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Konversion – eine vergessene psychosomatische Diagnose

DOI: 10.3238/zfa.2015.0489-0493

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Thomas Steger

Schlüsselwörter: Konversion Psychosomatik Krankheitsklassifikation

Zusammenfassung: Mit Beginn der psychoanalytisch geprägten Psychosomatik entstand das Krankheitsmodell und die Diagnose der Konversion, mit der psychogene körperliche Symptome phänomenologisch gut beschrieben werden können. Mit der Entwicklung der ICD-10 wurde dieses Krankheitsbild weitgehend aufgegeben und durch die rein deskriptive Diagnose Somatisierung ersetzt. Die Kriterien der zuletzt genannten Diagnose sind aber wenig hilfreich, um den inneren Mechanismus vieler psychogener Symptome zu verstehen. Deshalb werden in dieser Arbeit die historischen Hintergründe und wesentlichen Kriterien des Krankheitsbilds Konversion näher erläutert. Schließlich wird auf die Theorie des psychischen Traumas eingegangen und dargestellt, wie diese mit der Geschichte des Konversionskonzepts verbunden ist.

Einleitung

Zahlreiche aktuelle Leitlinien belegen, dass Symptome in der allgemeinmedizinischen Praxis häufig psychogene Ursachen haben. Bei nicht-spezifischen funktionellen Körperbeschwerden oder Leitsymptomen wie Müdigkeit, Nacken- und anderen chronischen Schmerzen sind psychogene Faktoren häufig an der Entstehung und Chronifizierung beteiligt [1–4]. Auch hinsichtlich des Leitsymptoms Brustschmerz werden in 10 % der Fälle psychogene Ursachen beobachtet [5]. Zur Klassifikation psychogener Symptome bieten sich v.a. drei Diagnosen an: die Somatisierung oder somatoforme Störung, psychiatrische Erkrankungen wie depressive – oder Angststörungen und schließlich psychogen (mit)bedingte Chronifizierungsfaktoren, die, wie beim Thema Rückenschmerz, in Form von „yellow flags“ näher beschrieben und dann im Einzelfall erfasst werden können. Gelingt es, gemeinsam mit den Patienten psychogene (Teil-)ursachen wie Angst, Depression oder Stressoren herauszuarbeiten, die die Symptomatik auslösen oder verstärken, so ist ein wesentlicher Schritt in Richtung einer erfolgreichen Therapie getan.

Im Fall der Diagnose somatoforme Störung ist es dagegen schwieriger, einen solchen Zugang zum Patienten zu finden. Auch die wesentlichen Kriterien der Erkrankung (körperliche Beschwerden ohne ausreichende somatische Erklärung, die hartnäckige Weigerung der Patienten eine psychogene Ursache in Betracht zu ziehen sowie die Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen durch die Symptomatik) ermöglichen noch keinen Zugang zur individuellen Psychosomatik der Patienten. Daher soll die Hypothese aufgestellt werden, dass die aus der psychoanalytischen Tradition stammende Diagnose Konversion bzw. die damit verbundenen Kriterien helfen würden, viele Symptome besser zu verstehen. Mit der Neufassung des Kapitels V der ICD-10 im Jahr 1984 wurde diese Diagnose auf neurologische Symptome beschränkt und daher in der Allgemeinmedizin nur noch selten verwendet. Im Folgenden sollen die historischen Hintergründe und wesentlichen Kriterien dieses Krankheitsbilds näher erläutert werden. Schließlich wird die Theorie des psychischen Traumas und dadurch ausgelöster posttraumatischer körperlicher Symptome beschrieben und gezeigt, wie deren Geschichte mit dem Konversionsbegriff verbunden ist.

Was sagen die alten Quellen?

Ich werde mich dabei auf die Arbeiten von M. Kütemeyer, J. Herman, G.L. Engel und R.H. Adler stützen, die an diesem Thema intensiv gearbeitet haben [6– 11]. M. Kütemeyer verweist auf einen wenig beachteten Aspekt der Pionierleistung von Siegmund Freud, der darin bestand, die körperlichen Befunde bei der hysterischen Konversion und anderen psychogenen Störungen genau zu beschreiben und zu differenzieren. Er hat damit erstmalig in die Fülle der scheinbar regellosen Körpersymptome phänomenologisch Ordnung gebracht und gezeigt, dass (unbewusste) Affekte sich in bestimmter, je nach psychischer Störung differenzierbarer Form körperlich äußern.

Er beschrieb dabei v.a. zwei psychische Störungen und Mechanismen: Konversion und Angst. Konversion wurde von Freud und Breuer als ein Mechanismus definiert, der es den Patienten ermöglicht, nicht annehmbare Wünsche, Vorstellungen und Phantasien und die damit einhergehenden Gefühle vom Bewusstsein fernzuhalten. Sie werden in Form von körperlichen Symptomen „neutralisiert“ [12]. Gelingt diese Konversion in ein körperliches Symptom, bleiben die Patienten psychisch stabil, müssen aber die Einschränkung durch die körperliche Symptomatik ertragen. Dieser Vorgang erfolgt unabhängig vom Bewusstsein der Patienten. Der Mechanismus der Konversion wurde von Freud und Breuer als Teil des Krankheitsbildes der Hysterie beschrieben. Dabei handelte es sich vorwiegend um Patientinnen, die sie zunächst in Paris und später in eigenen Praxen in Wien genauestens befragten und behandelten. Im Folgenden sollen Freuds Kriterien der Konversion – in Anlehnung an Kütemeyer – beschrieben werden.

Konversionssymptome verhalten sich unanatomisch. Die Hysterie ist „... unwissend in der Lehre vom Bau des Nervensystems ...“ [10]. Der Körper wird in einer laienhaften Weise zur Symbolisierung genutzt. Beispielsweise fehlt bei Schmerzen eine eindeutige Abhängigkeit von willkürlichen motorischen Bewegungen im Sinne von Linderung oder Verstärkung der Schmerzen [6, 13]. Konversionssymptome haben den Charakter des Exzessiven. Sie werden als in höchstem Maße belastend und einschränkend erlebt. Konversionssymptome sind in einer Weise beweglich, welche jede Vermutung einer materiellen Läsion von vornherein abweist. Eine starke Zunahme oder Abnahme der Symptomatik erfolgt dabei spontan oder durch iatrogene Beeinflussung, etwa nach einer chirurgischen Intervention.

Körperliche Verletzungen, etwa im Rahmen kleinerer Unfälle, sind häufige Auslöser. Die Symptome stellen sich aber meist erst nach einer Latenzzeit von mehreren Tagen oder Wochen ein. Schließlich können Konversionssymptome sich mit organischen Krankheiten kombinieren. Eine geringe oder mäßige Gelenkdegeneration führt dann zu erheblichen Schmerzen. Eine Magenverstimmung geht mit starkem Erbrechen und Globus hystericus einher etc. Dabei wird die organische Läsion zum Auslöser der Konversion [10].

Freud hatte die Hoffnung, dass seine Arbeiten über die körperlichen Aspekte der Konversion „bald zur notwendigen Arbeitsgrundlage für Neuropathologen werden“. Dies ist jedoch in der Folgezeit wenig geschehen. Seine diesbezüglichen Arbeiten wurden im deutschsprachigen Raum kaum veröffentlicht. Zum einen hatte er daran einen eigenen Anteil, in einem Brief an V. v. Weizsäcker 1932 spricht er davon, aus erzieherischen Gründen „seine Analytiker von Innervationen, Gefäßerweiterungen und Nervenbahnen fernhalten zu müssen, damit sie lernen, sich auf psychologische Denkweisen zu beschränken“. Zum anderen hat die Vertreibung und Emigration der jüdischen Psychoanalytiker aus Deutschland in den 30iger Jahren des letzten Jahrhunderts dieser Tradition in Europa für lange Zeit geschadet.

Daher muss der Fortgang dieser Tradition v.a. in den Vereinigten Staaten gesucht werden. An erster Stelle ist hier der Internist und Psychiater Georg L. Engel (1913–1999, Rochester) zu nennen. Konsiliarisch betreute er über viele Jahre internistische und chirurgische Patienten und sammelte umfangreiche Erfahrungen in der klinischen Diagnose von Konversionssymptomen. Die Anamnese und körperliche Untersuchung hat er in mehreren Veröffentlichungen detailliert beschrieben und einer breiteren medizinischen Öffentlichkeit bekannt gemacht [7, 8, 11]. Er übernimmt dabei im Wesentlichen die o.g. Freudsche Definition der Konversion und konkretisiert sie durch weitere Beobachtungen. Es können all jene Körperteile und Funktionen von Konversionsreaktionen betroffen sein, die

unter teilweiser oder vollständiger willentlicher (motorischer) Kontrolle stehen oder

Teil des Körperschemas und der Wahrnehmung zugänglich sind oder

Teil primitiver Angriffs- oder Verteidigungsmuster sind und als solche durch symbolische Stimuli ausgelöst werden können.

Körperteile oder -funktionen, die nicht bewusst repräsentiert sind, können an Konversionsreaktionen nicht partizipieren.

Konversionssymptome haben ihre Quelle in individuellen Erfahrungen mit dem eigenen Körper oder dem Erleben von Körpersymptomen bedeutsamer Bezugspersonen. Sie werden durch spätere Lebenserfahrungen „reaktiviert“. Sie sind nicht durch intellektuelles Wissen über den Körper in anatomischen oder physiologischen Termini zu erklären (Engel G., unpublished manuscript). Somit sind Konversionssymptome nur zu verstehen, wenn man sich die „subjektive Anatomie und Physiologie“ des Patienten aus seiner Krankengeschichte erschließt.

Dabei kann es sich um eine einfache Körpersprache handeln, in der symbolisch die für den Patienten nicht annehmbaren Wünsche und die Abwehr ausgedrückt werden.

Genauso kann das Konversionssymptom Ausdruck einer im Gedächtnis des Patienten gespeicherten Körpererfahrung sein, welche dem Patienten oft nicht bewusst ist (z.B. eine Erkrankung oder Gewalterfahrung, die mit Schlägen und Schmerzen verbunden war).

Schließlich kann es sich um die Identifikation mit Symptomen handeln, an denen Angehörige der Patienten leiden oder litten. Hierbei können vielfältige Erkrankungen imitiert werden. Entscheidend für die Symptomatik ist dabei v.a. die Vorstellung der Patienten über die Erkrankung der Angehörigen und weniger deren objektive Erscheinung.

Wie für jede andere Erkrankung gilt auch hier: Die Diagnose der Konversion sollte anhand positiver Kriterien gestellt werden. Der alleinige Ausschluss körperlicher Erkrankungen genügt nicht. Diagnosekriterien sind:

Die Symptomatik ist nicht durch anatomische oder physiologische Prinzipien zu erklären. Dieses Kriterium hat die größte Aussagekraft.

Das Symptom ist erklärbar durch eine Organsprache, ein früheres körperliches Symptom, durch Identifikation oder durch eine Kombination aus diesen Mechanismen. Somit werden Symptomwahl und Lokalisation verständlich.

Die Symptomatik beginnt in einer Periode psychologischen Stresses. Dieses Kriterium hat von den drei genannten die geringste Aussagekraft, da zahlreiche Krankheitsschübe in Stressphasen beginnen [6, 7].

Warum wurden die alten Quellen vergessen?

Das Neurosekonzept und damit die Begriffe Konversion und Hysterie wurden 1980 in der Neuauflage der Klassifikation psychischer Erkrankungen (DSM-III) weitestgehend entfernt. Dem entsprechend wurde 1984 das Kapitel V der ICD-10 angepasst. Hier wird der Begriff Konversion noch als Untergruppe der dissoziativen Störungen (F44.7-F44.9) aufgeführt, aber dies entspricht nicht mehr seiner ursprünglich viel weiter gefassten Bedeutung. Seit 1996 ist die ICD-10 verbindliches Klassifikationssystem für die Verschlüsselung in der kassenärztlichen Tätigkeit. Ausgangspunkt dieser Entwicklung war das Bemühen amerikanischer Psychiater (DSM-III), psychische Erkrankungen rein deskriptiv anhand „objektiv beobachtbarer Merkmale“ zu beschreiben. Das bis dahin gebräuchliche Neurosekonzept sollte wegen vieler hypothetischer und nicht bewiesener psychodynamischer Mechanismen vermieden werden [14]. Dabei wurde übersehen, das in dieser tiefenpsychologischen Tradition – wie die Beispiele von Freud und Engel zeigen – auch sehr genau die körperlichen Phänomene beschrieben und differenziert wurden, was dem eigentlichen Anliegen der neueren Klassifikationssysteme durchaus entsprechen würde.

Als neue psychosomatische Diagnose erscheint nun der Begriff Somatisierung. Er wird definiert als körperliche Beschwerden ohne ausreichende somatische Erklärung, durch die hartnäckige Weigerung der Patienten eine psychogene Ursache in Betracht zu ziehen und die Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen durch die Symptome und das daraus resultierende Verhalten.

Die ursprünglich viel genaueren Kriterien wurden durch allgemeinere ersetzt, die für das Verständnis der individuellen Psychosomatik nur wenig hilfreich sind.

Die Wiederentdeckung des Traumas und seine Implikationen für die Diagnose der Konversion

Unter Psychotherapeuten und Psychiatern wird seit den 1970iger Jahren zunehmend intensiv über traumatische Ereignisse und die damit verbundene Genese psychischer und psychosomatischer Erkrankungen diskutiert. Dies betraf zunächst die Patientengruppe der Vietnamkriegsveteranen, bei denen teilweise über Jahre körperliche und psychische posttraumatische Symptome auftraten. Dann erkannte man bei Opfern von seelischen und körperlichen Misshandlungen ähnliche Symptome und einen ähnlichen Krankheitsmechanismus. Die Patienten erleben quasi „Bruchstücke des Traumas“ in Form von körperlichen und psychischen Symptomen immer wieder, ohne dass ihnen in vielen Fällen der Zusammenhang deutlich ist. Schließlich war es naheliegend, dass auch andere psychische und körperliche Erkrankungen (z.B. Persönlichkeitsstörungen oder chronische Schmerzen) traumatische Anteile haben, nur das hier die erlittenen Traumata viel früher in der Kindheit stattfanden. Neurobiologisch handelt es sich bei posttraumatischen Symptomen um eine persistierende Übererregung subcortikaler Gehirnzentren (Thalamus, Amygdala) bei gleichzeitiger – selektiver – Unterbrechung der Informationsübertragung (Dissoziation) zum Neocortex. Daher ist den Patienten eine Kontextualisierung, d.h. ein inneres Abbild dieser Erinnerung und eine Gedächtnisbildung, nicht oder nur teilweise möglich. Durch Alltagserfahrungen werden daher immer wieder psychische und körperliche Symptome ausgelöst oder getriggert.

Interessanterweise zeigen sich hier Parallelen zu den ersten Überlegungen der Psychoanalytiker Freud und Breuer hinsichtlich der Genese der hysterischen Konversion. Sie hatten die multiplen körperlichen Symptome bei ihren Patientinnen als traumatisch bedingt beschrieben, da diese in vielen Fällen in den Analysen über sexuelle- und Gewalttraumata berichteten. Diese oft schweren Kindheitstraumata verbargen sie hinter neueren eher trivialen Erfahrungen, die den Ausbruch der hysterischen Symptome ausgelöst hatten. So schrieb Freud 1896 in seinen Fallstudien zur Ätiologie der Hysterie: „Ich stelle also die Behauptung auf, zugrunde jedes Falles von Hysterie befinden sich – durch die analytische Arbeit reproduzierbar – trotz des Dezennien umfassenden Zeitintervalls – ein oder mehrere Erlebnisse von vorzeitiger sexueller Erfahrung, die der frühesten Jugend angehören. Ich halte dies für eine wichtige Enthüllung, für die Auffindung eines caput Nili der Neuropathologie“ [9]. Etwa ein Jahr nach diesem Bericht verwarf Freud die Theorie vom Trauma als Ursache der Hysterie (und Konversion). Judith Herman beschreibt die Gründe für seinen Sinneswandel: „Aus seinen Briefen geht hervor, dass ihn die drastischen sozialen Konsequenzen, die seine Hypothese nahelegte, zunehmend beunruhigten. Wenn seine Patientinnen die Wahrheit sagten und seine Theorie stimmte, blieb nur die Folgerung, dass das, was er Perversion gegen Kinder nannte, weit verbreitet war. Solche Dinge kamen demnach nicht nur im Pariser Proletariat vor, wo er die Hysterie zuerst erforscht hatte, sondern auch unter geachteten bürgerlichen Familien in Wien, wo er mittlerweile praktizierte. Dieser Gedanke war schlichtweg unannehmbar“ [9].

Es entstand ein zweiter Erklärungsversuch, der als wesentlicher Teil der Psychoanalyse die berichteten Verführungsszenen als Phantasien, d.h. als von den Patientinnen „erdichtete“ Szenen, interpretierte. Da, so könnte man vereinfacht sagen, das damalige gesellschaftliche Klima eine Diskussion über die vermuteten Traumata nur schwer möglich machte, wurden andere Vorstellungen über die Genese dieser Erkrankungen entwickelt. Es entstand das Neurosemodell. Die Diskussion innerhalb der „Psychofächer“ über die Ursachen psychischer Erkrankungen, vereinfacht gesagt Trauma vs. Neurose, soll hier nicht weiter dargestellt werden. Aber interessant ist, dass durch die moderne Traumaforschung einiges von dem bestätigt wird, was Freud und Breuer über den Mechanismus der Konversion dargestellt haben.

Sowohl in der psychoanalytischen Tradition als auch in der Psychotraumatologie werden körperliche Symptome beschrieben, die durch konkrete Ereignisse im Leben der Patienten bedingt werden. In beiden Fällen folgen die Symptome einem nachvollziehbaren Mechanismus. Bei der Konversion sind es nicht annehmbare Wünsche, Vorstellungen und Phantasien und die sie begleitenden Gefühle, die in Form von körperlichen Symptomen „neutralisiert“ und vom Bewusstsein ferngehalten werden. Bei posttraumatischen Symptomen erfolgt eine Triggerung von im Subcortex gespeicherten körperlichen Symptomen, ohne das den Patienten der biografische Kontext bewusst ist.

Schlussfolgerungen für die Allgemeinmedizin

Die Betreuung von Patienten mit psychosomatischen Symptomen ist dann erfolgreich, wenn es gelingt, ein gemeinsames Verständnis der Zusammenhänge und Mechanismen der Symptomatik zu entwickeln. In der vorliegenden Arbeit wurde das ältere und nur noch selten angewandte Krankheitsmodell der Konversion beschrieben. Die hier dargestellten Zusammenhänge können dabei helfen, körperliche Symptome phänomenologisch zu erfassen und die individuellen Ursachen besser zu verstehen. Die oben genannten positiven Kriterien ermöglichen innerhalb kurzer Zeit eine Verdachtsdiagnose, welche durch weitere diagnostische Maßnahmen bestätigt werden kann. Durch eine erweitere Anamnese unter Einschluss der aktuellen Lebenssituation und der psychischen Entwicklung [6, 11] kann dann anhand der oben beschriebenen Merkmale der Krankheitsmechanismus zumindest teilweise verstanden werden. Ein solches Anamneseschema wurde von Morgan und Engel [11] und Adler und Hemmeler [6] erarbeitet und ist für erweitere psychosomatische Anamnesen ausgesprochen hilfreich (Abb. 1).

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Thomas Steger

Sektion Allgemeinmedizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Magdeburger Str. 8

06112 Halle

Tel.: 0341 2326251

thomas.steger@medizin.uni-halle.de

Literatur

1. Becker A, Becker M, Engeser P. DEGAM-Leitlinie Chronische Schmerzen. 2013. www.degam-leitlinien.de (letzter Zugriff am 04.03.2015)

2. Donner-Banzhoff N, Maisel P, C. Dörr C, Baum E. DEGAM-Leitlinie Müdigkeit. Düsseldorf: omikron publishing 2012. www. leitlinien.degam.de (letzter Zugriff am 04.03.2015).

3. Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C, Hauser W. Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 803–813

4. Scherer M, Plat E. DEGAM-Leitlinie Nackenschmerzen. Düsseldorf: omikron publishing 2009. www.degam-leitlinien.de (letzter Zugriff am 04.03.2015)

5. Bösner S, Haasenritter J, Klug J, Ledig T, Donner-Banzhoff, N. DEGAM-Leitlinie Brustschmerz. Düsseldorf: omikron publishing 2011. www. leitlinien. degam.de (letzter Zugriff am 04.03.2015)

6. Adler R, Hemmeler W (Hrsg.). Anamnese und Körperuntersuchung. 3. Aufl. Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag, 1992

7. Engel GL (unpublished manuscript). Draft for psychological aspects of illness. In: Beeson-McDermot CL. Textbook of Medicine, 12th Edition, 1978

8. Engel GL (Hrsg.) Psychisches Verhalten in Gesundheit und Krankheit. 1. Aufl. Bern: Verlag Hans Huber, 1976

9. Herman, J (Hrsg.). Die Narben der Gewalt. 4. Aufl. Paderborn: Junfermann, 2014

10. Kütemeyer, M. Vergessene neurologische Quellen der Psychosomatik. In: Meyer EA, Lamparter U (Hrsg.). Pioniere der Psychosomatik. Heidelberg: Asanger, 1994: 19–42

11. Morgan WL, Engel GL (Hrsg.). The clinical approach to the patient. 1. Aufl. Philadelphia: WB Saunders Co., 1969

12. Freud S. Studien über Hysterie. Über den psychischen Mechanismus hysterischer Phänomene. In: Freud S (Hrsg.). Ges. Werke Band I. 2. Aufl. Frankfurt am Main: S. Fischer, 1973: 31–312

13. Adler RH. The differentiation of organic and psychogenic pain. Pain 1981; 10: 249–252

14. Herrmann JM, Holzamer-Herrmann M, Stiels W. ICD-10 und DSM-III-R – eine kritische Stellungnahme zum Gebrauch der internationalen Diagnoseschlüssel. In: Adler, J.M. Herrmann, K. Köhle, O.W. Schonecke. Th. V. Uexküll (Hrsg.) Psychosomatische Medizin. München: Urban & Schwarzenberg, 1996: 342–351

Abbildung 1 Schema für eine erweitere psychosomatische Anamnese [6]

(mit freundlicher Genehmigung von Rolf H. Adler)

Sektion Allgemeinmedizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Peer reviewed article eingereicht: 14.05.2015, akzeptiert: 10.06.2015 DOI 10.3238/zfa.2015.0489–0493


(Stand: 07.01.2016)

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