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Verständigung mit Patienten mit Migrationshintergrund aus der Sicht von Hausärzten

DOI: 10.3238/zfa.2015.0506-0511

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Heide Glaesmer

Schlüsselwörter: Migration und Gesundheit Arzt-Patienten-Gespräch Sprachmittlung

Hintergrund: In der nationalen und internationalen Forschung wird zunehmend über die insgesamt schlechtere Gesundheitsversorgung von Patienten mit Migrationshintergrund berichtet. Untersuchungen, die auf Erfahrungen und Sichtweisen der Ärzte eingehen und somit eine wichtige Perspektive berücksichtigen, sind bisher kaum zu finden.

Methoden: 107 Hausärzte aus Leipzig wurden mittels eines Fragebogens zur allgemeinen Verständigung mit Patientinnen mit Migrationshintergrund befragt. Zur Beantwortung der Fragestellungen wurden deskriptive und inferenzstatistische Analysen durchgeführt.

Ergebnisse: Bei ca. 35 % der Fälle kommt es bei der Versorgung von Migranten zu Verständigungsschwierigkeiten. Unzureichende Sprachkenntnisse seitens der Migranten werden als Hauptgrund für Kommunikationsprobleme angesehen. Etwa 45 % der befragten Ärzte gaben an, bereits Erfahrungen mit professionellen Sprachmittlern gemacht zu haben. Hausärzte mit überdurchschnittlich hohem Anteil an Patienten mit Migrationshintergrund berichten seltener von Verständigungsproblemen auf den Ebenen der Kultur, Behandlungserwartung und Compliance.

Schlussfolgerungen: Erwartungsgemäß sehen Hausärzte die Hauptursache für schlechtere Verständigung in den mangelnden Sprachkenntnissen auf Seiten der Patienten mit Migrationshintergrund. Aus den gewonnenen Daten lassen sich darüber hinaus erste Hinweise auf die kulturell geprägten Unterschiede in der Behandlung von Patienten mit Migrationshintergrund ableiten. Über eine stärkere Etablierung von professioneller Sprachmittlung sowie über die Aufgaben zukünftiger Forschungsarbeiten wurde kritisch diskutiert.

Einleitung

Die Bundesrepublik Deutschland hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einem Einwanderungsland entwickelt [1]. Dieser Prozess wird von intensiven Debatten um die Stellung von Migranten in der deutschen Gesellschaft begleitet. Wissenschaftliche, migrationssensible Untersuchungen im Bereich der Medizin erstrecken sich hierbei auf unterschiedliche Aspekte der Versorgung, wobei inzwischen feststeht, dass Migration einen Einfluss auf die gesundheitliche Lage hat, wenngleich Art und Richtung dieses Zusammenhanges sehr komplex gestaltet und bisher unzureichend geklärt sind [2]. Eine der Ursachen für die gesundheitliche Ungleichheit ist in der Qualität der sprachlichen Verständigung zwischen medizinischem Personal und Patienten mit Migrationshintergrund zu sehen [3–6]. Personen mit Migrationshintergrund sind „alle nach 1949 auf das heutige Gebiet der Bundesrepublik Deutschland Zugewanderten sowie alle in Deutschland geborenen Ausländer und alle in Deutschland als Deutsche Geborenen mit zumindest einem zugewandertem oder als Ausländer in Deutschland geborenem Elternteil“ [7].

Die durch Migranten erfahrenen Sprachbarrieren stehen im direkten Zusammenhang zur Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen [3] sowie zur allgemeinen Zufriedenheit mit Behandlung bzw. Versorgung [4]. Ergeben sich darüber hinaus Schwierigkeiten in der Arzt*-Patienten-Kommunikation, so können ein häufiger Arztwechsel seitens der Patienten, eine durch den Arzt veranlasste Überdiagnostik oder eine schnellere stationäre Aufnahme die Folge sein [5]. Es besteht die Gefahr, dass durch Kommunikationsschwierigkeiten notwendige Behandlungsmaßnahmen verhindert werden. Neben den allgemeinen Gesprächsführungskompetenzen seitens der Ärzte ist die Kenntnis der subjektiven Krankheitstheorien der Patienten [4–6] eine weitere Voraussetzung für eine gelingende Kommunikation. Es handelt sich um Vorstellungen und Theorien über Ursache, Erscheinungsbild, Verlauf und Behandlung sowie über die Auswirkungen der eigenen Krankheit, die nicht selten von medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen abweichen und von Alter, Geschlecht, Art der Erkrankung und kulturellem Hintergrund des Patienten abhängen [6]. Die Bandbreite der subjektiven Krankheitstheorien der in Deutschland lebenden Migranten reicht dabei vom hier etablierten bio-psycho-sozialen Modell [8] bis zu traditionellen, volksmedizinischen Vorstellungen. Die Diskrepanzen zwischen den subjektiven Ansichten des Patienten und den durch die Ärzteschaft vertretenen Krankheitstheorien führen häufig zu Missverständnissen und Non-Compliance [8–11].

Um den negativen Auswirkungen einer ungünstigen sprachlichen Verständigung im Arzt-Patient-Gespräch entgegen zu wirken, empfiehlt sich der Einsatz professioneller Sprachmittlung [9, 10]. Diese setzt neben der reinen Übersetzungstätigkeit, vertiefte medizinische Kenntnisse sowie eine neutrale Vermittlungsrolle in der Arzt-Patient-Beziehung voraus. Trotz des positiven Zusammenhangs zwischen der Zufriedenheit mit der Behandlung seitens der Migranten und dem Grad der Professionalität der Sprachmittlung [11] ist der Einsatz sogenannter „Laiendolmetscher“ vor allem im stationären Bereich viel eher die Regel. Eine auf einer gynäkologischen Station durchgeführte Befragung ermittelte, dass in etwa der Hälfte der Fälle die Ehemänner der Patientinnen als Sprachmittler fungierten, sofern eine Übersetzungstätigkeit benötigt wurde und lediglich in 2 % der Fälle waren es professionelle Sprachmittler [12]. Einer weiteren Studie zufolge kommen am häufigsten Begleitpersonen wie Ehepartner und Kinder sowie sprachkundiges Personal als Sprachmittler zum Einsatz [13]. Auch in einer Leipziger Untersuchung mit Gynäkologen und Hebammen konnte gezeigt werden, dass vordergründig Angehörige der Patientinnen zur Sprachmittlung herangezogen werden [14].

Die aus der nationalen und internationalen Literatur berichteten Daten stützen sich hauptsächlich auf die Sicht der Patienten, die Perspektive von Ärzten findet bisher kaum Beachtung. Um einen ersten Schritt zu unternehmen, diese Lücke zu schließen, wurden Hausärzte im Raum Leipzig nach Erfahrungen, möglichen Problemen und Herausforderungen bei der Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund befragt. Mit dem Ziel, erste Ergebnisse diesbezüglich festzuhalten und die empirisch bereits gesicherten Befunde aus der migrationssensiblen Versorgungsforschung mit einer wichtigen Perspektive anzureichern, wurde im Rahmen der Erhebung auf folgende Fragestellungen eingegangen:

Wie lässt sich die Sicht der Hausärzte auf die von ihnen betreuten Patienten mit Migrationshintergrund beschreiben?

Wovon hängt aus der Sicht der Hausärzte die Verständigungsqualität mit Patienten mit Migrationshintergrund ab?

Methoden

Entsprechend dem aktuellen Register (Stand: September 2014) der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsens wurden im Februar 2015 383 in der Stadt Leipzig niedergelassene Hausärzte postalisch kontaktiert und gebeten, an einer Befragung zur allgemeinen Verständigung bei der Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund teilzunehmen. Der eingesetzte Fragebogen wurde auf Grundlage einer bereits durchgeführten Befragung von Gynäkologen und Hebammen in Leipzig [14] zusammengestellt. Neben der Erhebung von personenbezogenen Daten der Ärzte wurden Fragen zum Umgang und Erfahrungen mit Patienten mit Migrationshintergrund gestellt. Es wurde nach dem geschätzten Anteil der sich in Behandlung befindenden Migranten (Skala 0–100 %), dem Anteil der Patienten mit Migrationshintergrund, bei dem es während der Behandlung zu Verständigungsschwierigkeiten kommt (Skala 0–100 %), der Qualität der Verständigung (Skala von 0 für „sehr schlechte Verständigung“ bis 10 für „sehr gute Verständigung“), den durchschnittlichen Sprachkenntnissen (Skala von 0 für „keine Sprachkenntnisse“ bis 10 für „sehr gute Sprachkenntnisse“), nach möglichen Ursachen für Verständigungsschwierigkeiten sowie nach dem Einsatz der professionellen/nicht-professionellen Sprachmittler (Familie, Freunde, zufällig hinzugezogene Dritte) gefragt. Bei den Ursachen für mögliche Verständigungsschwierigkeiten handelt es sich um vier explorativ vorgegebene Bereiche (Sprache, Kultur, Behandlungserwartung und Compliance**). Die Frage lautete: „Wenn es zu Verständigungs- und Kommunikationsschwierigkeiten kommt, dann liegen die Ursachen auf der Ebene der ...“. Die vorgegeben Bereiche wurden auf einer vierstufigen Likert-Skala (nie – selten – manchmal – häufig) entsprechend der Häufigkeit beurteilt. Der Fragebogen kann auf Anfrage zur Verfügung gestellt werden.

Das Vorgehen wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig geprüft (Aktenzeichen: 372–14–17112014) und die erhobenen Daten wurden entsprechend den gängigen Datenschutzrichtlinien verarbeitet. Die Eingabe und Analyse der Daten erfolgte elektronisch mit SPSS 20 für Windows. Zur Beantwortung der aufgestellten Fragestellungen wurden deskriptive und inferenzstatistische Rechnungen durchgeführt, wobei Fälle mit fehlenden Werten von der Analyse ausgeschlossen wurden.

Ergebnisse

Von insgesamt 383 versendeten Bögen wurden 107 vollständig ausgefüllt zurückgeschickt (Rücklaufquote 27,9 %). In Tabelle 1 sind die allgemeinen Angaben der Ärzte zu ihren Patienten mit Migrationshintergrund dargestellt.

An der Befragung nahmen 34 (31,8 %) männliche und 71 (66,4 %) weibliche Hausärzte im Durchschnittsalter von 51,1 Jahren (Range 31–72) teil. Der Anteil der betreuten Patienten mit Migrationshintergrund wurde insgesamt auf 10,8 % (Range 1–50) geschätzt, 10 (9,3 %) der befragten Ärzte gaben an, selbst einen Migrationshintergrund aufzuweisen. Entsprechend der Stadtstatistik weisen etwa 10 % der Leipziger Bevölkerung einen Migrationshintergrund [15] auf. Um die gewonnenen Daten vor diesem Hintergrund besser einzuordnen, wurde das befragte Kollektiv in die Gruppe der Hausärzte mit einem durchschnittlichen (? 10 % / N = 76) und mit einem überdurchschnittlichen Anteil ( 10 % / N = 31) an Patienten mit Migrationshintergrund aufgeteilt.

Sicht der Hausärzte auf Patienten mit Migrationshintergrund

Die Patienten mit Migrationshintergrund wurden mit 40,3 Jahren deutlich jünger als Patienten ohne Migrationshintergrund (M = 53,5) geschätzt. Die allgemeine Verständigung schätzten die befragten Ärzte auf einen Wert von 5,4 ein. Insgesamt wurde der Anteil der Patienten mit Migrationshintergrund, bei dem es während der Behandlung zu Verständigungsschwierigkeiten kommt, auf 35,6 % geschätzt. Auf die Frage nach dem Einsatz von Sprachmittlern im Falle unzureichender Deutschkenntnisse gaben insgesamt 89 (83,2 %) Ärzte an, bereits Erfahrungen mit Sprachmittlereinsätzen gemacht zu haben, wobei etwa die Hälfte mindestens einmal mithilfe professioneller Sprachmittlung gearbeitet hatte.

Wie der Abbildung 1 zu entnehmen ist, werden die Ursachen für Kommunikations- und Verständigungsschwierigkeiten am häufigsten auf der Ebene der Sprache gesehen. Weit über zwei Drittel der Hausärzte gaben an „oft“ bis „immer“ auf dieser Ebene der Kommunikation die Ursachen für Missverständnisse und Probleme zu sehen. Dabei unterscheiden sich die Schätzungen der Ärzte mit einem vergleichsweise niedrigen Anteil an Patienten mit Migrationshintergrund von den Ärzten mit einem höheren Anteil an Migranten nicht. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen ergaben sich auf den restlichen drei Ursachenebenen: Kultur (? ²[3, N = 102] = 9,72, p 0,05), Behandlungserwartung (? ²[4, N = 102] = 13,07, p 0,05) und Compliance (? ²[4, N = 103] = 9,02, p = 0,06). Demnach sehen Hausärzte, die überdurchschnittlich häufig Migranten behandeln und betreuen, seltener Ursachen für die Verständigungsschwierigkeiten auf den Ebenen der Kultur, der Behandlungserwartung und der Compliance.

Verständigungsqualität aus Sicht der Hausärzte

Im nächsten Analyseschritt wurden arztseitige Einflussfaktoren auf die Einschätzung der Verständigungsqualität sowie auf die Schätzung des Anteils an Patienten mit Verständigungsschwierigkeiten untersucht. In Tabelle 2 sind die Ergebnisse der durchgeführten linearen Regressionsanalysen zusammengefasst.

Als potenzielle Einflussfaktoren wurden Alter, Geschlecht und Migrationshintergrund der Ärzte, eingeschätzte Sprachkenntnisse der betreuten Migranten sowie Erfahrungen mit Sprachmittlungseinsätzen in die Regressionsmodelle aufgenommen. Entsprechend der ermittelten Bestimmtheitsmaße R² konnten 42 % bzw. 56,5 % der Gesamtvarianz der Rechenmodelle aufgeklärt werden. Der stärkste Prädiktor beider Rechnungen war die Variable Sprachkenntnisse der Patienten mit Migrationshintergrund. Demnach hängt sowohl die Verständigungsqualität (ß = 0,615, p 0,001) als auch die Einschätzung des Anteils an Patienten, bei denen es zu Verständigungsschwierigkeiten kommt (ß = -0,585, p 0,001), im Wesentlichen von den Sprachkenntnissen der Patienten ab. Weitere signifikante Einflussfaktoren in Bezug auf die Verständigungsqualität waren der eigene Migrationshintergrund der befragten Ärzte (ß = 0,160, p 0,05) sowie bereits vorhandene Erfahrungen mit dem Einsatz von Sprachmittlung (ß = -0,230, p 0,05). Ärzte mit Migrationshintergrund schätzten die Verständigungsqualität entsprechend besser ein, und Ärzte, die bereits Erfahrungen mit Sprachmittlungseinsatz hatten, schätzten im Vergleich zu den Kollegen ohne eine solche Erfahrung die Verständigung schlechter ein. Während keine Einflüsse des Alters und des Geschlechts der Ärzte auf die Verständigungsqualität vorgefunden wurden, ergab sich ein signifikanter Einfluss der Variable Alter (ß = -0,205, p 0,05) auf die Einschätzung des Anteils an Patienten mit Verständigungsschwierigkeiten. Je jünger die befragten Hausärzte waren, umso größer war der geschätzte Anteil der Patienten mit Migrationshintergrund, bei denen es zu Verständigungsschwierigkeiten während der Behandlung kommt.

Diskussion

Die Qualität der Verständigung in der Arzt-Patienten-Kommunikation ist als eine wichtige Grundlage für eine effiziente Versorgung zu sehen [16]. Die Zufriedenheit mit der Behandlung, aber auch die allgemeine Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen seitens der Patienten und insbesondere der Patienten mit Migrationshintergrund hängen im Wesentlichen von der Güte der Arzt-Patienten-Beziehung ab [9–11,13, 14]. In der internationalen Migrationsforschung wurde inzwischen zahlreich belegt, dass Patienten mit Migrationshintergrund eine im Durchschnitt schlechtere Versorgung im Vergleich zu einheimischen Patienten erhalten [17]. Kulturell und sprachlich bedingte Verständigungsschwierigkeiten sind häufig genannte Gründe, vor allem aus Sicht der Patienten [11, 16, 18–20]. Die Perspektive der Experten blieb bislang kaum berücksichtigt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Sichtweise der Ärzte in den Fokus der Debatte zu rücken.

Erwartungsgemäß leitet sich aus den Angaben der befragten Hausärzte die Überzeugung ab, dass unzureichende Sprachkenntnisse der Patienten mit Migrationshintergrund als Hauptursache für Kommunikations- und Verständigungsschwierigkeiten während der Versorgung zu betrachten sind, wobei die Sprachkenntnisse der betreuten Migranten im Durchschnitt etwas geringer als „mittlere Sprachkenntnisse“ eingeschätzt wurden. Mit Blick auf die Einschätzungen der Ärzte mit einem überdurchschnittlich hohen Anteil an Patienten mit Migrationshintergrund im Vergleich zu den Kollegen mit weniger Migranten, vor allem in Bezug auf die anderen Ursachen für mögliche Verständigungsprobleme – Kultur, Behandlungserwartung und Compliance – erscheint die Schlussfolgerung naheliegend, dass durch die vermehrten Kontakte und Erfahrungen mit Patienten mit Migrationshintergrund die kulturellen bzw. Rollenerwartungsdifferenzen geringer werden. Ferner ließ sich feststellen, dass je jünger die Ärzte waren, umso höher der Anteil an Patienten geschätzt wurde, bei denen es während der Behandlung zu Verständigungsschwierigkeiten kommt, was möglicherweise mit Unsicherheiten aufgrund geringerer Berufserfahrung zusammenhängen könnte. Darüber hinaus wurde die Qualität der Verständigung von den Ärzten mit Migrationshintergrund besser als von den Kollegen ohne Migrationshintergrund eingeschätzt. Hierbei muss jedoch berücksichtigt werden, dass nur wenige Ärzte mit Migrationshintergrund an der Untersuchung teilgenommen hatten. Die überwiegende Mehrheit der Befragten gab an, bereits Erfahrungen mit Sprachmittlungseinsatz während der Behandlung der Patienten mit unzureichenden Sprachkenntnissen zu haben. In etwa der Hälfte der Fälle handelte es sich den Angaben der Ärzte nach um professionelle Sprachmittler. Diese Einschätzung steht im deutlichen Kontrast zu den bisher vorliegenden Befunden im Bereich der stationären Behandlung, wo es weitaus seltener zum Einsatz professioneller Sprachmittler kommt [12, 13]. Es konnte belegt werden, dass durch professionelle Sprachmittlung die allgemeine Zufriedenheit mit der Behandlung seitens der Patienten steigt [9]. Aus der Sicht der befragten Ärzte wird die Qualität der Verständigung jedoch im negativen Zusammenhang mit der erfolgten Sprachmittlung beurteilt. Durch das Hinzuziehen einer zusätzlichen Person verändert sich das gewohnte Betreuungs- und Behandlungssetting, was auf Seiten der Ärzte zu einem höheren Organisationsaufwand und einer längeren Behandlungsdauer führen könnte. Es erscheint naheliegend, dass eine Sprachmittlung grundsätzlich mit einer geringeren Verständigungsqualität assoziiert wird. Auf der anderen Seite stellt sich die Frage nach der Güte der Sprachmittlung, die im Rahmen dieser Arbeit nicht explizit erfragt wurde und für die zukünftige Forschung von Relevanz wäre. In einer kürzlich publizierten Arbeit zum Rollenverständnis der Sprachmittler in medizinischen Kontexten [10] konnte gezeigt werden, dass sich bei den Sprachmittlern das Konzept „des neutralen Zwischenträgers“ der Inhalte deutlich seltener in der eigentlichen Praxis als auf der Ebene der Selbstauskunft beobachten lässt. Zudem berichten die Autoren von beobachteten Unsicherheiten auf Seiten der Ärzte während einer Sprachmittlung, was auf der subjektiven Ebene mit Verwirrungen bzw. Einschränkungen der eigenen Arztrolle einhergehen kann und in einer folglich schlechteren Einschätzung der Verständigung resultieren kann. So plädieren Sleptsova et al. [10] neben dem vermehrten Einsatz der Sprachmittlerleistungen im Gesundheitswesen vor allem für Schulungen des Fachpersonals im Umgang mit Sprachmittlung, um die Qualität dieser Dienstleistung zu steigern. Das Konzept der Sprachmittlung sollte daher stärker standardisiert und so für Evaluation zugänglich gemacht werden. Gerade im Zuge der aktuellen Ereignisse in Hinblick auf die medizinische Versorgung der Menschen mit eingeschränkten Deutschkenntnissen sei hierbei erneut auf die positiven Outcomes der Sprachmittlereinsätze sowohl für die Behandler als auch die Patienten aus den Befunden der amerikanischen Kollegen verwiesen [9, 11, 18–20].

Die vorliegende Arbeit ist vordergründig im Sinne einer explorativen Studie zu verstehen und gibt aufgrund der Selektivität der Stichprobe ein schwer generalisierbares Bild ab. Jedoch finden sich bereits Hinweise, die die Bedeutung der kulturellen Aspekte bei der Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund unterstreichen. Die Aufgabe der zukünftigen Forschung ist daher, im Rahmen eines stärker differenzierenden Studiendesigns, die Perspektive der unterschiedlichen Experten in einen Zusammenhang mit den unterschiedlichen Auswirkungen auf die Gesundheit von Patienten mit Migrationshintergrund zu stellen.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dipl.-Psych. Yuriy Nesterko

Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie

Universitätsklinikum Leipzig AöR

Philipp-Rosenthal-Straße 55

04103 Leipzig

Tel.: 0341 9715417

yuriy.nesterko@medizin.uni-leipzig.de

Literatur

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Tabelle 1 Allgemeine Charakteristik der Stichprobe und der Patienten mit Migrationshintergrund

Abbildung 1 Ursachen für Verständnisschwierigkeiten im Umgang mit Migranten aus der Sicht von Hausärzten

Tabelle 2 Einflussfaktoren auf die Verständigungsqualität und die Einschätzung des Anteils an Patienten mit Kommunikations- und Verständigungsschwierigkeiten

Universität Leipzig, Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie Peer reviewed article eingereicht: 17.08.2015, akzeptiert: 09.09.2015 DOI 10.3238/zfa.2015.0506–0511

* Im Sinne der Lesbarkeit wird durchgehend das Maskulinum verwendet, wobei beide Geschlechter gemeint sind.

** Trotz des in der Forschung des Öfteren geäußerten Zweifels an dem Begriff wurde im Sinne eines besseren Verständnisses die Formulierung „Compliance“ den Alternativen „Concordance“ oder „Adherence“ vorgezogen.


(Stand: 07.01.2016)

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