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Neue orale Antikoagulantien (bei nicht valvulärem Vorhofflimmern)

DOI: 10.3238/zfa.2013.0496-0499

Neue S1-Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)

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Hans-Otto Wagner, Alexander Liesenfeld

Was ist bisher bekannt?

Die Prävalenz des Vorhofflimmerns, eine der häufigsten kardialen Rhythmusstörungen, nimmt mit dem Alter zu und beträgt bei 80-Jährigen 5–15 %. Vorhofflimmern birgt ein Risiko für verschiedene Komplikationen, so ist u.a. das Risiko für einen Schlaganfall bis zu fünffach erhöht. Das Schlaganfallrisiko kann mittels Risikoscore (CHADS2-Score3 oder CHA2DS2-VASc-Score4) bestimmt werden [1, 2].

Der CHA2DS2-VASc-Score differenziert im unteren Bereich des CHADS2 -Scores besser und ist daher eher geeignet Niedrigrisikopatienten zu identifizieren ( 65 Jahre, keine strukturelle Herzerkrankung) [3]. Nach Abschätzung des Blutungsrisikos und anderer patientenindividueller Faktoren einerseits und dem Schlaganfallrisiko andererseits wird für viele Patienten mit Vorhofflimmern zur Senkung des Schlaganfallrisikos eine antithrombotische Therapie mit einem oralen Antikoagulans (OAK) empfohlen. Allerdings kommt es bei der Anwendung des neuen CHA2DS2-VASc-Scores mit der empfohlenen Indikation zu einer deutlichen Indikationsausweitung [4]. In allen Interventionsstudien, die einen Vorteil der OAK belegen, auch bei den neuen oralen Antikoagulantien (NOAK), wurde zur Risikostratifizierung allerdings der ältere CHADS2-Score zugrunde gelegt.

Die DEGAM-Leitlinie Nr. 8: „Schlaganfall“ thematisiert ausführlich die Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern [2]. Spezialistische Empfehlungen beziehen sich im Wesentlichen auf die Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) [1, 5] und auf einen Kommentar der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [6].

Als Standard für eine effektive orale Antikoagulation und Senkung der Schlaganfallrate gilt die Behandlung mit einem Vitamin-K- Antagonisten (VKA) (Cumarine) wie Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®, Generika) oder Warfarin (Coumadin®).

Was ist neu?

In den letzten Jahren sind neue Antikoagulantien zur Prävention des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern zugelassen worden: Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®). Diese neuen oralen Antikoagulantien werden damit beworben, dass sie so wirksam wie VKA seien, dabei aber sicherer und einfacher in der Handhabung (wie in einem Editorial des Deutschen Ärzteblattes im August 2013 aufgeführt [7]).

Die neuen Antikoagulantien haben in randomisierten, kontrollierten Studien im Vergleich mit dem VKA Warfarin gezeigt, dass sie in der Reduktion des kardioembolischen Schlaganfalls nicht schlechter oder sogar besser wirksam sind. Schwere Blutungen traten ähnlich häufig auf oder geringfügig seltener, gastrointestinale Blutungen waren geringfügig häufiger. Intrakranielle und tödliche Blutungen waren unter den neuen Antikoagulantien etwas seltener, die Gesamtsterblichkeit unterschied sich nicht oder nur geringfügig signifikant gegenüber Warfarin [8–10]. Erwähnenswert ist, dass in allen drei Studien die Qualität der INR-Einstellung in den VKA-Vergleichsgruppen zwischen 55 und 68 % lag, also eher als schlecht zu bezeichnen ist.

Eine regelmäßige Kontrolle des antikoagulatorischen Effekts ist bei den neuen Antikoagulantien nicht notwendig, allerdings auch durch die in der Routine verfügbaren Tests nicht verlässlich möglich. So spiegelt beispielsweise der INR-Wert, also die Thromboplastinzeit, unter den NOAK nicht den Grad der Gerinnungshemmung wieder. Darüberhinaus existiert kein Antidot für den Fall einer lebensbedrohlichen Blutung, während die Antikoagulation unter VKA mit Prothrombinkomplex-Konzentrat sofort aufgehoben werden kann.

Vor und während der Anwendung der NOAK soll in jedem Fall die Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance) überprüft werden. Dabei sind Dosisanpassungen unerlässlich. Ebenso stellen höheres Alter, bestimmte Komedikamente (z.B. Antimykotika, Makrolidantibiotika oder Verapamil), niedriges Körpergewicht, Magen-Darm-Anamnese und erhöhtes Blutungsrisiko ein streng zu beachtendes Risiko einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) dar, insbesondere einer Blutung. Viele in der Praxis vorkommende Komorbiditäten sind unter den NOAK nicht untersucht. Auch nicht Multimorbidität, Polymedikation und unsichere Therapietreue.

Ausblick

Insgesamt ergeben sich aus Sicht der DEGAM für hausärztliche Patienten in Deutschland, die zur Prophylaxe kardioembolischer Erkrankungen bei Vorhofflimmern mit VKA gut zu behandeln sind, keine Vorteile aus einer Therapie mit NOAK, insbesondere bei Patienten, die gut eingestellt sind oder eine INR-Selbstkontrolle durchführen.

Es besteht die Gefahr, dass bei breiter Anwendung im unkontrollierten ambulanten Setting die Risiken unterschätzt werden und Blutungen zunehmen. Die „Aura“ einer „gefährlichen“ Medikation wird durch die fehlenden INR-Kontrollen möglicherweise verloren gehen. Eine Überprüfung der Therapietreue und des Therapieeffektes ist nicht möglich. Falls die Compliance sich in ähnlich niedrigen Bereichen bewegen sollte, wie bei der Blutdruck- oder Statin-Therapie (ca. um 50 %), besteht im Langzeitverlauf die Gefahr einer erhöhten Schlaganfallrate im Vergleich zu den gut eingestellten VKA-Patienten. Es gibt auch erste Hinweise auf vermehrte Blutungen [11] und ein potenziell riskantes Verordnungsverhalten bei älteren, multimorbiden Patienten [12]. Wir benötigen deshalb dringend Untersuchungen über Nutzen und Schaden über die jetzt zunehmend breite ambulante Anwendung.

In der Praxis sehen sich Hausärzte konfrontiert mit ansteigenden Verordnungen der NOAK durch die Spezialisten, verdeckter Laienwerbung, Patientenwünschen und mit einem aggressiven Pharmamarketing bei gleichzeitig jedoch nicht vollständig aussagekräftiger Datenlage.

Mit der DEGAM-S1-Handlungsempfehlung „Neue orale Antikoagulantien“ wird der Versuch unternommen Hausärztinnen und Hausärzten in dieser schwierigen Lage Hilfestellung für die Beratungssituation zu geben.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Hans-Otto Wagner

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Institut für Allgemeinmedizin

Martinistraße 52

20246 Hamburg

Tel.: 040 7410-52400

h.wagner@uke.de

Literatur

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429

2. Hensler S, Barzel A, Koneczny N. Leitlinie Nr. 8 Schlaganfall der DEGAM, Ausgabe 2012

3. Lip GY. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis. J Thromb Haemost 2011; 9 Suppl 1: 344–351

4. Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GYA. Comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost 2011; 9: 39–48

5. Camm AJ, Lip GY, De CR, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; Epub ahead of print

6. Kirchhof P, Goette A, Gulba D, Hindricks G, Hohnloser SH. Kommentar zu den Leitlinien der ESC zum Vorhofflimmern. Kardiologe 2012; 6: 12–27

7. Werdan K, Braun-Dullaeus R, Presek P. Anticoagulation in atrial fibrillation: NOAK ìs the word. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 523–4

8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban vs. warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–891

9. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–1151

10. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981–992

11. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ETTL. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013; 145: 105–112

12. Xu Y, Holbrook AM, Simpson CS, Dowlatshahi D, Johnson AP. Prescribing patterns of novel oral anticoagulants following regulatory approval for atrial fibrillation in Ontario, Canada: a population-based descriptive analysis. CMAJ Open 2013. DOI:10.9778/cmajo.20130032

1 Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

2 Arzt für Allgemeinmedizin, Amöneburg

3 CHADS2 (Punkte): Chronische Herzinsuffizienz (1), Hypertonie (1), Alter 75 und älter (1), Diabetes mellitus (1), Schlaganfall oder TIA (2)

4 CHA2DS2VASc (Punkte): Chronische Herzinsuffizienz (1), Hypertonie (1), Alter 75 und älter (2), Diabetes mellitus (1), Schlaganfall oder TIA (2), vaskuläre Vorerkrankung (1), Alter 65–74 (1), weibliches Geschlecht (1)

DOI 10.3238/zfa.2013.0496–0499


(Stand: 17.12.2013)

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