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Primärpräventive Verschreibung von Lipidesenkern in deutschen Hausarztpraxen - ein empirischer Vergleich zu den Vorgaben in Risikotabellen

DOI: 10.1055/s-2004-816250

Primärpräventive Verschreibung von Lipidesenkern in deutschen Hausarztpraxen - ein empirischer Vergleich zu den Vorgaben in Risikotabellen

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ZfA 2004 \"046\", 23.2.04/dk köthen GmbH C. O. Zerbe H.-H. Abholz Primärpräventive Verschreibung von Lipidesenkern in deutschen Hausarztpraxen ± eine empirischer Vergleich zu den Vorgaben in Risikotabellen Primary Coronary Prevention by Prescribing Statins in German General Practices ± An Empirical Comparison of Risk Formula and Actual Prescribing Forschung Zusammenfassung Fragestellung/Methode: Anhand zweier gebräuchlicher Risikotabellen, einer US-amerikanischen (NCEP III) und der Europäischen, wird bei insgesamt 387 zufällig ausgewählten Patienten mit der Diagnose Hyperlipidämie, die aus 26 Hausarztpraxen stammen, nach der Übereinstimmung des Verordnens von Lipidsenkern einerseits und Risikotabelle anderseits analysiert. Die Hausärzte wurden zusätzlich zu ihren Behandlungsentscheidungen anhand einer Untergruppe von 104 Patienten befragt. Ergebnisse: Dabei ergibt sich nach US-amerikanischer Leitlinie eine deutliche Unterversorgung, nach Europäischer Leitlinie aber eine deutliche Überversorgung. Die in einem Interview zu den untersuchten Patienten befragten Hausärzten geben zu etwa 2/3 an, keine Risikotabellen oder Leitlinien zu benutzen, haben aber mehrheitlich ein multifaktorielles Risikokonzept in ihrer Behandlungsentscheidung am einzelnen Patienten realisiert. Zudem werden nennenswert auch Patienten-seitige Aspekte in der Behandlungsindikation berücksichtigt. Schlussfolgerung: Die untersuchten Hausärzte ± eine sicherlich nicht repräsentative Gruppe ± handeln faktisch nach dem HochRisiko-Konzept. Über Unter- oder Überversorgung eine Aussage zu machen, verlangt der untersuchten Bevölkerung angepasste Risikotabellen. Schlüsselwörter Primärprävention ´ Hausarztpraxis ´ KHK ´ Risikotabellen Abstract Aims/methods: Two risk formula ± the US-american NECP III and the European ± were used to compare actual prescribing in hypercholesterinaemia in 387 randomly selected patients. 26 doctors were interviewed concerning their decisions on prescribing statins in a studied subsample of their 104 patients. Results: According to NECP III a massiv under-prescribing and according to the European formula a massiv over-prescribing was found. Two thirds of the doctors do not use formula or guidelines, but nearly two-thirds act according to a multifactorial riskstrategy. In their doing they follow a high-risk-strategy. Other patient orientated aspects influence decision making. Summary: It is not possible to decide on under- or over-prescribing as long as there are no evidence based formula based on the epidemiology in a served population. High-risk-strategy is an adaquate answer. Key words Primary prevention ´ risk formula ´ CHD ´ general practice 63 KHK ist in den industrialisierten Ländern ein wichtiges PublicHealth-relevantes Problem, verbunden mit einer hohen Mortalität, Morbidität und Kosten. Für die Primärprävention dieser Er- krankungen sind koronare Risikotabellen erstellt worden, mit denen das koronare Risiko geschätzt und ggf. dann behandelt werden kann [1, 4, 20, 22, 31 ± 33]. Es gibt zudem Leitlinien zur Institutsangaben Abteilung für Allgemeinmedizin, Universität Düsseldorf Korrespondenzadresse Dr. Christina Oriol Zerbe ´ Abt. Allgemeinmedizin ´ Universität Düsseldorf ´ Moorenstr. 5 ´ 40225 Düsseldorf Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 63±69  Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0014-336251 ´ DOI 10.1055/s-2004-816250 ZfA 2004 \"046\", 23.2.04/dk köthen GmbH Diagnose und Behandlung eines der wichtigsten Risikofaktoren, nämlich zur Hypercholesterinämie [3, 9, 22, 25, 30, 32, 33]. Aber sowohl Risikotabellen als auch Leitlinien führen zu unterschiedlichen Indikationsbereichen, weil sie unterschiedliche Risikoepidemiologien im Hintergrund haben oder unterschiedlich Risikofaktoren bzw. deren Graduierung benutzen lassen: Je nachdem anhand welcher Leitlinie bzw. Risikotabelle ein Arzt sich entscheiden möchte, können sich Unterschiede in der Einstufung des Patienten als Hochrisiko-, Risiko- oder gar NiedrigRisiko-Patient für eine KHK bzw. die Indikationsstellung für einen Lipidsenkers ergeben [18, 26, 28]. Nicht nur unterschiedliche Risikotabellen und Leitlinien beeinflussen in unterschiedlicher Richtung das Verhalten des Arztes, sondern es flieûen in das Verschreibungsverhalten der ¾rzte auch nicht-medizinische Einflussfaktoren mit ein [2, 5 ± 7, 12 ± 14, 16, 19, 27, 29]. sprechenden Angaben auf die Zeit vor Therapiebeginn zu beziehen. Falls das nicht möglich war, wurde angewiesen, dies als fehlenden Wert anzukreuzen. Falls der Patient keine Lipidsenker einnahm, wurde der letzte Wert zu den erwähnten Variablen erbeten. Mit diesen Angaben im Hintergrund wurde das Verschreibungsverhalten der Teilnehmer mit der Europäischen Leitlinie [32] und NCEP III [22] verglichen. Diese beiden Leitlinien wurden deshalb gewählt, weil sie einerseits international verbreitet und anerkannt sind und andererseits als Grundlage vieler nationaler Leitlinien gedient haben. Für die Berechnung des koronaren Risikos wurden Online-Rechner benutzt, um die Fehler bei der Berechnung zu minimieren: NCEP III [21] und Cardiac Risk Assessor Program (Joint British Societies) [11]. Nachdem man von jedem Teilnehmer die Patientendaten bekommen hatte, fand ein semi-strukturiertes Interview mit den Teilnehmern in seiner Praxis statt. Es wurden Fragen zu 4 der 15 ausgewählten Patienten des jeweiligen Teilnehmers gestellt, die sich mit der Diagnose einer Hypercholesterinämie und mit der Indikationsstellung eines Lipidsenkers bei diesen Patienten befassten. Diese 4 waren nach unterschiedlichen Eingangskriterien wie ¹hohes Risiko/niedriges Risikoª, ¹männlich/weiblichª ausgesucht. Am Schluss des Interviews wurden noch Fragen zu der Benutzung von und Einstellung der Teilnehmer zu Risikotabellen und Leitlinien in der KHK-Primärprävention sowie zu den generellen Einflussfaktoren im Verschreibungsverhalten von Lipidsenkern gestellt. Die Antworten der Teilnehmer wurden später kategorisiert, sie wurden also nicht vorgegebenen Antworten zugeordnet. Die Studie lief von September 2002 bis Januar 2003. Die Daten wurden mit der Statistiksoftware SPSS ausgewertet. Der Zeitaufwand für die Teilnehmer war auf maximal eine Stunde festgelegt, davon waren 30 Minuten für die Erstellung der Liste und die Angaben der Patientendaten und weitere 30 Minuten für das Interview bestimmt. Jeder Teilnehmer bekam eine symbolische finanzielle Entschädigung von 50 Euro für die Teilnahme an dieser Studie. Forschung 64 Fragestellung Die durchgeführte explorative Studie hat anhand einer Stichprobe von deutschen Hausärzten drei Fragestellungen untersucht: ± Ist die Indikationsstellung eines Lipidsenkers in der KHK-Primärprävention leitliniengerecht (Risikotabellen-gerecht)? ± Wird das koronare Risikoprofil in anderer Weise als durch Risikotabellen bei der Indikationsstellung berücksichtigt? ± Welche weiteren, nicht primär medizinischen Einflussfaktoren spielen bei der Indikationsstellung eines Lipidsenkers eine Rolle? Es ist bewusst die KHK-Primärprävention gewählt worden, da hier die Entscheidung zur Behandlung anhand von Leitlinien nicht so einfach, nicht so eindeutig wie bei der Sekundärprävention ist. Deshalb können beim Arzt bezüglich der Entscheidung zur Verschreibung eines Lipidsenkers eher auch eher nicht-medizinische Faktoren Einfluss nehmen. Methoden Es wurde mittels einer Briefaktion an Hausärzte in zwei Städten Nordrhein-Westfalens [17] und bei den Lehrpraxen der Abteilung für Allgemeinmedizin (Universitätsklinikum Düsseldorf) zur Mitarbeit geworben. Die so gewonnenen Teilnehmer schickten eine Patientenliste mit allen per PC-Software gewonnenen Patienten(nummern) des 2. Quartals 2002 mit der Diagnose E.78 (nach ICD 10 ± SGB V) [10] bzw. Fettstoffwechselstörungen an die Studienleitung. Unter Schwärzung der Patienten-Namen war die Anonymität der Patientendaten damit gewährleistet. Jeder Teilnehmer bekam dann seine Liste mit 15 zufällig von uns ausgewählten Patienten zurückgeschickt. Die Teilnehmer hatten dann erneut bei den ausgewählten 15 Patienten Angaben zum Vorliegen einer KHK/anderen atherosklerotischer Erkrankungen zu machen, um die Patienten auszuschlieûen, die sekundärpräventiv zu versorgen sind. Zusätzlich waren die weiteren koronaren Risikofaktoren sowie die Verschreibung eines Lipidsenkers anzugeben. Sollte der Patient eine Therapie mit Lipidsenkern bekommen haben, wurde gebeten, zu den Risikofaktoren die entErgebnisse Leitliniengerecht? Es wurden 387 Praxen in Nordrhein-Westfallen angeschrieben. Letztendlich nahmen an der Studie 26 Hausärzte teil, was einer Teilnehmerquote von 7 % entspricht. In Tab. 1 können die Eigenschaften der Teilnehmergruppe entnommen werden. Anhand der Leitlinien NCEP III und der Europäischen Leitlinie wurde die Übereinstimmung der Indikationsstellung eines Lipidsenkers mit dem teilnehmenden Arzt untersucht. Da jedoch einerseits beide als Maûstab genutzten Leitlinien unterschiedliche Parameter und diese in teilweise unterschiedlichen Graduierungsstufen des Risikos nutzen und andererseits nicht von allen Patienten die Daten vollständig zu beiden Risikotabellen in jedem Fall vorlagen, ergaben sich zwei Kollektive, die allerdings zu weiten Teilen sich auch überschnitten: Diejenige Patientengruppe, bei der die Daten zulieûen, die Indikationsstellung mit Zerbe CO, Abholz H-H. Primärpräventive Verschreibung von ¼ Z Allg Med 2004; 80: 63 ± 69 ZfA 2004 \"046\", 23.2.04/dk köthen GmbH Tab. 1 Alter Eigenschaften der teilnehmenden ¾rzte an der Studie 49 Jahre (33 bis 64 Jahre) Frauen 5 (19 %) Männer 21 (81 %) Facharzt für Allgemeinmedizin 21 (81 %) praktischer Arzt 4 (15 %) Internist 1 14 Jahre (2±32 Jahre) Einzelpraxis 15 (58 %) Gemeinschaftspraxis 10 (38 %) Praxisgemeinschaft 1 in der Lehre tätig Hospitation von Medizinstudenten Mitarbeit von Assistenzärzten ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 15 (58 %) 11 (42 %) 20 (77 %) 6 (23 %) 7 (27 %) 19 (73 %) 13 (50 %) 13 (50 %) 23 (89 %) 3 (11 %) Geschlecht Qualifikationsart Zeit der Tätigkeit im Niederlassungsbereich Praxisorganisation Teilnahme an Studien (im letzten Jahr) Mitglied eines Qualitätszirkels Forschung Tab. 2 Verschreibungsverhalten in der Gruppe NCEP III (n = 161 Patienten) Behandlung mit Lipidsenkern nach NCEP III ja nein optional ja nein ja nein ja nein 92 (57 %) 48 (30 %) 21 (13 %) 52 (32 %) 109 (68 %) 46 (89 %) 6 (11 %) 59 (54 %) 50 (46 %) Tab. 3 Verschreibungsverhalten in der Gruppe der europäischen Leitlinie (n = 226 Patienten) Behandlung mit Lipidsenkern nach der Europäischen Leitlinie tatsächliche Behandlung mit Lipidsenkern (nach Indikationsstellung des teilnehmenden Arztes) Übereinstimmung der Verschreibung eines Lipidsenkers mit der Europäischen Leitlinie Übereinstimmung der Nicht-Verschreibung eines Lipidsenkers mit der Europäischen Leitlinie ja nein ja nein ja nein ja nein 50 (22 %) 176 (78 %) 55 (24 %) 171 (76 %) 21 (38 %) 34 (62 %) 142 (83 %) 29 (17 %) tatsächliche Behandlung mit Lipidsenkern (nach Indikationsstellung des teilnehmenden Arztes) Übereinstimmung der Verschreibung eines Lipidsenkers mit NCEP III Übereinstimmung der Nicht-Verschreibung eines Lipidsenker mit NCEP III NCEP III (n = 161) festzustellen und die Gruppe, bei der die Datenlage es möglich machte, die Indikationsstellung mit der Europäischen Leitlinie/Cardiac Risk Assesor Program festzulegen (n = 226). Beim NCEP III stimmten im Falle einer Verschreibung die ¾rzte mit der Leitlinie in 89 % der Fälle überein. Dafür stimmten die ¾rzte im Falle der Nicht-Verschreibung nur in 54 % der Fälle mit NCPE III überein. Der berechnete Kappa-Koeffizient1 bei der Übereinstimmung Arzt-Leitlinie beträgt 0,27; dies entspricht einer zusammengefasst eher niedriggradigen Übereinstimmung von Verschreibungsverhalten und Leitlinienvorgabe. Inhaltlich bedeutet dies, dass 11 % der Patienten, die einen Lipidsenker bekamen, diesen nach Leitlinie nicht benötigen (Differenz der 89 % zu maximal 100 % Übereinstimmung bei einer Verordnung), und dass 46 % der Patienten, die keinen Lipidsenker bekamen, nach der Leitlinie einen benötigen würden. Hier ist eine Unterversorgung das zusammengefasste Ergebnis (Tab. 2). Anhand der Europäischen Leitlinie/Cardiac Risk Assessor Program konnte die Indikationsstellung eines Lipidsenkers bei 226 Patienten untersucht werden. Hier stimmte die Verschrei- bung eines Lipidsenkers mit der Leitlinie nur in 38 % der Fälle überein. Die Nicht-Verschreibung hingegen stimmte in 83 % der Fälle überein. In diesem Fall beträgt der Kappa-Koeffizient 0,22. Hiernach zeigte sich also ± und im Gegensatz zum Vergleich mit NCEP III ±, dass 62 % derjenigen, die einen Lipidsenker von ihren Arzt erhalten, diesen nicht bräuchten. Hingegen würden nur 17 %, die nach Leitlinie einen bräuchten, dieser vorenthalten. Hier würde man zusammengefasst eher von einer Überversorgung sprechen (Tab. 3). Man kann bei den obigen Ergebnisse einwerfen, dass die beiden Patientengruppen nicht vergleichbar sind. Wenn man aber nur die Patienten als Untersuchungsgruppe nimmt, die mit beiden Leitlinien beurteilbar sind ± dies sind dann noch 149 Patienten ± und das Verschreibungsverhalten der ¾rzte mit den Leitlinien nochmals untersucht, bleibt dennoch die oben beschriebene Diskrepanz zwischen den Leitlinien erhalten. Die getrennte Analyse ± je nach Verschreibung oder Nicht-Verschreibung eines Lipidsenkers ± zeigt, dass nach der Europäischen Leitlinie weiterhin eher von einer Überversorgung auszugehen ist (70 % derjenigen, die einen Lipidsenker vom Arzt bekommen haben, würden ihn nach der Leitlinie nicht benötigen). Der Kappa-Koeffizient für Arzt-Leitlinie beträgt 0,13. Hingegen würde nach NCEP III weiterhin von einer Unterversorgung auszugehen sein (48 % von denen, die nach dem Arzt nicht behandelt werden, müssten eine Behandlung bekommen) (Tab. 4); dies mit einem Kappa-Koeffizient Arzt-Leitlinie von 0,29. 65 1 Der kappa-Wert gibt den Grad der Übereinstimmung zweier Verfahren ± unter Berücksichtigung auch der Zufälligkeit von Übereinstimmung ± an. Ein kappa bis 0,40 gilt als sehr niedrige Übereinstimmung, einer bis 0,75 als mittelgradige, theoretisch volle Übereinstimmung ist bei 1,0 erreicht. Zerbe CO, Abholz H-H. Primärpräventive Verschreibung von ¼ Z Allg Med 2004; 80: 63 ± 69 ZfA 2004 \"046\", 23.2.04/dk köthen GmbH Tab. 4 Verschreibungsverhalten in der gemeinsamen Gruppe (n = 149 Patienten) Behandlung mit Lipidsenkern nach der Europäischen Leitlinie tatsächliche Behandlung mit Lipidsenkern (nach Indikationsstellung des teilnehmenden Arztes) Übereinstimmung der Verschreibung eines Lipidsenkers mit der Europäischen Leitlinie Übereinstimmung der Nicht-Verschreibung eines Lipidsenkers mit der Europäischen Leitlinie ja nein ja nein ja nein ja nein 50 (22 %) 176 (78 %) 55 (24 %) 171 (76 %) 21 (38 %) 34 (62 %) 142 (83 %) 29 (17 %) Tab. 5 Übereinstimmung zwischen den beiden Leitlinien (n = 149 Patienten) Übereinstimmung der Verschreibung eines Lipidsenkers zwischen beiden Leitlinien Übereinstimmung der Nicht-Verschreibung eines Lipidsenkers zwischen den beiden Leitlinien ja nein ja nein 20 (43 %) 27 (57 %) 70 (69 %) 32 (31 %) (61 %) Patienten hat der Arzt nach eigenen Angaben die Hypercholesterinämie anhand eines multifaktoriellen Ansatzes ± also zumindest formal Leitlinien-gerecht ± mit dem Patienten besprochen. Bei 24 (32 %) Patienten wurde als einziger Risikofaktor die Hypercholesterinämie besprochen, ohne auf das Risikoprofil einzugehen. Hier war aber die deutliche Höhe der Lipidwerte, der Zusammenhang mit familiären Fettstoffwechselstörungen und die Nicht-Anwesenheit anderer Risikofaktoren zum Teil für diese ¹unifaktorielleª Vorgehensweise verantwortlich. Vereinzelt ± so die Interviewten ± werden bei der Besprechung der Diagnose und der Indikationsstellung zur Behandlung andere Faktoren berücksichtigt: die Compliance des Patienten, die Aufnahmefähigkeit des Patienten sowie andere Krankheiten oder Befunde. Bei der Frage nach den Gründen, warum der Arzt einen Lipidsenker verschrieben hatte (oder diesen von einem anderen Arzt übernommen hatte) oder er ihn eben auch nicht verschrieben hatte, konnten folgende Antwortkategorien (Mehrfachnennungen möglich) gewonnen werden: Bei 62 % der Patienten wurde die Verordnung eines Lipidsenkers anhand des ± abgeschätzten ± Risikoprofils entschieden. Bei 14 % der Patienten wurde anhand der Lipidwerte allein (ohne Rücksicht auf andere koronaren Risiken) diese Entscheidung getroffen. Bei 26 % der Patienten wurden die nicht-medikamentösen Maûnahmen als ausreichend bzw. nicht-ausreichend erwähnt. Bei 17 % der Patienten wurde der Patientenwunsch erwähnt. Bei 9 dieser Patienten war der Patientenwunsch bezüglich einer medikamentösen Therapie mit Lipidsenkern die grundsätzliche Erklärung für die Verschreibung/Nicht-Verschreibung eines Lipidsenkers. Andere Antworten, die vereinzelt hinzukamen, waren: Bei 6 % der Patienten wurden andere Krankheiten bzw. Befunde, die (auch) im Vordergrund standen, erwähnt und bei 4 % wurde die Patientencompliance angegeben. Bei 4 % der Patienten wurden die Nebenwirkungen eines Lipidsenkers als Grund für die Nicht-Verschreibung bzw. die ¾nderung des Lipidsenkers genannt. Bei 3 % der Patienten wurde der Lipobay-Skandal erwähnt, bei 2 % der Patienten gab der gleiche Arzt als zusätzlichen Grund für die Nicht-Verschreibung eines Lipidsenkers an, dass dieser in der Primärprävention nicht erlaubt sei. Bei einem Patienten wurde die Indikationsstellung eines Lipidsenkers schon im Krankenhaus gestellt und vom Hausarzt übernommen, obwohl dieser nicht von der Richtigkeit überzeugt war. In Bezug auf die Anwendung von Risikotabellen und Leitlinien ergaben sich folgende Ergebnisse: 18 (69 %) teilnehmende ¾rzte benutzten keine Risikotabellen. 8 (31 %) gaben an, Risikotabellen zu benutzen. 4 (15 %) Teilnehmer gaben an, eine Leitlinie zur KHK-Primärprävention zu benutzen und konnten dabei auch konkrete Leitlinien nennen (bzw. die Quelle hierfür). 8 (31 %) Teilnehmer beriefen sich auf eigene Schemata, Fortbildungen, Studien usw., 14 (54 %) Teilnehmer gaben an, keine Leitlinie zu benutzen (Mehrfachnennungen). Die eigene Erfahrung/Gefühl/Risikotabelle im Kopf wird bevorzugt (6), die Risikotabellen sind nicht hilfreich (4), man bevorzugt, die Entscheidungen auf der Individualebene des Patienten zu treffen (3), Unkenntnis von Risikotabellen (1), Zeitmangel (1) Forschung 66 Die untersuchten ¾rzte betrieben einmal eine Über-, ein andermal eine Unterversorgung ± je nachdem, welche Risikotabelle man als Maûstab anlegte. Dies weist auf das immer wieder gefundene Phänomen, der Unterschiedlichkeit von Risikotabellen und Leitlinien. Wir haben daher auch beide Leitlinien anhand unser Patientendaten untereinander bezüglich der Indikationsstellung eines Lipidsenkers untersucht. Dabei stellte sich die Diskrepanz noch deutlicher heraus: Die Übereinstimmung war bei der Indikationsstellung zu einem Lipidsenkers 43 %. Hingegen stimmten bei der Nicht-Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie die beiden Leitlinien in 69 % miteinander über (Tab. 5). In diesem Fall betrug der Kappa-Koeffizient 0,30. Was denkt der Arzt? Wir haben den Arzt anhand zweier Risikotabellen beurteilt, die dieser in der Regel nicht nutzen wird. Wir haben dies getan, weil wir sehen wollten, ob bei den untersuchten ¾rzten eine Nähe zum ¹richtigen Handelnª besteht ± wenn richtiges Handeln in den Risikotabellen seinen Maûstab hat. Denn unsere Alltagsargumentation verläuft ja genau so: Es ist bekannt, was richtig ist, man muss es nur tun. Nun war Ergebnis, dass die ¾rzte vom ¹richtigen Handelnª abwichen ± aber in entgegen gesetzten Richtungen ± je nach angelegter Risikotabelle. Der ¹richtige Wegª existierte nicht. Es standen daher einige Fragen zur Entscheidungsfindung des Arztes an, die sein Handel im Feld der Primärprävention für uns durchsichtig machen sollten. Ein Teil der Ergebnisse soll hier dargestellt werden. Das persönliche Interview wurde bei jedem der 26 Teilnehmer in seiner Praxis durchgeführt. 25 Teilnehmer stimmten zu, das Interview auf Tonband aufnehmen zu lassen. Es wurden insgesamt 104 Patienten besprochen (4 pro Teilnehmer). Zu der Frage, wie die Diagnose dem Patienten erklärt worden ist, konnte eine Antwort zu 76 Patienten gegeben werden. Bei 46 Zerbe CO, Abholz H-H. Primärpräventive Verschreibung von ¼ Z Allg Med 2004; 80: 63 ± 69 ZfA 2004 \"046\", 23.2.04/dk köthen GmbH und die Vielfalt unterschiedlicher Risikotabellen je nach Interessengruppe (1). 7mal wurde aber auch erwähnt, dass Risikotabellen helfen könnten, dem Patienten eine Behandlungsnotwendigkeit zu erklären. Die Vorteile bzw. Gründe für die Anwendung einer Leitlinie zur KHK-Primärprävention wurden ähnlich gesehen: Sie gibt eine Orientierung und Leifaden (1), ohne eine Leitlinie kann man etwas übersehen (1), Leitlinien geben ein Konzept für alle Mitarbeiter einer Praxis (1), man kann in der Übersicht immer wieder repetieren (1), die Leitlinie ist dynamisch (1), die Gesellschaft hat das Recht, durch Leitlinien wissen zu lassen, was tatsächlich nützlich ist (1). Die angegebenen Nachteile bzw. Gründe für die Nicht-Anwendung einer Leitlinie zur KHK-Primärprävention waren: 7 ¾rzte bevorzugen die eigene Erfahrung, 6 ¾rzte geben als Nachteil der Leitlinien an, dass diese nicht genügend auf den individuellen Patienten zugeschnitten seien, 4 ¾rzte benutzen keine Leitlinie, weil sie keine zur KHK-Primärprävention kennen bzw. es keine offizielle in Deutschland gibt, 4 ¾rzte finden die Leitlinien nicht praktisch und/oder nicht hilfreich, Leitlinien veralten schnell (2), mangelnde Anpassung der Leitlinien an der alltäglichen Praxis (2), kein Vertrauen in die Leitlinien (2) und Leitlinien können die Angst vor Cholesterin fördern (1). Bei der Frage, warum die teilnehmenden ¾rzte nicht ausnahmslos allen Patienten, die einen Lipidsenker in der KHK-Primärprävention benötigen, diesen auch verschreiben, kamen folgende Antwortkategorien zustande: 18 (69 %) ¾rzte gaben den Patientenwunsch bzw. die Angst, Akzeptanz, Meinung und Sympathien der Patienten als Entscheidungsgründe auch für sich an, 12 (46 %) ¾rzte erwähnten die mangelnde Kooperation des Patienten bezüglich der nicht-medikamentösen Maûnahmen, 11 (42 %) ¾rzte sprachen über die Nebenwirkungen und Kontraindikationen, 8 (30 %) ¾rzte gaben die Kosten und das Budget an, 3 (12 %) ¾rzte sagten, die Verschreibung von Lipidsenkern sei in der Primärversorgung der KHK nicht erlaubt. Andere vereinzelte Gründe waren u. a.: eigene Fehler, das Alter des Patienten; die Skepsis bezüglich des Nutzen der Lipidsenker in der Primärprävention; das Misstrauen in die Studien; die Entscheidung sei manchmal eine ¹Bauchentscheidungª und die Überweisung an eine Lipidambulanz. Halten wir fest: Zu gut 2/3 der Fälle haben bei der Behandlungsentscheidung multifaktorielle Überlegungen ± formal Leitliniengerecht ± eine Rolle gespielt. Allerdings benutzen auch etwa 2/3 der ¾rzte keine Risikotabellen mit denen sie diesen Ansatz in Berechnung umsetzen können; zu gut der Hälfte wird auch keine Leitlinie benutzt. In nenenswertem Ausmaû flieûen subjektive Einschätzung und Patientenwünsche, die angenommene Compliance des Patienten etc. mit in die Behandlungsentscheidung mit ein. gut in Bezug auf Kenntnis und Offenheit gegenüber der Evidenz in der KHK-Primärprävention und der Indikationsstellung von Lipidsenkern in diesem Bereich sein. Dies ist auch schon deswegen anzunehmen, weil ein Groûteil der ¾rzte zusätzlich in der Lehre tätig war. In den Patientenlisten können die Patienten überrepräsentiert sein, die eine medikamentöse Behandlung wegen der ICDE.78-Diagnose erhalten. Diejenigen mit Hypercholesterinämie, aber ohne Therapie, könnten unterrepräsentiert sein. Der Grund dafür ist, dass die ICD-Angabe in Deutschland vorwiegend der ¹Handlungsrechtfertigungª der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber dient. Wenn also jemand als Risiko-Patient gesehen, nicht aber medikamentös behandelt wird, wird er nicht immer auch mit der ICD-Diagnose geführt. All dies würde unser Ergebnis noch krasser in Richtung der Unterversorgung werden lassen! Wie sieht unser zusammenfassende Befund aus? Es stellte sich heraus, dass die Untersuchung mit der Frage nach einer Überoder Unterversorgung in der KHK-Primärprävention wissenschaftlich nicht einfach zu beantworten ist. Legt man die eine Leitlinie als Maûstab an, so betreiben die untersuchten ¾rzte eine Überversorgung, legt man die andere an, so betreiben sie eine Unterversorgung. Die Gründe dafür sind: die Leitlinien und koronare Risikotabellen sind nicht vergleichbar, da sie unterschiedliche Ansätze vorschlagen (Tab. 6). Was ist nun richtig? Macht es denn dann einen Sinn, ¾rzte anzutreiben, mehr Prävention zu betreiben, wenn ± ganz offensichtlich ± schon der ¹richtige Wegª hierbei nicht klar ist? Wenn man nun noch bedenkt, dass identische Risikoausprägungen (Cholesterin- oder Blutdruckwert) unterschiedliche reale Risiken in Morbidität und Mortalität ± unterschiedlich von Land zu Land ± noch beinhalten, also die amerikanischen epidemiologischen Daten nicht für unsere oder gar der italienischen Bevölkerung zu Grunde zu legen erlaubt ist [15, 23], dann wird man noch ratloser. Was soll man tun? Forschung 67 Tab. 6 Risikotabellen NCEP III und Europäische Leitlinie Europäische Leitlinie Jahr Risiko Zeitintervall Risikofaktoren: Alter Geschlecht Raucherstatus Diabetesstatuts systolischer Blutdruck Gesamtcholesterin HDL 30±70 Jahre ja ja ja ja ja 20±79 Jahre ja ja nein3 ja, unterteilt mit und ohne Bluthochdruckbehandlung ja 1998 Total CHD1 10 Jahre NCEP III 2001 Hard CHD2 10 Jahre Schlussfolgerungen Die Rücklaufquote von 7 % war deutlich schlechter als erwartet. Die Gruppe der teilnehmenden ¾rzten war mit Sicherheit nicht repräsentativ für die Allgemeinheit der Hausärzte. Alle Ergebnisse werden also gegenüber dem durchschnittlichen Hausarzt zu ja nein (wird ein HDL von 39 mg/dl bei Männern und 43 mg/dl bei Frauen unterstellt) 1 Total CHD: Angina pectoris (stabile und instabile), Myokardinfarkt und koronarer Tod. 2 Hard CHD: nicht-letaler Myokardinfarkt und koronarer Tod. 3 Diabetiker gelten als ¹Risk equivalentsª. Zerbe CO, Abholz H-H. Primärpräventive Verschreibung von ¼ Z Allg Med 2004; 80: 63 ± 69 ZfA 2004 \"046\", 23.2.04/dk köthen GmbH Hier hilft ein Blick auf die Risiko-Epidemiologie. Es gibt einen Teil der Bevölkerung, also unserer Patienten, die haben sehr ausgeprägte Risiken, oder sie haben mehrere zusammen; diese Gruppe wird als Hoch-Risiko-Gruppe bezeichnet und ist in der Bevölkerung die kleinere. Die bei weitem gröûere ist die Niedrig-RisikoGruppe; sie hat nur einen oder mehrere gering ausgeprägte Risikofaktoren. Konzentrieren sich ¾rzte darauf, die Patienten der Hoch-Risiko-Gruppe ± einschlieûlich einiger am Rande davon ± mit Medikamenten zu behandeln, dann treffen sie auch in unterschiedlichen Risikotabellen diejenigen, die auch in diesen Tabellen behandelt werden müssen. Unsere untersuchten ¾rzte scheinen ± mehr oder minder ± so zu handeln: zwischen der US-amerikanischen und der Europäischen Risikotabelle liegen sie in der ¹Mitteª. Die ¹Überversorgungª hier und die ¹Unterversorgungª dort weist darauf hin, dass im Mittel bei der Hochrisikogruppe die ¾rzte ¹richtigª lagen. Untersuchen lieû sich dies allerdings, wegen dann zu kleinem Kollektiv der Patienten, nicht. Die teilnehmenden ¾rzte kennen das Konzept der multifaktoriellen Einschätzung des koronaren Risikos und geben an, so auch zu entscheiden. Da sie aber mehrheitlich Leitlinien und Risikotabelle nicht zur Kenntnis nehmen, zumindest praktisch damit nicht arbeiten, können sie kein ¹exaktes Risikoª (nach Tabelle) bestimmen. Damit aber werden sie ± mit Wahrscheinlichkeit ± diejenigen mit ausgeprägten Risiken deutlich überrepräsentiert zur Behandlung führen: eine Hoch-Risiko-Strategie ist das ± faktische ± Resultat. Parallel zur multifaktoriellen Betrachtung des koronaren Risikos und des Ausmaûes der Hyperlipidämie flieût in die ärztliche Indikationsstellung von Lipidsenkern zusätzlich eine breite Palette an nicht-medizinischen Einflussfaktoren ein. Nicht nur die Patienteneigenschaften und -präferenzen sind mögliche Interferenzen bei der Umsetzung von Leitlinien, sondern insbesondere auch bestimmte Leistungsanreize (zum Beispiel Angst vor einem Regressverfahren) sowie Kosten der Lipidsenker und deren Einfluss auf das eigene Arzneimittelbudget. Zusammengefasst aber erscheint eine ¹vernünftigeª Versorgung gewährleiste zu sein. Ja, aber nur eine für die Hoch-Risiko-Gruppe. Die Mehrzahl von Morbidität und Mortalität in einer Bevölkerung stammt aber aus der ¹Masseª derjenigen aus dem Niedrig-Risiko-Bereich [24]. Damit aber wäre eine ¹schlechteª Versorgung der Bevölkerung ± also nach public-health Aspekten ± nur gegeben. Selbst wenn wir uns als ¾rzte mehr für den public-health Aspekt entscheiden wollen, dann bedarf es hierzu noch der verlässlichen Risikotabellen, die die Bedingungen ± die Risiko-epidemiologischen Bedingungen ± in Deutschland besser berücksichtigen; ob dies in einer neuen Tabelle wirklich gelungen ist, bleibt der Prüfung noch überlassen [8]. Interessenkonflikte: keine angegeben. Literatur 1 68 Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356 ± 362 Armstrong D, Reyburn H, Jones R. A study of general practitioners\'reasons for changing their prescribing behaviour. BMJ 1996; 312: 949 ± 952 3 Arzneimittelkommission der deutschen ¾rzteschaft. Empfehlungen zur Theorie von Fettstoffwechselstörungen. (http://www.akdae.de/) 1999 4 Assmann G, Cullen P, Schulte H. 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Europ Heart J 2003; 24: 1601 ± 1610 9 Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgerkrankungen (DGFF, Lipid-Liga, e. V.). Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen in der hausärztlichen Praxis. (www.lipid-liga.de/html-data/pdfs/lldiagn.pdf) 1999 10 DIMDI. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. DIMDI im Auftrag des BMG (Hrsg). Ausgabe für die Zwecke des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), Version 1.3, 10. Revision. Deutscher ¾rzte-Verlag, Köln 1999 11 Durrington PN. Cardiac Risk Assessor Program. (www.hyp.ac.uk/ bhsinfo/managemt.html), University of Manchester 1998 12 Fairhurst K, Huby G. From trial data to practical knowledge: qualitative study of how general practitioners have accessed and used evidence about statin drugs in their management of hypercholesterolaemia. BMJ 1998; 317: 1130 ± 1134 13 Freeman AC, Sweeney K. 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Variabilidad en la valoración del riesgo cardiovascular. Formación mØdica continuada (FMC) 2000; 7: 611 ± 628 19 McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners\'perception of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998; 316: 361 ± 365 20 National Cardiovascular Advisory Group. The New Zealand Guidelines Group. New Zealand cardiovascular guide. (www.nzgg.org.nz/ working_groups/cardiovascular.cfm) 2002 21 National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. National Cholesterol Education Program III: Risk Assessment Tool. (www.hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype = prof.) 2002 22 National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (Adult Treatment Panel III), Final Report, (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol) 2001 23 Prindle P, Emberson J, Lampe F et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study. Brit Med J 2003; 327: 1267 ± 1270 24 Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford 1992 2 Forschung Zerbe CO, Abholz H-H. Primärpräventive Verschreibung von ¼ Z Allg Med 2004; 80: 63 ± 69 ZfA 2004 \"046\", 23.2.04/dk köthen GmbH 25 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Lipids and the primary prevention of coronary heart disease. A national clinical guideline. (www.sign.ac.uk), SIGN, Edinburgh 1999 26 Serna Arnµiz C, Montull Navarro L, Vµzquez Torguet A, Gascó Eguíluz E, Peremiquel Luch M, Ortega Barvo M. Cuµntos pacientes precisan tratamiento para la hipercolesteremia? Atención Primaria 2000; 25: 395 ± 399 27 Stevenson FA, Greenfield SM, Jones M, Nayak A, Bradley CP. GPs\'perceptions of patient influence on prescribing. 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Arbeitet als Allgemeinmedizinerin in Spanien, Barcelona Forschung Buchbesprechung Gesundheit aus dem Darm P. Thorbrietz Verlag Zabert Sandmann 2003, 180 Seiten, 19,00 e. ISBN 3-89883-060-0 Zusammen mit der Felix Burda Stiftung in München wurde dieses Buch herausgegeben, um eines der letzten Tabuthemen wieder gesellschaftsfähig zu machen. Die Burda Stiftung hat sich zum Ziel gesetzt, die Darmkrebsvorsorge in Deutschland zu verbessern. Das Buch ist ein Beitrag zur Steigerung des öffentlichen Interesses für dieses Thema wie auch zur Information für Interessierte und Patienten. Die acht Kapitel sind durchweg sehr interessant mit zum Teil ästhetischer Bebilderung. Das Buch vermittelt auch kulturhistorische Kenntnisse z. B. mit der Infoseite ¹Von der Latrine aus Marmor zur Ökotoiletteª. In Kapitel vier wird die Entwicklung des Darmes evulutionsgeschichtlich dargestellt; ein Abschnitt befasst sich mit der Embryonalentwicklung des menschlichen Darmes. Die folgenden Kapitel behandeln die Innervation des Darmes und den Darm als Immungorgan. Nach Darstellung der Innervation durch Auerbach- und Meiûner-Plexus, folgen neueste Forschungsergebnisse aus der Neurogastroenterologie. Gerade dieses Kapitel über das enterische Nervensystem dürfte auch für ¾rzte einige Neuheiten enthalten, so dass der Spruch ¹Schmetterlinge im Bauchª oder ¹aus dem Bauch entscheidenª eine sozusagen wissenschaftliche Basis erhält. Im Kapitel zum Darm als gröûtem Immunorgan des Menschen finden sich erneut bestechende elektronenmikroskopische Aufnahmen. Damit soll das Verständnis für den Darm als Grenzmembran zur Auûenwelt hervorgehoben werden. In fast allen Kapiteln versucht die Autorin auch Sichtweisen anderer Kulturen, insbesondere der traditionellen chinesischen Medizin einflieûen zu lassen. Diese interessanten Aspekte verringern allerdings manchmal die Klarheit der Darstellung. Das Schlusskapitel enthält Empfehlungen und Ratschläge der Naturheilkunde zur Pflege des Darmes und zur Hilfe bei Verdauungsstörungen. Dieses Kapitel ist insgesamt sehr vorsichtig formuliert. Verschiedene Verfahren des Fastens werden ohne Bewertung dargestellt. Das Buch ist sorgfältig recherchiert, für die Qualität spricht auch die wissenschaftliche Mitarbeit von führenden Gastroenterologen u. a. Prof. M. Classen. Bezüglich der Häufigkeit von Polypen und anderen Neoplasien bei der Screening-Kolospie liegen allerdings total falsche Zahlenangaben vor. Dies sollte bei einer Neuauflage korrigiert werden. P. Thorbrietz ± Politologin und Medizinjournalistin ± hat ein schönes Lesebuch vorgelegt. Für ¾rzte eine entspannende Lektüre die durchaus auch neuestes Wissen vermittelt; für Patienten ein umfangreiches Nachschlagwerk. Dr. med. M. Lohnstein 69 Zerbe CO, Abholz H-H. Primärpräventive Verschreibung von ¼ Z Allg Med 2004; 80: 63 ± 69


(Stand: 02.02.2004)

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