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Einfluss intersektoraler elektronischer Medikationslisten auf die Arzneimitteltherapiesicherheit

DOI: 10.3238/zfa.2016.0508-0513

Jochen Gensichen, Michael H. Freitag, Tobias Neisecke, Danny Ammon, Jörg Breitbart, Antje Freytag, Karl-Jürgen Bär, Olaf Scupin, Peter Schlattmann, Martin Specht, Michel Wensing

Schlüsselwörter: Medikationsliste intersektoral elektronisch Arzneimitteltherapiesicherheit Übersichtsarbeit

Hintergrund: Digitalem Datenaustausch in Gesundheitssystemen über Sektorengrenzen hinweg werden positive Effekte für die Patientensicherheit nachgesagt. Ein wesentlicher Aspekt ist hierbei die Implementation einer intersektoral verfügbaren elektronischen Medikationsliste. Diese Arbeit versucht, die Evidenzlage zu den Auswirkungen einer solchen Medikationsliste auf die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) zu prüfen.

Methoden: Die erstellte Übersichtsarbeit basiert auf einer systematischen Suche in den Datenbanken MEDLINE, Embase und Cochrane Central. Einschlusskriterien bei der Durchsicht der gefundenen Abstracts bzw. Volltexte waren das Vorliegen einer elektronischen, intersektoral/gemeinsam genutzten Medikationsliste, die Beteiligung von Akteuren/Behandlern aus mindestens zwei verschiedenen Versorgungssektoren des Gesundheitssystems, medikationsbezogene Outcomes sowie ein Studiendesign mit Kontrollgruppe.

Ergebnisse: Die Datenbanksuche ergab 358 Treffer, wobei keiner davon die Einschlusskriterien erfüllte. Die betrachteten Arbeiten ließen neben einer Kontrollgruppe auch die Untersuchung typischer medikationsbezogener Outcomes vermissen. Sie zeigten eine hohe Heterogenität bezüglich des Studiendesigns mit Schwerpunkten auf Konzeptarbeiten und Akzeptanzstudien. Nach Modifizierung der Kriterien konnten sieben Publikationen eingeschlossen werden. Diese geben Hinweise auf eine potenzielle Erhöhung der Therapiesicherheit durch sektorübergreifende Medikationspläne, insbesondere z.B. auf reduzierte unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE). Gleichfalls aber finden sich Hinweise auf Gefährdungspotenziale für die Patientensicherheit aufgrund von inhaltlichen Diskrepanzen und Verantwortlichkeitsproblemen beim Management der Pläne.

Schlussfolgerungen: Positive Einflüsse von elektronischen, intersektoral verfügbaren Medikationsplänen auf die Arzneimitteltherapiesicherheit konnten aufgrund der unzureichenden Studienlage nicht klar belegt werden. Weitere Forschung ist nötig, um die bislang vorrangig in Expertenmeinungen formulierten positiven Einflüsse zu bestätigen.

Hintergrund

Durch einen hohen Grad der Spezialisierung im Gesundheitssystem sind in die Versorgung eines Patienten regelmäßig unterschiedliche und über die Sektoren verteilte Leistungserbringer eingebunden. Bei intersektoralen Transfers eines Patienten wie beispielsweise bei Krankenhausaufnahmen/-entlassungen wurden in verschiedenen Studien Defizite in der Kommunikation und dem Informationsaustausch aufgezeigt. Insbesondere sind hiervon Informationen zur aktuellen Medikation des Patienten betroffen [1–3]. Nicht selten sind die Daten unvollständig oder werden verspätet geliefert. Im Beispiel von Krankenhausaufnahmen ist häufig der Patient die einzige verfügbare Quelle zur Erfassung der aktuellen Medikation [2]. Ein ähnliches Bild ist nach Entlassungen zu beobachten: wieder übernimmt der Patient die Rolle des primären Informationsübermittlers zwischen stationärem und ambulantem Sektor [4].

Solche Kommunikationsdefizite können therapeutische Fehlentscheidungen wie Fehldosierungen, falsche Medikamentenwahl oder unerwünschte Wechselwirkungen zur Folge haben und gefährden letztendlich die Patientensicherheit [1–8].

Digitaler Datenaustausch in einem vernetzten Gesundheitswesen als Lösung?

Der elektronische Datenaustausch über Sektorengrenzen hinweg wird als Health Information Exchange (HIE) bezeichnet. HIE hat das Potenzial, die Versorgungsqualität zu verbessern, Gesundheitsausgaben zu reduzieren und Public-health-Anstrengungen zu stärken [9]. Häufig wird HIE das Potenzial zugesprochen, die Arzneimitteltherapiesicherheit steigern zu können [10]. Bei einem Sektorenübertritt können durch den Einsatz von HIE umfassendere, aktuellere Patientendaten bereitgestellt werden, was ärztliche Entscheidungen in der weiteren Behandlung verbessern könnte [11]. Kaelber und Bates folgern daraus, dass sich HIE direkt positiv auf die Patientensicherheit auswirkt [10].

Das Projekt „Telemedizinplattform Thüringen“, in dessen Rahmen diese Übersichtsarbeit erstellt wurde, demonstriert, wie Akteure des Gesundheitswesens über Sektorengrenzen, Settings bzw. Versorgungsschnittstellen hinweg digital miteinander vernetzt werden könnten. Ein Schwerpunkt des Projekts war die Konzeption und Pilotierung eines gemeinsam genutzten, d.h. intersektoral verfügbaren elektronischen Medikationsplans (Abb. 1). Dieser dient dazu, den bestehenden Standard, bei dem jeder Akteur eine eigene Medikationsliste führt, zu ersetzen.

Mit dieser Übersichtsarbeit sollte ermittelt werden, ob gemeinsam genutzte, intersektoral verfügbare, elektronische Medikationslisten einen Einfluss auf die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) haben.

Relevanz intersektoraler Medikationspläne im deutschsprachigen Raum

In Deutschland setzen sich seit einigen Jahren verschiedene Projekte und Vorhaben mit intersektoralen Medikationsplänen auseinander.

U.a. haben die Projekte im Aktionsbündnis AMTS zur Verabschiedung des Bundeseinheitlichen Medikationsplanes geführt [12], dessen Ausstellung ab drei verordneten Medikamenten vom 01.Oktober 2016 an in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben ist. Im Vergleich zu den anderen Projekten stellt die Aushändigung dieses Medikationsplanes in Papierform eine Besonderheit dar.

In der Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen (ARMIN) werden Ärzte und Apotheker durch einen elektronischen Medikationsplan miteinander verknüpft [13].

Auch die Elektronische Gesundheitskarte (eGK) und die Telematikinfrastruktur sind für die Übermittlung eines elektronischen Medikationsplans vorbereitet.

In Österreich ist das Projekt „e-Medikation“ evaluiert worden. Einen Kernaspekt stellt ebenfalls ein elektronisch verfügbarer Medikationsplan dar [14]. Die Kopplung an die Elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) ist bereits erfolgt und befindet sich in ausgewählten Regionen seit Jahresbeginn 2016 in der Testphase.

Forschungsfrage

Welchen Einfluss haben intersektoral verfügbare, elektronische Medikationslisten auf die Medikationssicherheit?

Methoden

Suche

Die Übersichtsarbeit basiert auf einer systematischen Suche in den Datenbanken MEDLINE, Embase und Cochrane Central. Ein erster Suchstrang beinhaltete Keywords, die den Begriff „Medication List“ adressieren. Ein zweiter Strang beinhaltete Keywords und MeSH (Medical Subject Headings) Terms, die zum Auffinden von elektronischen Informationssystemen dienen. Ein letzter Strang setzte sich aus MeSH Terms und Keywords zusammen, die AMTS-relevante Begriffe wie „Medication Errors“ und „Adverse Events“ enthalten. Die drei Stränge wurden mittels „AND“-Verknüpfung zu einer Suchanfrage zusammengefasst. Es wurden Arbeiten aus dem Zeitraum von 1990 bis zum Zeitpunkt der Suche (September 2013) eingeschlossen. Ferner wurden die Literaturverzeichnisse der als relevant ermittelten Artikel auf weitere Beiträge durchsucht.

Einschlusskriterien nach PICOS-Schema

Die Einschlusskriterien wurden nach dem PICOS-Schema [15] wie folgt festgelegt:

Participants: Gesundheitsdienstleister (ambulant, stationär)

Niedergelassene Ärzte, Klinikärzte, Pflegepersonal und Apotheker mit Zugang zu einem intersektoral verfügbaren Medikationsplan

Mindestens zwei Akteure aus unterschiedlichen Sektoren (Klinikarzt, Apotheker, Patient, niedergelassener Arzt)

Intervention: Intersektoral verfügbare Medikationsliste

Ein über alle beteiligten Sektoren gemeinsam geführter elektronischer Medikationsplan

Nahtlos in die bestehende EDV-Struktur der Akteure integriert

Bidirektionaler Datentransfer und gleichberechtigter Zugriff der Akteure

Comparisons: Bestehender Standard

Papierbasierte Übermittlung von Medikationsdaten

Nutzung nicht IT-integrierter Kommunikation (beispielsweise Telefon, Fax)

Outcomes: Medikationsbezogen, die Arzneimitteltherapiesicherheit betreffend

Richtigkeit der Medikationsliste

Auftreten von Medikationsfehlern

Unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE)

Medikationsbedingte Krankenhausaufnahmen

Studies: Studientypen mit Kontrollgruppe

Randomisiert-kontrollierte Studien und kontrollierte Studien

Kohortenstudien (eine Gruppe prä/post) und -analysen (zwei Gruppen prä/post)

Fall-Kontroll-Studien

Ergebnisse

Die Datenbanksuche ergab 358 potenziell relevante Treffer. Auf Basis von Titel und Abstract wurden 326 Treffer ausgeschlossen. Die verbleibenden 32 Treffer sowie weitere 45 Referenzen, die bei der Suche in Literaturverzeichnissen bereits identifizierter Arbeiten gefunden wurden, erbrachten keine einschlussfähigen Studien (Abb. 2).

Gründe für das Ausscheiden

Die Studienlage zu intersektoral verfügbaren Medikationslisten zum Zeitpunkt der Suche war unzureichend, möglicherweise da es sich um eine noch relativ neue Intervention handelt. Dies deutet sich auch in den vorherrschenden Studienformen an: Es handelt sich vorrangig um Konzepte, Implementierungsstudien oder qualitative Studien (Akzeptanzstudien). Medikationsbezogene Outcomes werden selten oder nur als Nebenaspekt herangezogen.

Anpassung der Einschlusskriterien

Da die Anwendung des oben beschriebenen PICOS-Schemas zu einem Ausschluss aller Publikationen führte, wurden in einem nachgelagerten Schritt die Einschlusskriterien angepasst.

Studies: Aufgrund des Mangels an Studien mit Kontrollgruppe wurden auch Studiendesigns mit weniger belastbaren Ergebnissen zugelassen, um so die bestmögliche Evidenz darzustellen.

Outcomes: Es hatte sich gezeigt, dass speziell auf die Medikation bezogene Outcomes bei der Evaluation von elektronischen Medikationsplänen noch nicht berücksichtigt worden waren. Deshalb wurde das Suchfeld um Studien erweitert, die generelle Aussagen zur Arzneimitteltherapiesicherheit liefern.

Unverändert blieben die Vorgaben für den Teilnehmerkreis (Participants) und die Intervention. Die modifizierten Einschlusskriterien erfüllten sieben Studien [14, 16–21]. Drei entstammen Literaturverzeichnissen als relevant erachteter Studien und sind ihrerseits nicht in Literaturdatenbanken gelistet. Sie sind somit der grauen Literatur zuzuordnen [14, 19, 21]. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die Kernergebnisse dieser sieben Studien. Inhaltlich lassen sich die Ergebnisse wie folgt zusammenfassen.

Umfassendere Medikationsübersicht

Beim österreichischen Pilotprojekt „e-Medikation“ handelt es sich um eine intersektorale Verordnungs- und Abgabeanwendung. Die Verschreibung erfolgt elektronisch und ist vom Apotheker bei der Abgabe einsehbar.

Dorda et al. führten im Rahmen des Abschlussberichtes [14] eine Anwenderbefragung unter 58 niedergelassenen Ärzten und 58 Apothekern durch, die an der Pilotphase teilgenommen hatten. Nach Ansicht der Befragten kann die Einführung der e-Medikation zu einer umfassenderen Medikationsübersicht (75 % der befragten Ärzte; 85 % der Apotheker) und dadurch zu einer höheren Arzneimittelsicherheit (70 % der Ärzte; 90 % der Apotheker) führen. Auf die Frage, was für eine Einführung der e-Medikation spräche, wurde als häufigste Antwort „die vollständige Medikationsübersicht“ gewählt.

Verringerung von unerwünschten Arzneimittelereignissen (UAE)

Die beiden EU-Berichte zur Einführung regionaler elektronischer Patientenakten in Andalusien/Spanien und Kronberg/Schweden beschreiben ein verringertes Auftreten von UAE durch den Einsatz geteilter Medikationslisten [19, 21]. Inwiefern hierzu Daten tatsächlich erfasst und ausgewertet wurden, wird in keiner der beiden Arbeiten berichtet.

Zweifel an Vollständigkeit und Korrektheit der Medikationslisten

Linsky und Simon betrachteten ein dem österreichischen Projekt „e-Medikation“ sehr ähnliches System. Verschreibungen durch Ärzte in ambulanten Versorgungszentren in Boston und die Abgabe der Medikamente durch Apotheken wurden auch hier in einer gemeinsamen elektronischen Medikationsliste verwaltet [16]. Für die Studie wurden die Angaben aus Patienteninterviews (n = 104) bei Besuch des Versorgungszentrums mit den Daten in der elektronischen Medikationsliste verglichen. Bei 60 % der Patienten zeigten sich Diskrepanzen zwischen im System gelisteter und vom Patienten angegebener Medikation. Daraus folgern die Autoren, dass selbst anspruchsvolle Medikationssysteme allein keine akkuraten Medikationspläne liefern können. In zwei weiteren Studien bezweifeln auch Anwender, dass die im System gespeicherte Medikationsliste vollständig, aktuell und korrekt ist [17, 18]. Diese Vermutung stellt die Wirkung von Anwendungen zur elektronischen Entscheidungsunterstützung (CPOE [Computerized Physician Order Entry] und CDS [Clinical Decision Support]) infrage, da akkurate Medikationsdaten Voraussetzung für die volle Entfaltung ihres Potenzials sind [16, 19, 20].

Verantwortlichkeiten bei der Pflege der Medikationsliste

Unter den eingeschlossenen Studien befasste sich die bereits zitierte schwedische Arbeit mit ärztlichen Aufgaben, Rollenmodellen und Zuständigkeiten in der Wartung einer intersektoral verfügbaren Medikationsliste [18]. Es zeigten sich Implementationsprobleme, da anfangs grundlegende Fragen nicht einheitlich geregelt waren:

Wer ist wie verantwortlich für eine intersektorale Medikationsliste?

Kann man eine Verordnung eines anderen Arztes absetzen?

Was ist zu tun, wenn der Patient ein Medikament nicht mehr benötigt?

Hierauf wurden durch die Schwedische Arzneimittelkommission die allgemeinen Empfehlungen zur Medikamentenverordnung speziell an den Einsatz von elektronischen Medikationslisten angepasst und eine zusätzliche Richtlinie herausgegeben [22, 23]. Inwieweit die Richtlinie zu einer praktischen Verbesserung der Problemlage beitragen konnte, ist nicht bekannt.

Die Empfehlungen einer US-amerikanischen Konsensuskonferenz zur Ausgestaltung der elektronischen Medikationsliste widmeten sich speziell dem Aspekt des Listenmanagements [20].

Diskussion

Während die elektronische Erfassung von Medikationslisten in den EDV-Systemen der Akteure mittlerweile sehr verbreitet ist, stellt die Intervention einer universellen Medikationsliste über die Sektorengrenzen hinweg einen noch neuen und wenig erforschten Ansatz dar. Die Intervention im PICOS-Schema der vorliegenden Arbeit wurde analog zum Pilotprojekt „Telemedizinplattform Thüringen“ definiert. Die gewählten Einschlusskriterien führten zum Ausscheiden fast aller gefundenen Treffer. Bei der Durchsicht der Literaturverzeichnisse konnten einige Publikationen ausfindig gemacht werden, die nicht in medizinischen Literaturdatenbanken gelistet sind. Es ist zu vermuten, dass sich über eine adaptierte Suchstrategie noch weitere Publikationen in der grauen Literatur finden lassen (Websuche und aktives Anfragen nach Evaluationsstudien bei Projekten bzw. Staaten/Institutionen, die intersektorale Medikationspläne einsetzen).

Die eingeschlossenen Studien befassen sich mit übergeordneten Systemen (e-Prescribing, elektronische Patientenakten). Medikationspläne sind nicht primärer Fokus dieser Arbeiten und werden nur randständig betrachtet. Die hierdurch entstehende Unschärfe erschwert die Formulierung von Aussagen darüber, welche Effekte explizit den Medikationslisten zuzuschreiben sind.

Schlussfolgerungen

Gemäß Anwender- und Expertenmeinungen liefern elektronische, intersektoral verfügbare Medikationspläne eine erhöhte Medikationssicherheit durch verbessertes Medikationsmanagement. Dies wird vor allem auf eine umfassendere Medikationsübersicht zurückgeführt. Gleichzeitig wird aber in mehreren Studien berichtet, dass die Korrektheit und Vollständigkeit der Medikationslisten in den eingesetzten Systemen von den Nutzern angezweifelt werden. Fehlende Akzeptanz oder fehlendes Verständnis können Gründe für eine unvollständige Medikationsliste sein. Untersuchungen aus Schweden haben gezeigt, dass sich die Nutzungsprinzipien nicht von selbst erschließen und daher die Verantwortlichkeiten klar geregelt werden müssen.

Ein evidenzbasierter Nachweis positiver Einflüsse von elektronischen, intersektoralen Medikationsplänen auf die Arzneimitteltherapiesicherheit konnte anhand der ausgewerteten Studienlage nicht erbracht werden. Die Einführung solcher Medikationspläne stellt einen gravierenden Systemwandel dar und sollte daher durch Implementationsstrategien und Leitlinien gestützt werden.

Weitere Forschung ist nötig, um die vermuteten positiven Einflüsse elektronischer Medikationslisten auf die Arzneimittelsicherheit wissenschaftlich zu belegen.

Interessenkonflikte: M.S. hat Fördergelder und Reisespesen vom Wirtschaftsministerium Thüringen erhalten. Die anderen Autoren haben keine Interessenkonflikte angegeben.

Korrespondenzadesse

Prof. Dr. med., Dipl.-Päd. <br/>Jochen Gensichen, MPH

Institut für Allgemeinmedizin

Ludwig-Maximilians-Universität München

Pettenkoferstraße 8a/10

80336 München

Tel.: 089 4400-53779

jochen.gensichen@med.uni-muenchen.de

Literatur

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3. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA 2007; 297: 831–841

4. Groene RO, Orrego C, Sunol R, Barach P, Groene O. “It’s like two worlds apart”: an analysis of vulnerable patient handover practices at discharge from hospital. BMJ Qual Saf 2012; 21 Suppl 1: i67–i75

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13. Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen (ARMIN). www.arzneimittelinitiative.de/grundlagen (letzter Zugriff am 22.07.2016)

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Abbildungen:

Abbildung 1 Vergleich der Versorgung ohne (links) und mit intersektoralem Medikationsplan (rechts)

Abbildung 2 Flussdiagramm der systematischen Suche vor und nach Anpassung der Einschlusskriterien

Tabelle 1 Übersicht der sieben eingeschlossenen Publikationen nach Ausweitung der Einschlusskriterien

1 Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Jena 2 Technische Universität Ilmenau, Institut für Biomedizinische Technik und Informatik, PF 100565 3 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Jena 4 Institut für Coaching und Organisationsberatung, Ernst-Abbe-Hochschule Jena 5 Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Dokumentation, Universitätsklinikum Jena 6 Applikationsmanagement, Universitätsklinikum Jena 7 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg 8 Abteilung Allgemeinmedizin, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg 9 Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Peer reviewed article eingereicht: 18.07.2016, akzeptiert: 19.09.2016 DOI 10.3238/zfa.2016.0508–0513


(Stand: 05.01.2017)

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