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Einfluss von Copingstrategien und Compliance auf die Güte der Einstellung von Typ-II-Diabetikern

DOI: 10.1055/s-2007-968160

Einfluss von Copingstrategien und Compliance auf die Güte der Einstellung von Typ-II-Diabetikern

Originalarbeit 51 Ein?uss von Copingstrategien und Compliance auf die Güte der Einstellung von Typ-II-Diabetikern In?uence of Coping Strategies and Compliance on the Metabolics Control in Type 2 Diabetics Autoren Institut C. Verweyen, A. Fuchs, H. -H. Abholz Abteilung für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf Schlüsselwörter Typ-II-Diabetes Outcome Compliance Coping Key words t ype 2 Diabetes outcome compliance coping Zusammenfassung & Einleitung: Trotz relativ einheitlicher und weitgehend evidenzbasierter Vorstellungen über die Behandlung des Diabetes zeigt sich, dass ein nennenswerter Teil der Diabetiker die de?nierten Zielwerte (HbA1c und Blutdruck) nicht erreicht. Die populärsten Erklärungen hierfür – Unkenntnis der behandelnden Ärzte und nicht ausreichend geschulte Patienten – scheinen nicht hinreichend zu sein, und es soll evaluiert werden, ob Compliance und Copingstrategien als zusätzliche patientenseitige Faktoren für Behandlung und Outcome Relevanz besitzen können. Methoden: In zwei Regionen Nordrhein-Westfalens wurde eine Zufallsstichprobe von 26 Hausärzten und 376 ihrer Diabetes-Patienten für eine Fragebogenerhebung rekrutiert. Ärzte und Patienten wurden unabhängig voneinander zu ihrem diabetologischen Wissen, zum Outcome, zur Compliance und zur Beurteilung der Erkrankung befragt. Zur Ermittlung der CopingStrategien wurde der Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung eingesetzt. Ergebnisse: Zwischen der (arztseitig beurteilten) Compliance der Patienten und dem HbA1c ließ sich ein geringer Zusammenhang nachweisen, während die patientenseitig eingeschätzte Compliance in keinem Zusammenhang zu den Kontrollwerten stand. Eine Assoziation zwischen Copingstrategien und Outcomeparametern ließ sich nur für den ermittelten Depressions-Scores belegen, und dies auch nur in Bezug auf die vom Patienten erinnerten Kontrollwerte. Für alle anderen untersuchten Copingstrategien ließ sich kein Unterschied zwischen gut eingestellten und schlecht eingestellten Diabetikern nachweisen. Diskussion: Anders als in vergleichbaren Studien konnte für das hier untersuchte Patientenkollektiv keine Assoziation zwischen aktivem, problemorientierten Coping und Kontrollwerten Abstract & Introduction: In spite of evidence-based guidelines and efforts being spent in educating type 2 diabetics and their GPs, it turns out that the outcome quite often lags behind expectations. Where education of patients and GPs alone does not bring about satisfactory results, the question beckons which other factors could in?uence the outcome of the treatment of diabetes? This article evaluates the impact of patients’ coping strategies and their treatment compliance. Methods: A random sample of 26 German GPs and 376 of their diabetic patients has been recruited for this study. Independent of each other, patients and GPs were asked to complete questionnaires about their disease-related knowledge, patients’ metabolic values, and about their treatment compliance and acceptance of the disease. The Freiburg Questionnaire of Coping With Illness was used as the basis for analysing the patients’ coping strategies. Results: The patients’ compliance behaviour (as assessed by their GPs) had comparatively little impact on their HbA1c values. In fact, the patients’ own assessment of their compliance showed no link whatsoever to their blood glucose levels. The only coping strategy that could be associated with the success or failure of treatment was depression. All other coping strategies appeared to have no considerable impact on HbA1c levels. Discussion: This study reveals no evidence for the previously suggested relationship between active, problem-orientated coping and metabolic control parameters. But it should be noted that research on this matter has delivered varying results. Thus, the relevance or success of coping patterns has yet to be con?rmed. Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-968160 Z Allg Med 2007; 83: 51–56 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dipl.-Psych. Angela Fuchs Abteilung für Allgemeinmedizin Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstraße 5, Geb. 14.97 40225 Düsseldorf angela.fuchs@med.uniduesseldorf.de Clara V et al. Ein?uss von Copingstrategien und Compliance… Z Allg Med 2007; 83: 51–56 52 Originalarbeit nachgewiesen werden. Andererseits ?nden sich auch in den wenigen vorhandenen Publikationen zum Thema teilweise sehr widersprüchliche Ergebnisse, die die Existenz und Bedeutsamkeit spezi?scher Copingmuster in diesem Versorgungsbereich bislang nicht belegen können. Einleitung & Für eine beachtliche Zahl chronischer Erkrankungen – so auch beim Diabetes mellitus – ist heute ein breites Spektrum therapeutischer Möglichkeiten gegeben, sodass 90 bis 95 % der Patienten bezüglich der jeweiligen Zielwerte gut einzustellen wären. In der Praxis der Behandlung der Typ-II-Diabetiker zeigt sich jedoch, dass trotz einheitlicher und weitgehend evidenzbasierter Vorstellungen ein nennenswerter Teil der Diabetiker die de?nierten Zielwerte (HbA1c und Blutdruck) nicht erreicht. Die populärsten Erklärungen hierfür differenzieren zwar in arztseitige und patientenseitige Faktoren, fokussieren aber im Tenor – Unkenntnis der behandelnden Ärzte und nicht ausreichend geschulte Patienten – primär auf die (Nicht-) Anwendung bzw. (Nicht-) Einhaltung der vorhandenen Therapieprinzipien. Angesichts der seit zwei Jahrzehnten nur unwesentlich veränderten Zahlen vor dem Hintergrund einer im gleichen Zeitraum deutlichen Zunahme an didaktisch immer weiter optimierten Fortbildungen für Ärzte und Schulungen für Patienten lässt sich aber fragen, ob und welche anderen – arzt- oder patientenseitigen – Faktoren für Behandlung und Outcome Relevanz besitzen könnten. Patientenseitige Gründe werden oft mit dem Begriff der Compliance verbunden. In den 70er und 80er Jahren wurde darunter primär die „Folgsamkeit“ des Patienten im Hinblick auf ärztliche Anordnungen verstanden, das „richtige Denken und Handeln des Patienten gemessen an dem Expertenwissen des behandelnden Arztes“ [1]. In den 90er Jahren trat zunehmend das Konzept der Adherence, das Umsetzen der von Arzt und Patient gemeinsam ausgehandelten Therapieziele, an die Stelle des zunehmend als veraltet bewerteten ursprünglichen Compliance-Begriffes. Patientenseitige Erschwernisse für die Mitarbeit an der Therapie könnten beispielsweise soziale Verp?ichtungen sein, die ihnen die Einhaltung ärztlicher Empfehlungen unmöglich machen. Zudem sind einige chronische Erkrankungen – so auch der Diabetes – zumindest initial weder mit einem Krankheitsgefühl noch mit einem Leidensdruck verbunden. Das macht es den Patienten oft schwer, aktiv an einer Therapie mitzuarbeiten, die im Alltag ihre Lebensqualität eher zu beeinträchtigen scheint. In der Literatur ?ndet sich eine Vielzahl von Studien, die sich mit der Compliance chronisch Kranker beschäftigen. Hausärzte schätzen einen erheblichen Teil ihrer Diabetes-Typ-II-Patienten als wenig compliant ein, insbesondere, wenn es sich um Patienten mit schlechten Kontrollwerten handelt [2]. Zahlreiche Interventionsstudien beschäftigen sich mit der Frage der Verbesserung der Compliance und fokussieren dabei auf so unterschiedliche Faktoren wie Ernährungsgewohnheiten, Umgang mit Stress oder die Qualität der Ausbildung der behandelnden Ärzte [3, 4, 5]. Bei der Literatursuche wurden jedoch lediglich sechs Studien gefunden, die einen Zusammenhang zwischen der Compliance der Typ-II-Diabetiker und dem Outcomeparameter HbA1c (bzw. der Kombination von HbA1c und Blutdruck) untersuchen. Während in vier dieser Studien [6, 7, 8, 9] ein Zusammenhang zwischen der Compliance – immer gemessen an der Einhaltung der Medikamentenvorschriften – und den Ziel- werten gefunden wurde, konnte in zwei weiteren Untersuchungen [10, 11] kein Zusammenhang nachgewiesen werden. Ein anderer Fokus beschäftigt sich mit den Bewältigungsmustern des Patienten. In der Literatur wird dafür heute übereinstimmend der ursprünglich aus der Stressforschung stammende und in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts geprägte Begriff des Coping verwendet. Lazarus & Folkman de?nieren Coping 1984 als „constantly changing cognitive and behavioral efforts to manage speci?c external and/or internal demands that are appraised as taxing or exceeding the resources of the person“ [12] und markieren damit einen Paradigmenwechsel weg von objektivierbaren Belastungsbedingungen (Stressoren) hin zur individuellen Bewertung und Reaktion (Bewertungs- und Verarbeitungsprozesse). Der englische Begriff „coping with illness“ beschreibt die in den letzten 30 Jahren zunehmende Verbindung von Copingforschung und Krankheitsverarbeitung. Die Ressourcen dazu werden sowohl in der Persönlichkeit selbst (physische Verfassung, Intelligenz, Problemlösefähigkeit, emotionale Ausgeglichenheit, erworbene Krankheitskonzepte) als auch in Umgebungsfaktoren (soziales Netzwerk) gesehen [13]. Heute ?ndet sich bei einigen Autoren eine zunehmende Dichotomisierung zweier grundsätzlicher Coping-Strategien: die Annäherung und das Meiden der Auseinandersetzung mit der Situation [14]. Der Begriff des Coping ist vermutlich eines der in den letzten Jahrzehnten am häu?gsten untersuchten psychologischen Konstrukte und umfasst ein breites Themenspektrum, das von biogra?schen Entwicklungsaufgaben über kritische Lebensereignisse bis hin zu den verschiedenartigsten Syndromen und Erkrankungen reicht. Insbesondere chronische Erkrankungen haben hier zunehmend an Bedeutung gewonnen und die Notwendigkeit einer psychosozialen Versorgung in der Medizin begründet [15]. Dennoch ließen sich für die Patientengruppe der Typ-II-Diabetiker nur sechs Studien ?nden, die einen Zusammenhang von Coping und Outcomeparametern untersuchen. Während Macrodimitris & Endler [16] keinen Zusammenhang zwischen Copingstrategien und HbA1c-Werten nachweisen konnten, ?nden sich in vier anderen Untersuchungen [17, 18, 19, 20] Hinweise auf spezi?sche Copingmuster: „Passive Resignation“ bei Turan et al. [17] und „Verdrängung“ bei Felton et al. [18] waren assoziiert mit einem schlechten HbA1c-Wert, während Patienten mit einem „aktiven, problemorientierten Coping“ [18, 19, 20] einen signi?kant besseren Outcome zeigten. In allen Untersuchungen wurden Copingstrategien mittels standardisierter Fragebögen erfasst. Savoca et. al [21] hingegen haben aus einem Kollektiv von 89 Typ-II-Diabetikern diejenigen Patienten mit den jeweils 25 % besten bzw. schlechtesten Zielwerten ausgewählt und in semistrukturierten Interviews befragt. Die gut eingestellten Diabetiker zeigten dabei einen „engagierten“ bzw. „probierenden, herantastenden“ Umgang mit ihrer Erkrankung, während die schlecht eingestellten Patienten oft „überwältigt“ und „schicksalsergeben“ reagierten, die Diagnose verdrängten und zu Angst und Depression neigten. In der hier vorgestellten Untersuchung soll überprüft werden, ob und inwieweit sich gut und schlecht eingestellte Typ-II-Dia- Clara V et al. Ein?uss von Copingstrategien und Compliance… Z Allg Med 2007; 83: 51–56 Originalarbeit 53 betiker hinsichtlich ihrer Compliance und ihrer Coping-Strategien unterscheiden und ob sich möglicherweise spezi?sche „günstige“ und „ungünstige“ Copingmuster beschreiben lassen. In einem assoziierten – hier nicht weiter beschriebenen – Projekt wird ferner nach einem Zusammenhang zwischen Outcome und diabetologischem Wissen des Arztes bzw. Kenntnisstand des Patienten gefragt. Datenauswertung Durch die gewählte Form der Pseudonymisierung (Ziffernkombination aus Praxis-Nummer und Patienten-Code) konnten alle eintreffenden Fragebögen einander zugeordnet werden. Es erfolgte eine numerisch codierte Eingabe aller Antworten in eine Datenbank. Alle statistischen Analysen wurden mit dem Programm Statistical Package For The Social Sciences (SPSS), Version 11, durchgeführt. Methoden & Datenerhebung Im Rahmen des Gesamtprojektes wurden alle 381 in Düsseldorf niedergelassenen Hausärzte erfasst und angeschrieben. Ferner wurden 179 Hausärzte der kleinstädtischen Regionen Menden, Fröndenberg, Wickede, Hemer, Iserlohn, Unna und Velen angeschrieben und um Mitarbeit gebeten. 21 Düsseldorfer und 18 ländliche Praxen waren zunächst zur Teilnahme bereit, 8 bzw. 5 Praxen brachen die Teilnahme jedoch im Studienverlauf ab. Das Anschreiben an die Ärzte enthielt eine kurze Projektdarstellung und Angaben zur Aufgabenstellung und dem damit verbundenen zeitlichen Aufwand. Die Patienten wurden über die teilnehmenden Arztpraxen rekrutiert. Jeder Arzt wurde gebeten, eine Liste aller DiabetesTyp-II-Patienten zu erstellen, die im letzten Quartal – unabhängig vom Behandlungsanlass – zur Konsultation in die Praxis gekommen waren. Lediglich die praxisinternen Patientencodes wurden dann per Fax an die Untersucherinnen übermittelt. Per Zufallsauswahl wurden pro Praxis 25 Patienten (bzw. deren Codes) ermittelt, die dann wieder an die behandelnden Hausärzte zurückgemeldet wurden. Die pseudonymisierten Patientenfragebögen wurden dann durch die Praxis an die ausgewählten Patienten weitergeleitet, die sie ihrerseits mit einem frankierten Rückumschlag direkt an die Abteilung für Allgemeinmedizin senden konnten, sodass der Arzt keinen Einblick in die ausgefüllten Fragebögen erhielt. Ergebnisse & Von den ursprünglich angeschriebenen 381 Düsseldorfer Hausärzten liegen vollständige Arzt- und Patienten-Unterlagen aus 13 Praxen vor (3,4 %); von den 179 kontaktierten Hausärzten aus den kleinstädtischen Regionen konnten ebenfalls aus 13 Praxen (7,2 %) vollständige Datensätze gewonnen werden. Insgesamt nahmen 376 Patienten an der Untersuchung teil. Von den Studienteilnehmern waren 53 % männlichen und 47 % weiblichen Geschlechts. Der Altersdurchschnitt lag bei 65,7 Jahren, wobei die Altersspanne von 35 bis 94 Jahren reichte. Durchschnittlich lagen pro Praxis vollständige Datensätze von 14 Patienten vor. Den höchsten Rücklauf erzielten wir in drei Praxen mit jeweils 20 Datensätzen, den niedrigsten in einer Praxis, aus der nur zwei Patienten antworteten. Outcome-Parameter Outcome-Parameter wurden sowohl von den Ärzten als auch Abb. 1 sind die von den Ärzten von den Patienten erfragt. In bzw. den Patienten jeweils genannten HbA1c-Werte in ihrem prozentualen Anteil am untersuchten Kollektiv dargestellt. Etwa einem Viertel aller Patienten war der zuletzt gemessene HbA1cWert nicht bekannt. Zur Reduktion des Datenmaterials und zur Angleichung der Gruppengrößen wurden die genannten HbA1c-Werte in einem weiteren Schritt dichotomisiert. Den Angaben der Ärzte zufolge haben damit 70 % einen guten HbA1c-Wert (unter 7,5 %), während 30 % einen schlechten HbA1c-Wert aufweisen (7,5 % und größer). Nach Darstellung der Patienten selbst zeigen 50 % einen guten HbA1c-Wert und 24 % einen schlechten Wert. Die Gegenüberstellung der Arzt- und Patientenangaben zeigt, dass nur in 75 % der Fälle eine übereinstimmende Einschätzung Erhebungsinstrumente Im Rahmen der Gesamtstudie wurden vier Fragebögen verwendet, von denen drei eigens für die Studie entwickelt wurden. Jeder teilnehmende Arzt erhielt einen Fragebogen zum Wissen und zum Behandlungsstil, der neben diabetologischem Wissen Angaben zum persönlichen Behandlungsstil abfragt. Dieser Fragebogen wird in dem hier vorgestellten Studienteil nicht berücksichtigt. In einem weiteren Arztfragebogen wurden für jeden Patienten Angaben zu Outcomeparametern (HbA1c, Blutdruck), zu Folgeerkrankungen, zur aktuellen Medikation, zum Besuch von Patientenschulungen, zur Compliance aus Sicht des Arztes und zur Zufriedenheit des Arztes mit dem Behandlungsverlauf erbeten. Analog wurden in den Patientenfragebögen die gleichen Parameter aus Sicht der Patienten erfragt. Dabei wurden neben einzelnen geschlossenen Fragen überwiegend Fragen mit strukturierten Antwortoptionen formuliert. Alle Patienten erhielten darüber hinaus den Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (Kurzform FKV-LIS-SE zur Selbsteinschätzung) [22]. Das im deutschen Sprachraum sehr verbreitete Instrument besteht aus 35 Items, die auf einer fünfstu?gen Likert-Skala zu bewerten sind. Neben fünf faktorenanalytisch gewonnenen Skalen (Ablenkung und Selbstaufbau; Aktives, problemorientiertes Coping; Bagatellisierung und Wunschdenken; Depressive Verarbeitung; Religiosität und Sinnsuche) enthält der FKV zwei compliancebezogene Items. Abb. 1 HbA1c-Werte nach Angaben der Ärzte und nach Angaben der Patienten Clara V et al. Ein?uss von Copingstrategien und Compliance… Z Allg Med 2007; 83: 51–56 54 Originalarbeit vorliegt (vgl. Tab. 2). Da Fehlerquellen oder Erinnerungsde?zite sowohl arzt- als auch patientenseitig aufgetreten sein könnten, wurden für die nachfolgenden Analysen beide Einschätzungen parallel berücksichtigt. Im Hinblick auf die erfragten Blutdruckwerte zeigte sich, dass 96 % aller Patienten nach Auskunft der Ärzte einen diastolischen Blutdruck unter 105 mmHg aufwiesen. Patientenseitig wurden etwas schlechtere Werte genannt (63 % < 105 mmHg, 9 % zwischen 105 und 115 mmHg, 9 %>115 mmHg, 8 % „weiß nicht“). Angesicht der extremen Schiefe der Verteilung (die auch als Folge einer ungünstig gewählten RR-Einteilung aufgetreten sein dürfte) werden diese Daten für die weitere Auswertung nicht mehr berücksichtigt. durchschnittlichen Depressions-Score von 1,8 auf, während dieser Wert bei den schlecht eingestellten Patienten bei 2,1 liegt. Für alle anderen untersuchten Copingstrategien ließ sich kein Unterschied zwischen den Gruppen nachweisen, weder im Hinblick auf die arztseitig benannten Outcomeparameter, noch im Hinblick auf die patientenseitig erinnerten Werte. Diskussion & Mit der vorliegenden Studie sollte der Ein?uss patientenseitiger Faktoren - Compliance und Coping – im Rahmen der Versorgung des Diabetes mellitus Typ II untersucht werden. Leider konnte nur ein sehr geringer Teil der angeschriebenen Praxen für eine Mitarbeit gewonnen werden, was durch die zunehmende Arbeitszeitverdichtung der Ärzte im Allgemeinen und den zeitnahen Start des DMP Diabetes im Besonderen mitbegründet sein dürfte. Dennoch war das Kollektiv der 376 an der Studie mitwirkenden Patienten deutlich größer als in einigen der in der Literatur zum Thema gefundenen Untersuchungen. Compliance 60 % der Patienten unserer Studie werden von ihren Ärzten als „immer“ compliant beschrieben, 36 % als „manchmal“ und 4 % als „nie“. Die Patienten selbst schätzen sich den compliancebezogenen Items des FKV zufolge („Genau den ärztlichen Rat befolgen“; „Vertrauen in die Ärzte setzen“) im Mittel als „stark“ compliant ein (Stufe 4 auf einer 5-stu?gen Likert-Skala). Diätund Medikamentenvereinbarungen werden von den Patienten nach eigener Darstellung im Patientenfragebogen in der überwiegenden Zahl der Fälle befolgt (80,2 % bzw. 98 %). Compliance Während sich die Patienten der vorliegenden Studie überwiegend als sehr compliant hinsichtlich der Befolgung der Therapievereinbarungen bzw. – vorgaben einschätzen, beurteilten die behandelnden Ärzte dies deutlich skeptischer: 60 % seien „immer“ compliant, 36 % „manchmal“ und 4 % „nie“. Nahezu identische Zahlen ?nden sich bei Rothenbacher et al., die bei 63 % eine „sehr gute“, bei 30 % eine „eher schlechte“ und bei 6 % eine „sehr schlechte“ Compliance beschreiben. Hinweise ließen sich auch auf die in der Literatur berichtete Assoziation von schlechter Compliance und schlechtem Outcome ?nden: Die von Wagner et al. [2] befragten Ärzte sahen bei 77 % der Patienten mit schlechten Kontrollwerten ein Complianceproblem. In Übereinstimmung dazu konnte für das hier untersuchte Patientenkollektiv ein (geringer) Zusammenhang zwischen dem HbA1c-Wert und der Einschätzung der Compliance durch den Arzt nachgewiesen werden. Über die Richtung des Zusammenhangs ist damit allerdings noch nichts gesagt; denkbar wäre nämlich ebenso, dass Patienten – die die angestrebten Zielwerte wiederholt nicht erreichen – sich zunehmend weniger an Medikamenten- oder Diätvereinbarungen halten, da diese die Lebensqualität zwar deutlich einschränken, aber keinen Nutzen zu haben scheinen. Compliance und Kontrollwerte Es ließ sich lediglich ein geringer Zusammenhang (r = .38; p < .01) zwischen dem HbA1c-Wert (laut Arzt) und der Einschätzung der Compliance durch den Arzt ?nden. Zwischen der vom Patienten selbst eingeschätzten Compliance bzgl. der Medikamenteneinnahme, der Einhaltung der Diätvorschriften sowie der Einhaltung regelmäßiger ärztlicher Kontrollen und den arztseitig berichteten oder patientenseitig erinnerten Kontrollwerte ließ sich kein Zusammenhang nachweisen. Coping-Scores Zur Strukturierung des aus dem FKV gewonnenen Datenmaterials wurden für jeden Patienten Coping-Scores ermittelt. Dabei wurde der durch Muthny et al. [22] vorgeschlagenen Fünf-Faktoren-Lösung gefolgt, die die Fragebogen-Items (mit Ausnahme der beiden compliancebezogenen Items) zu fünf Skalen (s.o) zusammenfasst. Der jeweilige Coping-Score wird durch das arithmetische Mittel der zugehörigen Einzelitems gewonnen und bewegt sich damit rechnerisch zwischen 1,0 („gar nicht“) und 5,0 („sehr stark“). Die Strategie des „aktiven, problemorientierten Copings“ beispielsweise ist damit dem gleichnamigen Faktor und den zugehörigen Items 1, 7, 8, 14 und 15 zugeordnet, die „depressive Verarbeitung“ den Items 9, 16, 22, 26 und 34 (vgl. Tab. 1). Coping Anders als in der Literatur [18, 19, 20, 21] konnte im hier untersuchten Patientenkollektiv kein Zusammenhang zwischen der als hilfreich bewerteten aktiven und problemorientierten Copingstrategie und den Kontrollwerten nachgewiesen werden. Auch ein Ein?uss der als maladaptiv angesehenen Strategie der Ablenkung und Verdrängung ließ sich in dieser Untersuchung nicht bestätigen – im Gegensatz zu den Befunden von Felton et al. [18] Lediglich hinsichtlich des Depressions-Scores ließ sich ein signi?kanter Unterschied zwischen gut und schlecht eingestellten Diabetikern zeigen – jedoch nur in Bezug auf die vom Patienten erinnerten Kontrollwerte und nur in sehr geringem Ausmaß. Bei Berücksichtigung der HbA1c-Angaben der Ärzte konnte dieser Zusammenhang nicht bestätigt werden. Unterstellt man ärztlicherseits eine präzisere und zeitnähere Dokumentation der gemessenen Werte, so könnte man also auch folgern, dass Patienten mit eher depressiver Verarbeitung Coping und Kontrollwerte Zur Prüfung einer Assoziation zwischen Copingstrategien und Kontrollwerten wurden die ermittelten Coping-Scores und die dichotomisierten HbA1c-Werte aller Patienten (Arzt- und Patientenangaben) berücksichtigt. Die Gruppe der gut eingestellten Patienten konnte so hinsichtlich der unterschiedlichen Copingstrategien mit den schlecht eingestellten verglichen werden (TTest für unabhängige Stichproben). In der statistischen Analyse ließ sich jedoch nur hinsichtlich des Depressions-Scores ein – geringfügiger – signi?kanter Unterschied (p < 0,01) nachweisen, und dies auch nur in Bezug auf die vom Patienten erinnerten Kontrollwerte: Die gut eingestellten Diabetiker weisen einen Clara V et al. Ein?uss von Copingstrategien und Compliance… Z Allg Med 2007; 83: 51–56 Originalarbeit 55 Tab. 1 Items des FKV gar nicht 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 mittel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ziemlich 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 stark 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 sehr stark 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Wie stark trifft diese Aussage für Sie zu? 1. Informationen über Erkrankung und Behandlung suchen 2. Nicht wahrhaben wollen des Geschehenen 3. Herunterspielen der Bedeutung und Tragweite 4. Wunschdenken und Tagträumen nachhängen 5. Sich selbst die Schuld geben 6. Andere verantwortlich machen 7. Aktive Anstrengungen zur Lösung der Probleme unternehmen 8. Einen Plan machen und danach handeln 9. Ungeduldig und gereizt auf andere reagieren 10. Gefühle nach außen zeigen 11. Gefühle unterdrücken, Selbstbeherrschung 12. Stimmungsverbesserung durch Alkohol oder Beruhigungsmitteln suchen 13. Sich mehr gönnen 14. Sich vornehmen intensiver zu leben 15. Entschlossen gegen die Krankheit ankämpfen 16. Sich selbst bemitleiden 17. Sich selbst Mut machen 18. Erfolge und Selbstbestätigung suchen 19. Sich abzulenken versuchen 20. Abstand zu gewinnen versuchen 21. Die Krankheit als Schicksal annehmen 22. Ins Grübeln kommen 23. Trost im religiösen Glauben suchen 24. Versuch, in der Krankheit einen Sinn zu sehen 25. Sich damit trösten, daß es andere noch schlimmer getroffen hat 26. Mit dem Schicksal hadern 27. Genau den ärztlichen Rat befolgen 28. Vertrauen in die Ärzte setzen 29. Den Ärzten mißtrauen, die Diagnose überprüfen lassen, andere Ärzte aufsuchen 30. Anderen Gutes tun wollen 31. Galgenhumor entwickeln 32. Hilfe anderer in Anspruch nehmen 33. Sich gerne umsorgen lassen 34. Sich von anderen Menschen zurückziehen 35. Sich auf frühere Erfahrungen mit ähnlichen Schicksalsschlägen besinnen Tab. 2 gleich Dichotomisierte HbA1c-Werte aus Arzt- und Patientensicht im Ver- Grenzen der Studie Eine kritische Würdigung der Ergebnisse darf die Grenzen der Untersuchung nicht unberücksichtigt lassen. Insbesondere hinsichtlich der Festlegung der Grenzwerte für eine „gute“ bzw. eine „schlechte“ Einstellung sind für den HbA1c und mehr noch für den Blutdruck ungünstige Einteilungen gewählt worden, die die Versorgungssituation nur ungenau abbilden können. Auch ein möglicher Recall-Bias – also eine verstärkte Mitarbeit jener Kollegen, die besonders interessiert und motiviert sind, die Versorgung ihrer Diabetes-Patienten zu optimieren – kann nicht ausgeschlossen werden. Dafür spricht beispielsweise der Rückzug eines zunächst teilnahmebereiten Kollegen, der nach Durchsicht der Untersuchungsmaterialien Versorgungsde?zite in seiner Praxis zu sehen meinte und die Sorge formulierte, Patienten könnten durch die Studie darauf aufmerksam gemacht und verunsichert werden. HbA1C laut Patient gut HbA1C laut Arzt gut HbA1C laut Arzt schlecht 139 22 161 HbA1C laut Patient schlecht 37 36 73 176 58 234 ihre Erkrankung möglicherweise aus einer eher pessimistischen Perspektive beurteilen und ihre Kontrollwerte entsprechend schlechter einschätzen. Andrerseits ließ sich der Zusammenhang zwischen einem depressiv-resignierenden Copingmuster und schlechtem Outcome auch in zwei anderen Studien mit dieser Patientengruppe darstellen: Bei Turan et al. [17] und Savoca et al. [21] fanden sich Assoziationen zwischen „passiver Resignation“ (Turan et al.) bzw. „schickalsergebenem“ Umgang (Savoca et al.) und schlechten Kontrollwerten, bei Savoca et al. zusätzlich eine erhöhte Neigung zu Angst und Depression. Copingmuster? Dennoch bleibt zu fragen, ob die Ergebnisse der Studie möglicherweise darauf hinweisen, dass die viel zitierten Copingmuster vielleicht gar nicht so leicht abgrenzbar sind – zumindest nicht im Hinblick auf die hier untersuchte Erkrankung. In Anlehnung an Prystav [23] unterscheidet man die Bewältigungs- Clara V et al. Ein?uss von Copingstrategien und Compliance… Z Allg Med 2007; 83: 51–56 56 Originalarbeit reaktion als kleinste abgrenzbare Aktivitätseinheit, wovon mehrere sich zu verschiedenen zusammengehörigen „Bewältigungsformen“ ordnen lassen, die, wenn sie stabile Formen annehmen, als „Bewältigungsstil“ – Copingmuster – bezeichnet werden. Für die Existenz solch stabiler Bewältigungsstile ließ sich auch in der Literatur kein deutlicher Beleg ?nden. Zwar gibt es verschiedene Hinweise auf einen Ein?uss der als adaptiv (aktives, problemorientiertes Coping) bzw. als maladaptiv (depressive Verarbeitung) angesehenen Copingstrategien, andererseits lässt sich aus diesen Untersuchungen kein Copingmuster extrahieren. So haben sowohl Peyrot et al. [19] als auch Rose et al. [20] zwar zahlreiche Bewältigungsformen in ihre Untersuchung einbezogen, bei den Typ-II-Diabetikern aber jeweils nur einen signi?kanten Zusammenhang ?nden können, nämlich die Assoziation aktives, problemorientiertes Coping und Outcome. Macrodimitris et al. [16] kommen sogar zu dem Ergebnis, dass keine Zusammenhänge nachweisbar seien: „There were no relationsships between any of the coping variables und HbA1c, indicating that none of the coping strategies investigated here had signi?cant impact on actual blood glucose control.“ Schlussfolgerung Diabetes mellitus ist eine Erkrankung, für die ausreichend Therapieoptionen zur Verfügung stehen. Trotzdem gibt es noch immer eine Vielzahl an Patienten, die die de?nierten Zielwerte nicht erreicht. In der hier vorgestellten Studie wurden die Konzepte Compliance und Coping als mögliche Ein?ussfaktoren untersucht. Zu einer Assoziation zwischen Compliance, Coping und dem Outcome bei Typ-II-Diabetikern ?nden sich in der Literatur enttäuschend wenig Studien. Die kleine Zahl der Publikationen spiegelt die geringe Beachtung wider, die diesem Forschungsfeld im Grenzbereich von Medizin und Psychologie in der Vergangenheit geschenkt wurde. Die Studien umfassen teilweise nur geringe Patientenzahlen, und die Ergebnisse sind teilweise widersprüchlich. Die Existenz und Bedeutsamkeit spezi?scher Copingmuster ließ sich in diesem Versorgungsbereich bislang nicht belegen. 8 Guillausseau PJ: In?uence of oral antidiabetic drugs compliance on metabolic control in type 2 diabetes. A survey in general practice. Diabetes Metab 2003; 29 (1): 79–81 9 Kravitz RL, Hays RD, Sherbourne CD, et al: Recall of recommendations and adherence to advice among patients with chronic medical conditions. Arch Intern Med 1993; 153 (16): 1869–1878 10 Wooldridge KL, Wallston K, Graber A, et al: The relationship between health beliefs, adherence and metabolic control of diabetes. Diabetes Educ 1992; 18 (6): 495–500 11 Hays RD, Kravitz RL, Mazel RM, et al: The impact of patients adherence on health outcomes for patients with chronic diseases in the Medical Outcomes Study. J Behav Med 1994; 17 (4): 347–360 12 Lazarus RS, Folkman S: Stress, appraisal and coping. Springer 1984 13 Heim E: Krankheitsauslösung – Krankheitsverarbeitung. In: Heim E. & Willi J. Psychosomatische Medizin – Gesundheit und Krankheit aus bio-psycho-sozialer Sicht Bd. 2: Klinik & Praxis. Springer, Berlin, 1986; 343–390 14 van Elderen T, Maes S, Dusseldorf E: Coping with coronary heart disease: a longitudinal study. J Psychosom Res 1999; 47 (2): 175– 183 15 Bengel J, Beutel M, Broda M, et al: Psychother. Psych Med 2003; 53: 83–93 16 Macrodimitris SD, Endler NS: Coping, control and adjustment in type 2 diabetes. Health Psychol 2001; 20 (3): 208–216 17 Turan B, Osar Z, Molzan Turan J, et al: The role of coping with disease in adherence to treatment regimen and disease control in type 1 and insulin treated type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab 2002; 28 (3): 186–193 18 Felton BJ, Revenson TA, Hinrichsen GA: Stress and coping in the explanation of psychological adjustment among chronically ill adults. Soc Sci Med 1984; 18 (10): 889–898 19 Peyrot M, McMurray JF, Kruger DF: A biophysiological model of glycemic control in diabetes: stress, coping and regimen adherence. J Health Soc Behav 1999; 40 (2): 141–158 20 Rose M, Fliege H, Hildebrandt M, et al: The network of psychological variables in patients with diabetes and their importance for quality of life and metabolic control. Diabetes Care 2002; 25 (1): 35-42 21 Savoca M, Miller CK, Quandt SA: Pro?les of people with type 2 diabetes mellitus: the extremes of glycemic control. Soc Sci Med 2004; 58 (12): 2655–2666 22 Muthny FA: Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung FKV. Beltz Test GmbH, Weinheim, 1989 23 Prystav G: Psychologische Copingforschung: Konzeptbildungen, Operationalisierungen und Meßinstrumente. Diagnostica 1981; 17: 189–214 Interessenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 Möbes J: Compliance: Neue Positionen am Beispiel des Diabetes mellitus. Z Allg Med 2003; 79: 238–243 2 Wagner N, Maywald U, Pittrow D, et al: Der Arzneimittelgebrauch und die Compliance von Patienten mit Diabetes mellitus in der Allgemeinarztpraxis nach Arztangaben. Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 2003; 11: 337–347 3 Nadeau J, Koski KG, Strychar I, et al: Teaching subjects with type 2 diabetes how to incorporate sugar choices into their daily meal plan promotes dietary compliance and does not deteriorate metabolic pro?le. Diabetes Care 2001; 24 (2): 222–227 4 Surwitt R, van Tilburg MA, Zucker N, et al: Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25 (1): 30–34 5 Kinmonth AL, Woodcock A, Grif?n S, et al: Randomised controlled trial of patient centered care of diabetes in general practice: impact on current wellbeing and future disease risk. 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(Stand: 02.02.2007)

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