Loading...

ZFA-Logo

Diagnostizieren in der Allgemeinpraxis

DOI: 10.3238/zfa.2017.0493–0498

PDF

Norbert Donner-Banzhoff, Matthias Michiels-Corsten, Stefan Bösner

Schlüsselwörter: Schlüsselwörter: Diagnose klinische Entscheidungsfindung Kognition Allgemeinmedizin Primärversorgung


Zusammenfassung: Gerade erfahrenen Allgemeinärzten fällt es oft schwer, ihr diagnostisches Vorgehen zu beschreiben. Wir präsentieren die Ergebnisse aktueller Forschung zu dieser Thematik, die in deutschen hausärztlichen Praxen entstanden sind. Dabei erwiesen sich „induktives Streifen“ und „getriggerte Routinen“ als neue, plausible Beschreibungen für ein Vorgehen, mit welchem der fast unendliche Problemraum der Primärversorgung effizient durchsucht wird. Dazu ist die Kooperation der Patienten unerlässlich. Die bisher populäre Theorie des sog. hypothetiko-deduktiven Vorgehens wird damit nicht hinfällig, aber doch relativiert. Erstmalig wurde in einer aktuellen Studie das Phänomen der individuellen Inanspruchnahme-Schwelle beschrieben. Allgemeinärzte haben offenbar eine Meinung darüber, wann bzw. unter welchen Umständen ihre Patientinnen medizinische Hilfe haben wollen, ob sie ‚früh‘ oder ‚spät‘ kommen. Entsprechend passen sie ihr weiteres diagnostisches Vorgehen an. Damit ist ein Mechanismus beschrieben, wie die Kontinuität der Versorgung und die Kenntnis des Patienten (erlebte Anamnese) sich auf diagnostische Überlegungen auswirken. Die Studienergebnisse werden dargestellt und ihre Relevanz für Lehre und Versorgung diskutiert.

Hintergrund

Die diagnostische Einschätzung, welches Problem sich hinter den Beschwerden eines Patienten verbirgt, ist gleichsam ein natürlicher Teil der allgemeinärztlichen Konsultation. Jede (Haus-) Ärztin* erbringt diese Leistung dutzendmal am Tag. Meist geschieht dies rasch und in seiner Logik für Außenstehende vielfach unverständlich. Beobachter sind erstaunt, wenn nicht gar befremdet angesichts der geringen Daten, die hier scheinbar benötigt werden: meist genügen eine kurze Anamnese und eine fokussierte Untersuchung, um eine Lösung für den aktuellen Beratungsanlass vorzuschlagen.

Oft fällt es erfahrenen Praktikern schwer zu verbalisieren, wie sie diese komplexe Herausforderung bewältigen. Dabei werden oft Begriffe wie „Intuition“ oder Metaphern wie „Bauchgefühle“ angeführt. Diese helfen allerdings kaum weiter, wenn der Prozess transparent gemacht werden soll, wie z.B. für die Lehre. Damit Blockpraktikum oder Praktisches Jahr in der Allgemeinmedizin eine wirksame Erfahrung werden, müssen Lehrärztinnen ihr Vorgehen erläutern können. Auch gegenüber einer fachlichen oder allgemeinen Öffentlichkeit sollten Experten ihr Instrumentarium und ihr Vorgehen nachvollziehbar darstellen und rechtfertigen können.

Obwohl es sich um eine seit Jahrtausenden gepflegte Kunst handelt, ist der diagnostische Prozess ein Feld aktiver Forschung und neuer Erkenntnisse [1]. Ziel unseres Aufsatzes ist es, diese Erkenntnisse und neuen Begriffe vorzustellen. Damit wollen wir vor allem die Lehre der Allgemeinmedizin unterstützen, glauben aber ,reflektierte Praktikerinnen‘ auch in anderen medizinischen Bereichen mit unseren Überlegungen anzusprechen.

Orthodoxes Modell: Testen von Hypothesen

Seit etwa 40 Jahren hat das sogenannte hypothetiko-deduktive Modell die Diskussion um den diagnostischen Prozess beherrscht. Demnach kommen behandelnden Ärzte schon ganz früh während der Konsultation Hypothesen (Krankheiten) in den Sinn, welche den Beschwerden zugrunde liegen könnten. Die weitere Datenerhebung, hier zuerst die Anamnese, strukturieren sie demnach mithilfe dieser Hypothesen, die entweder bestätigt oder widerlegt werden sollen. Dieses Modell wurde vom US-amerikanischen Arzt Arthur Elstein und Kollegen vorgeschlagen; es beruhte auf sog. Think-aloud-Protokollen erfahrener Krankenhausärzte, die von Simulationspatienten dargestellte Fälle lösen mussten [2].

So sehr die Formulierung dieses Modells einen historischen Verdienst darstellt, so kann es doch nur teilweise das Vorgehen in der allgemeinärztlichen Praxis widerspiegeln. Während in den o.g. Experimenten die beteiligten Ärztinnen davon ausgehen konnten, dass die dargestellten Fälle ,eine Lösung‘ hatten, ist dies in der realen Versorgung häufig nicht der Fall [3]. Zudem muss in der Primärversorgung das gesamte Krankheits- bzw. Problemspektrum berücksichtigt werden. Schließlich ist davon auszugehen, dass bei schon bekannten Patientinnen die erlebte Anamnese eine wichtige Rolle im diagnostischen Vorgang spielt.

Methoden

Die im Folgenden referierten Überlegungen beruhen überwiegend auf einer Studie, die in Lehrpraxen der Universität Marburg durchgeführt wurde. Unabhängig von Beratungsanlass oder Krankheitswahrscheinlichkeiten wurden fast 300 Patienten in 12 Praxen rekrutiert. Die Konsultationen wurden auf Video aufgezeichnet, die behandelnden Ärzte erläuterten unmittelbar danach in einem Interview ihre diagnostischen Überlegungen und Vorgehensweisen. Dabei konnten 134 Konsultationen mit 163 diagnostischen Episoden (jeweils getriggert durch einen Beratungsanlass) qualitativ und quantitativ ausgewertet werden [1, 4].

Vorgehen in der Konsultation

Nur bei 39 % der Konsultationen ließ sich ein deduktives Hypothesen-Testen finden. In der Mehrzahl der Konsultationen fanden sich die folgenden diagnostischen Strategien: das induktive Streifen sowie getriggerte Routinen und deskriptive Fragen, die wir im Folgenden näher beschreiben (Abb. 1).

Induktives Streifen

Zu Beginn einer Konsultation wird die Patientin eingeladen, ihr Problem zu schildern. Dies muss gar nicht explizit erfolgen; allein das Setting des Sprechzimmers stellt eine solche Erzählaufforderung dar. Spontan beschreiben die meisten Patienten ihre Beschwerden; dabei erwähnen sie meist nicht nur die Hauptbeschwerden, sondern auch den zeitlichen Verlauf, weitere Symptome, funktionelle Zusammenhänge und Einschränkungen; oft steuern sie spontan eigene Vermutungen über die Ursache der Beschwerden bei.

Diese Strategie ist in der initialen Phase der Konsultation deshalb so wichtig, weil hier der – potenziell unendliche – Problemraum abgesteckt wird (Abb. 1a). In dieser Phase ist es für Ärztinnen wichtig, den Patienten ausreden zu lassen und nicht zu unterbrechen. Falls nötig, können Patienten jedoch aktiv zur Schilderung der Beschwerden ermuntert werden. Neben den non-verbalen Signalen des aktiven Zuhörens geschieht dies mit offenen Fragen wie z.B. „Wie hat es [die Beschwerden] angefangen?“ oder „Was ist Ihnen außerdem noch aufgefallen?“ Mit dieser Ermunterung führen Patientinnen uns zu den relevanten Punkten (Beschwerden, Auffälligkeiten). Ein Schweizer Hausarzt hat dies mit einem Spürhund verglichen, der seine Ärztin an genau die Orte führt, an denen Probleme verborgen sind. Auch wenn Ärzten in dieser Phase meist schon erste Hypothesen einfallen, ist hier Zurückhaltung durchaus produktiv. Patientinnen ausreden zu lassen stellt also nicht nur eine Freundlichkeit und für diese vielleicht sogar ein emotionales Ventil dar, sondern verbessert die Datenbasis der diagnostischen Arbeit [5].

Induktives Streifen kam praktisch in jeder Konsultation vor. In unserer Untersuchung betrug die mediane Dauer eine halbe Minute. In mehr als der Hälfte der Konsultationen waren es die Ärztinnen, die diese Phase beendeten, indem sie begannen, gezielte Fragen zu stellen.

Getriggerte Routinen und deskriptive Fragen

An die erste Phase, die dem Patienten freien Raum geben soll, schließen sich in der Regel gezielte Fragen von ärztlicher Seite an. Von der Patientin erwähnte Symptome führen häufig zu routinemäßigen Fragen, mit denen Ärzte ihre Informationen vervollständigen, um in die Lage zu kommen, eine Hypothese zu formulieren. Erwähnt der Patient etwa ein Symptom des Gastrointestinaltrakts, z.B. Erbrechen, so schließen sich die Fragen nach weiteren Funktionen dieses Organs an (Bauchschmerzen, Auffälligkeiten beim Stuhlgang). Zu diesen getriggerten Routinen gehören auch systematisch abgeleitete und validierte Entscheidungsregeln wie der Marburger Herz-Score (Brustschmerz – [6]) oder der Centor-Score (Halsschmerzen – [7]). Auch die bei bestimmten Symptomen zu beachtenden sog. red flags bieten ein Beispiel. Damit werden begrenzte Bezirke auf der Ebene möglicher Probleme exploriert (Abb. 1b). Diese Fragensysteme sind uns von der Aufnahmeroutine im Krankenhaus vertraut, wo sie – bezeichnenderweise – an die jüngsten und am wenigsten erfahrenen Mitglieder des ärztlichen Teams delegiert werden. In der wissenschaftlichen Literatur werden sie entsprechend negativ dargestellt: als Verlegenheitslösung, um Zeit zu gewinnen oder als Ausweg der Unerfahrenen. Diese Überlegung wenden wir ins Positive: Getriggerte Routinen sind auch in der Hand der erfahrenen Hausärztin ein Instrument, welches dann zum Einsatz kommt, wenn der Bereich der Möglichkeiten noch sehr weit ist und Hypothesen sich entweder noch nicht abzeichnen oder es noch zu früh ist, diese konkret zu verfolgen.

Oft ist es diagnostisch ergiebig, sich vom Patienten ein Symptom näher beschreiben zu lassen, noch bevor eine konkrete Hypothesen-Testung sinnvoll ist. So interessieren bei Bauchschmerzen die genaue Lokalisation, Schmerzcharakter, zeitlicher Verlauf usw. Wir sprechen in diesem Fall von deskriptiven Fragen.

Deduktives Testen von Hypothesen

Die bisher genannten Komponenten des diagnostischen Vorgehens kommen noch ohne eine Vermutung (Hypothese) aus, was die Ursache der Beschwerden sein könnte. Trotzdem stellen Ärzte bereits während dieser Phasen Überlegungen dieser Art an und können jederzeit in die nächste Phase übergehen. Dienten bis dahin die Angaben der Patientin dazu, allgemein in Richtung einer diagnostischen Erklärung zu weisen (induktiv), so werden jetzt die diagnostischen Hypothesen richtungsweisend für die weitere Datenerhebung (deduktives Testen). Jetzt werden Fragen gestellt, um eine diagnostische Hypothese zu bestätigen oder zu widerlegen; nach dem Streifen über die weite Ebene geht es nun darum, ,in der Tiefe zu graben‘ (Abb. 1c). So ist es beim Symptom ,Atemnot‘ sinnvoll, die Möglichkeit einer Herzinsuffizienz zu klären: ob der Patient flach liegen kann, die Beine tagsüber anschwellen und er weniger leistungsfähig ist als zuvor. Mögliche Ursachen für eine Herzinsuffizienz (z.B. langjährige Hypertonie, Herzklappenfehler, Herzrhythmusstörung) modifizieren ebenfalls die Krankheitswahrscheinlichkeiten.

Um das weite Feld möglicher Erklärungen sinnvoll abzugrenzen, arbeiten Allgemeinärztinnen oft mit allgemein gefassten Hypothesen, wie etwa „rheumatische Erkrankung“ oder „etwas Malignes“. Die Zusammenfassung mehrerer Erkrankungen unter einem Oberbegriff erlaubt es, das riesige Feld möglicher Erklärungen in sinnvolle Problemstellungen zu unterteilen. Eine detaillierte Differenzialdiagnose erfolgt nur dann, wenn die Wahrscheinlichkeit für eine Pathologie in diesem Bereich hoch genug ist. Dies geschieht vielleicht auch erst bei einer Wiedervorstellung einige Tage oder Wochen später.

Untersuchungen

Oft bringt die Anamnese bereits genügend Informationen, um das aktuelle Problem des Patienten zu lösen. Wenn eine körperliche Untersuchung erforderlich ist, fokussiert diese meist auf ein Organsystem bzw. eine Region des Körpers. Manchmal hat sie eher den Charakter einer getriggerten Routine, wie z.B. die Untersuchung des Abdomens bei Bauchschmerzen oder des Thorax bei Husten. Es kann aber auch – dem deduktiven Testen entsprechend – eine spezifische Hypothese leitend sein, z.B. bei der Untersuchung der Hand auf Zeichen der rheumatoiden Arthritis.

Nur bei einem Teil der Konsultationen sind weitere apparative und Labortests erforderlich. Falls sie eingesetzt werden, haben sie in der Praxis den Charakter des Hypothesen-Testens; sei dies eine Urin-Untersuchung beim Verdacht auf einen Harnwegsinfekt, Leberenzyme bei Verdacht auf eine Hepatitis, oder eine Ultraschall-Untersuchung bei möglichen Gallensteinen (Abb. 2).

Sinnvolle Anpassung

Mit diesen Vorgehensweisen ergibt sich ein schlüssiger und an die Praxissituation angepasster Prozess. Zu Beginn der Konsultation liegt die Kontrolle beim Patienten: Er führt seine Ärztin beim induktiven Streifen im sehr weiten Raum möglicher Ursachen zu den Problemzonen von Auffälligkeiten und Beschwerden. Im Laufe des Prozesses (siehe Zeitachse in Abb. 2) fokussiert sich der Prozess zunehmend auf Organsysteme (intermediäre Strategien: getriggerte Routinen und deskriptive Fragen) und später auch Erkrankungen (deduktives Hypothesen-Testen). Dabei kommt die medizinische Expertise immer mehr ins Spiel, mit gezielten Fragen kontrolliert der Arzt zunehmend den Prozess.

Wie rudimentär auch immer, ein induktives Streifen lässt sich in praktisch jeder diagnostischen Episode nachweisen; getriggerte Routinen kommen in 38 %, deskriptive Fragen in 84 % und deduktives Hypothesen-Testen in 39 % zum Einsatz [1]. Interessant ist auch der Anteil an den diagnostischen Informationen, die Ärztinnen insgesamt von ihren Patientinnen in einer Episode erhalten: Mithilfe des deduktiven Testens werden im Durchschnitt lediglich 12 % dieser Informationen („cues“) eingeholt; der Anteil des induktiven Streifens beträgt 31 %, der deskriptiven Fragen 25 %, der getriggerten Routinen 12 % und der körperlichen Untersuchung 20 % [1].

Individuelle Inanspruchnahme-

Schwelle der Patienten

Bei der oben erwähnten Studie wurden die teilnehmenden Hausärzte jeweils gebeten, sich an den Beginn der Konsultation zurückzuversetzen, und ihren diagnostischen Prozess zu rekonstruieren. Dabei reflektierten in einem Drittel der Konsultationen die Ärztinnen darüber, ob ihre bekannten Patienten im Fall von Beschwerden eher ,früh‘ oder ,spät‘ kommen. Mit anderen Worten: Allgemeinärzte haben als Teil der erlebten Anamnese offenbar einen Begriff davon, ob die Schwelle für die Inanspruchnahme medizinischer Versorgung bei ihren Patienten hoch oder niedrig ist. Eine eher niedrige Schwelle zur Inanspruchnahme ließ sich mit einer eher ängstlichen Persönlichkeit, schwierigen Lebensumständen oder bedrohlichen Erkrankungen in der Vorgeschichte erklären. Bei diesen Patientinnen wurden invasive Diagnostik oder Überweisungen eher zurückhaltend gehandhabt. Im Gegensatz dazu waren die befragten Ärztinnen geradezu alarmiert, wenn Sie von Patienten aufgesucht wurden, die nur ,mit dem Kopf unter dem Arm‘ zu kommen pflegen (hohe Inanspruchnahme-Schwelle). Bei der Gruppe mit niedriger Schwelle reagierten die befragten Ärzte manchmal mit Untersuchungen, von denen sie sich eigentlich keine Klärung erwarteten, aber einen beruhigenden Effekt erhofften. Emotional fanden sich seitens der Ärztinnen vielfach negative Reaktionen auf diese Gruppe.

Mit der Inanspruchnahme-Schwelle variiert der positive prädiktive Wert, was in Abbildung 3 schematisch dargestellt ist. Eine niedrige Schwelle (Abb. 3a) führt dazu, dass den angegebenen Beschwerden eher selten ernste, definierbare Erkrankungen zugrunde liegen. Bei einer hohen Schwelle (Abb. 3b) gehen die befragten Hausärztinnen davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit ernster Erkrankungen im Falle einer Konsultation höher ist.

Andere Strategien

Die oben dargestellten Phasen und Vorgehensweisen machen bisherige Erkenntnisse über den diagnostischen Prozess [8] nicht obsolet; aber sie ordnen diese in einen Rahmen des Vorgehens ein. So beschreibt der Begriff der Mustererkennung („pattern recognition“) die schnelle Strukturierung einzelner Informationen zu einem zusammenhängenden Ganzen; damit ist ein wichtiger Mechanismus der Hypothesenbildung beschrieben, der mit zunehmender Erfahrung häufiger eingesetzt wird [9, 10]. Gerade auch Blickdiagnose (z.B. Herpes zoster, Neurodermitis) gehören dazu. Das Gegenstück ist mit „pattern failure“ beschrieben, d.h. dem Eindruck, dass etwas nicht passt bzw. das Bild stört [11]. So fällt uns unwillkürlich auf, wenn eine Patientin bei der Schilderung von harmlosen Infektbeschwerden plötzlich ihre Atemnot erwähnt. Hier stellen sich vielleicht ein Alarmgefühl bzw. die „gut feelings“ ein, die eine europäische Arbeitsgruppe in den vergangenen Jahren untersucht hat [12, 13]. Beim Feststellen einer Struktur bzw. eines Musters („pattern“) wird häufig der diagnostische Prozess beendet. Aber vielleicht ist die Erklärung nicht ganz überzeugend, sodass doch noch weitere Daten eingeholt werden, entsprechend dem deduktiven Testen von Hypothesen. Dieses wiederum entspricht vielfach einem Abwägen der Wahrscheinlichkeit von Erkrankungen, was sich mit dem Satz von Bayes modellhaft beschreiben lässt [14, 15]. Dabei lässt sich auch am Ende des Prozesses häufig keine präzise Erklärung für die Beschwerden des Patienten formulieren; hier wird– nach Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe – lediglich ein Symptom oder eine Symptomgruppe dokumentiert [16].

Normative Aspekte

Die oben beschriebene Sequenz von induktivem Streifen, deskriptiven Fragen, getriggerten Routinen und deduktivem Testen lässt sich also beim hausärztlichen Vorgehen empirisch nachweisen. Wir sehen diese Komponenten als sinnvolle ,ökologische‘ Anpassung an die diagnostische Aufgabe in der hausärztlichen Praxis [17]. Aus diesem Verständnis lassen sich einige normative Konsequenzen ableiten.

In der Phase des induktiven Streifens sollte jeder Patientin ausreichend Zeit gegeben werden, ihre Schilderungen abzuschließen. Ein frühes Unterbrechen ist deshalb eine so große Versuchung für Ärzte, weil sich damit der kognitive Aufwand drastisch reduziert. Die gezielte und direktive Evaluation einzelner Hypothesen ist einfacher, als auf die Symptomschilderung des Patienten zu hören, die aus medizinischer Sicht manchmal verworren ist. Stellt die Ärztin auch nur eine gezielte Frage, ist die spontane Schilderung von Beschwerden und damit verknüpften Assoziationen sogleich beendet. Ärzte und Patienten wechseln jetzt in einen Modus, in dem die ärztliche Seite mit ihren Fragen dominiert (Abb. 2). Dies heißt jedoch, dass die Patientin sich nur noch zu Punkten äußert, nach denen sie gefragt worden ist! In der Ebene möglicher Auffälligkeiten und Probleme (Abb. 1) ist das Sichtfeld damit bereits schon zu sehr eingeengt.

Getriggerte Routinen und deduktives Hypothesen-Testen sind ein Bereich für evidenzbasiertes Vorgehen. Hier haben evaluierte Entscheidungsregeln ihren Platz. Für die Prüfung von Hypothesen sollten vorzugsweise solche Kriterien erfragt oder erhoben werden, die sich in Studien als valide erwiesen haben.

Die Überlegungen der befragten Ärzte zu einer individuellen Schwelle, ab welcher ihre Patientinnen bei Problemen eine ärztliche Zuständigkeit sehen, sind durch unsere Arbeitsgruppe erstmals beschrieben worden [4]. Sie stellen eine Verbindung her zwischen der langjährigen Kenntnis des Patienten (erlebte Anamnese), d.h. der Kontinuität der hausärztlichen Versorgung, und der aktuellen diagnostischen Entscheidung. Ob die Annahme einer solchen Schwelle und eine entsprechende Anpassung des diagnostischen Vorgehens tatsächlich die Qualität der Versorgung verbessert, muss hier dahingestellt bleiben.

Schlussfolgerungen

Es wird oft als ein Mangel dargestellt, dass in der primärärztlichen Praxis Labor- und apparative Untersuchungen sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Da diese Ausstattungsmerkmale fehlen, müsse die Lücke eben mit der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gefüllt werden – so eine häufige Unterstellung. Die oben dargestellte Sequenz von spezifischen Strategien unterstreicht vielmehr die Stärke unseres Ansatzes. Mit dem reichen Datenmaterial, welches die erlebte und aktuelle Anamnese umfasst, bietet sich hier eine sinnvolle Anpassung an die diagnostische Herausforderung der hausärztlichen Versorgung. Selbst wenn technische Untersuchungen verfügbar wären, wären sie vor der Eingrenzung des Problemraums wenig sinnvoll. Die in der stationären und spezialärztlichen Versorgung geübte Praxis des exzessiven Einsatzes von Labor- und apparativen Untersuchungen entspricht in unserer Systematik einer getriggerten Routine; Anamnese und körperliche Untersuchung als solche werden dort häufig vernachlässigt. Hier wäre zu überlegen, ob eine größere intellektuelle Anstrengung im Sinne der oben beschriebenen Sequenz auch auf diesen Versorgungsebenen zu einer schnelleren und effizienteren Lösung von diagnostischen Aufgaben führen kann.

Herauszuheben ist schließlich die aktive Rolle des Patienten; in der ersten Phase einer diagnostischen Episode, dem induktiven Streifen, gehört dem Patienten die Bühne. Hier werden oft nicht nur Beschwerden geschildert, sondern auch damit assoziierte mögliche Erklärungen (diagnostische Vermutung), Befürchtungen und Erwartungen in Bezug auf das weitere Vorgehen. Gerade bei erfahrenen chronisch Kranken können diese eine wertvolle Hilfe für den Arzt sein; zumindest sind sie zu bedenken und zu besprechen. Insgesamt wird hier deutlich, dass patientenzentriertes Vorgehen und diagnostischer Erfolg sich gegenseitig bedingen.

Interessenkonflikte: Die Autoren geben an, von der Deutschen Forschungsgemeinschaft für die Studie Kognitive Prozesse (DFG DO 513/2–1) Förderung und Reiseunterstützung erhalten zu haben.

Korrespondenzadresse

Matthias Michiels-Corsten

Abteilung für Allgemeinmedizin,

Präventive und Rehabilitative Medizin

Fachbereich Medizin der <br/>Philipps-Universität Marburg

Karl-von-Frisch-Straße 4

35043 Marburg

Tel.: 06421 28–65120

michiels@staff.uni-marburg.de

Literatur

1. Donner-Banzhoff N, Seidel J, Sikeler AM et al. The phenomenology of the diagnostic process: a primary care-based survey. Med Decis Mak 2017; 37: 27–34

2. Elstein AS, Shulman LS, Sprafka SA. Medical problem solving: an analysis of clinical reasoning. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1978

3. Jones R, Barraclough K, Dowrick C. Diagnosis in general practice: when no diagnostic label is applied. BMJ 2010; 340: c2683

4. Michiels-Corsten M, Bösner S, Donner-Banzhoff N. Individual utilisation thresholds and exploring how GPs’ knowledge of their patients affects diagnosis: a qualitative study in primary care. Br J Gen Pract 2017; 67: e361–e369

5. Donner-Banzhoff N, Hertwig R. Inductive foraging: improving the diagnostic yield of primary care consultations. Eur J Gen Pract 2014; 20: 69–73

6. Bösner S, Haasenritter J, Becker A et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010; 182: 1295–1300

7. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981; 1: 239–246

8. Heneghan C, Glasziou P, Thompson M et al. Diagnostic strategies used in primary care. BMJ 2009; 338: b946–b946

9. Charlin B, Tardif J, Boshuizen HP. Scripts and medical diagnostic knowledge: theory and applications for clinical reasoning instruction and research. Acad Med 2000; 75: 182–190

10. Norman G, Young M, Brooks L. Non-analytical models of clinical reasoning: the role of experience. Med Educ 2007; 41: 1140–1145

11. Lewis DM. Look before you leap. BMJ 2009; 338: b946

12. Stolper E, Van Royen P, Van de Wiel M, et al. Consensus on gut feelings in general practice. BMC Fam Pract 2009; 10: 66

13. Stolper E, van Royen P, Dinant GJ. The “sense of alarm” (“gut feeling”) in clinical practice. A survey among European general practitioners on recognition and expression. Eur J Gen Pract 2010; 16: 72–74

14. Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural bayesians. BMJ 2005; 330: 1080–1083

15. Doust J. Using probabilistic reasoning. BMJ 2009; 339: b3823

16. Braun RN, Fink W, Kamenski G. Lehrbuch der Allgemeinmedizin: Theorie, Fachsprache und Praxis. Wien: Berger & Söhne, Ferdinand, 2007

17. Wegwarth O, Gaissmaier W, Gigerenzer G. Smart strategies for doctors and doctors-in-training: heuristics in medicine. Med Educ 2009; 43: 721–728

Abbildungen:

Abbildung 1 Kognitive Strategien im Raum möglicher Probleme (Ursachen von Beschwerden): a) induktives Streifen, b) getriggerte Routinen, c) deduktives Hypothesen-Testen

Abbildung 2 Sequenz kognitiver Strategien und Prozesscharakteristika während einer Konsultation

Abbildung 3 Niedrige (a) vs. hohe (b) individuelle Inanspruchnahme-Schwellen von Patientinnen (Spitzen entsprechen der Stärke von subjektiv empfundenen Beschwerden, dunkle (rote) Färbung entspricht definierten und behandelbaren Erkrankungen, helle (grüne) Färbung entspricht harmlosen Befunden; niedrige (a) vs. hohe (b) Schwelle zur Inanspruchnahme ärztlicher Leistung führt zu einem hohen (a) vs. geringen (b) Anteil von Befindlichkeitsstörungen ohne definierbare Ursache.)

Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Philipps-Universität Marburg Peer-reviewed article eingereicht 30.06.2017, akzeptiert: 25.08.2017 DOI 10.3238/zfa.2017.0493–0498

* Für eine geschlechtergerechte Sprache und den gleichzeitigen Erhalt der Lesbarkeit werden männliche und weibliche Geschlechterformen von Subjekten in ungefähr abwechselnder Reihenfolge variiert. Es sollen jeweils alle Personen in gleicher Weise damit angesprochen sein.


(Stand: 15.12.2017)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.