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Maaß S, Kaduszkiewicz H, Hedderich J, et al. Diagnostik und Therapie bei Halsschmerzpatienten in der Hausarztpraxis: eine Beobachtungsstudie. Z Allg Med 2016; 92: 269–274

Leserbrief von Dr. Wolfgang B. Lindemann

McIsaac-Score, Amoxicillin und andere Unterschiede zur französischen Praxis

Mit großem Interesse habe ich den Artikel von Maaß et al. über Diagnostik und Therapie bei Halsschmerzpatienten in der Juniausgabe der ZFA gelesen und möchte auf eine Reihe von Unterschieden zur französischen Praxis hinweisen [1]. In Deutschland ist der Streptokokkenschnelltest offenbar eine Rarität – er wird sogar seltener durchgeführt als die Kultur eines Rachenabstriches – und der McIsaac-Score ist offenbar dem Allgemeinpraktiker unbekannt (auch wenn er in der DEGAM-Leitlinie „Halsschmerzen“ erwähnt wird). Je einen Punkt für: Erkrankungszeichen der Rachenmandel, Körpertemperatur über 38°C, schmerzhaft-palpable Lymphknoten im Bereich vor dem M. sternocleidomastoideus, kein Husten. Alter 3–14 Jahre: zusätzlich ein Punkt, 15–44 Jahre kein zusätzlicher Punkt, 45 und mehr Jahre: ein Punkt abgezogen, unter 3 Jahren ist der Score nicht definiert. Ein Streptokokkenschnelltest soll in Frankreich bei allen Kindern und bei Erwachsenen mit einem McIsaac-Score von 2 oder mehr realisiert werden und eine antibiotische Therapie nur, wenn dieser positiv ist, oder bei 5– bis 25-Jährigen auf die zugleich zutrifft: Aufenthalt in einem Endemiegebiet (d.h. in französischen Überseegebieten) oder prekäre soziale Lage oder multiple Anginen [2].

Man ist hierzulande wohl weniger pessimistisch betreffend die klinische Erkennbarkeit eines Gruppe-A-Streptokokken-Infektes als Maaß et al. im 2. Absatz des Artikels: Die Vidal Recos definieren eine Angina mit möglicher Streptokokkengenese als „Assoziation von Fieber, Dysphagie und Rötung des Oropharynx (erythematöse Angina), manchmal begleitet von weißer Auflagerung“ [3] und auf einen bakteriellen Ursprung deute u.a. ein sehr rascher Beginn, starke Dysphagie oder epidemischer Kontext im Winter und Frühjahr. Diese Empfehlungen finden sich auch auf der Online-Entscheidungsunterstützung http://antibioclic.com/ [4].

Es war Bestandteil des 10. Tarifvertrags, der im Jahre 2005 zwischen Allgemeinmedizinern und der Staatlichen Krankenkasse CPAM geschlossen wurde, dass sich die Ärzteschaft als Gegenleistung für eine Honorarerhöhung verpflichtete, bei einer Angina nur noch Antibiotika bei einem entsprechenden Punktwert des McIsaac-Testes bzw. nach Streptokokkenschnelltest zu verschreiben. Landesweit wurden entsprechende Schulungen organisiert und die Streptokokkenschnelltests können seitdem mit wenigen Mausklicks auf der Website der CPAM angefordert werden (allerdings seit einigen Jahren stillschweigend nicht mehr gratis ...). Damals war die Empfehlung, bei 4 oder 5 Punkten im McIsaac-Score eine antibiotische Therapie einzuleiten oder bei 2 oder 3 Punkten unter der Voraussetzung, dass ein positiver Streptokokkenschnelltest vorlag.

Ferner: Wir verschreiben kein Penicillin V, sondern Amoxicillin (die Vidal Recos raten von Penicillin V wegen der zehntägigen Behandlungsdauer und der daher zu erwartenden niedrigen Compliance ausdrücklich ab) – trotz der Kontraindikation bei Mononukleose, weswegen ich persönlich bei starker Lymphknotenschwellung ein Makrolid gebe (was zudem den Vorteil der nur fünf- oder gar dreitägigen Behandlungsdauer hat gegenüber sechs Tagen bei Amoxicillin). Das ist nach den französischen Leitlinien vertretbar – die Vidal Recos geben weniger als 10 % Makrolidresistenz bei Streptokokken an, deren Häufigkeit seit 2006 zudem sinkt.

Ibuprofen wird in Deutschland häufig gegeben, genau wie hier – allerdings gegen die ausdrückliche Empfehlung der Vidal Recos. Falls der Satz „Die Antibiotikaverordnungsrate ist mindestens doppelt so hoch wie die anzunehmende Zahl von Streptokokken-A-Pharyngitiden“ eine Kritik an einer – vermeintlich – viel zu häufigen Antibiotikaverordnung bedeutet, so sei eingewendet, dass die deutschen Kollegen mangels Leitlinien(-kenntnis?) und in Anbetracht der viel gravierenderen Folgen einer zu seltenen als einer zu häufigen Antibiotikaverordnung richtig handeln, „in dubio pro antibiotico“ zu entscheiden. Herzklappendefekte bei jungen Erwachsenen sind seit Aufkommen der Antibiotika eine Rarität geworden. Selbst mit „unserem“ Algorithmus bleibt eine Restunsicherheit. Um wirklich alle Streptokokkeninfekte zu erfassen, wird immer eine größere Patientenzahl als deren reale Inzidenz antibiotisch abgedeckt werden müssen.

In den Kongressbeiträgen der letzten fünf bzw. drei Jahre der beiden frankophonen allgemeinmedizinischen Kongresse habe ich keine vergleichbare Arbeit gefunden [5]. Diese Studie, die in Frankreich auch wohl nicht durchführbar wäre, da die Médecine générale hier keine den deutschen Instituten für Allgemeinmedizin vergleichbar ausgestatteten Einrichtungen hat, ist ein schönes Beispiel, dass die Allgemeinmedizin sich in Deutschland und Frankreich nicht nur in organisatorischen und kulturellen Aspekten unterscheidet [6], sondern auch in der medizinischen Praxis. Allgemeinpraktiker beider Länder können sicher voneinander lernen.

Korrespondenzadresse

Dr. Wolfgang B. Lindemann

67, rue du Maréchal Foch

F – 67113 Blaesheim/Elsass

Frankreich

www.wolfganglindemann.eu

Quellen

1. ... die sich auch in den entsprechenden Leitlinien finden, die z.B. in den Vidal Recos zusammengefasst werden. Diese werden von einem hochkarätigen, multidisziplinären Expertenkomitee erarbeitet und von der Firma Vidal herausgegeben (deren Hauptpublikation das französische Äquivalent zur deutschen „Roten Liste“ ist).

2. Kapitel „Angine“ p. 188–196 von Vidal Recos. Recommandations en pratique 2016. 185 stratégies thérapeutiques. Sous la direction du Pr Charles Caulin. Vidal France Issy Les Moulineaux

3. „L’angine associe fièvre, dysphagie et rougeur de l’oropharynx (angine érythémateuse); elle est parfois accompagnée d’un enduit blanchâtre (angine érythématopultacée). D’autres symptomes, non spécifiques, peuvent orienter vers une origine virale ou bactérienne ... (dont) épidemie hivernoprintanière, début brutal, dysphagia intense ...“ ibidem p. 188

4. Herausgegeben von der Abteilung für Allgemeinmedizin in Zusammenarbeit mit Infektiologen an der Université Paris Diderot

5. Der Kongress des Collège National des Généralistes enseignants (www.cnge.fr/congres) und der Congrès de la Médecine Générale France (www.congresmg.fr/abstracts/cmgf2016/; www.congresmg.fr/abstracts/cmgf?2015/; www.congresmg.fr/abstracts/cmgf2014/)

6. Seit 2004 beschreibe ich auf meiner Website www.wolfganglindemann.eu die Unterschiede zwischen deutscher und französischer hausärztlicher Versorgung.

Antwort von Dr. Hannelore Wächtler, Sonja Maaß, Julia Hansmann-Wiest, Prof. Dr. Hanna Kaduszkiewicz

Wir bedanken uns für den interessanten Leserbrief aus Frankreich zum Vorgehen bei Halsschmerzen. Nationale Leitlinien aus westeuropäischen Ländern und den USA unterscheiden sich tatsächlich gravierend voneinander. Laut einer italienischen Übersicht [1] sehen zwar alle Leitlinien, also auch die französische, in Penicillin wegen seines engen Spektrums das Mittel der ersten Wahl bei einer Streptokokkenpharyngitis. Die Heterogenität der Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen und zur Indikationsstellung lässt aber eine unbefriedigende Studienlage für eine rationale Antibiotikatherapie bei diesem häufigen Krankheitsbild vermuten.

Die Wirkung von Antibiotika auf den klinischen Verlauf ist auch bei einer Pharyngitis durch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (= GAS) nur moderat. In den westlichen Industrieländern sind nicht-eitrige Komplikationen heute eine Rarität, wobei die Hauptursachen in der Abnahme der Prävalenz rheumatogener GAS-Stämme und einer Besserung der sozioökonomischen Bedingungen gesehen werden. Eitrige Komplikationen nehmen unter restriktiverem Antibiotika-Einsatz nicht zu [2, 4].

,In dubio pro antibiotico‘ muss heute also zumindest bei uns neu überdacht werden, denn Antibiotikaresistenzen werden immer mehr zum Problem, sodass sich im September 2016 auch die Generalversammlung der Vereinten Nationen dem Thema gewidmet hat. Es ist erst das vierte Mal in der Geschichte der UN, dass sich die Generalversammlung mit einem Gesundheitsthema befasst hat. Geplant ist unter anderem, den Verbrauch von Antibiotika zu senken.

Angesichts der von der europäischen Projektgruppe ESAC empfohlenen Antibiotikaverordnungsrate von 0–20 % bei Tonsillitis mit einem Anteil von 80–100 % Penicillin V ist es zumindest fraglich, ob eine Verordnungsrate von 41 % wie in unserer Studie noch akzeptabel ist [3].

Aber was macht eine rationalere Antibiotikatherapie so schwierig? Ein Hauptproblem in unserer Studie war wohl die diagnostische Unsicherheit.

Wir haben unsere Studienärzte bewusst in dieser Vorstudie nicht gefragt, ob sie einen Score benutzt haben. Wie Jean-François Chenot in seinem Kommentar [4] ausführt, ist die Klinik leider oft nicht so charakteristisch wie im Leserbrief für die ,Angine‘ beschrieben, und auch der Centor-Score und seine Modifikation, der McIsaac-Score, sind gerade im Niedrigprävalenzbereich der HA-Praxis allenfalls Orientierungshilfen und überschätzen den Anteil an GAS-Pharyngitiden [5, 6].

Die Frage, ob ein zusätzlicher Streptokokkenschnelltest nach Erhöhen der Vortestwahrscheinlichkeit mithilfe eines Scores die Antibiotikaverschreibungsrate senkt, kann allerdings auch die von Jean-François Chenot im Kommentar zitierte Studie von Little et al. [7] nicht klären. Offen bleibt, wie oft in dieser pragmatischen Studie ein Schnelltest überhaupt eingesetzt wurde und inwieweit das Testergebnis wirklich handlungsbestimmend war. Wir selbst sind noch mit der Analyse unserer Hauptstudie, einer in Manchem ähnlichen Interventionsstudie, beschäftigt. In England sind wie in unserer Studie und im Gegensatz zu Frankreich Streptokokkenschnelltests nicht verbreitet [7].

Es bleiben also viele Fragen offen für die Forschung: Wir ,können sicher voneinander lernen‘!

Korrespondenzadresse

Dr. med. Hannelore Wächtler

Institut für Allgemeinmedizin

Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

Michaelisstraße 5, Haus 17

24105 Kiel

Tel. 0431 500 30101

h.waechtler@allgemeinmedizin.uni-kiel.de

Literatur

1. Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, et al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther 2011; 33: 48–58

2. DEGAM. www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-14_Langfassung_ZD.pdf 10.10.2016 (letzter Zugriff am 11.11.2016)

3. Adriaenssens N, Coenen S, Tonkin-Crine S, Verheij TJ, Little P, Goossens H on behalf of the ESAC Project Group. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): disease-specific quality indicators for outpatient antibiotic prescribing. BMJ Qual Saf 2011; 20: 764–72

4. Chenot JF. Welches Behandlungsziel: Streptokokkeninfekt oder Halsschmerzen? Z Allg Med 2016; 92: 276

5. Aalbers J, O’Brien KK, Chan WS, et al. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of the Centor score. BMC Med 2011; 9: 67

6. Fine AM, Nizet V, Mandl D. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group a streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012; 172: 847–52

7. Little P, Hobbs FD, Moore M, et al., PRISM investigators. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013; 347: f5806


(Stand: 05.01.2017)

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