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Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten bei akutem Husten - Konzept und Drehbuch einer erfolgreichen Überzeugungsarbeit (Peer-Intervention)

DOI: 10.1055/s-2007-1022534

Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten bei akutem Husten - Konzept und Drehbuch einer erfolgreichen Überzeugungsarbeit (Peer-Intervention)

Originalarbeit 51 Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten bei akutem Husten – Konzept und Drehbuch einer erfolgreichen Überzeugungsarbeit (Peer-Intervention) Inappropriate Antibiotic Prescriptions for Acute Cough by GPs – Concept and Script of a Successful Persuasive Intervention (Peer-Intervention) Autoren Institute S. Brockmann1, 2, M. Sielk2, J. Fiegen2, S. Wilm3, A. Altiner2 1 2 Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut, Bern Abteilung für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf 3 Lehrstuhl für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke Schlüsselwörter Antibiotikabehandlung hausärztliche Praxis Peer-Intervention Überzeugungsforschung Key words antibiotic use primary care peer intervention outreach visits elaboration likelihood model Zusammenfassung & Hintergrund: Im Zeitraum 2003–2005 wurde die cluster-randomisierte kontrollierte Studie CHANGE (Converting Habits of Antibiotic Prescribing in General Practice) mit Hausärzten im Rhein-Ruhrgebiet in Deutschland durchgeführt, bei der die Verordnungsrate von Antibiotika bei akutem Husten um mehr als ein Drittel gesenkt werden konnte. Dies stellt für eine Intervention, die auf eine Veränderung im Verschreibungsverhalten von Ärzten abzielte, eine beachtliche Größenordnung von Erfolg dar. Teil der Intervention waren interaktive strukturierte Peer-Gespräche durch fünf speziell geschulte Allgemeinärzte in den Praxen der Hausärzte, die auf das Thema „vermutete und tatsächliche Patientenerwartungen nach einem Antibiotikum und eine bessere Kommunikation darüber“ fokussierten. Eine ärztliche Verhaltensänderung sollte nicht etwa durch Wissensvermittlung und auch nicht durch Techniken des Qualitätsmanagements zustande kommen, sondern dadurch, dass bei den Ärzten eine erhöhte Aufmerksamkeit für ein Behandlungsproblem erzeugt oder aufgegriffen wurde und nur ?ankierend auch Informationen gegeben wurden. Methode: Konzept und Drehbuch für diese Peer-Gespräche werden hier näher dargestellt, um eine solche oder inhaltlich andere, aber methodisch ähnliche Intervention auch anderenorts umsetzen zu können. Ergebnis: Das Konzept der Interventionsgespräche wurde auf der Basis eines Modells der Überzeugungs- und Einstellungsforschung (Elaboration Likelihood Model, ELM) entwickelt und an die spezi?schen Kontextbedingungen angepasst. Wesentlich war die Klassi?zierung der Gesprächspartner bezüglich ihrer Einstellung zu der Problematik und die Abschätzung der potenziellen Motivation für eine Einstellungsänderung, aufgrund derer in dem nachfolgenden Gespräch Abstract & Background: Within the cluster-randomized intervention study CHANGE (Converting Habits of Antibiotic Prescribing in General Practice) that was conducted with General Practitioners in the Region Rhein-Ruhr in Germany from 2003 to 2005, antibiotic prescriptions for acute cough were reduced by more than one third. For an intervention that was aiming at a change in prescription behaviour this is a considerable effect size. Central part of the intervention were educational peer outreach visits performed by ?ve specially trained GPs. Changes in GPs’ behaviour were not intended to be induced by knowledge transfer or traditional techniques of quality assurance but by gaining a higher level of problem-awareness concerning the communication between patient and doctor as well as their attitudes and believes in the background. Method: Concept and the script of the structured interactive peer talk are described to allow others to repeat such an intervention with the same or some other aim, but using the same methodological structure of the intervention. Results: The peer intervention was based on the Elaboration Likelihood Model. An important issue was the estimation and classi?cation of the visited GP concerning his/her potential motivational background. According to this classi?cation GP-peers were able to follow a “central” or “peripheral route” to motivate their visited colleagues and focussing – in both routes – on a communication between patient and doctor making health believes and attitudes of the patient as well the doctor the main topic. Peer reviewed article eingereicht: 10.12.2007 akzeptiert: 21.12.2007 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-1022534 Online-Publikation: 2008 Z Allg Med 2008; 84: 51–57 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. med. S. Brockmann Friedheimweg 15 CH-3007 Bern brockfrau@bluewin.ch Brockmann S et al. Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten … Z Allg Med 2008; 84: 51–57 52 Originalarbeit entweder mehr eine „zentrale Route“ oder eine „periphere Route“ der Überzeugungsarbeit eingeschlagen werden konnte. Ziel war es, ein Gespräch mit dem Patienten über dessen Haltung zum Behandlungsproblem zu induzieren, sowie die eigene ärztliche Haltung zu thematisieren. Schlussfolgerungen: Die Wahrscheinlichkeit für einen Überzeugungserfolg kann durch „Anknüpfen“ an Vorwissen und Motivation des Gesprächspartners erhöht werden. Dabei kann das In-Gang-Setzen einer Re?ektion über eigene Haltungen und die des Partners Patient ein anderes Behandlungsverhalten in Gang bringen. Verschiedene Interventionen zur Reduzierung der AntibiotikaVerordnungen führten in anderen Ländern bereits zum Erfolg [2–8]. Ihnen ist gemein, dass sie sich Strategien bedienten, die Vermittlung neuer Informationen zum Ziel hatten und dabei noch erzieherische Elemente kombinierten bzw. Elemente des ,social marketing‘ integrierten (active education; systematische practice-based interventions, z. B. in Form von educational outreach-visits; Einsatz von opinion leaders usw.). Alle diese Interventionen waren zudem gut an den speziellen medizinischen und kulturellen Kontext des Landes angepasst worden, in dem sie realisiert wurden. So hat sich über diese Studien die sachkundige und profunde Erhebung der spezi?schen Kontextbedingungen als eine Grundanforderung für erfolgreiche Interventionen erwiesen. Die Interventionsstudie & Im Zeitraum 2003–2005 wurde die cluster-randomisierte kontrollierte Studie CHANGE (Converting Habits of Antibiotic Prescribing in General Practice) mit Hausärzten im Rhein-Ruhrgebiet in Deutschland durchgeführt. Ziel dieser Studie war es, durch eine Intervention die Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten bei akutem Husten deutlich zu senken, weil berechtigt unterstellt werden konnte, dass diese weitaus zu viel und nicht mit Nutzen für die Patienten eingesetzt wurden. Wesentlicher Teil der Intervention waren interaktive strukturierte Gespräche speziell geschulter Allgemeinärzte (in Folge Peers genannt) mit niedergelassenen Hausärzten. Das Studienziel wurde erreicht. Die Ergebnisse der Studie werden hier zunächst kurz referiert. Bezüglich der ausführlichen Darstellung verweisen wir auf die entsprechende Publikation [1]. 104 Hausärzte wurden nach Komplettierung der Baseline-Erhebung (mit jeweils rund 30 konsekutiven Patienten, die dokumentiert wurden) in die Interventions- und Kontrollgruppe randomisiert. 61 Hausärzten komplettierten auch noch eine dritte Erhebungsphase (Postintervention 2). Die Baseline-AntibiotikaVerordnungsrate betrug in der Kontrollgruppe 54,7 %, in der Interventionsgruppe 36,4 %. Diese trotz Randomisierung aufgetretenen Baseline-Unterschiede mussten im Folgenden dann statistisch kontrolliert werden, um einen Vergleich anzustellen. 6 Wochen nach der Intervention (Postintervention1) sank die Odds Ratio (OR) für eine Antibiotika-Verordnung in der Interventionsgruppe auf 0,58 [95 %CI: (0,43; 0,78), p < 0,001], nach 12 Monaten (Postintervention 2) betrug sie immer noch 0,72 [95 %CI: (0,54; 0,97), p < 0,028]. Mit anderen Worten, es wurden rund 40 % weniger Antibiotika bei akutem Husten nach 6 Monaten und immer noch fast 30 % weniger nach 12 Monaten verordnet. Anders in der Kontrollgruppe: Hier hingegen stieg die OR für eine Antibiotika-Verordnung nach 6 Wochen auf 1,52 [95 %CI: (1,01; 1,71), p < 0,044] und betrug nach 12 Monaten noch 1,31 [95 %CI: (1,19; 1,95), p < 0,001] Diese unterschiedlichen Entwicklungen der Odds-Ratios in Interventions- und Kontrollgruppe entsprechen – bei zusätzlicher statistischer Kontrolle der unterschiedlichen Baseline Verordnungsraten – einer ca. 60 %-igen relativen Reduktion der Antibiotika-Verordnungsrate in der Interventionsgruppe nach 6 Wochen und einer immer noch 40 %igen relativen Reduktion nach 12 Monaten – jeweils im Vergleich zur Kontrollgruppe. Mit der Intervention gelang es also – trotz zum Interventionsziel gegenläu?ger allgemeiner Ein?üsse, wie das Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes zum 1.1.2004 – die Antibiotika-Verordnungsrate bei akutem Husten nachhaltig zu senken. Kontextbedingungen für die Peer-Intervention & Die durchschnittliche Verschreibungsrate von Antibiotika bei akutem Husten beträgt bei deutschen Allgemeinärzten etwa 50 % [9–12]. Dabei widerspricht dieses Verschreibungs-Verhalten der wissenschaftlichen Evidenz, die bestenfalls einen marginalen Nutzen von Antibiotika bei akutem Husten erkennen lässt. Ungerechtfertigte Gabe von Antibiotika schadet nicht nur den Patienten (z. B. durch Nebenwirkungen). Sie trägt auch zur Zunahme von resistenten Bakterien bei und verursacht unnötige Kosten. Die Förderung einer rationalen Verschreibungsweise von Antibiotika durch Ärzte und die Verhinderung von unangemessener Verwendung von Antibiotika durch Patienten ist deshalb eine bedeutende Aufgabe der Allgemeinmedizin. Wenn die Vorsicht mit Antibiotika bei akutem Husten, also durch wissenschaftliche Evidenz gestützt wird, fragt sich, warum deutsche Hausärzte und Hausärztinnen immer noch so häu?g Antibiotika verordnen. Neben anderen Gründen, wie Gewohnheit, Angst, schwere bakterielle Infektionen zu übersehen, oder einfacher Mangel an Wissen, wurden in verschiedenen Studien immer wieder beschrieben, dass Ärzte sich unter Druck fühlen, Antibiotika zu verordnen, weil sie denken, dass Patienten das erwarten [13, 14]. Die Kommunikationsmuster zwischen Patienten (bzw. Eltern von kranken Kindern) und Ärzten zum Thema Antibiotika verlaufen dabei auf vierfache Weise: a) die direkte Forderung nach antibiotischer Behandlung, b) das Vortasten bzw. die vorsichtige Fragen nach einem Antibiotikum, c) das versteckte, aber nicht zu übersehene Andeuten eines Wunsches nach antibiotischer Behandlung, und d) die Erwähnung früherer (guter) Erfahrungen mit antibiotischer Behandlung [15]. Der direkteste Druck entsteht durch die Forderung nach einem Antibiotikum. Sie zwingt die Ärzte, darauf zu antworten. Es entsteht der Eindruck, die Verordnung sei verhandelbar. Weniger direkt ist der Druck, wenn Patienten Äußerungen des Wunsches nach einem Antibiotikum machen, („ich brauche was Starkes, muss schnell wieder ?t sein“) oder wenn sie vorsichtig nach einem Antibiotikum fragen, auch wenn der Arzt oder die Ärztin es schon für nicht nötig bezeichnet hat. Diese Kommunikationsmuster zwingen die Ärzte zumindest, eine Wiedervorstellung zu vereinbaren und unter Umständen eine erneute Diskussion über die Behandlung zu führen. Der am wenigsten direkte – aber subtilste und evtl. wirksamste – Druck auf die Ärzte ist das Erwähnen vergangener (guter) Erfahrungen mit Antibiotika. Dieser Druck kann in der Regel nicht vollständig in einer Konsultation aufgelöst werden. Hier wird besonders deutlich, dass das Umgehen mit Antibiotika Brockmann S et al. Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten … Z Allg Med 2008; 84: 51–57 Originalarbeit 53 bei Atemwegsinfekten für Ärzte eine kontinuierliche Herausforderung über mehrere Konsultationen ist. Je stärker der indirekte Druck ist, desto aussichtsreicher für eine Veränderung des Patientenverhaltens ist es, die Patienten neue Erfahrungen (ohne Antibiotika) machen zu lassen. Demnach sind in diesen Konstellationen besondere Ein?üsse auf die Haltung und das Verhalten der Ärzte nötig, damit diese den ,erzieherischen Weg‘ in Angriff nehmen können. Durch vorangegangene Studien wurde deutlich, dass das Missverständnis zwischen Ärzten und Patienten noch einen weiteren Aspekt hat: Die Beschwerden und Äußerungen von Patienten in Konsultationen werden oft missinterpretiert als ein Wunsch nach Antibiotika, wohingegen Patienten nur ihre Sorge über den Verlauf ihrer Erkrankung ausdrücken wollen [13, 16–19]. Wenn Patienten mit Husten einen Arzt oder eine Ärztin aufsuchen, tun sie es, weil sie den Verlauf als außergewöhnlich schwer emp?nden oder eben besorgt sind über ihren Husten [16, 20]. Ärzte haben dann die Verantwortung, die Patienten z. B. gut zu untersuchen und zu beraten und ihnen Rückkoppelung über die Harmlosigkeit der Symptomatik und des Verlaufs zu geben [21]. An dieser Stelle setzte die Intervention in der Studie CHANGE an. Die Intervention sollte Haltung und Verhalten der Ärzte in der Arzt-Patienten-Interaktion und in den ,Verhandlungen‘ bezüglich Antibiotika beein?ussen und hierüber dann auch Auswirkungen auf die weiteren Konsultationen haben. Welche spezi?schen Kontextbedingungen waren in Bezug auf die Intervention der Studie CHANGE noch relevant? § freier Zugang von Patienten zu mehreren Ärzten gleichzeitig*; § fehlende evidenzbasierte Leitlinie zu Husten für die Allgemeinmedizin zum Zeitpunkt der Intervention; § ein?ussreiche Aktivitäten von Pharmavertretern, um u. a. Antibiotika-Verordnungen bei Atemwegsinfekten zu fördern; § Wunsch von Allgemeinärzten, den Ein?üssen der Pharmaindustrie zu widerstehen, aber oft defensive Position dabei; § Vorsicht beim Zurückweisen von Patientenwünschen aus Furcht, Patienten an konkurrierende (Allgemein-) Ärzte zu verlieren; § fehlende Tradition von Peer-Interventionen bei Hausärzten (auch wenn ca. 20 % der Allgemeinärzte in Deutschland Qualitätszirkeln bzw. Peer-Review-Gruppen angeschlossen sind [22]). stellung von Studienergebnissen und Hintergrundmaterial zum Thema ,Husten; Antibiotika-Indikationen; Patientenerwartungen‘ (,Peer-Mappen‘), um diese, aber nur bei Bedarf, zur Argumentation bei den Gesprächen nutzen zu können. Am Ende des Gespräches bekamen die Ärzten eine Lose-Blatt-Sammlung mit gleichlautendem Inhalt wie die ,Peer-Mappen‘ (,Arzt-Mappen‘) zum Verbleib überreicht. Die Ärzte konnten also die Informationen noch einmal nachlesen bzw. anschauen und zusätzlich per Fax auch die Originalliteratur anfordern. Außerdem erhielten sie bei Bedarf Patienteninfos und ein Wartezimmerposter zur Ansprache von Patienten im Wartezimmer (,Wartezimmerposter‘), die mit der Signatur „Eine Information der Abteilung für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Düsseldorf“ versehen waren. Sie enthielten eher wenig, wenn auch zentrale Sachinformationen zu „Husten und Antibiotika“, aber dafür wichtige Appelle an die Patienten. So sollten: a) die Patienten offen signalisieren, dass die Ärzte unter Umständen in Sachen Antibiotika ihr Verhalten ändern sollten, und b) sie, die Patienten, es den Ärzten leichter machen, sie auf dieses Thema explizit anzusprechen. Strukturierte Peer-Gespräche nach einem Modell der Einstellungsforschung & Beim Entwerfen der Strategie für die Intervention mussten folgende Fragen bedacht werden: § Wer kann am besten die Allgemeinärzte auf das Problem ,Antibiotika – Patientenerwartungen‘ ansprechen? § Wie kann das geschehen, ohne dass den Ärzten der Eindruck vermittelt wird, sie sollten in ihrem Verhalten und ihren Entscheidungen zensiert werden oder es sollte Druck auf sie ausgeübt werden? § Wie kann das Risiko einer negativen Reaktion der Ärzte auf die Intervention klein gehalten werden? Und wie kann sogar eine positive Reaktion bewirkt werden? § Was ist ein günstiger Einstieg für das Gespräch? § Wie kann das Verhältnis zwischen Aufwand für und Nutzen der Intervention optimiert werden? Folgende Antworten und Hypothesen leiteten die Entwicklung der Intervention: § Nur Peers, also erfahrene Allgemeinärzte, die sich mit dem Antibiotika-Entscheidungsdilemma aus eigener praktischer Erfahrung auskennen, können überzeugend die Ärzte ansprechen. § Das Ansprechen muss niedrig-schwellig erfolgen, also ohne langfristige Verabredungen, nur für kurze Gesprächszeit in der Praxis. § Am günstigsten für den Verlauf eines interaktiven Gesprächs ist der Beginn mit einer Frage, die einen Erzählreiz setzt, damit eine empathische Beziehung gebahnt werden kann. § Der wirksamste Weg, die Botschaft zu verbreiten, ist eine Kommunikationsstrategie, die es den Peers möglich macht, die Ärzte entsprechend ihrer individuellen Motivation anzusprechen, sie dort „abzuholen“, wo sie gerade stehen. In die Konzeptentwicklung der Intervention gingen nicht nur Studienergebnisse zu Interventionen an sich ein, sondern auch Erkenntnisse zur Erwachsenenbildung, Verhaltensbeein?ussung und Implementierung von Innovationen. Es erfolgte hier eine Orientierung an Modellen, die helfen sollen, Personen zu überzeugen. Diese werden auch meist in der Werbung und in kommerziellen Überzeugungssituationen verwendet. Diese Modelle Modus der Peer-Intervention & Die Wahl ?el auf eine aktive, direkte Intervention mit peer-outreach-visits von geschulten Allgemeinärzten (Peers) bei den Studienärzten und strukturierten interaktiven Diskussionen mit zusätzlicher Verstärkung durch Wartezimmerposter, Patienteninformationen und Arztmappen und verlief in der sog. Interventionsgruppe der Ärzte wie folgt: Nachdem die an der Studie teilnehmenden Ärzte (n = 104) eine Basisdokumentation vorgenommen hatten, wurden sie in zwei Gruppen randomisiert. Die Hausärzte der Interventionsgruppe (n = 51) wurden von geschulten Peers (aktive Hausärzte) – welche die Ergebnisse der Basisdokumentation der Ärzte nicht kannten – in ihren Praxen besucht. Sie führten strukturierte interaktive Gespräche und hatten zur Unterstützung ,Zeigemappen‘ mit kurzgefasster plakativer Dar* seit 2004 allerdings für den Preis von 10 S/Quartal, wenn keine Überweisung vorliegt Brockmann S et al. Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten … Z Allg Med 2008; 84: 51–57 54 Originalarbeit wiederum machen sich Ergebnisse der Einstellungs- oder Überzeugungsforschung zunutze. Ein Modell dieser Forschung, das „Elaboration-Likelihood Modell der Persuasion (ELM)“ nach Petty u. Cacioppo 1986 [23], das auch in der Werbepsychologie verbreitet ist, hat als zentrale Annahmen: Menschen verfügen über eine begrenzte Kapazität zur Informationsverarbeitung. Motivation und Fähigkeit eines Individuums hierzu bedingen die Wahrscheinlichkeit, dass eine Botschaft sorgfältig verarbeitet (genauer: „durchgearbeitet“) wird (Elaboration-Likelihood) und daraus eine Einstellungsänderung resultiert. Das ELM geht von zwei Wegen aus, auf denen eine Person ihre Einstellung ändern kann: 1. Weg: Die zentrale Route: Motivierter Empfänger; die Güte der gegebenen Argumente führt zur Einstellungsänderung. Diese Route kann eine Änderung kognitiver Strukturen bewirken, hat stärkere und nachhaltigere Effekte auf Verhalten und ist weniger anfällig für spätere anders gerichtete Persuasionsversuche; 2. Weg: Die periphere Route: Nicht motivierter Empfänger; nicht die Güte der Argumente, aber Reize in der Überzeugungssituation führen zur Einstellungsänderung. Überzeugung basiert auf Anwendung vereinfachter Regeln, wie „die Mehrheit hat recht“, „teurere Produkte sind hochwertiger als billige“, „Expertenaussagen treffen zu“. Assoziationen werden durch Konditionierung gebildet. Effekte kommen durch sachlich eher irrelevante Hinweisreize [23]. Die Frage, ob man einer Information glauben soll oder nicht, beruht auf einer inneren (aber nicht bewussten) Entscheidung, beruht auf unwillkürlichen Prozessen, mit denen die Argumente von dem Empfänger „geprüft“ werden. Dabei werden die Argumente verschieden gewichtet: § als Beweis (Evidenz) = zwingende Argumente (dagegen kann man nichts mehr sagen, zwingend einstellungsändernd), § als Gewissheit = unterschiedlich stabile Argumente (Folge: persistente oder resistente Einstellungsänderung, letztere besonders widerstandsfähig), § als konklusionsgetriebene Verarbeitung = Beein?ussung durch Hervorheben hoch erwünschter Zustände (Erfolg aufgrund der Tendenz, sich an positive Erfahrungen zu erinnern) [23]. Diese Gewichtungen lassen unterschiedliche Argumentationsebenen sinnvoll erscheinen bzw. nötig machen, nämlich die beweisenden, die Gewissheit schaffenden und die (emotional) bewertenden. Was wirkt noch bei der Überzeugung? § Mühelosigkeit, mit der eine Information abgerufen werden kann, wirkt als peripherer Hinweisreiz (dass die Botschaft richtig ist). § Zwischen eigener Betroffenheit (der angesprochenen Person) und Qualität der Argumentation gibt es eine Wechselwirkung: Bei hoher persönlicher Betroffenheit spielt die Qualität der Argumentation eine entscheidende Rolle, bei niedriger Betroffenheit ist sie kaum relevant. § Zwischen eigener Betroffenheit und Sachkenntnis der Quelle ist die Wechselwirkung anders herum: Bei hoher persönlicher Betroffenheit ist die Sachkenntnis der Quelle irrelevant, bei niedriger Betroffenheit ist die Sachkenntnis der Quelle relevant. § Ablenkung stärkt schwache Argumente und schwächt starke Argumente [23]. Aus den postulierten zwei Wegen der Einstellungsänderung resultieren auch die zwei Wege der Überzeugungsarbeit, die nach dem ELM-Modell beschritten werden: Die zentrale Route und die periphere Route. Die zentrale Route wird beschritten, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Überzeugung hoch ist. Sie basiert auf durchdachter Abwägung von Argumenten. Die gedankliche Anstrengung der Angesprochenen ist dabei für den Erfolg stärker ausschlaggebend als die Mühe des Vermittlers der jeweiligen Informationen und Haltungen. So erzeugte Verhaltensänderungen sind nachhaltiger und widerstandsfähiger gegenüber Gegen-Argumenten und besser voraussagbar als die bei dem Beschreiten der peripheren Route hervorgerufenen. Die periphere Route wird gewählt, wenn der Überzeugungserfolg aufgrund von „Variablen in der Überzeugungssituation“1 nicht sehr wahrscheinlich ist. Bei ihr wird mehr auf effektive oder vordergründige Reize gesetzt, also „periphere Fingerzeige“ gegeben [23]. Hier sind Parallelen zu Lern- und Motivationstheorien zu erkennen: die Unterscheidung zwischen aktivem Lernen (bei dem der Empfänger selbst denkt) und passiven Lernen (bei dem vorwiegend der Vermittler denkt) oder die Differenzierung zwischen ,intrinsischer‘ und ,extrinsischer‘ Motivation. Diese zwei Wege der Überzeugung und ihre Regeln wurden entsprechend für die Peer-Diskussion übertragen: Die Grundformel für die zentrale Route war: „Wenn Sie Ihr Verhalten in den Konsultationen ändern, beschreiten Sie den richtigen und verantwortungsvollen Weg. Sie können die Patienten so erziehen, dass sie (auch) bei zukünftigen Arztbesuchen keine Antibiotika erwarten. Immerhin erwarten die meisten das auch nicht, sondern sie wünschen eine gute Untersuchung und Ihren fundierten Rat“. Die Grundformel für die periphere Route war: „Wenn Sie Ihr Verhalten in den Konsultationen ändern, werden sie sich besser mit den Patienten verstehen und weniger anstrengende Verhandlungen mit ihnen führen müssen. Denn die Patienten erwarten in den meisten Fällen auch gar kein Antibiotikum, sondern wünschen eine gute Untersuchung und Ihren fundierten Rat“. Die Anwendung dieses Modells setzt voraus, dass der Übermittler der Botschaft die jeweiligen ,Variablen in der Überzeugungssituation‘ erkennt und einordnet, hier ganz besonders die Motivation des Empfängers und seinen Bedarf an Erkenntnis. Dann kann der Übermittler gezielt sein Gegenüber ansprechen, ohne an ihm vorbei zu reden. Dabei waren dann die Details, die Abläufe der Gespräche in ihrer Konkretion jeweils nicht vorgegeben. Allerdings wurde in zahlreichen Übungsstunden gemeinsam das Analysieren des Gegenüber in bezug auf den zu wählenden Weg (Route), die Anpassung an die Bemerkungen des Gegenübers im Gespräch sowie die Umsetzung der gewählten Route unter Nutzung der jeweils auftauchenden Gesprächsinhalte eingeübt. Am Schluss waren sich die einzelnen Peers in der Struktur ihres Vorgehens ähnlich, nicht aber als Person angeglichen. 1 diese können z. B. sein: Blick auf die Uhr, merklich eingeschränkte Aufmerksamkeit, Ablenkung durch z. B. Telefonat oder PC, Hintergrundmusik, u. a. Brockmann S et al. Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten … Z Allg Med 2008; 84: 51–57 Originalarbeit 55 „Drehbuch“ der Peer-Intervention & Die Intervention bestand aus nur einem Besuch der Peers bei den Ärzten der Interventionsgruppe und bestand aus dem oben beschriebnen strukturierten interaktiven Gespräch von 15–20 Minuten Länge, der Vorlage von Belegen und dem Überreichen eines „Wartezimmer-Posters“ plus ausführlicheren Patientenbroschüren. Im Rahmen von drei jeweils vierstündigen Workshops wurden die Peers über die Interventionsinhalte und die DisseminationsStrategien geschult. Das Aufgreifen verschiedener zu erwartender Reaktionsmuster und Gegenargumentationen wurde anhand von Rollenspielen trainiert, modi?ziert und semi-standardisiert. Ein Schwerpunkt der Vorbereitung war es, die Peers die Erkennung des Reaktionsmusters und die Einstufung der Motivationslage und des Bedarfs an Erkenntnis des Gegenüber einüben zu lassen. Dieses war so wichtig, weil darauf die anschließende Argumentationskette aufgebaut werden sollte. Für die Gespräche wurde folgender Ablauf konzipiert (Struktur) und in einem Drehbuch festgehalten: 1. Gesprächseinstieg mit Schlüsselfrage (standardisiert vorzutragen); 2. Emphase herstellen, je nach Reaktionstyp und Motivation des besuchten Arztes oder Ärztin (Klassi?kation); 3. Variable Gesprächsfortsetzung je nach Reaktionstyp mit Argumentations-Bausteinen (inkl. Benutzung der „Peer-Mappe“); 4. Gesprächsabschluss (standardisiert vorzutragen) und Anbieten des schriftlichen Materials (Poster u. Patienteninformation). Reaktionstyp 3 (periphere Route) „Nein, das Problem habe ich mit meinen Patienten nicht (mehr). Ich habe sie schon ,erzogen‘. Diese Antwort wurde als problembewusst-abwehrende Reaktion klassi?ziert. Reaktionstyp 4 (periphere Route) „Nein, ich habe das Problem nicht. Ich weiß, was für meine Patienten gut ist und liege eigentlich immer richtig“. Diese Antwort wurde als problemneutral-abwehrende Reaktion klassi?ziert. zu 3 Beispielhaft sei hier gezeigt, wie die Peers das Gespräch z. B. bei Reaktionstyp 1 und 4 fortsetzen sollten: Reaktionstyp 1 „Ja, das emp?nde ich auch so, habe aber keine Lösung dafür“ oder „Ja, man kann die Patienten aber auch verstehen, man kann gar nicht vorsichtig genug sein. Ich habe schon schlimme Pneumonien gesehen“. Beispiel für Gesprächsfortsetzung durch Peer „Neue Studienergebnisse zeigen, dass Patienten gar nicht so oft Antibiotika erwarten, wie manche Ärzte denken. Sie wundern sich sogar oft, dass sie eines erhalten, obwohl sie damit gar nicht gerechnet haben. Es gibt aber auch die drängelnden Patienten, die mit Antibiotika eine Heilwirkung verknüpfen, die diese gar nicht haben. In beiden Fällen scheinen Missverständnisse und ein Teufelskreis entstanden zu sein. Die Frage ist, wer kann das Missverständnis au?ösen oder den Teufelskreis unterbrechen? Es lohnt sich, dafür von Seiten des Arztes oder der Ärztin das Problem anzusprechen und mit dem Patienten die Situation etwa so zu erörtern: …“. zu 1 Der Gesprächseinstieg wurde so gewählt, dass er einen Grundreiz für ein narratives interaktives Gespräch setzte. Denn der Peer sollte keinen Monolog führen. Also lautete die Einstiegsfrage nicht: „Darf ich Ihnen mal etwas über das Problem Patientenerwartungen und Antibiotika bei Husten erzählen?“, sondern: „Ich möchte mit Ihnen über das Problem sprechen, dass Patienten häu?g Antibiotika bei Husten erwarten. Emp?nden Sie das bei Ihren Patienten auch so?“ Reaktionstyp 4 „Nein, ich habe das Problem nicht. Ich weiß, was für meine Patienten gut ist und liege eigentlich immer richtig“. zu 2 Anhand der erwarteten Reaktionen bzw. Antworten auf diese Einstiegsfrage sollten die Peers in etwa abschätzen, welche Route der Überzeugung Erfolg versprechender erschien. z. B.: Beispiel für Gesprächsfortsetzung durch Peer „Nun geht es ja gar nicht so sehr um Sie als Einzelfall. Sie machen das hier bestimmt alles gut. Europaweit aber – und da liegt Deutschland noch nicht mal an oberster Stelle – werden zu viele Antibiotika verschrieben. Mit allen Folgen, was Resistenzentwicklung usw. anbetrifft. Auch die Nebenwirkungen von Antibiotika werden unterschätzt. Und wir (von der Universität) machen uns Gedanken darüber, ob es an der Aufklärung liegt oder ob nicht auch Missverständnisse zwischen Ärzten und Patienten daran schuld sind…“. Anschließend war die Fortführung des Gesprächs als interaktive Diskussion vorgesehen, in der die Peers – wie aus dem ,Nähkästchen plaudernd‘ – folgende ,Bausteine‘ verwenden konnten: § Hinweis auf neue Studienergebnisse § die Verantwortung der Ärzte für die Durchbrechung des Teufelskreises und die ,Ansprache‘ der Patienten § Patienten nehmen Antibiotika als ,starke Mittel‘. Aber sie sind lernfähig, wenn sie die Argumente dagegen hören; § „Unser aller Angst“ ist es, eine Pneumonie zu übersehen. Die Berücksichtigung von Prädiktoren minimiert das Risiko und erleichtert die Entscheidung; Reaktionstyp 1 (zentrale Route) „Ja, das emp?nde ich auch so, habe aber keine Lösung dafür“ oder „Ja, man kann die Patienten aber auch verstehen, man kann gar nicht vorsichtig genug sein. Ich habe schon schlimme Pneumonien gesehen“. Diese Antwort wurde als problembewusst-annehmende Reaktion klassi?ziert. Reaktionstyp 2 (zentrale Route) „Nein, das ist mir noch gar nicht aufgefallen“. Diese Antwort wurde als problemunbewusst-annehmende Reaktion klassi?ziert. Brockmann S et al. Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten … Z Allg Med 2008; 84: 51–57 56 Originalarbeit § Patienten suchen gar nicht so sehr ein Medikament, sondern sie wünschen sich eine gute ärztliche Untersuchung und Beratung; § Die Wiedereinbestellung und erneute Beurteilung des Zustands beruhigt sowohl die Ärzte selbst als auch die Patienten; § Wenn die Ärzte dieses ihren Patienten ,bieten‘, kann die Konsultation erfolgreich für beide Seiten verlaufen und das Nachhaltigkeit auch für die Zukunft hervorrufen. Die Peers bereiteten sich auch auf zu erwartende Standardargumente der Ärzte vor, wie: § „Wenn aber bereits antibiotisch anbehandelt wurde, z. B. im Notdienst oder per ,Nachbarschaftshilfe‘? Was dann?“ § „Es fehlt die Alternative, sprich Verordnungsmöglichkeit von anderen Medikamenten!“ § „Patienten können mir Spargründe oder Geiz unterstellen. Dem Verdacht will ich mich nicht aussetzen.“ § „Einen viel größeren Anteil an der Resistenzentwicklung von Bakterien hat doch der Einsatz von Antibiotika in der Tierzucht und -mast“. Auch hier wurden mögliche Antworten im Rahmen der gewählten Route unterschiedlich gewählt – sei es in der zu wählenden Argumentationslinie oder der Art gewählter Antwort (wissenschaftliches Argument vs. Verhaltens-Metapher). Anstreben eines besseren Verstehens als professionelles Basiswerkzeug (neben z. B. ärztlichen Untersuchungstechniken) fester Bestandteil des Curriculums sein. Langfristiges Ziel wäre das Überführen von theoretischen Einsichten in routiniertes alltägliches Handeln. So kann aus einer Minderheitsmeinung (hier z. B. der informierten Peers) eine Mehrheitsmeinung, ja ein Trend in der Hausarztmedizin werden. Vorstellbar ist, dass sich das Peer-Modell mit begleitenden schriftlichen Appellen an Ärzte und Patienten auch bei anderen mit Über- oder Fehlversorgung verbundenen Indikationen bewährt. Danksagung & Den weiteren 3 Kolleginnen u. Kollegen, die mit uns Peers waren, nämlich G. Fisseni, E. Gummersbach u. H. Wimmershoff, gebührt großer Dank für ihren Einsatz in dieser Studie! S. Brockmann u. S. Wilm Die „Rolle“ der Patienten & Das Gespräch zielte – über beide Routen – darauf hin, dass man mit dem Patienten oder der Patientin über deren Ängste, Erwartungen und Einordnungen (Krankheitskonzepte) eher sprechen sollte, um dabei zudem das aus Studien bekannt zentrale Missverständnis aufzulösen, nach dem die Ärzte denken, dass die Patienten wünschen, und die Patienten denken, dass die Ärzte nur das tun, was diese für richtig halten. Eine solche Kommunikation erfolgreich zu führen, die eine sog. Meta-Ebene – gemessen an dem Behandlungsanlass – betreten lässt, braucht es „erleichternde Bedingungen“. Diese wurden mittels der Inhalte der Patienten-Informationen und des Posters gegeben. Neben „sicherer machenden“ Informationen (sachliches Empowerment) wurden die Patienten über das bestehende „Antibiotika-Missverständnis“ informiert und dazu aufgefordert (Appell), dieses mit ihren Ärzten aufzulösen, also „ruhig anzusprechen“ (RollenEmpowerment). In welchem Ausmaß dies von den Patienten genutzt wurde, ist nicht untersucht worden, hätte dann sicherlich selbst als zusätzliche Intervention gewirkt. Interessenskon?ikte: Die Studie CHANGE wurde als Studie der Abteilung für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Düsseldorf und mit zusätzlicher ?nanzieller Unterstützung des AOK Bundesverband ?nanziert. Der AOK Bundesverband beein?usste weder Konzept, Durchführung noch Auswertung der Studie; die Daten wurden in der Abteilung allein gesammelt, gespeichert und ausgewertet. Die Studie CHANGE wurde von der Ethik-Kommission der Heinrich-Heine-Universität genehmigt. Literatur 1 Altiner A, Brockmann S, Sielk M, Wilm S, Wegscheider K, Abholz HH. Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-randomized intervention study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007; 60 (3): 638–644 2 Zwar N, Wolk J, Gordon J, Sanson-Fisher R, Kehoe L. In?uencing antibiotic prescribing in general practice: a trial of prescriber feedback and management guidelines. Family Practice 1999; 16: 495–500 3 Coenen S, Royen P van, Michiels B, Denekens J. Optimizing antibiotic prescribing for acute cough in general practice: a cluster-randomized controlled trial. J Antimicrob Chemother 2004; 54 (3): 661–672 4 Welschen l, Kuyvenhoven MM, Hoes AW, Verheij TJ. Effectiveness of a multiple intervention to reduce antibiotic prescribing for respiratory tract symptoms in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2004; 329: 431–436 5 Hickmann DE, Stebbins MR, Hanak JR, Guglielmo BJ. Pharmacy-based Intervention to reduce antibiotic bronchitis. Ann Pharmacother 2003; 37: 187–191 6 O’Brien MA, Freemantle N, Oxman AD, Wolf F, Davis DA, Herrin J. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 Issue 1. Art. No.: CD003030. DOI: 10.1002/14651858. CD003030 7 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 4. Art. No.: CD003539. DOI: 10.1002/14651858. CD003539.pub2 8 O’Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT, et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4. Art. No.: CD000409. DOI: 10.1002/14651858. CD000409.pub2 9 Altiner A, Sielk M, Düllmann A, Fiegen J, Groll A, Stock K, et al. Auswirkungen des GMG (GKV-Modernisierungs-Gesetz) auf hausärztliche Verordnungen am Beispiel des akuten Hustens. Z Allg Med 2004; 80: 366–370 Diskussion & Die Studie CHANGE hat den Erfolg punktueller Peer-Ein?üsse mit motivationsgerechter Ansprache von Ärzten gezeigt – bei gleichzeitigem minimalem Empowerment von Patienten. Als Weiterentwicklung und Sicherung der Effekte punktueller Peer-Ansprache könnte ein ,kontinuierlicher Peer-Ein?uss‘ dienen, also die Etablierung eines Mentoren-Systems nach dem Vorbild allgemeinmedizinischer Fortbildungsprogramme (Continuous Medical Education), wie sie z. B. in Kanada und einigen europäischen Ländern schon institutionalisiert sind [24]. Auch in der Aus- und Weiterbildung von Ärzten sollte die Anwendung von offener Kommunikation mit Patienten und das Brockmann S et al. Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten … Z Allg Med 2008; 84: 51–57 Originalarbeit 57 10 Altiner A, Wilm S, Haag H, Schraven C, Sensen A, Abholz HH. Verordnungen bei akutem Husten: 501 Medikamente für 356 Patienten. Z Allg Med 2002; 78: 287–290 11 Himmel W, Hummers-Pradier E, Kochen MM, Pelz J. Treatment of respiratory tract infections – a study in 18 general practices in Germany. Eur J Gen Prac 1999; 5: 15–20 12 Goossens H, Ferech M, Stichele R van der, Elseviers M, for the ESACProject Group. Outpatient antibiotics use in Europe an association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579–587 13 Altiner A, Knauf A, Moebes J, Sielk M, Wilm S. Acute cough: a qualitative analysis of how GPs manage the consultation when patients explicitly or implicitly expect antibiotic prescriptions. Fam Pract 2004; 21: 500–506 14 Butler CG, Kinnersley P, Prout H, Rollnick S, Edwards A, Elwyn G. Antibiotics and shared decision-making in primary care. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001; 48: 435–440 15 Stivers T. Participating in decisions about treatment: overt parent pressure for antibiotic medication in pediatric encounters. 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Scan J Prim Health Care 2002; 20: 201–202 21 Lundkvist J, Aakerlind I, Borgquist L, Mölstad S. The more time spent on listening, the less time spent on prescribing antibiotics in general practice. Fam Pract 2002; 19: 638–640 22 Beyer M, Gerlach FM, Flies U, Grol R, Król Z, Munck A, et al. The development of quality circles/peer review groups as a method of quality improvement in Europe. Results of a survey in 26 European countries. Family Practice 2003; 20: 443–451 23 Petty RE, Cacioppo JT. The elaboration likelihood model of persuasion. In: L. Berkowitz (Ed). Advances in Experimental Social Psychology 1986, 19. New York: Academic Press, 123–205 24 Donner-Banzhoff N. Zu neuen Ufern: Leitfaden der ärztlichen Fortbildung. Huber Verlag Bern 2005 Zur Person Dr. med. Silke Brockmann, Fachärztin für Allgemeinmedizin, bis 2002 Hausarztpraxis in Dortmund, bis 2006 Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Abt. f. Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Düsseldorf. Seit 2007 Medical Reviewerin im Bereich Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic; weitere Arbeitsschwerpunkte: evidenzbasierte Medizin, Erfahrungsmedizin, Krankheitskonzepte. Brockmann S et al. Unnötige Antibiotika-Verordnungen von Hausärzten … Z Allg Med 2008; 84: 51–57


(Stand: 02.02.2008)

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