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Impfen - für wen?

DOI: 10.1055/s-2007-1004608

Impfen - für wen?

72 Kommentar/Meinung Impfen – für wen? Vaccination – for whom? Autor Institut H.-H. Abholz Abteilung für Allgemeinmedizin, Universität Düsseldorf Peer reviewed article eingereicht: 04.12.2007 akzeptiert: 13.12.2007 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-1004608 Online-Publikation: 2008 Z Allg Med 2008; 84: 72–74 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. H.-H. Abholz Universitätsklinikum Düsseldorf Abteilung für Allgemeinmedizin Geb. 14.97 Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf abholz@med.uni-duesseldorf. de Impfungen sind Schutzmaßnahmen, die unterschiedliche „Schutzbedürftige“, nämlich „den Einzelnen“ und „die Gesellschaft“ haben. Und zudem sind die Zielsetzungen dieses Schutzes nochmals unterschiedlich. Dies sich zu verdeutlichen, ist von Bedeutung, wenn es um die Frage geht, ob es bzw. in welchem Fall es eine Verp?ichtung zur Impfung geben soll oder nicht bzw. diese ethisch gerechtfertigt ist oder nicht. Impfungen stehen damit zwischen individualmedizinischer Aufgabe und Public-Health bezogener Vorgabe. Da hierzulande die Impfungen in der Regel Aufgabe des Kinder- oder Hausarztes ist, diese Ärzte also zwischen diesen Auf- und Vorgaben stehen, erscheint es hilfreich, sich die Zielsetzungen von Impfungen generell und einzelnen Impfungen differenzierend klar zu machen, um als Handelnder zu sehen, wer der „Auftraggeber“ ist, der Patient oder die Gesellschaft. Um es vorwegzunehmen: Es geht hierbei immer um die Fragen: a) Individueller Schutz und/oder Schutz einer Bevölkerung; sowie b) Individuelle Impf-Freiheit vs. gesellschaftlicher Anspruch auf Einschränkung derselben Dabei sind die folgenden Konstellationen vorhanden: 1. Eine Impfung dient allein dem Individuellem Schutz vor einer Infektionskrankheit und diese ist im Falle des Auftretens nicht von Mensch zu Mensch weiter zu geben. Dies ist bei der Tetanus-, Gelb?eber-, FSME- oder der Tollwut-Impfung gegeben. Für solche Impfungen ist nicht einzusehen, warum eine Impfverp?ichtung bestehen soll – es sei denn man ist der Ansicht, dass die Gesellschaft, die Versichertenschaft, im Falle des Auftretens einer solchen Erkrankung nicht für deren Behandlung ?nanziell zuständig sein sollte, weil dieses Auftreten doch über Impfung verhinderbar gewesen wäre. Würde man so, nämlich mit dem Argument, „Selbstverschulden führt zum Ausschluss aus der Versorgungsp?icht der GKV“ argumentieren, dann würden zahlreiche weitere „RisikoZustände“, die auf Verhaltensweisen der Menschen zurückzuführen sein können, ebenfalls aus der gesellschaftlich getragenen Versicherung herausfallen müssen. Dies wird ja immer wieder auch diskutiert, aber bisher, nach Abwägen zwischen Nutzen und Risiko einer solchen Regelung, auch abgelehnt. Einige Gründe für diese Ablehnung sind: A. Zu groß wäre der Schaden für den gesellschaftlichen Zusammenhalt der Menschen. Denn eine „Spitzelgesellschaft“ würde aus den dann notwendig werdenden „Schuldprüfungen “ erwachsen. B. Die Grenzziehung zwischen „schuldhaft“ und „nicht schuldhaft“ ist real sehr schwierig: So könnte man auch den Bundestagsabgeordneten als schuldig an seinem Herzinfarkt ansehen, weil er übermäßig viel Stress sich aussetzt, neben seiner Tätigkeit im Bundestag noch für zahlreiche Beratertätigkeiten aktiv wird und so anhaltend Kon?ikten sich aussetzt. C. Schließlich würde ein grundsätzlicher Konsens in der GKV infrage gestellt, nach dem bei Krankheit unabhängig von der Verschuldensfrage die Solidargemeinschaft helfend verantwortlich ist. D. Darüber hinaus wäre anzunehmen, dass man mit einer Einführung des Verschuldensprinzips in weitere de?nitorische, aber sozialrechtlich wirksame Schwierigkeiten käme: Die De?nition dessen, was als krank angesehen wird, könnte und müsste erweitert werden. Denn z. B. bei Krankheiten, die durch Alkohol hervorgerufen werden, kann das Verschuldensprinzip schon deswegen Abholz H-H. Impfen – für wen? … Z Allg Med 2008; 84: 72–74 Kommentar/Meinung 73 heute nicht gelten, weil „Alkoholismus“ eine Krankheit ist und Kranke nicht aus der Leistungsp?icht der GKV ausgeschlossen werden dürfen. Aber wo ist der Unterschied zu dem „Impf-Ängstlichen“, den ich mit fast der gleichen Berechtigung als „Angstkrank“ auch darstellen kann. Diese Angst hindere ihn – so könnte man es sehen – Impfungen zu akzeptieren, also das Vernünftige zu tun. Denn Impfungen – so zumindest die Impfbefürworter – sind nutzenbringend und haben nur minimale Nebenwirkungsraten; es gibt nichts Vernünftiges dagegen zu sagen. Aus all diesen Gründen gehören Impfungen mit „Nutzen nur für das Individuum“ üblicherweise nicht zu den, bei denen eine Imp?icht diskutiert wird. 2. Eine Impfung dient dem eigenen Schutz und dem anderer. Dies bedeutet, dass die mittels Impfung zu verhindernde Erkrankung der geimpfte Einzelne nicht bekommen wird und er sie damit auch nicht an andere „weitergeben“ kann. Hier sind zwei unterschiedliche Konstellationen zu unterscheiden: 2A. Die zu prävenierende Erkrankung ist auch ohne Impfung selten in einer Bevölkerung. Eine Impfung gegen Hepatitis B zählt hierzu, weil nicht nur der eigene Schutz, sondern auch der Schutz von Geschlechtspartnern oder – im Falle z. B. eines Chirurgen – Personen resultiert, die über einen Blut zu Blut Kontakt in?ziert werden können und dann andere in?zieren können. Beide am Beispiel der Hepatitis B aufgeführten Fälle sind sicherlich unterschiedlich in ihrer Bedeutung zu sehen: Die meisten Länder haben für einen Chirurgen eine Impfung vorgesehen, nicht aber für alle Menschen, die im geschlechtsreifen Leben stehen. Denn in vielen Ländern – so auch in der Bundesrepublik – ist die Hepatitis B so selten geworden und dann noch auf sog. Risikopersonen (Gesundheitsberufe, Homosexuelle) konzentriert, dass eine generelle Impfung nicht als notwendig angesehen wird, da das Ansteckungsrisiko klein und daher die Weitergabe über Geschlechtsverkehr in der Regel ebenfalls selten ist. Anders ist dies in Südostasien, wo eine generelle Impfung eine andere Bedeutung hat, weil die Krankheit häu?g ist und so auch häu?g weiter gegeben wird. Dennoch könnte man auch hierzulande die Position einnehmen, dass es ja auch bei uns außerhalb des Kreises der Risikopersonen Ansteckungen gibt, selbst wenn diese in der Zahl sehr gering sind. Jede gefährdete Person sei uns den Aufwand wert – so hieße die ethische Legitimierung einer daraus abgeleiteten Impfverp?ichtung. Aber auch die Ablehnung einer generellen Impfempfehlung im Falle der Hepatitis B hat ihre ethische Legitimierung: Denn es muss eben auch die ethische (sic!) Frage gestellt werden, was man für den gleichen Geldbetrag, der für Impfung genutzt werden müsste, an anderen Maßnahmen im Präventionsbereich des Gesundheitswesens bezahlen könnte. Denn die Mittel sind nicht unendlich: Wenn alles bezahlt würde, was mit auch kleinstem, aber nachweisbarem Nutzen möglich ist, dann stünde die „Zugänglichkeit für alle“ zu den GKV-Gesundheitsleistungen aufgrund der so entstehenden Nichtbezahlbarkeit aller Leistungen zur Disposition. Man hätte ein mögliches „medizinisches Ma- ximum“ der „Sozialen Gleichheit in der Versorgung“ geopfert. Man sieht, dass in Bezug auf eine Impfverp?ichtung zwei Positionen eingenommen werden können und in Europa – bei Hepatitis-B-Impfungen – auch eingenommen werden. Für den Chirurgen oder die Mehrzahl derjenigen, die im Gesundheitswesen tätig sind, verhält es sich anders: Sie sind zwar nicht häu?g in?ziert, haben aber häu?g zum Hauptübertragungsweg, das Blut, Kontakt und können, wenn nicht geimpft, nicht nur sich, sondern dann, wenn sie sich in?zieren, auch andere gefährden. Hier wird der Aufwand einer Impfung dieser „Risikopersonen“ als gering im Verhältnis zum Nutzen angesehen. Hier wird einheitlich eine Impfverp?ichtung gesehen. 2B. Die zu prävenierende Erkrankung ist ohne Impfung häu?g in einer Bevölkerung. Dies ist für die meisten sog. Kinder-Impfungen, wie z. B. Diphtherie, Keuchhusten, Mumps, Masern, Röteln, Windpocken usw. der Fall. In Bezug auf eine Impfverp?ichtung gibt es zwei Positionen: Die eine lässt individuellen Entscheidungsraum mit der Argumentation zu, dass derjenige, der sich oder seine Kinder vor einer Erkrankung schützen möchte, ja geimpft werden könne. Damit werde für ihn und seine Kinder eine Übertragung ausgeschlossen und alle, die dies auch so wünschen, können es genauso halten. Die andere Position besteht darin, dass darauf hingewiesen wird, dass Krankheit Krankheitskosten verursacht und diese nur bei Nichtgeimpften im Falle einer Krankheit entstünden, also unnötigerweise gesellschaftlich getragen werden müssten; eine Impfverweigerung gesellschaftlich unzumutbar sei. Folgeschäden müssten daher selbst getragen werden. Die Gegen-Argumentation zu diesem „Selbstverschuldens-Argument“ ist unter Pkt 1.) schon abgehandelt. 3. Eine Impfung dient nicht – oder heute nicht mehr – primär dem eigenen Schutz, sondern der „Eradikation“ (Ausrottung) eines Keimes und damit einer Erkrankung. Ein erfolgreiches Beispiel hierfür ist die Pockenimpfung, ein nur fast erfolgreiches Beispiel ist die Polioimpfung, und ein Beispiel für einen entsprechenden Versuch ist die Hepatatis-B-Impfung im Weltmaßstab. Will man Eradikation erreichen, muss man die Bevölkerung zu hoher Impfbeteiligung zwischen 75 und 85 Prozent bringen. Dies wäre aber in der Regel nicht möglich, wenn man der zu impfenden Bevölkerung sagte, dass das zentrale Impfziel die Eradikation des Keimes, nicht aber der individuelle Schutz des Geimpften ist. In Zeiten, in denen in der Autonomie und Partizipation von Patienten und Bürger ein hoher ethischer Wert gesehen wird, bedarf das Verschweigen der Wahrheit anderer schwergewichtiger ethischer Argumente. Die Pockenimpfung war noch so, also unaufklärend, durchführbar. Die Polioimpfung ist ein Beispiel dafür, dass den Geimpften in der Regel vorgemacht wird, die Impfung diene deren eigenen Schutz. Dies ist hierzulande faktisch aber nicht der Fall. Denn bei der Umschriebenheit nur noch sehr kleiner Regionen, in denen Polio in bestimmten Bevölkerungen vorhanden ist, könnte man auch dazu übergehen, Schutzimpfung nur beim Bereisen dieser Regionen – wie man es z. B. Abholz H-H. Impfen – für wen? … Z Allg Med 2008; 84: 72–74 74 Kommentar/Meinung beim Gelb?eber tut – vorzuschlagen – wenn es um den individuellen Schutz ginge. Die Fortführung einer generellen Impfung ist aber in der BRD auch unter In-Kaufnahme von mehr Opfern als Geschützten bis Anfang der 80er-Jahre durchgehalten worden: Die für dieses Ziel wirksamere Schluckimpfung hat über Jahre zwischen 5 und 15 Polio-Opfer durch Impfung, nämlich die Impfviren, gefordert – bei hierzulande seit Jahren keinen WildPolio-Viren. Eine identische Intention der Eradikation steht auch hinter der WHO-Empfehlung einer weltweit generellen HepatitisB-Impfung: Es geht hier für mitteleuropäische Länder nicht primär um den individuellen Schutz; dazu ist die Krankheit – einmal Risikogruppen ausgenommen – zu selten, es geht um die Eradikation der Viren. In Bezug auf die Frage der Impfverp?ichtung im Falle der Konstellation 3 ist also gesellschaftlicher Konsens darüber herzustellen, ob man das eine Ziel – Autonomie der Person – für das andere – Nutzen für die Weltgemeinschaft – aufgibt oder umgekehrt. Man kann der Ansicht sein, dass eine Schutzimpfung ein so hohes Rechtsgut für nicht entscheidungsfähige Kinder ist, dass diese Entscheidung den Eltern aus der Hand genommen werden muss. Eine solche Regelung besteht faktisch in den USA und war in der DDR gegeben. Wenn man also als Gesellschaft entscheidet, dass hier die Gesellschaft letztendlich die entscheidende Instanz sein muss, dann muss sich die Gesellschaft allerdings auch fragen lassen, ob eine unterbliebene Masern- oder Varizellen-Impfung von der Häu?gkeit und Schwere der dann auftretender Krankheitsfälle so bedeutsam ist, dass die Außer-Kraft-Setzung elterlichen Rechts damit gerechtfertigt werden kann. Die Beantwortung dieser Frage mit „Ja“ zieht sogleich die folgenden Nachfrage nach sich: Warum wird dann elterliches Recht nicht auch bei den zahlreichen anderen krankmachenden Fehlverhalten von Eltern in der Erziehung der Kinder, die jeder Arzt oder Erzieher, Lehrer täglich sieht, außer Kraft gesetzt, sondern nur bei den extremsten Fällen (battered child)? Eine Gesellschaft hätte sich also zu fragen, inwiefern sehr viel genereller – nicht nur in Bezug auf das Impfen – die elterliche Erziehungsberechtigung und Entscheidungsgewalt eingeschränkt werden müsste – und ob sie dies wirklich will. Das Problem hier ist, dass man sehr schnell in den Bereich eines „Spitzelstaates“ kommt, um „Überschreitungen elterlicher Gewalt“ im Einzelfall überhaupt zu erfassen. Wahrscheinlich aber wird völlig ausreichend sein, wenn Impfen weiter propagiert wird und nur Impfmittel zugelassen werden, bei denen die Wahrscheinlichkeit sehr hoch ist, dass es nicht zu nennenswerten Nebenwirkungen kommt. Zudem wird eine solche offensive Impfpolitik immer dann auf fruchtbareren Boden fallen, wenn nicht zugleich problematische Impfentscheidungen gefällt werden, bei denen die Öffentlichkeit den Eindruck hat, dass es hier nicht nur um das Impfen, sondern auch um das Geld-Verdienen geht. Mit anderen Worten: Das Klima, in dem Impfpolitik statt?ndet, muss so gut, so über jeden Zweifel erhaben sein, dann funktioniert auch die Umsetzung eines hohen Grades von Durchimpfung. Als Fazit bleibt für mich & A. Eine Impfentscheidung muss in der Regel eine individuelle Entscheidung bleiben, die aber durch fachliche, nicht einseitige Beratung inhaltlich substanziiert werden muss. B. Es muss gesellschaftlich explizit gemacht werden, wann und mit welcher Begründung Eradikation (Konstellation 3) eines Keimes angestrebt wird bzw. eine Impfverp?ichtung für einzelne Personengruppen (Konstellation 2A) durchgesetzt werden soll. C. Da es auch für das Ziel des Erreichen eines bevölkerungsbezogenen Nutzens – ebenso wie für die individuelle Entscheidungsfreiheit – ethische Argumente gibt, handelt es sich bei der Frage der Impfempfehlung und der Impfp?icht immer um eine ernste Frage des medizinischen und ethischen Abwägens. D. Daraus leitet sich ab, dass die Institution, die hier fachlich berät oder gar Vorgaben macht, über jeden Zweifel erhaben sein muss, dass gar noch andere Interessen als die zur fachlichen Beratung Entscheidungs-treibend sein könnten. E. Gerade dies aber scheint mir belegbar über die letzten Jahre nicht mehr für die StIKo der Fall zu sein. In einer in Bezug auf die Aufklärung über die wahren oder zusätzlichen Zielsetzungen von gesundheitlichen Maßnahmen zunehmend kritischer werdenden Öffentlichkeit muss die Seriosität der StIKo wieder hergestellt werden oder die Institution muss gewechselt werden. F. Ansonsten werden zunehmend derer Empfehlungen als Industrie-gesteuert abgetan und ab irgendeinem Punkte „das Kind mit dem Bade ausgeschüttet“, also sinnvolle und fern von Industrieinteressen begründete Empfehlungen auch nicht mehr ernst genommen. Ich höre derartiges zunehmend häu?ger. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Zur Person Prof. Dr. med. H.-H. Abholz Facharzt für Allgemeinmedizin und Facharzt für Innere Medizin. Langjährig in Klinik und Allgemeinpraxis tätig. Seit 1998 Leiter der Abteilung für Allgemeinmedizin der Universität Düsseldorf. Man kann es aber auch anders sehen & Die bis hier unterstellte individuelle Entscheidungsfreiheit über das Impfen für sich selbst und die Kinder kann man jedoch auch anders in Bezug auf die schutzbefohlenen Kinder beurteilen: Abholz H-H. Impfen – für wen? … Z Allg Med 2008; 84: 72–74


(Stand: 02.02.2008)

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