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Sind deutsche Hausarztpraxen ein „Medical Home“ für chronisch kranke Patienten?

DOI: 10.3238/zfa.2013.0505-0511

Die Perspektive von Hausärzten

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Antje Erler, Ferdinand Michael Gerlach, Martin Beyer

Schlüsselwörter: Hausärzte Primärversorgung neue Versorgungskonzepte Patient-Centered Medical Home

Hintergrund: Das in den USA entwickelte Patient-Centered Medical Home (PCMH) wurde vom Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen als ein potenzieller Beitrag zur Entwicklung eines koordinierten und populationsbezogenen Versorgungsmodells in Deutschland vorgestellt.

Methoden: Im Rahmen einer internationalen Studie wurden zufällig ausgewählte Hausarztpraxen in Südhessen befragt. Mittels Fragebogen und vertiefender Telefoninterviews wurde evaluiert, inwieweit Elemente des PCMH in der Praxis umgesetzt werden und welche Faktoren diese Umsetzung fördern bzw. behindern. Die Interviews mit Hausärzten wurden nach der Methode des „framework approach“ ausgewertet.

Ergebnisse: 36 Hausärzte wurden per Fragebogen und 14 per Telefoninterview befragt. Als bereits umgesetzte Aspekte des PCMH wurden ein guter Zugang zu hausärztlicher Behandlung, ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis zu einem persönlichen Hausarzt, ein guter Informationsaustausch mit anderen Behandlern, regelmäßige Fort- und Weiterbildung, die Nutzung von Leitlinien und eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit Patienten genannt. Barrieren sind nach Meinung der Befragten Zeitdruck und Bürokratie in der Praxis, die unzureichende Vergütung von Leistungen sowie mangelnde IT-Vernetzung und Datenschutzprobleme; fördernde Faktoren ein fundiertes Fachwissen, ärztliche Erfahrung, Netzwerkbildung und ein funktionierendes Team.

Schlussfolgerungen: Aus Sicht der Hausärzte werden zentrale Elemente des PCMH-Konzepts bereits umgesetzt. Optimierungspotenzial und Unterstützungsbedarf bestehen vor allem beim Thema IT, vergleichende Qualitätssicherung und der Finanzierung hausärztlicher Leistungen.

Hintergrund

Weltweit steigt die Lebenserwartung an [1]. Ab dem 80. Lebensjahr leidet jeder sechste Mann und jede vierte Frau unter fünf oder mehr Krankheiten (Multimorbidität) [2]. Bis zum Jahr 2020 wird der Anteil von Patienten mit chronischen Erkrankungen 60 % betragen [2], was die Primärversorgung vor erhebliche Herausforderungen stellt. In den USA sind daher verschiedene Rahmenkonzepte für eine strukturierte Versorgung chronisch Kranker entwickelt worden, deren bekannteste das Chronic Care Modell (CCM) [3] und das Patient-Centered Medical Home (PCMH) [4] sind.

Das PCMH beinhaltet einen erweiterten Zugang und eine langfristige Bindung an einen persönlichen Hausarzt, der ein Praxisteam leitet, das die Versorgung des Patienten koordiniert. Der Patient, sein Umfeld sowie dessen kulturelle und persönliche Wertvorstellungen werden bei der Behandlung berücksichtigt. Zusätzlich besteht ein niedrigschwelliger Zugang zur ärztlichen Versorgung. Durch eine längerfristige Arzt-Patienten-Beziehung entwickelt sich der Hausarzt zu einer Vertrauensperson im Gesundheitswesen.

Qualität und Patientensicherheit sind zentrale Anliegen. Dazu ist ein Vergütungssystem notwendig, das diese Angebote entsprechend honoriert [4]. US-amerikanische Studien konnten zeigen, dass die Versorgung in einem PCMH in einer verbesserten Behandlungsqualität, Zugänglichkeit und Patientenzufriedenheit sowie in einer geringeren Morbidität und Mortalität resultiert [5]. Der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) stellte das PCMH im Jahr 2009 als einen potenziellen Beitrag zur Entwicklung eines koordinierten und populationsbezogenen Versorgungsmodells in Deutschland vor [6]. Auch die Zukunftspositionen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) haben einige PCMH-Elemente aufgenommen, z.B. die Bildung eines Praxisteams, und es sollten stabile und förderliche Rahmenbedingungen angestrebt werden. Der Arzt koordiniert die Behandlung mit dem Ziel einer langfristigen und vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung, die besonders bei der Behandlung von chronisch kranken Patienten hilfreich ist. Die Allgemeinmedizin soll eine wohnortnahe, flächendeckende und niedrigschwellige Grundversorgung anbieten, besonders auch für ältere Patienten [7].

Während zur Implementierung von CCM-Elementen inzwischen einige Studien aus Deutschland vorliegen [z.B. 8], ist die Datenlage zum PCMH-Konzept spärlich.

Die vorliegende Arbeit wurde im Rahmen einer international vergleichenden Studie zum PCMH in fünf europäischen Ländern durchgeführt (Deutschland, Niederlande, Belgien, England, Dänemark) [9]. Sie untersucht in einem quantitativen und vertiefenden qualitativen Forschungsansatz, welche Faktoren bei der Versorgung chronisch kranker Patienten aus Sicht deutscher Hausärzte besonders wichtig sind, inwieweit Elemente des PCMH in Hausarztpraxen umgesetzt werden, und welche Faktoren die Umsetzung von PCMH-Elementen fördern bzw. behindern.

Methode

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine prospektive Querschnittuntersuchung mit einem quantitativen (schriftliche Befragung) und einem qualitativen Untersuchungsteil (Telefoninterviews).

Erhebungsinstrumente

Die Entwicklung der Erhebungsinstrumente erfolgte durch den niederländischen Kooperationspartner für alle teilnehmenden Länder in englischer Sprache. Fragebögen und Interviewleitfaden wurden in die jeweilige Landessprache übersetzt, kulturell adaptiert, in einem Pretest mit drei Hausärzten erprobt und bezüglich Anwendbarkeit und Verständlichkeit angepasst.

Für die Fragebogenentwicklung wurden relevante Elemente eines PCMH mittels einer systematischen Literaturrecherche identifiziert, von internationalen Experten bewertet, ergänzt, gewichtet und in einem mehrstufigen DELPHI-Verfahren konsentiert. Anhand der Ergebnisse wurde je ein Fragebogen für Patienten, Hausärzte sowie zur Praxisorganisation entwickelt. Der Entwicklungsprozess wurde bereits ausführlich beschrieben [10].

Der Fragebogen für Hausärzte beinhaltete 32 Fragen zur Demografie und zu den sieben PCMH-Dimensionen, der Fragebogen zur Praxisorganisation enthielt 27 Items. Die Antwortkategorien waren dichotom (ja/nein) oder vierstufige Likertskalen (immer/häufig/selten/ nie; sehr wichtig/wichtig/weder-noch/nicht wichtig; ausgezeichnet/gut/schlecht/sehr schlecht) mit den zusätzlichen Antwortmöglichkeiten bin mir nicht sicher und trifft nicht zu.

Die englische Originalversion des Interviewleitfadens enthielt 30 Fragen; die deutsche Endversion mit Zusatzfragen zum Versorgungssystem 87 Fragen zu den Bereichen

  • Patientenorientierung,
  • Koordination, d.h. Organisation der Behandlung bei komplexen Versorgungsbedürfnissen,
  • Koordination der Versorgung mittels IT-Funktionen,
  • Qualität und Sicherheit,
  • Zugang zur Versorgung,
  • Kosten und Finanzierung hausärztlicher Versorgung.

Datenerhebung

Die schriftliche Befragung erfolgte zwischen dem 21.04.2009 und dem 22.06.2009. Die telefonischen Interviews wurden zwischen dem 15.02.2010 und dem 09.03.2010 durchgeführt. Die Studie wurde von der Ethik-Kommission des Fachbereichs Medizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität genehmigt.

Für die Praxisrekrutierung wurde eine nach strukturellen (Einzel- oder Gemeinschaftspraxis) und regionalen (städtische [ 100.000 Einwohner] oder ländliche [ 100.000 Einwohner] Lage der Praxis) Kriterien geschichtete Zufallsstichprobe (n = 633) aus dem hausärztlichen Verzeichnis der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen gezogen. Kinderärzte, Hausärzte außerhalb des Postleitzahlbereichs 6 (= Südhessen) sowie lehr- und forschungserfahrene Hausärzte des Instituts für Allgemeinmedizin (IfA) Frankfurt wurden ausgeschlossen [9]. Die Praxen wurden schriftlich zur Teilnahme eingeladen und interessierte Praxen zwecks Terminabsprache für eine Studieneinweisung des Praxisteams vor Ort telefonisch kontaktiert. Hausarzt- und Praxisfragebogen wurden im Rahmen des Praxisbesuchs ausgefüllt.

Datenauswertung

Die Datenerfassung der Fragebögen erfolgte manuell im Institut für Allgemeinmedizin. Als Software für die Datenauswertung wurde das Programm SPSS (Version 18.0) verwendet. Kategoriale Variablen wurden deskriptiv als Häufigkeiten und Prozentwerte, kontinuierliche Variablen als Mittelwerte incl. Standardabweichung, Minimum und Maximum dargestellt. Für eine prägnantere Darstellung wurden die Antwortkategorien der vierstufigen Likertskalen in negative (selten/nie; weder-noch/nicht wichtig; schlecht/sehr schlecht) und positive Ausprägungen (immer/häufig; sehr wichtig/wichtig; ausgezeichnet/gut) dichotomisiert.

Die Telefoninterviews wurden digital aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Die Auswertung erfolgte mittels des „framework approach“ [11]. Bei dieser Methode werden wörtliche Transkripte anhand eines vorher festgelegten theoretischen Modells relevanten Schlüsselthemen, Konzepten und Kategorien zugeordnet und ein Index zur Identifizierung von Hauptthemenbereichen und Unterthemen festgelegt. Im Anschluss erfolgt die Erstellung einer Tabelle (Matrix) zu jedem Hauptthema. Theoretische Grundlage und Hauptthemen unserer Auswertung waren die sieben Dimensionen des PCMH-Modells [4], Unterthemen die derzeitige Umsetzung von PCMH-Elementen in der Hausarztpraxis („current practice“), die „ideale“ Umsetzung („best practice“) sowie Umsetzungsbarrieren und fördernde Faktoren. Index und Matrix wurden von zwei Untersuchern (CL und AE) unabhängig voneinander erstellt und anschließend konsentiert.

Ergebnisse

Das Rekrutierungsziel von 36 Studienpraxen (fünf städtische und elf ländliche Gemeinschaftspraxen, je zehn städtische und ländliche Einzelpraxen) wurde erreicht. 14 der 36 Studienpraxen erklärten sich zusätzlich zu einem Interview bereit.

Die Ergebnisse der schriftlichen Befragung können den Tabellen entnommen werden. Tabelle 1 zeigt wichtige Merkmale der 36 Studienpraxen, Tabelle 2 die Bewertungen der Hausärzte für die Items des PCMH-Fragebogens.

Ergebnisse der Telefoninterviews

Patientenorientierung

Patientenorientierung bedeutete für die befragten Hausärzte vor allem die Einbeziehung psychosozialer Faktoren und eine ganzheitliche Sicht des Patienten, die durch die langjährige Beziehung gefördert wird.

„[…] genaue Kenntnisse der Anamnese und auch soziales Umfeld […] finde ich als Hausarzt sehr wichtig, weil viele Erkrankungen als Ursache eben diese Hintergründe haben.“ (Praxis 9)

Das eigene Wissen, Erfahrung und eine strukturierte Behandlung chronisch Kranker wurden als fördernde Faktoren; Bürokratie, mangelnde Honorierung, Budgetdruck und Zeitmangel als Barrieren für eine patientenorientierte Behandlung benannt.

Koordination

Eine gute Kommunikation zwischen allen Behandlern und das Vorhandensein eines Koordinators wurden als besonders wichtig erachtet. Für die Nachverfolgung von Überweisungen gab es kein standardisiertes Vorgehen. Neben dem Rücklauf von Arztbriefen erfolgen ggf. telefonische Nachfragen oder Patienten bringen die Befunde mit. Arztbriefe von Fachspezialisten erhielten die Hausärzte in 60–95 % der Fälle.

Als Barrieren wurden lange Wartezeiten auf Termine bei Fachspezialisten und fehlende Befunde, als fördernde Faktoren ein funktionierender Informationsaustausch (häufig per Fax) genannt, der vor allem durch persönliche Kontakte sichergestellt wird.

„[…] die gute Zusammenarbeit mit den Kollegen, das ist oft auch so, dass das durch den Qualitätszirkel gebahnt ist […] oder den regelmäßigen Kontakt mit Kollegen.“ (Praxis 15)

Team

Teammitglieder waren überwiegend medizinische Fachangestellte (MFA). Zum Informationsaustausch wurden Eintragungen in die Patientenakte, persönlicher Austausch, interne E-Mails und Teambesprechungen genutzt.

Qualität und Sicherheit

Qualitätsmanagement erfolgte im Rahmen von Teamsitzungen und mittels Patienten- und Mitarbeiterbefragungen. Eine systematische Qualitätsmessung oder Zertifizierung der Praxen war selten. Leitlinien lagen meist als Papierversion vor und wurden individuell angepasst. Zur gemeinsamen Entscheidungsfindung mit Patienten erklärten die Hausärzte Behandlungen und boten Alternativen an. Die Möglichkeiten für Patienten, sich im Internet zu informieren, wurden zum Teil kritisch gesehen.

„[…] Schwierig finde ich auch die Patienten, wenn die im Internet schon geblättert haben […] und wollen das ausprobieren.“ (Praxis 31)

Schriftliche Anweisungen und Informationen zum Selbstmanagement wurden selten verwendet.

„[…] Nutzen wir eigentlich nicht. […] Das kann mal, wenn es gut gemacht ist, von der Pharmaindustrie genommen werden, wobei wir das selber immer nochmal aufarbeiten.“ (Praxis 1).

Eine systematische Identifizierung und Betreuung bestimmter Patientengruppen (z.B. mittels Patientenregister) erfolgte nur im Rahmen von Disease-Management-Programmen (DMP). Limitierende Faktoren waren personelle und zeitliche Faktoren.

Als Barrieren für eine qualitativ hochwertige Versorgung wurden Zeitdruck und schlechtes Fehlermanagement genannt, als fördernde Faktoren ein strukturiertes Qualitätsmanagement, ein gutes Team und eine suffiziente Kommunikation.

Zugang („access“)

Das Angebot der Praxen umfasste erweiterte Öffnungszeiten, eine Telefonansage außerhalb der Sprechstunde und eine separate Notfalltelefonnummer, jedoch hatte keiner der befragten Hausärzte eine separate Telefonsprechstunde.

„Wenn die [Patienten] anrufen, dann wird die Nummer notiert. […] Ich rufe dann zwischen Patienten oder nach der Sprechstunde zurück.“ (Praxis 13).

Die finanzielle Zugänglichkeit zu hausärztlicher Versorgung wurde insgesamt als gut eingeschätzt.

„Wo der sein Chipkärtchen eingelesen hat und seine 10 Euro bezahlt hat, […] in dem Moment hat er ja alle Möglichkeiten des medizinischen Systems in Deutschland […] offen.“ (Praxis 10)

Kosten und Finanzierung

Mit der Vergütung ihrer Leistungen waren die meisten Ärzte eher unzufrieden. Als Barrieren für eine angemessene Vergütung wurden die politischen, rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen angesehen, fördernd wirkt sich eine hohe Patientenzahl aus.

„[…] die Honorierung […] ist einfach für die angebotene Qualität und Leistung schlecht. Die Masse macht es dann, dass die Praxis doch überleben kann.“ (Praxis 13)

Nutzung von IT

Einerseits wünschten sich die Befragten eine bessere digitale Vernetzung und elektronische Kommunikation.

„[…] so eine Art elektronische Patientenakte mit einem zentralen Server auf den die einzelnen Fachgruppen, Krankenhäuser oder [so] zugreifen könnten und könnten die letzten Untersuchungsergebnisse oder Dokumentationsbefunde einsehen […]“ (Praxis 13)

Andererseits standen sie dem digitalen Informationsaustausch skeptisch gegenüber. Als Barrieren für eine digitale Vernetzung wurden nicht funktionierender Software, der anfängliche Zeit- und Kostenaufwand und die Anforderungen des Datenschutzes genannt, dessen Einhaltung in der Verantwortung des einzelnen Arztes liegt.

„Das ist etwas, dem ich sehr zurückhaltend gegenüberstehe, aus Gründen des Datenschutzes. […]“ (Praxis 5)

Barrieren für den E-Mail-Kontakt mit Patienten waren Unklarheiten bei der konkreten Handhabung im Praxisalltag.

„[…] Man muss die ja lesen, und […] mehr als einmal am Tag wird man diese E-Mails nicht lesen können […]“ (Praxis 1)

Diskussion

Nach Meinung der befragten Hausärzte sind zentrale und bereits umgesetzte Aspekte des PCMH ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis zu einem persönlichen Hausarzt, ein auf persönlichen Kontakten basierender guter Informationsaustausch mit anderen Behandlern (und Hausärzten als Koordinatoren), regelmäßige Fort- und Weiterbildung, die Nutzung von Leitlinien und eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit Patienten. Durch erweiterte Öffnungszeiten und geringe finanzielle Barrieren für Patienten bestehe ein guter Zugang zu ärztlicher Behandlung. Als Barrieren für die Implementierung des PCMH-Modells wurden Zeitdruck und Bürokratie in der Praxis, die unzureichende Honorierung von Leistungen, mangelnde IT-Vernetzung und Datenschutzprobleme, als fördernde Faktoren ein fundiertes Fachwissen, ärztliche Erfahrung, Netzwerkbildung und ein funktionierendes Team genannt.

Ergebnisse aus Deutschland [12, 13] bestätigen, dass ein niedrigschwelliger, von der finanziellen Situation weitgehend unabhängiger Zugang zu hausärztlicher Versorgung für alle Bevölkerungsgruppen besteht. Über 90 % der Bevölkerung und 96 % der chronisch Kranken haben einen persönlichen Hausarzt [14].

Unsere Studie zeigt, dass Hausärzte in Eigeninitiative persönliche Kontakte mit anderen Behandlern knüpfen, um eine gute Koordination und Kooperation der Versorgung zu gewährleisten. Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern erscheinen Kommunikationswege in Deutschland wenig institutionalisiert und dadurch nicht ohne weiteres „gebahnt“ [15]. Hilfreich wären z.B. standardisierte Verfahren zur Information des Hausarztes vor Entlassung von pflegebedürftigen Patienten. Trotz gesetzlicher Vorgaben zum Entlassungs- bzw. Überleitungsmanagement [16] gibt es offensichtlich bei der Umsetzung in die (hausärztliche) Praxis noch Probleme.

Potenzial für eine Förderung der Kooperation sahen die befragten Ärzte in einer IT-Vernetzung; andererseits bestanden erhebliche Bedenken bezüglich der Verantwortung für Patientendaten, Zeit- und Kostenaufwand sowie mangelnden IT-Kenntnissen. Eine aktuelle Studie zeigt, dass 99 % der befragten Praxen ein Praxissoftwaresystem haben, was 93 % allerdings nur für die Abrechnung und Verordnung von Medikamenten nutzen [17]. Finanzielle Anreize für eine erweiterte IT-Nutzung, eine rechtliche Entlastung beim Datenschutz (z.B. Nachweis sämtlicher möglicher Sicherheitsmaßnahmen, wie funktionierende/aktuelle Firewall etc.) und Unterstützung durch einen professionellen IT-Support könnten möglicherweise Barrieren abbauen.

Ein wichtiges Thema in unserer Studie war die nach Meinung der Ärzte unzureichende Honorierung hausärztlicher Leistungen, die auch durch eigene Initiative und Mehrarbeit nicht zu verändern sei. Eine mögliche Verbesserung der hausärztlichen Honorierung bieten seit dem 31.12.2010 die Hausarztverträge (HzV), z.B. in der in Baden-Württemberg umgesetzten Form [18]. Die starke Resonanz ist ein Signal für dringlichen Veränderungsbedarf im derzeitigen Abrechnungssystem. Deutsche Hausärzte/innen haben eine hohe Anzahl von Patientenkontakten [19] und die stärkste Arbeitsbelastung im internationalen Vergleich [20], was die Hausärzte in unserer Studie damit begründeten, dass aus finanziellen Gründen eine große Anzahl von Patienten pro Quartal behandelt werden müsse. Eine entlastende Delegation von Aufgaben innerhalb eines multiprofessionellen Praxisteams oder alternative Kommunikationswege mit Patienten (z.B. Telefonsprechstunde) werden im derzeitigen Vergütungssystem nicht finanziell gefördert und daher auch nicht umgesetzt, wie sowohl unsere Untersuchung als auch andere Studien zeigen. [z.B. 15].

Im Bereich Qualität und Sicherheit setzen die befragten Hausärzte/innen viele PCMH-Elemente bereits um, allerdings häufig, ohne diese im Sinne einer ständigen Verbesserung systematisch zu evaluieren. Ein Vergleich mit anderen Ärzten im Sinne eines Benchmarkings war vielen Befragten wichtig. Wie im Bereich der Pharmakotherapie könnten beispielsweise Qualitätszirkel hierfür noch systematischer genutzt werden.

Limitationen der Studie

Die Zahl der in unserer Studie befragten Hausärzte war relativ klein und die Zufallsauswahl auf eine Region in Hessen begrenzt, daher ist ein Selektionsbias wahrscheinlich. Da unsere Stichprobe bezüglich Alter und Geschlecht eine ähnliche Verteilung aufweist wie in Deutschland [21], und eine vergleichbare Größe in internationalen Studien als ausreichend angesehen wurde, um Effekte nachzuweisen [22], gehen wir davon aus, dass die Ergebnisse dadurch nicht sinngemäß verfälscht wurden. Zur Validierung wäre jedoch eine Untersuchung mit einer größeren Stichprobe, z.B. in Form einer bundesweiten Befragung, wünschenswert. Die Kombination von qualitativen und quantitativen Methoden erlaubte eine umfassende Untersuchung des Themas mit tieferen Einblicken in die praktische Umsetzung von PCMH-Elementen als eine reine schriftliche Befragung.

Die Fragebogenitems wurden im Vorfeld auf Inhalts- und Konstruktvalidität, jedoch nicht formal testtheoretisch auf Validität und Reliabilität geprüft (z.B. mittels Faktorenanalyse), und bei einzelnen Fragen fielen Inkonsistenzen in den Antworten auf. Beispielsweise wurde die Frage „Können Patienten Sie oder Ihre Praxis per E-Mail kontaktieren?“, die in Hausarzt- und Praxisfragebogen vorkam, unterschiedlich häufig mit „Ja“ beantwortet. Für weitere Studien sollten problematische Items überarbeitet und formal validiert werden.

Schlussfolgerung

Wichtige Elemente des PCMH-Konzepts werden in deutschen Hausarztpraxen bereits umgesetzt. Optimierungspotenzial und Unterstützungsbedarf bestehen vor allem beim Thema IT, vergleichende Qualitätssicherung und der Finanzierung hausärztlicher Leistungen.

Interessenkonflikte: FMG ist Vorsitzender des Sachverständigenrats für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen; FMG, MB und AE sind Mitautoren des zitierten Sondergutachtens 2009.

Korrespondenzadresse

Carolin Lilienkamp

Institut für Allgemeinmedizin

Johann Wolfgang Goethe-Universität

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

carolin.lilienkamp@t-online.de

Literatur

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21. Bundesärztekammer. Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer 2010; Kapitel 3: Ärztliche Versorgung. Berlin 2010. www.bundesaerztekammer.de/downloads/Taetigkeit2011_03.pdf (letzter Zugriff am 30.08.2013)

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Abbildungen:

Tabelle 1 Charakteristika der Studienpraxen (N = 36)

Tabelle 2 Ergebnisse des Hausarzt- und Praxisfragebogens

Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Peer reviewed article eingereicht: 21.10.2013, akzeptiert: 18.11.2013

DOI 10.3238/zfa.2013.0505–0511


(Stand: 17.12.2013)

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