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Der allergische Notfall: Adrenalin das Mittel der Wahl bei der Anaphylaxie

DOI: 10.3238/zfa.2013.0516-0521

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Arthur Helbling, Michael Fricker, Urs Steiner, Lukas Jörg

Schlüsselwörter: Allergie Anaphylaxie Notfalltherapie Adrenalin allergologische Abklärung

Zusammenfassung: Allergische Notfallsituationen treten zwar nicht alltäglich auf, aber sie sind wie der Reaktionsablauf unvorhersehbar und bedürfen einer raschen Therapie. Als Anaphylaxie wird eine lebensbedrohliche Allgemeinreaktion bezeichnet, die sich meist innerhalb von wenigen Minuten nach einem bekannten oder potenziellen Antigenkontakt manifestiert. Während eine alleinige, kutane Symptomatik nicht zur Diagnose Anaphylaxie genügt, können ein akuter Bronchospasmus oder ein Blutdruckabfall in seltenen Fällen einziges Symptom sein. Fast immer sind zwei oder mehrere Organsysteme betroffen und meist ist die Haut und/oder Schleimhaut involviert. Adrenalin ist das wichtigste und wirksamste Medikament in der Behandlung einer Anaphylaxie. Da es keine absolute Kontraindikation gibt, soll Adrenalin bereits bei ersten Anzeichen einer Anaphylaxie intramuskulär verabreicht werden. Indes besteht eine Kluft zwischen den internationalen Therapie-Leitlinien und ärztlichen Gepflogenheiten in der Behandlung akut allergischer, speziell anaphylaktischer Reaktionen. Dies beruht nicht zuletzt darauf, dass die Definition der Anaphylaxie, der schweren Form der Allergie, nicht klar und einheitlich ist. Nach einer allergischen Systemreaktion sollten alle Patienten unabhängig vom Schweregrad und des auslösenden Agens mit Notfallmedikamenten ausgerüstet und instruiert sowie einer allergologischen Evaluation zugeführt werden.

Die Prävalenz der Allergien hat in den letzten Jahrzehnten global zugenommen. Obschon keine genauen Daten existieren, geht man davon aus, dass auch Anaphylaxien, die schwerste Form einer allergischen Reaktion, vermehrt auftreten mit einer Lebenszeithäufigkeit zwischen 0,05 %–2 % und einer Mortalitätsrate von 0,33 bis 0,64 pro Million Einwohner pro Jahr [1, 2]. Das Alter ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von schweren allergischen Reaktionen. Hauptursache für Anaphylaxien bei Erwachsenen sind Insektenstiche (Hymenopteren) und Medikamente, bei Kindern – speziell im Kleinkindalter – sind es Nahrungsmittel [3, 4].

Problematik der allergischen Notfallbehandlung

Die Behandlung des allergischen Notfalls, insbesondere der Anaphylaxie, wurde in den letzten Jahren immer wieder thematisiert, wenngleich keine neuen Substanzklassen zur Verfügung stehen. Basierend auf Studiendaten aus verschiedenen Zentren und Ländern wurde realisiert, dass bei anaphylaktischen Reaktionen die leitliniengerechte Therapie oft nicht umgesetzt wird [5–7]. Dies mag teilweise damit erklärt werden, dass die Erstversorger einer allergischen Reaktion (z.B. Hausärzte, Notfallärzte, Internisten, Anästhesisten) und die Beurteiler nach einem Ereignis (Allergologen, allergologisch tätige Ärzte) voneinander unabhängige medizinische Fachdisziplinen repräsentieren [8]. Zwar wird die Anaphylaxie grundsätzlich als potenziell lebensbedrohlich angesehen, aber die Ausprägung der Symptome beim akuten Notfall kann von Fall zu Fall variieren. Zweifelsohne spielt die individuelle Erfahrung und Kenntnis allergischer Abläufe beim jeweiligen Therapieentscheid eine entscheidende Rolle.

Uneinheitliche Definition der Anaphylaxie

Nichtsdestotrotz besteht eine Divergenz zwischen den Therapieempfehlungen und den Alltagsgegebenheiten in der Behandlung allergischer, speziell anaphylaktischer Reaktionen. Dies beruht nicht zuletzt auch darauf, dass die Definition der Anaphylaxie nicht so klar und einheitlich ist, was auch den Vergleich von Arbeiten über Anaphylaxien erschwert [8]. Faktisch wird die Diagnose einer Anaphylaxie, der schwersten allergischen Reaktionsform, klinisch und nicht „pathomechanisch“ gestellt. Daher mag die Umschreibung einer schweren lebensbedrohlichen systemischen Hypersensitivitätsreaktion durchaus korrekt sein [9], ebenso wie die neuen Definitionskriterien gemäß der World Allergy Organization, welche drei Kriterien für die Diagnose umfasst [10]. Aber alle belletristischen Ausführungen helfen nicht, wenn es gilt, rasch eine Therapie zu beginnen. Überdies ist bei retrospektiven Therapieanalysen anaphylaktischer Ereignisse zu berücksichtigen, dass sich bis zur ärztlichen Erstversorgung aus verschiedenen Gründen eine zeitliche Verzögerung der Behandlung ergeben kann, sodass sich eine bedrohliche Situation bereits wieder stabilisiert haben kann [11]. Daher werden die Therapieleitlinien auch nicht konsequent befolgt, sondern entsprechend dem aktuellen medizinischen Zustand adaptiv gehandhabt. Dies erklärt auch, weshalb ein Patient, der nach einem Bienenstich zwar bewusstlos war, 30 Minuten später „nur“ ein Antihistaminikum oral erhalten hat [6, 11].

Adrenalin das wichtigste Medikament bei der Anaphylaxie

Adrenalin wird in allen fachspezifischen, aktuellen Leitlinien als first-line-Medikament bei der Behandlung der Anaphylaxie aufgeführt [7, 8, 10, 12] (Tab. 1). Wenngleich Antihistaminika und Glukokortikoide häufiger und regelmäßiger in allergischen Notfallsituationen eingesetzt werden als Adrenalin [5, 6, 11], wirkt Adrenalin i.m. verabreicht viel rascher und effektiver als die beiden anderen Medikamente [7, 10, 12]. Es existieren weder für Antihistaminika noch für Glukokortikoide kontrollierte Studien, welche deren Wirksamkeit bei Anaphylaxie bestätigen würden [10, 13, 14]. Glukokortikoide haben – selbst intravenös verabreicht – keinen unmittelbar lebensrettenden Effekt und entfalten frühestens nach einer Stunde einen Effekt [13]. Bei alleiniger Urtikaria oder leichter Gesichtsschwellung können Antihistaminika durchaus hilfreiche Medikamente sein, die oral eingenommen aber frühestens nach 30 Minuten eine Wirkung zeigen. Antihistaminika sind zur Behandlung eines akuten Bronchospasmus oder bei Mitbeteiligung des Kreislaufsystems nicht wirksam.

Es gibt keine absolute Kontraindikation, Adrenalin bei klinischem Verdacht einer Anaphylaxie einzusetzen, dies ungeachtet der Initialsymptome [7, 10]. Vor allem wenn sich ein Blutdruckabfall nach einem für den Patienten bekannten Allergenkontakt einstellt (z.B. nach Injektion einer allergenspezifischen Immuntherapie), gilt es, Adrenalin unverzüglich einzusetzen und nicht erst den Verlauf abzuwarten.

Anwendung von Adrenalin beim allergischen Notfall

Adrenalin soll bei einem akut allergischen Notfall stets intramuskulär injiziert werden [7, 8, 10, 12]. Mögliche Anzeichen und Symptome sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die Absorption der subkutanen Applikation hingegen ist ungenügend, was stets zu Diskussionen vor allem bei übergewichtigen Personen geführt hat. Einige Untersuchungen haben nämlich gezeigt, dass die Nadellänge der gängigen Adrenalin-Autoinjektoren meist unter 1,5 cm ist (Epipen, Jext, Fastjekt) und oft nicht genügt, um in die Muskulatur im Oberschenkel zu gelangen [7, 15]. Die mittlere Dauer bis zum Erreichen des Adrenalin-Peaks nach Subkutangabe bei gesunden Probanden beträgt rund 34 Minuten und dauert somit über viermal länger als nach einer i.m.-Gabe [16]. Die heute international empfohlene Applikationsstelle für Adrenalin i.m. ist der anterolaterale, mittlere Bereich des Oberschenkels. Die Dosis beim Erwachsenen soll wenigstens 0,3–0,5 mg betragen (Faustregel 0,1 mg pro 10 kg Körpergewicht) (Tab. 1) [7, 8, 10, 12]. Falls nach 3–5 Minuten kein Therapieeffekt erkennbar ist, soll die Adrenalingabe in gleicher Dosis repetiert werden. Die Angst vieler Ärzte, dass Adrenalin gefährliche kardiovaskuläre Effekte auslösen kann, ist dann begründet, wenn Adrenalin unverdünnt intravenös verabreicht wird [7, 8, 10, 12]. Für diese Therapieroute ist Adrenalin wenigstens im Verhältnis 1:9 mit NaCl 0,9 % (besser 1:100 [1mg Adrenalin in 99 ml NaCl 0,9 % = 10 µg/ml]) zu verdünnen (0,01 mg/ml) und langsam – möglichst unter EKG-Monitoring – zu injizieren.

Adrenalin-Nebenwirkungen

Frösteln, Zittern, Blässe, Herzklopfen, Angst- und Schwindelgefühl wie auch Kopfschmerzen können sich kurze Zeit nach der Adrenalingabe manifestieren, sind meist milde und kurz dauernd [10, 15]. Über schwerere oder auch fatale Nebenwirkungen nach einer Therapie mit Adrenalin ist vereinzelt, meist nach i.v. oder Bolus-Gaben oder nach Dosierungsfehlern, berichtet worden [7, 8, 10, 15]. Akzidentelle Adrenalininjektionen in die Finger treten meist bei der Verwendung von Autoinjektoren auf. Sie können sich sowohl bei der Selbstapplikation durch den Patienten ereignen wie auch im „Notfallstress“ beim Sanitäter oder Notarzt [15, 17]. Auch wenn die meisten akzidentellen Injektionen glimpflich und spontan nach rund zwei Stunden abklingen, sind die Folgen einer digitalen Ischämie zu verhindern. Die Behandlung kann eine lokale Infiltration um die Stichstelle des Adrenalins mit dem nicht-selektiven ?1- und ?2 -Rezeptorenblocker Phentolamin erforderlich machen (5–10 mg in 10 ml Kochsalzlösung verdünnt) [17].

Adrenalin zur Inhalation

Seit bald zwei Jahren sind aufgrund der FCKW-Verbotsverordnung keine inhalierbaren Adrenalinpräparate verfügbar. Obschon von vielen Ärzten im Notfall geschätzt, war der Einsatz dieser Aerosole nicht unproblematisch. Eine Gewissheit, ob und wie viel Adrenalin in den Organismus gelangt, bestand nicht. Basierend auf Untersuchungen musste ein Erwachsener wenigstens 20 Hübe korrekt inhalieren (0,22 mg Adrenalin/Hub), damit eine genügend hohe Serumkonzentration erreicht wurde [7, 12]. Bei schweren allergischen Reaktionen mit akutem Bronchospasmus oder Stridor wird in einigen Notfallzentren pures Adrenalin 1:1000 bis zu 5 Ampullen mittels eines Inhaliergeräts verwendet [7, 12, 18]. Bei asthmatischen Beschwerden oder akuten Bronchospasmen ohne kardiovaskuläre oder Schleimhautmitbeteiligung kann ein Beta-2-Mimetikum vernebelt oder via Vorschaltkammer (Spacer) verabreicht werden. Wichtig ist, dass die Dosis genügend hoch gewählt und bis zum klinischen Ansprechen repetiert wird.

Therapie der zweiten Linie

Bei jedem Patienten mit einer allergischen Reaktion sind die Vitalparameter zu prüfen. Bei Zeichen einer akuten zirkulatorischen Insuffizienz oder Schock gilt es die entsprechenden Grundmaßnahmen mit Lagerung und Sauerstoffgabe zu befolgen [7, 10, 12]. Prinzipiell – Ausnahme bei massiver Dyspnoe – sollen die Patienten in eine liegende Position mit Hochlagerung der unteren Extremitäten gebracht werden. Da bei der Anaphylaxie oft große Flüssigkeitsvolumen das zentrale Gefäßkompartiment verlassen, ist nach Gabe von Adrenalin, möglichst rasch ein venöser Zugang zu legen, damit Volumen substituiert werden kann (z.B. 50–100 ml/10 kg in den ersten 5–10 Minuten) [10]. Der Flüssigkeitsverlust ins Gewebe kann innerhalb von 10 Minuten bis zu 35 % betragen [19]. Es spielt keine Rolle, ob Kolloide oder Elektrolytlösungen verwendet werden.

Danach kann ein Antihistaminikum intravenös verabreicht werden. Antihistaminika sollen langsam und nicht als Bolus injiziert werden, da sonst ein Blutdruckabfall induziert werden kann. Bei diesem Phänomen handelt es sich nicht um einen allergischen, sondern um einen pharmakologischen Effekt [7]. Glukokortikoide haben keinen Einfluss auf die allergische Sofortreaktion, hingegen üben sie einen Effekt auf die Spätreaktion nach Mastzellaktivierung aus [13]. In Kombination mit Bronchodilatatoren sind die Glukokortikoide sehr nützlich in der Behandlung von Bronchospasmen oder Asthma. In der Akuttherapie genügt eine Dosis von 1–2 mg pro kg Körpergewicht.

H2-Rezeptorenblocker (z.B. Ranitidin) sollen nur in Kombination mit einem Antihistaminikum (H1-Rezeptorenblocker) verabreicht werden. Es ist nicht auszuschließen, dass durch die alleinige Gabe von H2-Rezeptorenblocker Bradykardien oder Dyspnoe auftreten können [12].

Maßnahme nach der Akuttherapie

Je nach Schweregrad der Reaktion (Tab. 3) und je nach Erfolg der Therapie ist der Patient nach der Erstbehandlung zu hospitalisieren. Dabei sind chronische Erkrankungen wie COPD, schweres Asthma oder Herzkreislaufkrankheiten, Alter wie auch ein Alleinstehen mit zu berücksichtigen. Biphasische oder protrahierte Verläufe nach schweren allergischen Reaktionen werden bei Erwachsenen hin und wieder beobachtet, können aber auch bei Kindern registriert werden [7, 10, 12]. Wahrscheinlich sind diese Verläufe eher Folge einer ungenügenden Primärbehandlung, denn Ausdruck der Progredienz der allergischen Reaktion. Bei Patienten unter einer Betablockertherapie ist – bedingt durch die Betarezeptorenblockade mit ungenügendem Ansprechen auf Adrenalin – mit einem protrahierten Verlauf und langsamer Erholung zu rechnen. Auch wenn nicht jeder Patient 24 Stunden lang überwacht werden muss, sollte mindestens sichergestellt werden, dass die Symptomatologie eindeutig regredient ist.

Prävention durch Selbstbehandlung mit Adrenalin-Autoinjektoren

Weil die Initialsymptome einer anaphylaktischen Reaktion meist unvermittelt auftreten, gilt es diese zu erkennen (Tab. 2). Da der Ablauf unvorhersehbar mit Entwicklung der Symptome innerhalb von Minuten ist und fatal enden kann, muss rasch und gezielt interveniert werden. Danach sollten alle Patienten, die ein Ereignis einer allergischen Allgemeinreaktion erlitten haben, unabhängig vom Schweregrad

  • mit Notfallmedikamenten, inklusive eines Adrenalin-Autoinjektors, ausgerüstet,
  • in deren Handhabung unterrichtet und geschult,
  • nach einer Anaphylaxie einer allergologischen Evaluation unterzogen werden.

Neben einem Adrenalin-Autoinjektor setzt sich das Notfallset aus einem Antihistaminikum (z.B. 2 Tabletten Cetirizin oder Levocetirizin) kombiniert mit einem Glukokortikoid (z.B. 2 Tabletten Prednison 50 mg) zusammen. Bei Kleinkindern können Antihistaminika in Tropfen (z.B. Cetirizin 0,25 mg/kg KG) oder als Sirup kombiniert mit wasserlöslichen Glukokortikoid-Tabletten (z.B. Betamethason 0,25/kg) verordnet werden [7, 10, 12]. Wichtig ist, dass der Patient über die Anwendung der Notfallmedikamente informiert wird und dass bei Abgabe oder Rezeptur eines Adrenalin-Autoinjektors der Patient, Eltern, Lehrer oder Betreuer instruiert werden [7, 10, 12, 15].

Allergologische Abklärung

Die allermeisten anaphylaktischen Ereignisse können auf eine Ursache zurückgeführt werden [3, 6, 7, 10, 11]. Dies impliziert, dass durch Meiden der Ursache wenigstens ein Teil von erneuten Zwischenfällen verhindert werden könnte. Diverse Untersuchungen haben nämlich gezeigt, dass das Rückfallrisiko nach schweren allergischen Ereignissen nicht zu vernachlässigen ist und bis zu 40 % betragen kann. Vor allem bei Patienten mit einer Insektengiftallergie ist das Rückfallrisiko oft hoch [6, 11]. Daher soll jeder Patient – auch wenn eine allergische Allgemeinreaktion nur vermutet wird – einer detaillierten allergologischen Beurteilung zugeführt werden. Durch Identifikation der Ursache kann der Betroffene über notwendige Verhaltensmaßnahmen instruiert werden (z.B. bei Medikamentenallergie Kenntnis von Alternativmedikamenten, Kreuzreaktionen von Nahrungsmitteln). Anderseits kann bei einer Hymenopterengiftallergie mittels spezifischer Immuntherapie mit dem relevanten Insektengift ein guter und wirksamer Schutz vor weiteren allergischen Reaktionen aufgebaut werden [20]. Ferner kann dem Patienten ein Notfallausweis mit den notwendigen Kurzinformationen abgegeben werden (z.B. tolerierte Ausweichmedikamente, spezifische Nahrungsmittel). Der optimale Zeitpunkt für eine allergologische Abklärung nach einer Anaphylaxie ist nicht klar definiert. Nach Insektenstichen wird eine Abklärung im Allgemeinen frühestens nach drei Wochen [20] und bei Medikamentenallergien – wenn möglich – innerhalb von 3 Monaten nach stattgehabter Reaktion empfohlen [21].

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Arthur Helbling

Leitender Arzt der Allergologisch-<br/>Immunologischen Poliklinik

Universitätsklinik für Rheumatologie, <br/>Klinische Immunologie und Allergologie

Leiter der Allergiestation Zieglerspital

Klinik für Innere Medizin

Spital Netz Bern

arthur.helbling@insel.ch

Literatur

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21. Brockow K, Romano A, Blanca M, Ring J, Pichler W, Demoly P. General considerations for skin test procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002: 57: 45–51

Abbildungen:

Tabelle 1 Notfalltherapie bei Anaphylaxie [7]

Tabelle 2 Allergische Reaktion: klinische Symptome und Häufigkeit [7, 10, 14]

Tabelle 3 Einteilung allergischer Reaktionen: Ring & Meâmer (A) und H. L. Mueller (modifiziert) (B). Die Einteilungen basieren auf dem jeweils schwersten Symptom.

1 Allergologisch-Immunologische Poliklinik, Universitätsklinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie und Allergologie, Inselspital Bern

2 Medizinische Klinik Tiefenau/Ziegler, Spital Netz Bern AG

3 Praktizierender Internist, Mörigen/BE

4 Allergiestation Zieglerspital, Spital Netz Bern AG

Peer reviewed article eingereicht: 19.08.2013, akzeptiert: 05.11.2013

DOI 10.3238/zfa.2013.0516–0521


(Stand: 07.01.2014)

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