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Zwölf Jahre allgemeinmedizinische Versorgung und Betreuung geistig behinderter und psychisch kranker Heimpatienten - ein Erfahrungsbericht aus Sachsen

DOI: 10.1055/s-2004-816224

Zwölf Jahre allgemeinmedizinische Versorgung und Betreuung geistig behinderter und psychisch kranker Heimpatienten - ein Erfahrungsbericht aus Sachsen

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ZfA 2004 \"041\", 23.2.04/dk köthen GmbH F. Höhn Zwölf Jahre allgemeinmedizinische Versorgung und Betreuung geistig behinderter und psychisch kranker Heimpatienten ± ein Erfahrungsbericht aus Sachsen Twelve Years of Care for Mentally Retarded and Psychiatrically Ill Institutionalized Patients in General Practice ± A Report from Saxony Praxisbericht Zusammenfassung Die Betreuung geistig Behinderter und chronisch psychiatrisch Kranker stellt eine hohe Herausforderung an den Hausarzt/Facharzt für Allgemeinmedizin dar. Er wird mit vielfältigen Problemen konfrontiert, die sowohl fachlich-medizinischer, als auch organisatorischer Natur sind und oft eine unkonventionelle Herangehensweise erfordern. Schlüsselwörter Hausarzt/Facharzt für Allgemeinmedizin ´ Heimbetreuung ´ geistig Behinderte ´ chronisch psychiatrisch Kranke Abstract The care for mentally retarded persons or chronically ill psychiatric patients is a great challenge for a general practitioner. He or she will be confronted with diverse problems, which can be of medical or administrative nature and which often will have to be approached in an unconventional manner. Key words General Practitioner ´ Specialist ´ mentally handicapped ´ psychiatric patients Seit April 1991 betreue ich als Fachärztin für Allgemeinmedizin ca. 200 geistig behinderte und chronisch psychisch Kranke im Alter von 17 bis 90 Jahren. Ich besuche die Patienten ein- bis zweimal wöchentlich; bei Dringlichkeit auch noch zusätzlich. Es handelt sich um Patienten mit frühkindlichem Hirnschaden und daraus folgender Intelligenzminderung vom Grad der Debilität bis hin zur Idiotie (mit zum Teil auch erheblichen körperlichen Missbildungen), um chronisch psychiatrisch Kranke mit Defektzuständen sowie um Demenzkranke. Die nervenärztliche Betreuung und Behandlung obliegt drei niedergelassenen Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie. Heim doch etwas ¹krankenhausartigª geführt wurde. Man sprach von ¹Stationenª; es herrschte ein relativ strenges Tagesregime, allerdings mit groûem Freizeitangebot. Aus ärztlicher Sicht war die Zusammenarbeit mit der Oberschwester und den Schwestern auf den Stationen durchaus kooperativ: Es gab ein prinzipielles Verständnis über medizinische Sachverhalte, der Blick der Schwestern für Krankheiten oder pathologische Zustände war geschärft. ¾rztliche Anordnungen wurden gewissenhaft durchgeführt und dokumentiert. Nachteilig war die DDR-Philosophie, wonach diese Patienten eigentlich nur ordentlich versorgt und ¹verwahrtª wurden. Erst allmählich setzte sich die Erkenntnis durch, diese Patienten nach ihren individuellen Möglichkeiten zu fördern, ihre Fähigkeiten und Fertigkeiten zu erhalten, weiter zu entwickeln und sie auch, so weit möglich, in das öffentliche Leben zu integrieren. Dazu wurden teilweise kleine Auûenwohngruppen gebildet, um Patienten mehr Eigenständigkeit zu gewähren und sie individueller zu betreuen. Ebenso wurden neue Plätze in Werkstätten für Be- 85 Versorgungssituation Bei dem von mir betreuten Heim handelte es sich bis ca. Mitte der Neunzigerjahre um ein Pflegeheim, in dem traditionsgemäû aus DDR-Zeiten sehr viele Krankenschwestern arbeiteten, teilweise mit vielen Dienstjahren. Das hatte zur Folge, dass das Korrespondenzadresse Dr. med. Frauke Höhn ´ Fachärztin für Allgemeinmedizin ´ Weststraûe 34 ´ 09112 Chemnitz Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 85±87  Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0014-336251 ´ DOI 10.1055/s-2004-816224 ZfA 2004 \"041\", 23.2.04/dk köthen GmbH hinderte geschaffen, um mehr Heimbewohnern die Möglichkeit zu geben, einer Arbeit nachzugehen. Aus dieser Integrationstendenz heraus und ± leider zu vordergründig ± aus wirtschaftlich-finanziellen Erwägungen wurde in der Mitte der Neunzigerjahre gravierend Personal abgebaut. Krankenschwestern mit reicher Berufserfahrung wurden durch Sozialpädagogische Erziehungskräfte ersetzt! Die eigentliche pflegerische Arbeit wurde zunehmend nur noch von wenigen Altenpflegern und Altenpflegerhilfskräften erledigt. Zivildienstleistende und Mädchen im freiwilligen Sozialen Jahr ergänzen seitdem den Personalbestand. Erklärt wurde diese Vorgehensweise mit der Umbenennung des Heimes in ein Sozialtherapeutisches Wohnheim, in dem der Personalschlüssel in diesem Rahmen vorgesehen ist. Auûerdem wurde nun dieses Sozialtherapeutische Wohnheim einer GmbH angeschlossen, in der wirtschaftliche Zwänge auch daraus entstehen, dass die Bilanz der gesamten GmbH stimmen muss. Wichtige medizinische Grundsätze verloren deutlich an Bedeutung. Die Tatsache, dass behinderte Menschen, auch chronisch psychiatrisch Kranke, mehr an somatischen Beschwerden leiden, öfter krank sind, wurde negiert. Der materielle Fortschritt, der Mitte der Neunzigerjahre spürbar war z. B. durch Bau neuer Gebäudeteile, Einrichtung einer Tonund Holzwerkstatt, Errichtung einer Cafeteria und eines Bewegungsbades, wurde in den letzten Jahren durch finanzielle ¹Austrocknungª und fehlende Renovierung und Instandsetzung nahezu völlig zunichte gemacht. Das überlastete Personal ist frustriert und resigniert zunehmend. Die Zusammenarbeit mit dem Arzt ist aus verschiedenen Gründen schwierig geworden: heitsstörung. Es kommt vor, dass eine vermeintlich ¹harmlose Gesundheitsstörungª vom Personal nur am Rande erwähnt wird, es stellt sich jedoch heraus, dass es sich um eine schwerwiegende Erkrankung handelt. In Bezug auf die Anordnung und Durchführung von Maûnahmen muss der zuständig Arzt berücksichtigen, dass das ausführende Personal nur über eine beschränkte Fachkompetenz verfügt: Vom Arzt angeforderte Kontroll-Messungen, z. B. des Blutdrucks oder des Blutzuckers, werden vom Personal zwar durchgeführt, es bleibt aber ungewiss, ob die Ausführung einer Messung technisch korrekt durchgeführt wurde, somit sind auch die Messwerte nur von begrenztem Wert. Weiterhin fehlt oft das Basiswissen für eine Interpretation der Messwerte. Das heiût, (hoch-)pathologische Werte werden nicht immer erkannt und demnach nicht gemeldet. Das bedeutet für den Arzt einen sehr groûen Aufwand an Aufklärungsarbeit beim Personal. Es muss vom Arzt auf eine penible Dokumentation sowohl von Kontroll-Messungen, als auch der Medikamentengabe durch das Personal gedrungen werden. Die Durchführung muss kontrolliert werden. Ein groûes Problem stellt die Versorgung von Wunden im Heim dar. Da nur recht selten qualifiziertes Personal zur Verfügung steht, sind mehrmalige Verbandwechsel im Heim sehr schwierig zu realisieren. Oft fehlt es an den grundlegenden Kenntnissen der Wundversorgung. Steriles Vorgehen ist zwar nicht immer nötig, aber in diesem Heim eigentlich nicht erreichbar. Es sind keine sterilen Utensilien verfügbar, auûer den im Handel befindlichen und vom Arzt zu verschreibenden Einwegartikeln. Aber auch das Herausnehmen steriler Gegenstände aus ihrer Verpackung macht diese schon unsteril, wenn es nicht sachgerecht gemacht wird. Allzu oft werden Wunden mit Pflastern verklebt. Als ein weiteres Problem stellt das der Berufskleidung dar. In den ¹Wohnbereichenª wird Tageskleidung getragen, da das Personal den Eindruck von ¹Häuslichkeitª und ¹Gleichstellungª vermitteln soll. Wichtig ist, darauf zu dringen, dass auf Pflegebereichen aus hygienischen Gründen konsequent Berufskittel getragen werden. Diese sollten dann auch beim Verteilen von Speisen getauscht werden. Bei der Betreuung geistig Behinderter wird der Arzt mit unglaublichen und ungewöhnlichen Situationen konfrontiert. Oftmals muss der Arzt jedwede Logik fallen lassen und seiner Kreativität freien Lauf lassen, um zur Diagnose zu gelangen. So erlebte ich Patienten, die Fremdkörper verschluckten (Teile von Zahnprothesen, Pfirsichkerne, Legosteine, Schrauben, Unterlegscheiben etc.); weiterhin Ingestition von Seifen, Ölen, Pflegemitteln; Verletzungen durch gegenseitiges Schlagen und Beiûen, Verbrennungen an Heizkörpern und Verbrühungen mit Wasser und heiûen Getränken. Verletzungen jeglicher Art kommen bei behinderten Menschen mit beispielsweise Gangstörungen und spastischen Syndromen sehr viel häufiger vor als bei gesunden Menschen; gelegentlich geschehen auch Rollstuhlunfälle. Aufgrund notwendiger Psychopharmaka-Gabe werden die Patienten oft schmerzunempfindlicher, was dazu führt, dass Ver- Praxisbericht 86 Probleme und Besonderheiten Die allgemeinmedizinische Betreuung dieser Patientengruppe allgemein und in diesem Heim im Besonderen ist gekennzeichnet durch: ± verminderte oder fehlende sprachliche Kommunikationsfähigkeit der Patienten mit dem Arzt; ± eingeschränkte Wahrnehmungsfähigkeit von Krankheitssymptomen der Patienten selbst; ± häufig verminderte Schmerzempfindlichkeit der Patienten; ± hohe Inzidenz schwerwiegender Krankheiten; ± Vorkommen unglaublicher und ungewöhnlicher Ereignisse; ± fehlende Compliance der Patienten bzw. fehlende Compliance-Vermittlung durch das Personal; ± laienhafte oder mangelhafte medizinische Ausbildung des Betreuungspersonals und ± mangelhafte Kenntnis des Personals von medizinisch-organisatorischen Strukturen in der Stadt. Aufgaben für den Allgemeinarzt Der Allgemeinmediziner steht vor dem Problem, dass die medizinischen Anforderungen äuûerst unterschiedlich sind, nur in seltenen Fällen korrelieren Anforderungsgrund und GesundHöhn F. Zwölf Jahre allgemeinmedizinische ¼ Z Allg Med 2004; 80: 85 ± 87 ZfA 2004 \"041\", 23.2.04/dk köthen GmbH letzungen manchmal spät bemerkt werden und der Hergang des Unfalls schlecht zu rekonstruieren ist. Kooperation mit anderen medizinischen Einrichtungen Ein schwieriges Kapitel bei der medizinischen Versorgung dieser Patienten ist das der notwendigen Kooperation mit anderen Praxen oder mit Kliniken. Zunächst gibt es erhebliche Probleme, Termine bei anderen niedergelassenen ¾rzten für behinderte Patienten zu bekommen (z. B. beim Gynäkologen, beim Orthopäden, beim Chirurgen, beim Gastroenterologen). Natürlich ist es schwierig, mit ein, zwei Behinderten, die durch ihr ¾uûeres und/ oder ihr Benehmen auffällig sind, in eine voll besetzte Praxis zu kommen. Manchmal fehlt auch die Sensibilität des Betreuungspersonals für solche Situationen, und es kommt vor, dass das Personal wegen eines kranken Patienten noch weitere 3±5 Heimbewohner mitbringen muss, weil sonst deren Beaufsichtigung nicht gewährleistet wäre. Wenn in solchen Fällen der Praxisinhaber unerfreut reagiert, ist das allzu verständlich. Dem Betreuungspersonal muss eingeschärft werden, niemals unangemeldet in die Praxen ¹einzufallenª, denn es kann wirklich den Praxisbetrieb in unerhörter Weise stören, so dass auch die Behandlung der Behinderten leidet. Erfahrungsgemäû dauert eine Konsultation eines geistig Behinderten länger (längere Zeit zur Anamnese, Befunderhebung, Therapieabsprache). Zum Glück haben sich bei uns über die Jahre gute Kontakte entwickelt, so dass nach Terminabsprache ± auch am selben Tag ± Konsultationen möglich sind, meist etwas am Rand der Sprechstunde. Dieses Vorgehen hat keineswegs etwas mit Benachteiligung der Behinderten oder gar der Sorge um den Praxisruf zu tun, wie ich es auch schon gelegentlich hörte, sondern tatsächlich mit der Tagesorganisation in einer Praxis. Im Gegenteil: viele Patienten sprechen mit Hochachtung von ihrem Arzt, der in seiner Praxis geistig Behinderte behandelt. Meine Patienten werden in einer Praxisbroschüre auf diese Praxisbesonderheit hingewiesen. Schwieriger noch ist das Problem der stationären Einweisung: Für manche Untersuchungen, die üblicherweise ambulant durchgeführt werden, wie Gastroskopien und Koloskopien, muss ich Termine in einer Klinik vereinbaren, da mit Narkose untersucht werden muss. Auch für diagnostische Abklärungen von Erkrankungen bei schwer geistig Behinderten benötige ich Termine in einer Klinik. Die Inneren Kliniken des Städtischen Krankenhauses nehmen mir diese Patienten sehr schwer ab, weil ihr Personalschlüssel nicht für die Beaufsichtigung der geistig Behinderten ausgerichtet ist. Auûerdem ist eine Krankenhausaufnahme auch für einen geistig Behinderten eine Ausnahmesituation, die zu noch auffälligerem Verhalten führen kann, was wiederum den Mitpatienten im Krankenhaus nicht zumutbar ist. Die Psychiatrie wiederum, die personalseitig der Situation gewachsen wäre, sieht sich ± auch auf Konsiliarbasis ± nicht in der Lage, ein internistisches Problem zu klären. So liegt es einzig am Geschick, an der Geduld und Hartnäckigkeit des Allgemeinmediziners, trotz zahlreicher widriger Umstände zu einer (besonders für die betroffenen Patienten) befriedigenden Lösung zu gelangen. Bisher hatte ich durch persönlichen Kontakt zur Kinderklinik die Möglichkeit, schwer geistig und Körperbehinderte dort unterzubringen, was aber zunehmend aufgrund der Intervention durch die Krankenkassen schwieriger wird. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Betreuung geistig Behinderter und chronisch psychiatrisch Kranker eine hohe Herausforderung an den Hausarzt/Facharzt für Allgemeinmedizin darstellt. Er wird mit vielfältigen Problemen konfrontiert, die sowohl fachlich-medizinischer als auch organisatorischer Natur sind und oft eine unkonventionelle Herangehensweise erfordern. Interessenkonflikte: keine angegeben. Praxisbericht 87 Höhn F. Zwölf Jahre allgemeinmedizinische ¼ Z Allg Med 2004; 80: 85 ± 87


(Stand: 02.02.2004)

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