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Infektionen bei Patienten mit malignen Erkrankungen - Prophylaxe und Therapie

DOI: 10.1055/s-2003-38397

Infektionen bei Patienten mit malignen Erkrankungen - Prophylaxe und Therapie

Hausärztliche Onkologie Infektionen bei Patienten mit malignen Erkrankungen – Prophylaxe und Therapie Silke Schüttrumpf, Claudia Binder Zusammenfassung Patienten mit malignen Erkrankungen erleiden häufig infektiöse Komplikationen, insbesondere in der Phase der therapieinduzierten Neutropenie. Die rasche Einleitung einer adäquaten antiinfektiösen Therapie ist essentiell, um der Entwicklung lebensbedrohlicher Zustände vorzubeugen. Oft ist in dieser Situation der Hausarzt der erste Ansprechpartner. Dieser muss entscheiden, ob eine unverzügliche stationäre Einweisung erforderlich ist oder ob der Patient ambulant behandelt werden kann. Als Entscheidungshilfe dient eine Risikostratifizierung anhand verschiedener Parameter wie z. B. erwartete Neutropeniedauer, Art der vorangegangenen Therapie, Komorbidität etc.. Eine ambulante orale Therapie unter engmaschiger Überwachung ist nur für bestimmte Niedrig-Risiko-Patienten durchführbar, wobei die enge Zusammenarbeit mit dem behandelnden Spezialisten sehr wichtig ist. Summary Infections in patients with malignant diseases – prophylaxis and therapy Patients with malignant diseases are prone to infectious complications, particularly during therapy-associated neutropenia. Prompt initiation of the appropriate anti-infectious therapy is essential to avoid life-threatening deterioration. In this situation, the general practitioner is often the first contact. She/he has to decide on whether the patient needs to be immediately admitted to a hospital or receive outpatient treatment. Risk stratification on the basis of various parameters, such as the expected period of neutropenia, kind of the antecedent therapy, comorbidity etc. is helpful for the decision. An oral outpatient treatment under close supervision is feasible only for special low-risk constellations and in close contact with the specialist in charge. ter supportiver Maßnahmen hat nicht nur die Gesamtzahl der Patienten, sondern insbesondere die Zahl derer, die spezifischen Therapien zugeführt werden, deutlich zugenommen. Unter diesen befinden sich viele, die in Folge höheren Alters, vermehrter Komorbidität oder auch intensiverer Vortherapien eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für therapieassoziierte und/oder durch die Grundkrankheit bedingte Komplikationen aufweisen. Die Behandlung maligner Erkrankungen wird zwar überwiegend von Spezialisten durchgeführt, im Gegensatz zu früher wird sie jedoch zunehmend in den ambulanten Bereich verlagert. Gründe dafür sind einerseits wirtschaftlicher Art, andererseits ist auch die verbesserte Lebensqualität in vertrauter häuslicher Umgebung ein wesentlicher Gesichtspunkt. Die Wahrscheinlichkeit, als Hausarzt mit den Nebenwirkungen der oben genannten Therapien in Kontakt zu kommen, wird somit immer größer. Da insbesondere infektiöse Komplikationen bei diesen Patienten mit einer hohen Letalität verbunden sind und das Zeitfenster zur Einleitung entsprechender Behandlungen so kurz wie möglich gehalten werden sollte, ist ein ausreichender Informationsstand der in der Praxis behandelnden Ärzte sehr wichtig. Abschätzung des Infektionsrisikos Als grundsätzliche Behandlungsoptionen maligner Erkrankungen stehen die Chemotherapie, der Einsatz moderner Wirkstoffe, wie z. B. Antikörper, und die Strahlentherapie alleine oder in Kombination zur Verfügung. Allen diesen Therapien ist eine Schwächung der oft ohnehin schon verminderten Immunabwehr gemeinsam. Besonders ausgeprägt ist dies bei Patienten mit LymDr. med. Silke Schüttrumpf, Dr. med. Claudia Binder Abteilung Hämatologie und Onkologie Universität Göttingen, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen, E-Mail: sschuettrumpf@gmx.de Key words Malignant disease patience, infections, diagnosis, risk stratification, outpatient, therapy, prophylaxis Einleitung In den letzten Jahren lässt sich eine kontinuierliche Zunahme maligner Erkrankungen des blutbildenden Systems und von soliden Tumoren verzeichnen. Auf Grund verfeinerter therapeutischer Strategien sowie verbesser- Z. Allg. Med. 2003; 79: 77–83. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 77 Hausärztliche Onkologie phomen, wie z. B. den selteneren T-Zell-Non-HodkginLymphomen, aber auch der relativ häufigen chronischen lymphatischen Leukämie (B-CLL), die oft zusätzlich mit einem Antikörpermangelsyndrom vergesellschaftet ist. Entscheidend für Wahrscheinlichkeit und Gefährlichkeit einer infektiösen Komplikation ist das Ausmaß der therapieinduzierten Knochenmarksdepression. Es besteht eine direkte Relation zwischen der Inzidenz einer Infektion und der neutrophilen Granulozytenzahl. Bei Neutrophilen <1000> 500 ng/ml). Tabelle 7: Therapie von oberflächlichen Pilzinfektionen Orale Polyene: Tabelle 6: Ambulante Antibiotikatherapie Ciprofloxacin in Kombination mit Amoxicillin-Clavulansäure Bei Penicillin-Allergie: Clindamycin Cefuroxim-Axetil 2x 500 mg/Tag 2x 875/125 mg/Tag 3x 600 mg/Tag 2x 500 mg/Tag Amphotericin B-Suspension Nystatin-Suspension Azole: Fluconazol (Diflucan®) Itraconazol-Lösung (Sempera®) 4–6x 1ml (1 Pipette 100 mg)/Tag 4–6x 1–2 ml ( 100.000– 200.000 I.E.)/Tag 400 mg/Tag 400 mg/Tag (nach Aufsättigung) 400 mg/Tag (nach Aufsättigung) Die neueren Gyrasehemmer Levofloxacin und Moxifloxacin werden derzeitig in Studien untersucht. Bei klinischer Verschlechterung des Patienten oder anhaltenden Temperaturen nach 72 bis 96 Stunden sollte eine stationäre Einweisung des Patienten erfolgen. Spricht der Patient auf die Therapie an, sollten die Antibiotika mindestens über eine Woche gegeben werden. Nach Entfieberung und Regeneration der neutrophilen Granulozyten >1000/µl ist eine Fortführung der Antibiose über weitere zwei Tage empfehlenswert. Alle Patienten, die die Bedingungen für eine ambulante orale Therapie nicht erfüllen, müssen sofort in die nächstgelegene Klinik eingewiesen werden, um eine intravenöse Antibiotikatherapie durchführen zu können (16). Bei nicht-neutropenischen hämatoonkologischen Patienten ohne gleichzeitigen Immundefekt wird die Antibiotikatherapie wie üblich je nach zu erwartendem Keimspektrum bzw. nach Infektionsursache ausgewählt. Itraconazol-Kapseln Bei Verdacht auf eine zusätzliche Beteiligung des Ösophagus (»Soorösophagitis«) sollte direkt mit einer oralen systemischen Therapie begonnen werden, wobei Fluconazol als Mittel der ersten Wahl gilt. Bei Verdacht auf eine tiefe Mykose, d. h. disseminierte Candidose oder Schimmelpilzinfektion, muss eine sofortige stationäre Einweisung des Patienten zur parenteralen antimykotischen Therapie erfolgen (2, 4, 19). Virusinfektionen Für den Hausarzt ist die Behandlung von Herpes simplexInfektionen am wichtigsten. Sie manifestieren sich üblicherweise als Herpes labialis oder genitalis, aber auch als Schleimhaut-, Augen- oder ZNS-Infektionen. Bei immunsupprimierten Patienten ist wichtig, dass auf- 80 Z. Allg. Med. 2003; 79: 77–83. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Hausärztliche Onkologie grund der Abwehrschwäche immer eine therapeutische Dosierung und damit meist eine stationäre Einweisung erfolgen sollte (s. Tabelle 8). Auch das Auftreten eines Herpes zoster ist bei diesen Patienten auf Grund der Gefahr der Generalisation ein Einweisungsgrund. Tabelle 8: Therapie von Herpesvirus-Infektionen Aciclovir Valaciclovir 5x 800 mg p.o. 3x 1000 mg p.o. Einsatz von Wachstumsfaktoren Bei Therapien mit zu erwartender ausgeprägter Neutropenie wird eine prophylaktische Wachstumsfaktorgabe meist bereits durch den behandelnden Spezialisten eingeleitet. Sie sollte während der Fieberepisode fortgeführt werden. Seit langem diskutiert wird die Frage der interventionellen Therapie mit Wachstumsfaktoren. Sie ist von nicht unbeträchtlicher ökonomischer Bedeutung, da Wachstumsfaktor-Präparate sehr teuer sind. Wachstumsfaktoren verkürzen die Neutropeniedauer um durchschnittlich zwei Tage, ohne dass in größeren randomisierten Studien eine Verminderung der Letalität bzw. der Hospitalisierungsdauer nachgewiesen werden konnte. Nach den Leitlinien der American Society of Clinical Oncology (ASCO) ist eine interventionelle Therapie daher nicht generell zu empfehlen, es sei denn, es handelt sich um Hochrisikopatienten, die jedoch nicht ambulant behandelt werden können (15). sind, wurden Studien zur selektiven Darmdekontamination mit verschiedenen systemisch wirksamen oder nicht-absorbierbaren Substanzen (Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Neomycin, Polymyxin oder Gyrase-Hemmern) durchgeführt. Durch diese Prophylaxen konnte die Rate an Fieberepisoden und dokumentierten Infektionen, insbesondere gramnegativen Bakteriämien, reduziert werden. Andererseits blieben die Fiebertage und die Mortalität unbeeinflusst und es kam zur zunehmenden Selektion von resistenten Erregern, so dass die Prophylaxe recht umstritten ist (3, 6, 10, 18). Je nach Zentrum wird insbesondere bei den Hochrisikopatienten eine antimikrobielle Prophylaxe mit den in Tabelle 9 aufgeführten Substanzen durchgeführt. Tabelle 9: Antimikrobielle Prophylaxe Ciprofloxacin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2–3x 500 mg/Tag oder 3x 960 mg/Woche Antimykotische Prophylaxe Zur Infektionsprophylaxe von Sporenpilz-Infektionen sollte eine Vermeidung der unter »Ursache der Infektion« genannten Risikofaktoren erfolgen. Eine Empfehlung für eine medikamentöse antimykotische Prophylaxe gilt nach derzeitiger Studienlage nur für Patienten nach allogener SZT/KMT. Für Hochrisikopatienten sowie Patienten nach autologer SZT/KMT erfolgt die Prophylaxe in Abhängigkeit vom behandelnden Zentrum und Risikokonstellation des individuellen Patienten (s. Tabelle 10) (10). Tabelle 10: Antimykotische Prophylaxe Oberflächliche Prophylaxe mit oralen Polyenen: Prophylaxe Eine Empfehlung für eine prophylaktische antibiotische, antimykotische und antivirale Therapie kann bei Patienten, die eine Chemotherapie erhalten haben, nicht allgemein gegeben werden. Aufgrund der Gefahr einer zunehmenden Resistenzentwicklung wird die Indikation restriktiv abhängig vom jeweiligen Zentrum gestellt. Da grundsätzlich nur die Hochrisikogruppe für diese Therapie vorgesehen ist, sollte im hausärztlichen Bereich die von der Klinik empfohlene Therapie fortgesetzt werden. Zum Verständnis werden die derzeitig durchgeführten Therapien im Folgenden kurz dargestellt. Amphotericin B-Suspension Nystatin-Suspension Azole: Fluconazol Itraconazol-Lösung Itraconazol-Kapseln 4–6x 1ml (1 Pipette 100 mg)/Tag 4–6x 1–2ml ( 100.000– 200.000 I.E.)/Tag 400 mg/Tag 400 mg/Tag (nach Aufsättigung) 400 mg/Tag (nach Aufsättigung) Pneumocystis carinii Das Risiko einer Pneumocystis carinii-Infektion besteht besonders bei Patienten mit lang anhaltenden Neutropenien oder geschwächtem Immunsystem, z. B. durch eine Therapie mit Purin-Analoga oder Antikörper (hier sind besonders die Patienten mit chronisch lymphati- Antibakterielle Prophylaxe Die meist bakteriellen Infektionen werden durch fakultativ pathogene körpereigene Erreger aus dem MagenDarm-Trakt ausgelöst. Da insbesondere die gramnegativen Bakteriämien mit einer hohen Mortalität assoziiert Z. Allg. Med. 2003; 79: 77–83. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 81 Hausärztliche Onkologie scher Leukämie nach Therapie mit Fludarabin und den Antikörpern Rituximab oder Campath-H1 zu nennen) sowie nach einer autologen oder allogenen SZT/KMT. Klinisch entwickeln die Patienten eine Pneumonie mit den typischen Symptomen (9). Eine Prophylaxe erfolgt mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (3x 960 mg) oder – bei Unverträglichkeit – Inhalationen von Pentamidin (Pentacarinat®). fektiologie in der Hämatologie und Onkologie, abrufbar unter www.dgho-infektionen.de, auf die in diesem Artikel mehrfach Bezug genommen wurde. Weitere Informationen enthalten die Leitlinien der American Society of Clinical Oncology (http://www.guidelines.gov/ Framesets/search_fs.asp?view=disease) sowie die Webseite des Robert Koch Instituts in Berlin (http://www. rki.de). Antivirale Prophylaxe – Herpes-Viren Aufgrund der hohen Reaktivierungsrate bei Patienten nach autologer und vor allem allogener SZT/KMT wird bei diesen Patienten eine Prophylaxe mit Aciclovir oder ähnlichen Medikamenten für drei bzw. vier Monate empfohlen (5, 10). Abkürzungsverzeichnis COPD: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung KMT: Knochenmarktransplantation SZT: Stammzelltransplantation Literatur 1. 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Da diese nach einer Chemotherapie stark eingeschränkt ist, sollte ein Mindestabstand von sechs bis zwölf Monaten eingehalten werden, je nach Art der vorausgehenden Therapie. Weiterhin ist bei Patienten mit krankheitsbedingtem Antikörpermangel wie z. B. bei CLL oder Plasmozytom im Allgemeinen nur ein begrenzter Impferfolg zu erwarten. Der Einsatz von Lebendimpfstoffen birgt die Gefahr der Entwicklung disseminierter Infektionen und sollte unter den genannten Bedingungen vermieden werden. Grundsätzlich ist jedoch die Impfung mit Totimpfstoffen möglich. So werden z. B. die saisonale Influenza-Impfung und die PneumokokkenImpfung durchaus empfohlen. Außerdem ist bekannt, dass die meisten Patienten nach allogener SZT/KMT ihre Grundimmunität verlieren, so dass eine Reimmunisierung zu definierten Zeitpunkten – im Regelfall nach Rücksprache mit dem behandelnden Hämatologen – erfolgen sollte (5, 14). Weiterführende Informationen Die vorliegenden Empfehlungen stellen den Versuch dar, möglichst kurze und pragmatische Hilfen zur Behandlung infektiöser Komplikationen bei Patienten mit malignen Erkrankungen in der hausärztlichen Praxis zu geben. Sie sind somit notwendigerweise unvollständig. Im Einzelfall wird sich nicht selten der Bedarf nach zusätzlicher Information ergeben, die jedoch über das Internet schnell zugänglich ist. Empfehlenswert und gut verständlich sind die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft In- 82 Z. Allg. Med. 2003; 79: 77–83. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Hausärztliche Onkologie infectious diseases working party of the EBMT. Bone marrow Transpl 1995; 15: 455–460. 15. Ozer H, Armitage JO, Bennett CL et al.: 2000 update of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 2000; 18: 3558–3585. 16. 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Medizinischen Klinik der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, seit März 2000 als Assistenzärztin in der Abteilung Hämatologie und Onkologie des Universitätsklinikums Göttingen tätig, Schwerpunkt in der klinischen Infektiologie insbesondere bei hämatoonkologischen Patienten. Veranstaltungen München, 02. – 05. 04. 2003 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e.V. Schwerpunktthema: Gerontopsychiatrie als interdisziplinäre Aufgabe: Spannungsfeld von ambulanter und stationärer Behandlung. Information und Anmeldung: CTW–Congress Organisation Thomas Wiese GmbH, Goßlerstr. 30, 12161 Berlin, Tel.: 0 30-85 99 62 10, Fax: 0 30-85 07 98 26, E-Mail: dggpp@ctw-congress.de, www.ctw-congress.de/dggpp. Sonthofen/Allgäu, 23.–27. 04. 2003 Ärztegesellschaft für Erfahrungsheilkunde e.V.: 7. Weiterbildungswoche Komplementärmedizin Kurse: Naturheilverfahren I und III, Homöopathie (Kurs A, C, E), Psychosomatische Grundversorgung (Teil 1 und 2), Klinische und medizinische Hypnose (Grund- und Aufbaukurs), Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Akupunktur (Grundkurse 1, 2, 3), Orthomolekulare Medizin, Osteopathische Medizin Information und Anmeldung: MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Veranstaltungsmanagement, Steiermärker Str. 3–5, 70469 Stuttgart, Tel: 0711/89 31-365, Fax: 07 11/89 31-370, E-Mail: medwoche@medizinverlage.de, www.medwoche.de Bozen, 9.– 10. 05. 2003 SÜGAM – Südtiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin: 3. Internationaler Kongress für Allgemeinmedizin in Südtirol Schwerpunktthema: Aus Erfahrung lernen. Qualität in der Allgemeinmedizin. Kongresssprache: Deutsch und Italienisch mit Simultanübersetzung. Information und Anmeldung: SÜGAM-Büro, Schulweg 3, I-39040 Waidbruck,Fax: 00 39 - 4716534 38, E-Mail: samgbz@jumpy.it Berlin, 12.–14. 05. 2003 Deutscher Ärztekongress Berlin Information und Anmeldung: Kongressgesellschaft für ärztliche Fortbildung, c/o DRK-Kliniken Westend, Spanndauer Damm 130, 14050 Berlin, Tel.: 0 30-30 35-47 82 83, Fax: 030-30 35-47 84, E-Mail: aerztekongressberlin@snafu.de Alpbach, 29. 05.– 01. 06. 2003 27. Kongress der Österreichischen Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose (ÖGLUT) Themen: Bronchuskarzinom, Asthma und COPD, Infektiologie und Tuberkulose, Pulmonalembolie, Kinderpneumologie, Molekulare Medizin von Lungenkrankheiten, Raucherentwöhnung u.a. Information und Anmeldung: Kongresssekretariat, Wiener Medizinische Akademie, Jérome des Picchia, Alser Str. 4, A-1090 Wien, Tel.: (+43/1) 405 13 83-22, Fax: (+43/1) 407 82 74, E-Mail: oeglut2003@medacad.org, www.oeglut.at Heidelberg, 16.–18. 06. 2003 16. Kongress des Fachverbandes Sucht e.V.: »Sucht macht krank!« Themen: Epidemiologische und ökonomische Aspekte zu Alkohol- und Drogenabhängigkeit, Medikamentenabhängigkeit, Sucht: Analysen der Kranken- und Rentenversicherung, Behandlungsansätze bei Suchterkrankungen, Sucht und das soziale Umfeld, Psychische Komorbidität, Sucht und somatische Folgen, Sucht und Arbeitswelt u. a. Information und Anmeldung: Fachverband Sucht e.V., Walramstr. 3, 53175 Bonn, Tel.: 02 28-26 15 55, Fax: 02 28-21 58 85, E-Mail: sucht@sucht.de, u.pfau@sucht.de Z. Allg. Med. 2003; 79: 77–83. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 83


(Stand: 02.02.2003)

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