Loading...

ZFA-Logo

Operative Behandlung einer nicht-toxischen Struma

PDF

Maria Verena Cicala

Frage

Was ist die Indikation zu einer Operation der nicht-toxischen Struma?

Antwort

Patienten mit asymptomatisch euthyreoter Struma ( 80 ml) sollten mittels Sonografie und in Bezug auf die Schilddrüsenfunktion kontrolliert werden. Bei Patienten mit großer Struma ( 80–100 ml) und/oder zunehmend wachsender Struma sollte hingegen eine aktive Behandlungsmethode (Thyroidektomie oder Radioiodtherapie) erwogen werden. Eine chirurgische Therapie ist der Radioiod-Therapie vorzuziehen, wenn Symptome der Obstruktion oder Strumen mit großen Knoten ( 1,5 cm) bestehen.

Hintergrund

Bei einer Struma (Kropf) unterscheidet man zwischen struma diffusa und struma nodosa und unterteilt diese wiederum in toxische (Vorhandensein von Symptomen einer Hyperthyreose, allein supprimierter TSH-Wert oder beides) und nicht-toxische Struma (Euthyreose oder Hypothyreose). Die häufigste Ursache für das Entstehen einer Struma ist ein Iodmangel; andere Ursachen umfassen die chronische Autoimmunthyroiditis (Hashimoto Thyreoiditis), Morbus Graves und die multinodulare Struma [1].

Bei Diagnosestellung muss daher erst einmal die Schilddrüsenfunktion und die Ursache der Strumaentstehung untersucht und das Vorhandensein von Drucksymptomatik sowie das eventuelle Bestehen von sonografisch verdächtigen Knoten geprüft werden – in letzterem Fall kann gegebenenfalls auch eine Punktion eines Knotens durchgeführt werden.

Bei einer nicht-toxischen Struma gibt es prinzipiell vier Therapieoptionen: Monitoring, medikamentöse Therapie, Operation oder Radioiodtherapie [2].

Suchstrategie

Suchbegriffe: „non toxic multinodular goiter“, „struma nodosa“, „goiter”, „thyroidectomie“ in:

Leitlinien: SNLG, AWMF, NVL,DEGAM, SING, NICE, NZGG, NHMRC, NCG, CMA Infobase, ATA (American Thyroid Association), AAFP (American Academy of Family Physicians), ETA (European Thyroid Association), Leitlinien der Deutschen Gesellschaft der Endokrinologischen Chirurgen, AACE.

Reviews und Trials in sekundären Datenbanken: Cochrane Database, Clinical Evidence, UpToDate, TRIP Database.

Ergebnisse

Ein Review in UpToDate, der die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten bei nicht-toxischer Struma zusammenfasst [3], bietet einen besonders guten Überblick über die Thematik:

Bei Patienten mit asymptomatisch stabiler euthyreoter Struma ( 80 ml) sollte die Schilddrüsenfunktion regelmäßig kontrolliert werden; über die Häufigkeit von Kontrollen gibt es keine Leitlinien-Empfehlungen, die auf Studienbasis ausgesprochen wurden. Bei eventuell zunehmendem Wachstum der Struma und/oder Entwicklung einer Drucksymptomatik, sollten Ultraschall und ggf. eine Feinnadel-Biopsie durchgeführt werden, wenn verdächtige Knoten vorhanden sind.

Bei Patienten mit sehr großer Struma ( 80–100 ml) oder zunehmend wachsender Struma sollte hingegen eine Thyroidektomie oder Radioiodtherapie erwogen werden. Dabei ist eine Thyroidektomie zu bevorzugen, wenn Symptome wie Dyspnoe oder Dysphagie bestehen und auf die Strumagröße zurückgeführt werden können. Ferner gilt dies bei malignitätsverdächtigen Knoten und bei kontinuierlichem Wachstum der Struma [4].

Radioiodtherapie bei Patienten, die nicht einer Operation unterzogen werden können oder diese nicht wünschen (Tab. 1) [5]. Diese Therapie kann eine Verkleinerung der Struma zwischen 30–40 % im ersten Jahr und zwischen 50–60 % in 4 Jahren bewirken [3].

Sowohl die American Thyroid Association (ATA) als auch die European Thyroid Association (ETA) sprechen eine Empfehlung für eine Thyroidektomie aus: bei sehr großer Struma, bei kontinuierlich wachsender Struma, beim Auftreten einer Drucksymptomatik oder bei Verdacht auf Malignität [7, 10].

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft der Endokrinologischen Chirurgen [12] und die Leitlinien der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) [13] stimmen mit den oben genannten Leitlinien überein.

Die finnisch-österreichischen EbM-Guidelines geben als Indikation für einen chirurgischen Eingriff an: maligne oder verdächtige Zytologie in der Feinnadelbiopsie, kontinuierliches Knotenwachstum oder sehr große bestehende Knoten (4 cm), welche hart sind oder Kompressionssymptomatik verursachen und nach wiederholter Aspiration rezidivierender Knoten. Zur Behandlung aller anderen Formen der Struma nodosa oder diffusa finden sich keine Aussagen [11].

Eine totale Thyreoidektomie wird einer subtotalen bevorzugt, da beide Operationstechniken dieselbe Rate an Komplikationen aufweisen, aber bei einer subtotalen Schilddrüsenentfernung bei 2,4–42 % [9] ein Rezidiv entsteht und so ein Wiedereingriff – mit erneutem Komplikationsrisiko – notwendig wird [10]. Patienten mit unilateraler, nicht toxischer Struma nodosa sollten einer unilateralen Thyreoidektomie unterzogen werden, basierend auf der niedrigen Recurrence-Rate (2 %) und der hohen Wahrscheinlichkeit, eine Euthyreose aufrechtzuerhalten (73 %) [2].

Komplikationen, die nach einer Thyroidektomie auftreten können, sind: Blutungen, Rekurrensparese, Veränderung der Stimmqualität, Heiserkeit, vorübergehender oder permanenter Hypoparathyreodismus (dessen Auftrittswahrscheinlichkeit umso höher ist, je größer die zu entfernende Schilddrüse ist) [8].

In den anderen, im Ergebnisteil nicht mehr zitierten Leitlinien und Reviews fanden sich keine Aussagen zur Fragestellung.

Kommentar

Patienten mit nicht-toxischer Struma diffusa sollten in der Regel die konservative Behandlung einer chirurgischen vorziehen. Es sei denn, dass Verdrängungserscheinungen aufgrund der Größe oder der Ausdehnungsrichtung sowie der Geschwindigkeit der Größenzunahme bestehen oder gar der Verdacht auf eine Malignität eines Knotens gegeben ist. Zur Frage der Häufigkeit und des Abstands von Größenkontrolle liegen keine empirischen Studien vor. Dennoch wird empfohlen, hier 1-Jahres Intervalle bei bisher nicht nennenswerter Größenzunahme zu wählen.

Wenn operiert werden soll, dann wird immer zu einer totalen Strumektomie geraten; ausgenommen sind Fälle, in denen nur ein Schilddrüsenlappen betroffen ist.

August 2016

für das EbM-Team Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin (SAkAM), Bozen

Literatur

1. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55: 10–30

2. Knobel M. Etiopathology, clinical features, and treatment of diffuse and multinodular nontoxic goiters. J Endocrinol Invest 2016; 39: 357–73

3. Ross DS, Cooper DS, Mulder JE. Treatment of nontoxic, nonobstructive goiter. UpToDate2015

4. Baehr KM, Lyden E, Treude K, Erickson J, Goldner W. Levothyroxine dose following thyroidectomy is affected by more than just body weight. Laryngoscope 2012; 122: 834–8

5. Bonnema SJ, Fast S, Hegedüs L. The role of radioiodine therapy in benign nodular goitre. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2014; 28: 519–631

6. Mishra A, Sabaretnam M, Chand G, et al. Quality of life (QoL) in patients with benign thyroid goiters (pre- and post-thyroidectomy): a prospective study. World J Surg 2013; 37: 2322–9

7. Chen AY, Bernet VJ, Carty S, et al. Surgical Affairs Committee of the American Thyroid Association. American Thyroid Association; Statement on optimal surgical management of goiter. Thyroid 2014; 24: 181–9

8. Testini M, Gurrado A, Avenia N, et al. Does mediastinal extension of the goiter increase morbidity of total thyroidectomy? A multicenter study of 19,662 patients. Ann Surg Oncol 2011; 18: 2251–9

9. Pieracci FM, Fahey TJ 3rd. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg 2007: 205: 1–7

10. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000; 24: 1335–41

11. Evidence Based Guidelines (EbM Guidelines). Schilddrüsenvergrößerung oder Schilddrüsenknoten. 2011. Artikel ID: ebd00452 (024.031)

12. Musholt TJ, Clerici T, Dralle H, et al. German Association of Endocrine Surgeons practice guidelines for the surgical treatment of benign thyroid disease. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 639–49

13. Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. J Endocrinol Invest 2010; 33: 1–50

Abbildungen:

Tabelle 1 Vergleich Radioiodtherapie vs. Thyreoidektomie


(Stand: 05.01.2017)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.