliert und analysiert. Dokumentiert wurden Identität des Anrufers, Geschlecht, Alter und Diagnosen des Patienten, Örtlichkeiten und Dauer des Besuchs, Einweisungen, Umgebungsbedingungen bzw. Störfaktoren.

Ergebnisse: Bei insgesamt 40 Notfallbesuchen wurden 15 eigene, d.h. der eigenen Praxis zugehörige und 25 Fremdpatienten versorgt. 23 Patienten wurden ins Krankenhaus eingewiesen, tags mehr als nachts. Der den Notfall meldende Anrufer kam überwiegend aus dem familiären Umfeld. Die wichtigsten Diagnosen am Tag waren Herz-Kreislauf-Krankheiten (ICD: I51), in der Nacht abdominelle (incl. urologische) Erkrankungen (ICD: R10). Die durchschnittliche Verweildauer am Tag war mit 23,3 Minuten nur wenig kürzer als in der Nacht (26,7 Minuten). Störfaktoren am Tag waren häufig Lärm; in der Nacht dominierten unangenehme Gerüche. Im gleichen Zeitraum erfolgten 187 sog. Routine-Hausbesuche bei den eigenen Patienten am Tage.

Schlussfolgerungen: Bei Notfall-Besuchen, vor allem in der Nacht, lassen Barrieren wie Scham oder externe Störfaktoren die Besuchstätigkeit des Arztes zu einer besonderen Herausforderung werden.

Einleitung

Hausbesuche sind ein etabliertes Element der primärärztlichen Versorgung von überwiegend immobilen und an das häusliche Umfeld gebundenen Patienten, die durch Multimorbidität und ein höheres Alter gekennzeichnet sind [1, 2]. In Deutschland führen Hausärzte – im Gegensatz zu manchen anderen europäischen Ländern – vergleichsweise oft Hausbesuche durch.

Der Schwerpunkt der wenigen wissenschaftlichen Literatur zu Hausbesuchen liegt auf organisatorischen und strukturellen Problemen sowie der Beschreibung soziodemografischer Merkmale von Hausbesuchspatienten [2]. Es gibt allerdings bisher keine Studien zum Vergleich von Tag- und Nachtkonsultationen.

Anekdotische Evidenz lässt vermuten, dass Hausbesuche nachts anders verlaufen, z.B. „angespannter“. Hinzu kommt, dass im organisierten Notfalldienst (oND) mehr sog. Fremdpatienten, also solche aus anderen Praxen zu versorgen sind. Dies könnte zu einer höheren Einweisungsrate von Fremdpatienten führen. Weiterhin könnte es sein, dass die Störfaktoren bei nächtlichen Hausbesuchen andere sind als am Tag.

Das Ziel dieser Studie ist es, solche Vermutungen konkreter zu untersuchen und zu beschreiben, auch wenn die geringe Fallzahl keine statistische Auswertung zulässt. Dabei sollen insbesondere die Diagnosen bei Hausbesuchen, zeitlicher Umfang des Einsatzes, Krankenhauseinweisung und Umgebungsbedingungen in den Fokus rücken.

Methode

Seit 23 Jahren fahre ich als niedergelassener Landarzt Einsätze, auch nachts und im Bereitschaftsdienst. Die Datenerhebung für die vorliegende Studie wurde in den Monaten März bis November 2011 durchgeführt. Protokolliert wurden alle nacheinander eingehenden Notfallbesuche, angefordert durch den oND (z.B. via DRK-Leitstelle), vom Patienten selbst, dessen Angehörigen oder einer Pflegekraft vom Heim usw.

Einschlussbedingung war Dringlichkeit mit sofortiger Ausführung. Kinder unter 12 J. waren ausgeschlossen. Dokumentiert wurden:

  • Geschilderter Anlass bzw. Grund für den Hausbesuch durch den Anrufer
  • Alter und Geschlecht des Patienten
  • Diagnosen und Einweisungsdiagnosen nach ICD 10
  • Örtlichkeit
  • Dauer des Hausbesuchs (gemessen mittels Armbanduhr)
  • Störfaktoren in der Umgebung

Man unterscheidet zwischen dringenden Hausbesuchen am Tage – gemäß Gebühren-Ziffer 01412 (aus der Sprechstunde heraus) bzw. der tiefen Nacht (22 bis 7 Uhr), Besuchen im oND gemäß Ziffer 01411.

Umgebungsbedingungen und Störfaktoren bedürfen einer besonderen Beachtung. Es wurde eine Kriterienliste für Störfaktoren erstellt. Der Untersucher sensibilisierte sich, insbesondere olfaktorische, akustische, thermische und beleuchtungstechnische Faktoren zu erkennen. Die Auswertung erfolgte deskriptiv.

Ergebnisse

Insgesamt wurden im genannten Zeitraum 227 Besuche durchgeführt, wobei 187 sog. Routinebesuche am Tage – gemäß Gebühren-Ziffer 01410 – und 40 Notfall-Besuche gemacht wurden. Nur letztere wurden für die Erhebung dokumentiert.

Hiervon galten 15 Notfall-Besuche eigenen, d.h. der eigenen Praxis zugehörigen Patienten und 25 Fremd-Patienten. Eine eigene Patientin (71 J.) kommt in der Studie zweimal vor, da sie an unterschiedlichen Tagen einen Notfallbesuch (einmal in der Nacht und einmal am Tag) anforderte. Zwei Patienten fallen unter die Rubrik der nicht absoluten Notwendigkeit eines Besuchs. Der Notruf kam auch nicht von der DRK-Leitstelle.

Anlässe

Anlass für den Hilferuf des Anrufers und Diagnosen sind den Tabellen 1 (Besuche bei Tag) und 2 (Besuche bei Nacht) zu entnehmen. Unterschiede zwischen Notfallbesuchen am Tag und in der Nacht in Bezug auf Verweildauer, Diagnosen, Einweisungen etc. finden sich in Tabelle 3.

Untersuchungsort

Aus Tabelle 3 ist zu entnehmen, dass – anders als zu erwarten – zu 65 % am Tage der Hausbesuch im Schlafzimmer des Patienten, in der Nacht nur bei 18 % dort stattfand.

Einweisungen

Die Einweisungsrate von Fremdpatienten war mit 52 % gegenüber eigenen Patienten (48 %) nahezu identisch.

Die drei pneumologischen Fälle in der Nacht wurden alle aufgrund der schwerwiegenderen Symptomatik eingewiesen, dagegen nur einer der drei pneumologischen Fälle am Tage. Andererseits wurden am Tag neun von zehn Patienten mit Herz-Kreislauf-Ereignissen eingewiesen, während nachts nur einer von vier Patienten mit kardiogenen Ereignissen – hier wegen Tachyarrhythmia absoluta –eingewiesen wurde, weil die übrigen für den Hausarzt beherrschbar waren.

Von den sechs in der Nacht eingewiesenen Patienten haben vier die DRK-Leitstelle (oND) primär angerufen.

Störfaktoren

Folgende Störfaktoren wurden zu den Notfallbesuchen am Tag notiert:

  • Schüler kam hinzu und stellte provokante Fragen.
  • Sohn war sehr nervös und konnte keine Handreichungen vornehmen.
  • Unruhiger Enkel
  • Viele Personen redeten durcheinander.
  • Zwei bei der Arzt-Patient-Interaktion störende Kinder; später auf die Straße geschickt, um RTW einzuwinken.
  • Klagsame und weinende Mutter
  • Sohn, der seiner Mutter während der Arzt-Patient-Interaktion Vorhaltungen machte
  • Telefongeklingel, Durchgangsverkehr
  • Unangenehmer Stuhlgeruch.

Folgende Störfaktoren wurden vor allem bei Notfallbesuchen in der Nacht registriert:

  • Vernebelter Raum durch Zigarettenqualm
  • Schlechte Lichtverhältnisse bei Venenpunktion
  • Stinkende Katze
  • Sohn mit Weinkrampf und umherlaufende Ehefrau sowie massiver Uringeruch
  • Penetranter Urin- und Stuhlgeruch
  • Ausgesprochen kühle Schlafzimmertemperatur
  • Störender unruhiger 5-jähriger Enkel
  • Laufender Fernseher, Schwiegersohn (Ausländer), der durch ständige Fragen die Intervention unterbrach
  • Ein oder mehrere zusätzlich anwesende Personen, die sich in das Gespräch einmischten, z.T. durcheinander redeten.

Als subjektiv besonders störend für die Ausübung der Tätigkeit am Tage offenbarten sich also akustische Probleme wie Lärm oder Unruhe (Beispiele s. Textkasten 1). In der Nacht dominierten olfaktorische Probleme wie Urin- u. Zigarettengeruch, unangenehm riechende Haustiere, aber auch schlechte Lichtverhältnisse, nicht zuletzt Unruhe (Beispiele s. Textkasten 2).

Diskussion

Die Nacht birgt gerade aus medizinischer Sicht besondere Anforderungen: Notfälle erscheinen als besonders dringend, die Versorgungsmöglichkeit ambulant ist eingeschränkter als am Tage. Ob es tatsächlich so ist, sollte mit untersucht werden.

Zum Thema der Studie gibt es kaum Literatur, d.h. es ließ sich kaum ein Vergleich, gar zu Erhebungen aus mehreren Praxen, anstellen. In einer Studie von Snijder et al [1] lag der Anteil dringend durchgeführter Hausbesuche bei 11,7 %; in der vorliegenden Studie lag der Anteil bei 17,6 %.

In der praxisbezogenen Erhebung standen bei den Einsätzen tagsüber Herz-Kreislauf-Probleme an erster, abdominelle (incl. urologische) an zweiter und respiratorisch/pneumologische Probleme an dritter Stelle; nachts waren es vor allem abdominelle (incl. urologische) Erkrankungen, gefolgt von Herz-Kreislauf- und pneumologischen Erkrankungen. Nach den Ergebnissen der SESAM-3-Studie [2] überwogen bei Hausbesuchspatienten generell – also nicht auf die Notfall-Besuche bezogen – eher unspezifische Beratungsanlässe wie die Symptome Schwäche, Fieber, Herz-Kreislauf-Probleme.

In der vorliegenden Studie stammte mehr als die Hälfte der den Notfall-Besuch anfordernden Anrufer aus dem familiären Umfeld (Ehepartner, Verwandte und dem Patienten nahestehende Personen). Bemerkenswert ist, dass in nur 5 von 40 Fällen der Patient selbst – entweder, weil allein lebend oder weil physisch stabil genug – um ärztliche Hilfe bat. Die meisten Anrufer haben die Dringlichkeit des Notfalles klar und akzentuiert zum Ausdruck gebracht. Keiner schien voller Panik zu sein.

Die Verweildauer pro Patient war nachts etwas länger als am Tag. Die Unberechenbarkeit des Nachteinsatzes mit allen unbekannten Variablen (physische Erschöpfung des Arztes, unbekannte Patienten, suboptimale Lichtverhältnisse etc.) könnte dabei eine Rolle spielen. Entscheidender ist wohl, dass in der Nacht 88 % Fremdpatienten versorgt wurden. Tagsüber war der Anteil eigener Patienten mit 43 % höher. Demzufolge konnte der Ablauf von Diagnostik und Therapie schneller bewältigt werden. Insoweit ist es schon erstaunlich, dass die Differenz in der Verweildauer nur 3,5 min betrug.

Auffallend war, dass der Arzt-Patient-Kontakt bei Nacht mehr im Wohnzimmer als im Schlafzimmer stattfand. Dies könnte man als Ausdruck der versuchten Abwehr [3] gegenüber einer schweren Krankheit mit der möglichen Folge einer Einweisung interpretieren. Auch Scham des Patienten, dem (fremden) Arzt gegenüber die intimste Sphäre innerhalb seiner Wohnung zu offerieren, könnte eine Rolle spielen.

Als Störfaktoren am Tage wurden meist Lärm sowie aufgeregte Familienangehörige empfunden. In der Nacht dominierten neben olfaktorischen Problemen (wie Urin- und Zigarettengestank sowie muffelndem Haustier) ebenso nervöse Familienmitglieder, die durch ungezielte Fragen oder motorische Unruhe die Arbeit des Arztes kurzfristig irritierten (siehe Textkasten 1, Beispiel 2 oder Textkasten 2, Beispiel 3).

Schlussfolgerung

Der Hausbesuch als ein etabliertes Instrument zur allgemeinen medizinischen Versorgung – vom Notfallbesuch bis hin zum Routinehausbesuch für alte wie multimorbide Menschen – sollte weiterhin als elementare Aufgabe des Hausarztes betrachtet werden. Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, einen Einblick in die Vielfalt und die hohen Anforderungen hausärztlicher Besuchstätigkeit zu geben. Deutlich wurde, dass bei Besuchen von Fremdpatienten, insbesondere in der Nacht, die Vertrautheit fehlte und innere Barrieren, z.B. Scham, oder externe Störfaktoren die Besuchstätigkeit des Hausarztes zu einer besonderen Herausforderung werden ließen.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Danksagung: Für die kritische Durchsicht und die vielen Anregungen danke ich herzlich Professor Dr. Wolfgang Himmel von der Universitätsmedizin Göttingen (Abteilung Allgemeinmedizin).

Korrespondenzadresse

Dr. med. Wolfgang A. Stunder

Facharzt für Allgemeinmedizin

Psychotherapie – Notfallmedizin

Lehrpraxis der Albert-Ludwigs-<br/>Universität Freiburg

Hauptstr. 28, 77736 Zell a. H.

Tel.: 07835/3211

WA.BH.Stunder@gmx.de

Literatur

1. Snijder EA, Kersting M, Theile G, Koschak J, Hummer-Pradier E. Junius-Walker U. Hausbesuche: Versorgungsforschung mit hausärztlichen Routinedaten von 158.000 Patienten. Gesundheitswesen 2007; 69: 679–685

2. Voigt K, Liebnitzky J, Riemenschneider H, Gerlach K, Voigt R, Bodendieck E, Schuster A, Bergmann A. Beratungsanlässe bei allgemeinärztlichen Hausbesuchen. Z Allg Med 2011; 87: 65–71

3. Uexküll von T. Lehrbuch der Psychosomatischen Medizin. 2. Auflage. München, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1981: 754–755

Abbildungen:

Tabelle 1 Hausbesuche am Tag.

Tabelle 2 Hausbesuche in der Nacht.

Tabelle 3 Tag-Nacht-Vergleich der Hausbesuche (Gesamt n = 40).

Textkasten 1 Beispiele für Unruhe in der Umgebung und Lärm am Tag

Textkasten 2 Beispiele für unangenehme Gerüche und abgesenkte Raumtemperatur in der Nacht.

Facharzt für Allgemeinmedizin, Zell a. H.; Lehrpraxis der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Peer reviewed article eingereicht: 11.06.2012, akzeptiert: 23.08.2012

DOI 10.3238/zfa.2012.0507–0512


(Stand: 13.12.2012)

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