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Soziale Ungleichheit im Zugang zur ambulanten Behandlung in England und Deutschland

DOI: 10.1055/s-2004-816223

Soziale Ungleichheit im Zugang zur ambulanten Behandlung in England und Deutschland

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ZfA 2004 \"040\", 1.6.05/dk köthen GmbH Soziale Ungleichheit im Zugang zur ambulanten Behandlung in England und Deutschland Social Differences to Outpatient Care in England and Germany Forschung Zusammenfassung Es gibt deutliche soziale Unterschiede in Krankheit und Sterblichkeit in England und in Deutschland. Ein Ansatz zur Verminderung besteht in der einfachen und ungehinderten Zugänglichkeit zur medizinischen Versorgung. Untersucht wurde an dem Englischen und dem Deutschen Haushalts-Survey (GHS und BGS), ob es in der Eingangsforte zum System, bei dem ambulanten Arzt/Hausarzt, soziale Unterschiede im Zugang in diesen beiden Länder mit unterschiedlichen Medizinkulturen und unterschiedlicher Aufmerksamkeit der sozialen Frage gegenüber gibt. Untersucht wurde dies in Bezug auf den Bedarf. Hierfür wurden nur die Personen analysiert, die eine chronische, einschränkende Erkrankung im Survey angegeben haben. Befund ist: Es gibt auf dieser Versorgungsebene in beiden Ländern keine sozialen Unterschiede in der Nutzung ± dies auch nicht, wenn man die Zeitverläufe von 1984 bis Mitte der 90iger Jahre betrachtet. Schlüsselwörter Soziale Unterschiede ´ Allgemeinmedizin ´ Ländervergleich 58 J. Smythe H.-H. Abholz B. Alves D. Blane D. Borgers Abstract There is relevant social inequality in morbidity and mortality in Germany and in Britain. An approach to reduce these inequalities could be to make the health care sector equally accessible for all social groups. The study uses the British and the German Household Survey (GHS and BHS) to analyze social equality in visiting a GP or ± in Germany ± a GP or another non-hospital doctor. For this purpose, attendance of a doctor by patients with ªchronic and limitingº illnesses are analysed (use/need ratio). Germany and Britain differ in their medical culture and their different emphasis on the ªsocial problemsº within their respective societies. The study\'s finding is that in both countries, despite the different approaches, there are no social differences in the use/need ratio of GP-services/out of hospital care. This also was true when analyzing the time trend from 1984 to the mid 1990s. Key words Social inequality ´ general practice ´ care ´ Germany ´ Britain Soziale Ungleichheit in Bezug auf die Sterblichkeit wird in Groûbritannien seit etwa hundert Jahren anhand der Sterbestatistik mit detaillierter Zuordnung zu sozialer Schicht als auch medizinischer Diagnose dokumentiert. Für die Morbidität geschieht dies ebenfalls seit knapp fünfzig Jahren [2, 6]. In allen Ländern, auch in Deutschland, gibt es bei entsprechenden Studien fast immer die gleichen Befunde: Es gibt deutliche soziale Unterschiede in Sterblichkeit und damit Lebenserwartung sowie im Auftreten von Krankheiten und insbesondere chronischer Erkrankungen zulasten der unteren Sozialschichten [12 ± 14, 18]. Die Gröûenordnung derartiger Unterschiede zwischen den untersten Sozialschichten und den oberen hat ein Ausmaû, das gesundheitspolitisch und als individuelle Lebenschance relevant ist ± wie z. B. 6 Jahre weniger durchschnittliche Lebenserwartung in den unteren Sozialschichten [6, 9, 16]. Besonders deutlich wird dies, wenn man durchschnittliche Verlängerungen der Lebenserwartung aufgrund einzelner medizinischer Maûnahmen dagegen setzt, z. B. Erfolg des Mammographie-Screenings, erfolgreicher Hochdruckbehandlung etc. mit jeweils wenigen Tagen bis Wochen Lebensverlängerung [4, 8]. Institutsangaben Abteilung für Allgemeinmedizin, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf Korrespondenzadresse Jodie Smythe, c/o ´ Abteilung für Allgemeinmedizin ´ Heinrich-Heine-Universität ´ Moorenstr. 5 ´ 40225 Düsseldorf Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 58±62  Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0014-336251 ´ DOI 10.1055/s-2004-816223 ZfA 2004 \"040\", 1.6.05/dk köthen GmbH Soziale Ungleichheit, die sich in dieser Weise ausdrückt und die ± zumindest in England ± auch nicht abnimmt [1, 16], lässt seit Jahrzehnten die Frage aufwerfen: Kann durch ein Gesundheitssystem mit leichten und gleichen Zugangsbedingungen die geschilderte Ungleichheit nicht oder zumindest teilweise aufgehoben werden? Gegen eine positive Beantwortungsmöglichkeit dieser Frage stehen die Befunde zahlreicher Studien ± angefangen mit McKeown [11] ±, nach denen Medizin in den ersten sechzig Jahren des letzten Jahrhunderts auf die Sterblichkeit in der Bevölkerung nur sehr wenig Einfluss hatte. Vielmehr waren es die Lebensbedingungen wie Ernährung, ausreichend Schlaf, Hygiene, Arbeitszeit und Arbeitsplatzsicherheit etc., die von entscheidender Bedeutung waren. Arbeiten, die für die letzten 40 Jahre (Entwicklung der modernen kurativen Medizin) eine entsprechende Analyse vornehmen [4], kommen zu einer modifizierten Schlussfolgerung: Die Entdeckungen und Anwendungen moderner Medizin der letzen 40 Jahre scheinen einen bestenfalls mittelgradigen Einfluss auf den Rückgang von Krankheit und Tod genommen zu haben. Wenn dem so ist, dann wäre durch die Gleichheit in der Zugänglichkeit zu Gesundheitssystemen ein Abbau in der sozialen Ungleichheit von Krankheit und Tod zu erwarten. Gleichheit, was ist das? Mit Gleichheit ist in diesem Zusammenhang weniger die gleiche quantitative Nutzung des Gesundheitssystems in Form von Arztbesuchen, Krankenhausaufenthalten, Operationen usw. gemeint, als vielmehr Gleichheit im Sinne der Adäquatheit der Versorgung: Hierunter wird verstanden, dass diejenigen, die häufiger oder schwerer krank sind, auch häufiger und bedeutsamere Behandlungen bekommen sollten. Dieser Begriff von Gleichheit beinhaltet also den Maûstab der Betroffenheit. Will man untersuchen, ob es soziale Unterschiede in der Zugänglichkeit zu Einrichtung des Gesundheitswesens faktisch weiterhin gibt, obwohl formal dieser Zugang allen gleich ¹offenª steht, so kann man dies z. B. an der Nutzung dieser Einrichtung (Zahl der Arztbesuche, Zahl der Krankenhausaufenthalte, Zahl der Bypass-Operationen etc.) bestimmen. Man muss es aber auf die Zahl der Betroffenen, also die Zahl der Kranken mit bestimmten Erkrankungen ± und dann noch gesondert für die verschiedenen Sozialgruppen ± beziehen. Forschung Untersuchungsfrage England und Deutschland Sowohl England als auch Deutschland haben einen freien und unkomplizierten Zugang zum Gesundheitssystem: In England immer nur über den Allgemeinarzt (Primärarztfunktion), in Deutschland auch direkt zum Spezialisten. Deutschland hat rund die doppelte Zahl ambulant tätiger ¾rzte pro Kopf der Bevölkerung verglichen mit England [15, 17]. In Deutschland liegt die Zahl der Arztkontakte ± ambulant ± gut zweieinhalbmal so hoch wie in England: 3,85 vs. 10,4. Die in beiden Ländern geltende Ethik, nach der alle Patienten entsprechend ihrer medizinischen Bedürfnisse und ohne Benachteiligung aufgrund ihres sozialen Standes behandelt werden sollen, ist identisch. In England ist dies ein sehr wichtiges Thema in Fachwelt und Öffentlichkeit; immer wieder werden strukturelle Vorgaben in der Gesundheitspolitik zu dieser Thematik gemacht; in Deutschland hat das Thema kaum politische Relevanz. Kulturell gibt es zwischen den beiden Ländern in diesem Zusammenhang erhebliche Unterschiede: In England existieren kulturell spürbar deutliche Klassenunterschiede, die sich an Sprache, Identifizierung der sozialen Zugehörigkeit über die Sprache, sozialen Gewohnheiten in unterschiedlichen sozialen Schichten etc. bemerkbar machen. Materiell, also von Einkommen und Besitz her beurteilt, werden die Unterschiede in England [7] und in Deutschland [10] gröûer ± wenn auch auf insgesamt höherem Einkommensniveau als vor 30 Jahren. In England führt das dazu, dass es eine Vielzahl von Forschungen und Publikationen zur Thematik sozialer Unterschiede ± einschlieûlich der im Gesundheitswesen ± gibt. In Deutschland hingegen wird über soziale Zugehörigkeit weniger gesprochen; die soziale Distinktion ist im Hintergrund wichtig, wird aber an der Oberfläche gesellschaftlichen Umgangs eher heruntergespielt. Wir haben, wie ausgeführt, in England und Deutschland identisch unkomplizierte Zugangsbedingungen zum Hausarzt und gleiche ethische Vorstellungen zu Gleichheit in Gesundheitsfragen. Aber es existieren unterschiedliche explizite und unterschiedlich kulturell geformte Umgangsformen in Bezug auf die soziale Stellung. Es besteht fernerhin ein Unterschied der Versorgungsstruktur (Primärarztsystem vs. freier Spezialistenzugang), Arztdichte und Zahl der Arztbesuche. Letzteres dürfte auch auf einen anderen Krankheitsumgang der Patienten hindeuten. Da der ambulante Bereich in allen Gesundheitswesen die primäre Erstkontaktstelle mit dem Gesundheitswesen darstellt, sollten die folgenden Forschungsfragen beantwortet werden: ± Gibt es in Deutschland und gibt es in England soziale Unterschiede in der Nutzung ambulanter Versorgung? ± Gibt es langfristige zeitliche Veränderungen? ± Unterscheiden sich die Befunde für England und Deutschland? 59 Untersuchungsmethode In England und in Deutschland existieren seit mehreren Jahrzehnten so genannte Haushalts-Surveys (General Household Survey (GHS); Bundesgesundheitssurvey (BGS)). Dies sind systematische Befragungen repräsentativer Bevölkerungsgruppen, die im Sinne einer kontinuierlichen Sozialbeobachtung, auch in Bezug auf die Gesundheit und die Inanspruchnahme von ärztlicher Behandlung genutzt werden können [17]. Die für die folgende Untersuchung relevanten Daten zu Alter, Geschlecht der Befragten, Gesundheitsangaben der Befragten sowie deren Angaben zur Nutzung von Gesundheitseinrichtungen unterscheiden sich zwischen England und Deutschland wie folgt: ± Die soziale Zugehörigkeit wird in England nach einer Systematik vorgenommen, in die überwiegend die letzte berufliche Tätigkeit mit einflieût. In Deutschland ist hier eine KombinaSmythe J et al. Soziale Ungleichheit im ¼ Z Allg Med 2004; 80: 58 ± 62 ZfA 2004 \"040\", 1.6.05/dk köthen GmbH tion von Einkommen, Beruf und Bildungsstand üblich. Anders als in England kommen dabei jedoch sehr inhomogen zusammengesetzte Gruppen zustande, die eine sinnvolle soziale Zuordnungen zu Fragen der Gesundheit deutlich erschweren. So sind z. B. unter der Gruppe ¹selbständigeª Unternehmensberater, groûe Unternehmer aber auch Zeitungskiosk-Betreiber zusammengefasst. ± Die entscheidende Formulierung in den Fragebogen zum Vorliegen chronischer Erkrankung unterscheidet sich wie folgt: England: Haben Sie eine lang anhaltende, Sie beeinträchtigende Erkrankung? Deutschland: Haben Sie eine chronische Erkrankung, die sie im Alltag einschränkt oder behindert? ± Die Frage zur Zahl der Arztbesuche unterschied sich ebenfalls: England: Haben Sie wegen Ihrer lang anhaltenden, sie einschränkenden Erkrankung in den letzten 2 Wochen einen Allgemeinarzt besucht? Deutschland: Haben Sie wegen Ihrer chronischen Erkrankung in den letzten 4 Wochen einen Arzt auûerhalb des Krankenhauses aufgesucht? Bei den späteren Berechnungen wurden daher die gefundenen deutschen Raten halbiert, um die Zeitbasis anzugleichen. ± Über England lässt sich wegen der regelmäûigen Untersuchungen über lange Zeitraume ein Trend ersehen. In Deutschland gibt es die entsprechenden Daten für nur 3 Auswertungszeitpunkte, nämlich 1984, 1987 und 1992. Die Daten wurden in England mit SPSS und in Deutschland mit SAS aus den Rohdaten der Surveys kalkuliert und ausgewertet. Ergebnisse In Tab. 1 sind die Prozentsätze für Arztbesuche von Personen mit einschränkender lang andauernder Erkrankung für England (1992) und die verschiedenen Sozialschichten angegeben. In Tab. 2 sind die gleichen Daten für Deutschland ± ebenfalls für Männer und Frauen getrennt ± angegeben. In Deutschland sind unabhängig von Geschlecht und Sozialschicht ca. 30 % der Befragten mit einer chronischen und beeinträchtigenden Erkrankung bei einem Arzt ambulant in Behandlung gewesen. In England ergibt sich bei den Frauen, dass in den beiden obersten Sozialschichten etwa 26 % der Patienten mit einer chronischen Erkrankung einen Arzt in den letzten 2 Wochen aufgesucht haben. In den folgenden, niedriger angesiedelten Sozialschichten sind es rund 20 % mehr mit Besuchen beim Arzt, nämlich fast 32 %. Bei Männern in England zeigt sich ein uneinheitliches Bild: Die beiden oberen Sozialschichten sowie die angelernten Handarbeiter und diejenigen im Dienstleistungsbereich haben mit ca. 21 % identisch niedrige Raten von Arztbesuchen ± gilt jeweils für diejenigen mit lang anhaltender einschränkender Erkrankung. Die Ungelernten (unterste Sozialschicht) sowie die mittleren, nicht mit überwiegender Handarbeit Beschäftigten sowie die Gelernten Handarbeiter zeigen höhere Raten: die Ersteren beiden ca. 30 %, die Letzteren 25 %. Damit sind zwar Unterschiede zwischen den Schichten von bis zu 40 % mehr (21 % vs. 30 %) Arztbesuche zwischen den Schichten festzustellen, diese sind aber sozial unsystematisch verteilt. Forschung 60 Tab. 1 Prozentsatz mit und ohne lang anhaltende, beeinträchtigende Erkrankung (ABE), die einen Allgemeinarzt in den letzten 2 Wochen besuchten; soziale Zugehörigkeit; Männer und Frauen getrennt; England 1992 N Männer Akademiker Selbständige/Manager Zwischengruppe/junior non-manual gelernte Handarbeiter zum Teil gelernte Handarbeiter & Dienstleistungspersonal ungelernte Handarbeiter 658 2 214 1 010 3 090 1 365 517 20,7 22,3 30,0 25,9 21,8 30,5 6,9 7,6 6,7 8,1 8,4 5,8 1 994 3 478 888 1 985 1 063 26,2 26,1 31,4 31,6 30,8 14,8 13,2 13,7 14,6 13,5 mit ABE ohne ABE N Frauen mit ABE ohne ABE Tab. 2 Prozentsatz mit und ohne chronische Erkrankung (CE), die einen niedergelassenen Arzt während der letzten 2 Wochen besuchten; soziale Zugehörigkeit; Männer und Frauen getrennt; Deutschland 1992 N Männer obere Oberschicht untere Oberschicht obere Unterschicht untere Unterschicht 508 643 656 397 29,0 30,7 30,2 30,9 16,8 17,6 15,4 12,2 mit CE ohne CE N Frauen 183 1 313 107 621 31,4 32,0 29,6 33,0 21,6 20,9 19,1 19,6 mit CE ohne CE Smythe J et al. Soziale Ungleichheit im ¼ Z Allg Med 2004; 80: 58 ± 62 ZfA 2004 \"040\", 1.6.05/dk köthen GmbH Abb. 1 Prozentsatz derjenigen mit einer lang anhaltenden, einschränkenden Erkrankung, die einen Allgemeinarzt in den letzten 2 Wochen besucht haben. Getrennt nach Geschlecht und sozialer Schicht sowie über die Zeit, England. Forschung 61 Abb. 2 Prozentsatz derjenigen mit einer chronischen, limitierenden Erkrankungen, die einen Arzt auûerhalb des Krankenhauses aufgesucht haben. Getrennt nach Geschlecht und sozialer Schicht sowie über die Zeit, Deutschland. Es ist interessant, dass bei den ¹nicht-chronischenª Erkrankungen die Raten der Arztkonsultationen in Deutschland (bei Männern) immer doppelt so hoch liegen wie in England. Bei den Frauen findet sich der gleiche Trend: Die Raten bei den deutschen Frauen liegen gut 50 % höher (Tab. 1 und 2). Dies entspricht auch dem Eindruck, den man von englischen ± im Vergleich zu deutschen Praxen ± haben kann: Es wird in England eher nur wegen relevanter Erkrankungen der Arzt aufgesucht. In Bezug auf die sozialen Zugehörigkeiten gibt es auch einen interessanten Befund bei den ¹nicht-chronischª Kranken: In Deutschland liegt bei Männern ein Anstieg der Arztbesuche von niedrigster zu höchster Sozialschicht vor. In England ist kein entsprechender Trend auszumachen. Betrachtet man nun die in Anspruchnahme ärztlicher Leistung über die Zeit und weiterhin in Bezug auf ¹Bedürftigkeitª ± hier gemessen an ¹chronischer Erkrankungª ±, dann ergibt sich für England ± hier zumindest ab 1987 ± und für Deutschland, dass über den betrachteten Zeitraum kein eindeutiger sozialer Unterschied auszumachen ist. Von Beobachtungs- zu Beobachtungsjahr wechseln in England die Rangpositionen bei den Arztbesuchen ± dies aber ohne Systematik in Bezug auf die soziale Stellung der Patienten. Insgesamt scheinen aber ± genauso wie in Deutschland ± eher die unteren Sozialschichten geringfügig höhere Raten aufzuweisen (Abb. 1 und 2). Das heiût, diejenigen so- zialen Schichten, die mehr Krankheit aufweisen, also die Unterschichten, nutzen das Gesundheitssystem in Bezug auf chronische Erkrankungen in gleichem, möglicherweise sogar leicht höherem Ausmaû. Zusammenfassende Überlegungen Was besagen diese Ergebnisse? In beiden Ländern gibt es deutliche soziale Unterschiede in den Raten von Krankheit ± so auch chronischer Erkrankung ± und Sterblichkeit; dies jeweils mit Schlechterstellung der unteren Sozialschichten. Die Bevölkerungsgruppen, die kränker sind, sollten auch mehr das Gesundheitssystem ± hier gemessen an den ambulanten Arztkonsultationen ± nutzen, da zu unterstellen ist, dass sie einen Mehrbedarf haben. Dies war in England und in Deutschland nach unserer Untersuchung gegeben. Und es ist ± hier sind die englischen Daten solider ± auch über einen langen Zeitraum ein solcher sozialer Unterschied im Zugang zu ambulanten ¾rzten nicht nachweisbar. Damit erscheinen ± zumindest auf der hier untersuchten Datenbasis und mit der hier benutzten Frage ± soziale Unterschiede mit Benachteiligung der Unterschichten nicht über ein Zugangsproblem zu entstehen oder verstärkt zu werden. Smythe J et al. Soziale Ungleichheit im ¼ Z Allg Med 2004; 80: 58 ± 62 ZfA 2004 \"040\", 1.6.05/dk köthen GmbH Einschränkungen zur vorliegenden Studie und deren Interpretierbarkeit sind: Die Studie basiert auf Eigenangaben von Befragten; dies wurde aber in Studien zu der hier relevanten Fragestellung als keine wesentliche Einschränkung im Sinne der Abweichung von objektiv messbaren Krankheitszustand dargestellt [3, 5]. Die Vergleichbarkeit englischer mit deutschen Daten ist ± aus oben angesprochenen Gründen ± nicht völlig gegeben. Was mit diesen Daten nicht beantwortet werden kann, ist die Frage der Gleichheit in der ¹spezialisierten Versorgungª ± also bei Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Behandlungen. Dies aber ist mit den hier verwendeten Daten nicht untersuchbar. Fernerhin ist nicht untersucht, ob die Qualität der Versorgung, nicht deren Häufigkeit, sozial gleich verteilt ist. Auch hierzu bräuchte es detaillierende Primärstudien, die untersuchen, ob z. B. Patienten mit Herzinsuffizienz, mit einer Colitis ulcerosa, einer Rheumatoiden Arthritis, einem Mammakarzinom in jeder Sozialschicht die gleiche adäquate Behandlung erfahren. Hierzu können wir uns Hypothesen machen, haben dafür auch einige Studien, die zumindest nahe legen, dass dies nicht so ist; gesichertes Wissen für Deutschland gibt es aber nicht. Interessenkonflikte: keine angegeben. Literatur 1 62 Acheson D, Barker D, Chambers C, Graham H, Marmot M, Whitehead M. Indepentent inquiry into inequalities in health. The Stationery Office. 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Lebenslage in Deutschland ± Erster Armutsund Reichheitsbericht. Deutscher Bundestag, 14. Wahlperiode. Drucksache 14/5990, Bonn 2001 11 McKeown T. The modern rise of population. Edward Arnold Ltd., London 1976 12 Mielck A, Bloomfield K. Sozial-Epidemiologie. Juventa-Verlag, Weinheim, München, Büdingen 2001 13 National Center for Health Statistics. Healthy people 2000: Final review. Public Health Service, Hyattsville, Maryland 2001 14 Programme Committee on Socio-Economic Inequalities in Health. Reducing Socio-Economic Inequalities in Health: Final Report and policy recommendations from the Dutch Programme Committee on SocioEconomic Inequalities in Health. Health Research and Development Council of the Netherlands, The Hague 2001 15 Rowlands R, Moser K. Consultation rates from the General Practice Research Database. British J General Practice 2002; 52: 658 ± 660 16 Shaw M, Dorling D, Gordon D, Smith GD. The widening gap ± Health inequalities and policy in Britain. 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(Stand: 02.02.2004)

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