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Zuzahlungen im Krankheitsfall - ein taugliches Instrument für mehr Gesundheit? - Ein Literaturüberblick

DOI: 10.1055/s-2007-1022544

Zuzahlungen im Krankheitsfall - ein taugliches Instrument für mehr Gesundheit? - Ein Literaturüberblick

58 Originalarbeit Zuzahlungen im Krankheitsfall – ein taugliches Instrument für mehr Gesundheit? – Ein Literaturüberblick Patient Cost sharing – A Useful Instrument for More Health? – A Literature Review Autor Institut J. Holst Berlin Schlüsselwörter Selbstbeteiligung Zuzahlung Versorgungsqualität Outcome soziale Ungleichheit Key words cost-sharing co-payment outcome quality of care social distribution Zusammenfassung & Hintergrund: Wachsender Kostendruck und die Forderung nach mehr „Eigenverantwortlichkeit“ lassen allerorten den Ruf nach höheren Selbstbeteiligungen von Patienten laut werden. Wirtschaftstheoretische Begründungen und die Wahrnehmung vieler Ärzte scheinen für eine stärkere Steuerung der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens zu sprechen, um der „Vollkasko-Mentalität“ und dem „moral-hazard“ – Verhalten der Patienten entgegen zu wirken. Obwohl die Debatte in Deutschland seit Einführung der Praxisgebühr und spürbarer Erhöhungen der Arzneimittelzuzahlungen intensiver geworden ist, liegen hierzulande vergleichsweise wenig empirische Ergebnisse vor. Ein Blick in andere Länder mit längerer Erfahrung und vor allem mit wechselnden Selbstbeteiligungsbedingungen verspricht wichtige Erkenntnisse über erwünschte und unerwünschte Wirkungen von Zuzahlungen. Methode: Eine Literaturrecherche unter Zuhilfenahme von Suchmaschinen des World Wide Web und der Bibliogra?en gefundener Studien lieferte weit über 2000 Literaturstellen mit Bezug auf Patientenzuzahlungen im Gesundheitswesen. Es erfolgte eine Auswahl von Studien vorwiegend aus international anerkannten gesundwissenschaftlichen Publikationen, die den Auswirkungen von Zuzahlungen auf Prävention/ Gesundheitsförderung und medikamentöse Therapie in Industrieländern nachgingen. Der vorliegende Beitrag stellt die Synthese der Auswertung dieser Artikel unter besonderer Berücksichtigung von klinisch-epidemiologischen Ansätzen und empirischen Befunden der Versorgungsforschung dar. Ergebnis: Umfangreiche internationale Erfahrungen mit Eigenbeteiligungen im Gesundheitswesen unterstreichen bestehende Zweifel an der Wirksamkeit in von Patientenzuzahlungen im Abstract & Background: Increasing cost pressure and the request for more self-responsibility provoke generally the call for higher patient cost-sharing. Theoretical economic rationales and the perception of many physicians seem to support a stronger control of the utilisation of health care in order to prevent patient moral hazard and “welfare losses”. Although in Germany the debate has become more intensive since the implementation of charges for quarterly medical registration and the noticeable increase of drug co-payments, empirical evidence is scarce in this country. A view at other countries with longer experience, and especially with changing costsharing conditions, is promising to give relevant insights into desired and undesired effects of copayments. Methods: A literature review supported by world wide web search engines and bibliographical data contained in papers at hand provided far more than 2000 publications related to cost-sharing in health. A selection of research papers mainly published in internationally recognised journals of health sciences was carried out in order to identify the studies on effects of co-payments on prevention/promotion and drug therapy in industrialised countries. This paper represents a synthesis of these articles focussing especially on a clinical-epidemiological approaches and empirical health service research ?ndings. Result: Substantial international experience with cost-sharing in health care underpins existing doubts on desired effects, as theoretic rationales might suggest. Patient cost-sharing is unable to distinguish between “needed” and “frivolous” use of health services. Co-payments rather put in danger the health status and the social protection of the total population. Instead of the aspired rational steering force, co-payments use to create Peer reviewed article eingereicht: 02.11.2007 akzeptiert: 02.01.2008 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-1022544 Online-Publikation: 2008 Z Allg Med 2008; 84: 58–66 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. Dr. J. Holst Heimstraße 3 10965 Berlin drjensholst@web.de Holst J. Zuzahlungen im Krankheitsfall – ein taugliches Instrument … Z Allg Med 2008; 84: 58–66 Originalarbeit 59 gewünschten Sinne wirtschaftstheoretischer Annahmen. Selbstbeteiligungen im Krankheitsfall wirken gleichermaßen auf die Inanspruchnahme sinnvoller und über?üssiger Gesundheitsleistungen. Und sie gefährden die Gesundheit und die soziale Absicherung der Gesamtbevölkerung. Anstelle der angestrebten rationalen Steuerung des Inanspruchnahmeverhaltens erzeugen Selbstbeteiligungen vor allem unerwünschte Effekte: Sie gefährden den Erfolg medizinischer Behandlungen, sie diskriminieren ältere und arme Patienten und sie sind mit der Gefahr verbunden, letztlich höhere Gesamtausgaben zu verursachen. Schlussfolgerung: Patientenzuzahlungen verursachen beachtliche Fehlsteuerungen im Gesundheitswesen und erweisen sich unter Gesichtspunkten der klinischen Epidemiologie und der Versorgungsforschung als gesundheitsschädlich. mainly undesired effects: They endanger the success of medical treatments, they discriminate against the elderly and the poor, and they are likely to entail higher overall expenditure. Conclusion: Patient cost-sharing generates considerable steering errors for a health care system. In view of the criteria of clinical-epidemiology and health service research co-payments turn out to be harmful to health. Patientenzuzahlungen gehören seit vielen Jahrzehnten zum Standardrepertoire von Gesundheitsreformern. Eigenbeteiligungen im Krankheitsfall sollen zusätzliches Geld ins System bringen und das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten oder Patienten steuern. Allerdings hemmen sich beide Effekte gegenseitig: Je höher die Zuzahlung, desto stärker sinken die Nutzung und damit die Einnahmen. Je niedriger die Patientenzahlungen sind, desto geringer wiederum ist die Steuerungswirkung. Als Begründung für Selbstbeteiligungen dient heute in erster Linie das über 30 Jahre alte RAND-Experiment. Der Vergleich zwischen verschiedenen Versicherungsverträgen in den USA ergab: Je höher der ?nanzielle Belastung der Patienten, desto geringer die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Seither gelten Zuzahlungen als Mittel der Wahl zur nachfrageseitigen Kostendämpfung – obwohl die RAND-Studie nur einen kleinen Teil der Versicherten erfasste, ältere Menschen ausschloss, die Anbieterseite vernachlässigte und langfristigen Effekte gar nicht erfasste [1]. Die dankbar von der Politik aufgenommene, wirtschaftstheoretische begründete Forderung nach mehr ?nanzieller „Eigenverantwortlichkeit“ deckt sich zwar mit dem subjektiven Emp?nden von Ärzten, die vielfach eine Übernutzung ihres Versorgungsangebots spüren. Bei genauerer Betrachtung entpuppt sich die hinter Selbstbeteiligungen stehende ökonomische Theorie indes als bloßer Glaubenssatz, der vor allem auf der Vorstellung beruht, Menschen verhielten sich überwiegend rational, verfügten über ausreichende Information und wären sich aller Folgen ihrer Entscheidungen bewusst [2]. Sind diese Annahmen schon auf „normalen“ Märkten zweifelhaft, stehen sie in klarem Widerspruch zu den Bedingungen im Gesundheitswesen. Kennzeichnend sind dort Informationsasymmetrie und weit gehende Unkenntnis medizinischer Laien – erst kürzlich belegte eine Untersuchung aus der Schweiz die allgemeine Unwissenheit selbst über häu?ge Krankheiten [3]. Solange nicht die ganze Bevölkerung Medizin studiert hat, ist sie schwerlich in der Lage zu entscheiden, ob es sich die Ausgaben für Arztbesuche oder Medikamente „rentieren“. Die Folgen einer „Konsumentscheidung“ im Gesundheitswesen können allenfalls Experten mit entsprechendem Fachwissen abschätzen, zumeist erst nach entsprechenden Untersuchungen. Überhaupt erweist sich die unterstellte Unterscheidbarkeit zwischen „sinnvoller“ und „über?üssiger“ Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen als realitätsfremd. Die klinische Praxis zeigt, dass Zuzahlungen im Krankheitsfall keineswegs Einsparungen zur Folge haben müssen, sondern vielfach die Kosten in die Höhe treiben. Der folgende Beitrag untersucht die Auswirkungen von Selbstbeteiligungen auf zwei wesentlichen Feldern der allgemeinärztlichen Tätigkeit, nämlich der Krankheitsvermeidung bzw. -vorbeugung und der Arzneimitteltherapie vor allem bei chronischen Krankheiten.1 Effekte von Zuzahlungen auf Prävention und Gesundheitsförderung & Nicht nur aus algemeinmedizinischer, sondern auch aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht kommt den Auswirkungen von Eigenbeteiligungen auf die Annahme von Angeboten zur Prävention und Gesundheitsförderung besondere Bedeutung zu. Neben der RAND-Studie [5, 6], zeigte auch eine Reihe anderer Untersuchungen [7–10], dass die Einführung von Zuzahlungen die Inanspruchnahme vieler Vorbeugemaßnahmen verringert. Anders herum steigt nach Wegfall der Zuzahlungsp?icht für Vorsorge- und Screening-Untersuchungen die Nutzung durch die betroffenen Personen [11–13]. Wie im anschließenden Kapitel näher ausgeführt, gilt dies auch für mittel- oder gar langfristige Therapien im Sinne der Sekundär- und Tertiärprophylaxe. Vielfach unterschätzen Experten und Entscheidungsträger die negativen Auswirkungen der durch Zuzahlungen verhinderten Prävention auf den Gesundheitszustand. Die Effekte einer Unterversorgung sind gerade bei präventiven Maßnahmen erst nach mehrjähriger Latenz erkennbar und entzogen sich daher auch dem wissenschaftlichen Zugriff der RAND-Experten [14]. So haben einige der gemessenen Gesundheitsparameter wie der Blutdruck selbst bei pathologischen Werten lange Zeit keinen subjektiv erkennbaren Krankheitswert und die Folgeerscheinungen zeigen sich erst nach langjährigem Vorlauf [15]. Kurzfristiger lassen sich indes die Ein?üsse von Selbstbeteiligungen auf die Inanspruchnahme von Vorbeugemaßnahmen messen und beurteilen. Dabei ist zu bedenken, dass anfallende Zuzahlungen nicht nur unmittelbar die Nutzung präventiver Angebote reduzieren, sondern indirekt auch die Wahrscheinlichkeit von Arztkontakten verringern, in deren Rahmen diverse eben auch sinnvolle Vorsorgeleistungen erfolgen können [16]. Vor diesem Hintergrund ist auch die über 30 Jahre alte Erkenntnis aus Kalifornien relevant, dass die Einführung einer landläu?g als „geringfügig“ einzuschätzenden Praxisgebühr von einem USDollar pro Kontakt bei armen Patienten, die Anspruch auf 1 Eine umfangreichere Darstellung der Effekte von Zuzahlungen in diesen und anderen Bereichen der medizinischen Versorgung ?ndet sich in [4]. Holst J. Zuzahlungen im Krankheitsfall – ein taugliches Instrument … Z Allg Med 2008; 84: 58–66 60 Originalarbeit Leistungen des Sozialhilfeprogramms California’s MediCal hatten, die Nutzung ambulanter Hausarztangebote spürbar verringerte. Im Gegenzug war bei einigen der betroffenen Patienten wenige Monate später eine stationäre Aufnahme aufgrund von Erkrankungen erforderlich, die bei rechtzeitiger ambulanter Behandlung vermeidbar gewesen wären [17]. Eine Analyse der Inanspruchnahme von vier unterschiedlichen präventiven Maßnahmen (Mammographie-Screening, PAP-Abstrich, Blutdruckmessung und Präventionsberatung) bei über 10000 Beschäftigten in den westlichen USA belegte, dass die Kostenbeteiligung der Versicherten negative und signi?kante Auswirkungen auf die Zahl der Präventionsberatungen, PAP-Abstriche und Mammographien hatte, während der Effekt auf die Früherkennungsuntersuchungen von hohem Blutdruck widersprüchlich waren [16]2. Im Übrigen waren diese Effekte bei Verträgen so genannter PPO’s (Preferred Provider Organizations), die Versicherten bei Nutzung der Vertragsanbieter im Vergleich zur freien Arztwahl erheblich niedrigere oder gar keine Selbstbeteiligung auferlegen, deutlicher als bei Versicherten von HMO’s (Health Mantainance Organizations), wo Finanzierung und Leistungserbringung in einer Hand liegen. Dabei führten absolute und anteilige Selbstbeteiligungen insgesamt zu einem stärkeren Rückgang als feste oder pauschale Zuzahlungen [7]. Zumindest für die Gruppe der privat krankenversicherten USBürger3 bestehen mittlerweile Hinweise darauf, dass sich Eigenbeteiligungen unterschiedlich auf Früherkennungsmaßnahmen bei Männern und Frauen auswirken. Während der Effekt von Zuzahlungen bei Mammographien gering oder nicht nachweisbar ist, scheint das Prostatakrebs-Screening stärker auf ?nanzielle Anreizmechanismen zu reagieren4. Es stellte sich heraus, dass männliche Versicherte mit Zuzahlungen von über 10 US-$ und absoluten Selbstbeteiligungen von mehr als 250 US-$ pro Jahr Krebsfrüherkennungsuntersuchungen signi?kant seltener in Anspruch nahmen als ihre Geschlechtsgenossen mit Krankenversicherungspolicen ohne oder mit geringeren Eigenanteilen [19]. Eine am RAND-Graduierten-Kolleg vorgelegte Arbeit untersuchte den Zusammenhang zwischen Zuzahlungshöhe und ambulanten Suchttherapien im Anschluss an Alkoholentgiftungsbehandlungen bei privat versicherten US-Amerikanern. Anzahl, Dauer und Intensität der Inanspruchnahme von Anschlusstherapien bei Alkoholkranken verhielten sich dabei umgekehrt proportional zur Zuzahlungshöhe. Dabei sahen alle untersuchten Versicherungsverträge nur geringe Kostenbeteiligungen der Patienten bis maximal 30 US-$ vor. Alleine die Reduzierung der höchsten Zuzahlungsbetrags hätte die Ausscheiderquote um nahezu 50 % verringert [20]. Auch vergleichsweise geringfügige Eigenbeteiligungen wirken sich somit negativ auf sinnvolle Gesundheitsleistungen aus. Fehl-Steuerung der Arzneimittelversorgung & In den meisten europäischen Ländern betreffen Zuzahlungen bisher in erster Linie Medikamente, Hilfsmittel [21–23], Zahnbehandlungen und -ersatz [24, 25] sowie Sonderleistungen bei Komfort und Unterbringung [26]. Insgesamt sind Selbstbeteiligungen für die genannten Leistungen weitgehend akzeptiert [27]. Die zunehmende Beteiligung der Patienten an den Arzneimittelkosten erfolgt in unterschiedlicher Form, entweder über Rezeptgebühren (?xe Zuzahlungen pro Verschreibung oder pro Medikament), absolute, gestaffelte5 bzw. anteilige Selbstbeteiligung an den Arzneimittelkosten [30, 31], oder über Begrenzungen der Kostenübernahme und die Ausnahme bestimmter Medikamente aus der Verschreibungs- oder Erstattungsp?icht [1, 32, 33]. In Europa sind in der Regel monatliche oder jährliche sowie gestaffelte Obergrenzen für Medikamentenzuzahlungen üblich ([24, 34, 35]; vgl. auch [26]). Die wichtigsten Ausnahmen von dieser Regel stellen Belgien und Frankreich dar, wo die gesetzlichen Krankenversicherungen bereits heute relevante Zuzahlungen verlangen. Grundsätzlich korreliert die Höhe der Zuzahlungen mit der Verringerung des Arzneimittelverbrauchs [30, 36–39]6. In den USA war im Zeitraum 1998–2000, in dem die Zunahme der Arzneimittelpreise deutlich über dem durchschnittlichen Verbraucherpreisindex lag, ein 38 %-iger Anstieg der Non-Compliance-Rate bei verordneten Medikamenten von anfangs 9,5 % auf 13,1 % zu beobachten. Dabei wirkte sich die Kombination von Preissteigerungen und Zuzahlungserhöhungen besonders dramatisch auf Mitglieder der steuer?nanzierten Sozialkasse Medicaid aus [42]. Offenbar können Bezieher niedriger Einkommen nur bis zu einem relativ geringen Punkt Preissteigerungen für die medizinische Behandlung durch Ersparnisse oder den Verzicht auf andere Konsumgüter kompensieren. Über alle Einkommensgruppen hinweg führt eine Verdoppelung selbst „geringfügiger“ Arzneimittelzuzahlungen regelhaft zu einer messbaren Änderung des Einnahmeverhaltens, wobei die Auswirkungen nach Substanzklasse variieren: Der stärkste Rückgang ist bei nicht-steroidalen Antiphlogistika festzustellen (45 %), gefolgt von Antihistaminika (44 %), Lipidsenkern (34 %), H2-Rezeptorantagonisten und Protonenpumpenhemmern (33 %), Bronchospasmolytica (32 %)7, Antihypertensiva (26 %)8, Antidepressiva (26 %)9, und oralen Antidiabetika (25 %)10. Dabei reagieren Patienten mit einer chronischen Erkrankung und Dauertherapie auf derartige Zuzahlungsänderungen weniger: Bei Per- 5 2 Bei der Unterscheidung nach Art der arbeitgeber?nanzierten Krankenversicherung ?el auf, dass der zuzahlungsinduzierte 5–9-prozentige bzw. 3– 9-prozentige Rückgang von präventiven Beratungen bzw. von Gebärmutterhalsabstrichen sowohl bei HMO’s als auch bei PPO’s auftrat, während die um 3–9 % verringerte Inanspruchnahme von Mammographien nur bei PPO’s zu beobachten war [7, 16]. 3 Im Jahr 2003 hatten insgesamt 68,6 % der US-Bürger eine private Krankenversicherungspolice, der überwiegende Teil (60,4 % der Bevölkerung) war über seinen Arbeitgeber in einer Gruppenversicherung [18]. 4 Einschränkend ist zu betonen, dass die Studie nur rektale Untersuchungen und PSA-Tests berücksichtigt, ohne zwischen beiden Methoden zu unterscheiden. Bei gestaffelten Medikamentenzuzahlungen fallen in der Regel die geringsten Eigenbeteiligungen bei Generika an, mittlere Zuzahlungen für erwünschte und die höchsten Eigenbeteiligungen für nicht erwünschte Markenpräparate [28, 29]. 6 Allerdings scheinen erhöhte Medikamentenzuzahlungen in Deutschland den Anteil von Arzneimitteln gesteigert zu haben, die Ärzte zur Selbstmedikation bzw. zum Selbstkauf empfehlen [40, 41]. Die ärztlich empfohlene Selbstmedikation war 1998 mit 16 Prozent rund 2 Prozent höher als 1994. In der alten Bundesrepublik lag der Anteil aller über eine Arztempfehlung in der Apotheke gekauften rezeptfreien Arzneimittel 1998 bei 17 % (13 % 1994) und in der ehemaligen DDR einschließlich Berlin bei 14 % (12 % 1994) [40]. 7 Anticholinergika, antiin?ammatorische Asthma-Mittel, Leukotrienmodulatoren, orale und inhalative Steroide, Sympathomimetika und Xanthine. 8 Zu dieser Gruppe gehören ACE-Hemmer, Kalzium-Kanal-Blocker, Diuretika, -Blocker und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker. 9 Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und trizyklische Antidepressiva. 10 Sulfonylharnstoffe, Metformin, Glitazone und andere zuckersenkende Tabletten. Holst J. Zuzahlungen im Krankheitsfall – ein taugliches Instrument … Z Allg Med 2008; 84: 58–66 Originalarbeit 61 sonen mit Depression sank die Einnahme der entsprechenden Psychopharmaka nur um 8 %, die von Blutdruckmitteln bei Personen mit arteriellem Hypertonus um 10 %. Deutlicher ?el der Rückgang der Einnahme von Antiphlogistika bei Patienten mit chronischer Arthritis, von Antihistaminika bei Allergikern (31 %) sowie von Blutzucker senkenden Tabletten bei Diabetikern (23 %) aus [43]. Andere Berechnungen aus den USA legen nahe, dass eine Verteuerung von Blutdruckmedikamenten um einen US-$ zu einem jährlichen Rückgang des Verbrauchs um 114 Tabletten des jeweiligen Produkts führt [44]. Dabei verzichten insbesondere ältere und ärmere Bürger in Folge von Medikamentenzuzahlungen auf die Verschreibung von Arzneimitteln oder die Einlösung von Rezepten, andere reduzieren die verordnete Dosis durch seltenere Einnahme [45–49]11. Aktuelle Studien belegen nachdrücklich, dass ältere Menschen in besonderem Maße auf Eigenbeteiligungen reagieren. Fast jeder fünfte US-Bürger über 64 Jahren (18,3 %) und sogar jeder vierte mit einer chronischen Erkrankung verzichtete aufgrund der Kosten auf die Einlösung von Rezepten, 15,8 % der Senioren bzw. 21,8 % derjenigen mit chronischen Erkrankungen ließen regelmäßig einen Teil der Dosis aus, um ein Rezept länger zu nutzen, und 12,4 bzw. 18,5 % verringerten aus demselben Grund die Einzeldosen [42]. Nach einer Untersuchung aus Kalifornien senkte eine Verdoppelung „geringfügiger“ Arzneimittelzuzahlungen von durchschnittlich 5 US-$ die Rezepteinlösungsrate bei älteren Patienten um 7–19 % [39]. Die Tendenz, dass die ärmsten und am stärksten mit gesundheitlichen Problemen belasteten US-Bürger die wenigsten Medikamente nehmen, nimmt weiter zu [47, 51, 52]. Schon heute erhalten sie 30 % weniger Rezepte und müssen daher fast doppelt so viel aus eigener Tasche zahlen wie besser versicherte Personen12. Dies gilt in besonderem Maße für die Sekundärprophylaxe mit Lipidsenkern nach kardiovaskulären Ereignissen wie Herzinfarkten und Schlaganfällen. Eine Erhöhung der Zuzahlung für Statine von 10 auf 20 US-$ führte in Abhängigkeit vom Risikopro?l der Patienten zu einem Rückgang der vollständigen Einnahme („full compliance“) um 6–10 Prozentpunkte. Die verschreibungsgemäße Anwendung von Blutfettsenkern verringert die Hospitalisierungsrate bei Hoch-Risiko-Patienten13 nicht nur signi?kant im Vergleich zu Therapieabbrechern (Reduktion um 357 stationäre Behandlungen pro 1000 Personen), sondern auch deutlich gegenüber unvollständiger Tabletteneinnahme (Reduktion 168 Krankenhausaufenthalte pro 1000). Bei Patienten geringeren Risikos hingegen war der Rückgang stationärer Be- 11 Eine repräsentative Umfrage unter US-Bürgern belegt, dass mehr als ein Fünftel der Erwachsenen mindestens einmal im Jahr aus Kostengründen Rezepte nicht eingelöst hat; 14 % gaben an, verordnete Arzneimittel in geringerer Dosis und 16 % sie seltener als verordnet eingenommen zu haben [50]. 12 Medicare-Versicherte mit drei oder mehr chronischen Gesundheitseinschränkungen ohne Absicherung von Arzneikosten nutzten etwa 25 % weniger Medikamente als solche mit umfassenderer Krankenversicherung, zahlten dafür aber dennoch im Jahresdurchschnitt 375 US-$ mehr aus eigener Tasche [52]. Dabei zeigt sich zudem ein Gender-Bias, denn Männer ohne Krankenversicherung erhielten 40 % weniger Rezepte als ihre versicherten Geschlechtsgenossen, während sich dieser Unterschied bei Frauen nur auf 27 % belief. In Bezug auf Direktzahlungen bedeutet dies, dass unversicherte Männer 47 %, mehr für Arzneimittel aus eigener Tasche bezahlten, wohingegen Frauen ohne Krankenversicherung immerhin 60 % mehr für Medikamente ausgaben als weibliche Versicherte [51]. 13 Patienten mit Diabetes mellitus, koronarer bzw. ischämischer Herzkrankheit (insb. bei Z. n. Myokardinfarkt), Arteriosklerose oder anderweitigen Gefäßerkrankungen. handlungen nur geringfügig (bei hoher Compliance um 42 und bei mäßigem Einnahmeverhalten um 21 pro 1000). Nahe liegend wären differenzierte Eigenbeteiligungen in Abhängigkeit vom Risikopro?l der Versicherten, sodass nur noch Personen mit geringerer Gesundheitsgefährdung bzw. relativer Indikation für Lipidsenker aus eigener Tasche etwas für die Medikamente bezahlen müssten. Zuzahlungsfreier Zugang zu Cholesterin senkenden Mitteln für Risikopatienten würde die Zahl der jährlichen Notfallbehandlungen in den USA um 31411 und die der Krankenhauseinweisungen um 79837 verringern, was insgesamt Einsparungen bei den Gesundheitsausgaben um mehr als eine Milliarde US-$ zur Folge hätte [53]. Andere aktuelle Berechnungen kommen sogar zu einem Einsparpotenzial von 2,5 Milliarden Dollar für US-amerikanische Krankenversicherungen, würden sie sämtliche Zuzahlungen für Herzinfarktpatienten abschaffen [54]. Selbst Patienten, bei denen in Folge einschneidender Vorerfahrungen eine höhere Einsicht in Therapienotwenigkeiten anzunehmen wäre, sparen bei ihren Medikamenten. So zeigt die vertragsabhängige Kostenübernahme für Arzneimittel bei älteren Menschen mit chronischer Herzkrankheit in den USA, dass vor allem für die vergleichsweise kostspieligen Statine die Verschreibungshäu?gkeit stark variierte: Während 27,4 % der Patienten mit arbeitgeber?nanziertem Versicherungsschutz, der auch Arzneimittel einschloss, Lipidsenker einnahmen, lag dieser Anteil bei denjenigen, deren Versicherungspolicen die Übernahme von Medikamentenkosten ausschlossen, bei nur 4,1 %. Bei den preisgünstigeren ß-Blockern und Nitratpräparaten war der Unterschied weniger ausgeprägt und die Einnahme variierte nur zwischen 36,1 und 20,7 bzw. 38 % und 20,4 der Patienten [55]. Eine in der kanadischen Provinz Quebec durchgeführte Untersuchung über die Verschreibung essenzieller kardialer Medikamente nach akutem Myokardinfarkt zeigtezwar, dass die Zuzahlungsbedingungen keine Auswirkung auf das Einnahmeverhalten und die Komplikationsrate in den ersten 30 Tagen nach Entlassung aus dem Krankenhaus haben [56]. Im weiteren Verlauf bestehen offenbar zeitabhängige Effekte von Medikamentenzuzahlungen: Die Erhöhung der Arzneimittelselbstbeteiligung zieht pro US-Dollar im ersten Jahr einen Rückgang der Ausgaben für Medikamente um 9,7, der ambulanten Behandlungskosten um 6,5, der Krankenhauskosten um 3,4 und der Gesamtausgaben um 20,4 US-$ nach sich. Im zweiten Jahr nach einer Zuzahlungserhöhung hingegen steigen die Kosten für stationäre und ambulante sowie die Gesamtausgaben um 10,7, 13,0 bzw. 22,9 US-$, während die Medikamentenausgaben um 8,4 US-$ zurückgehen [57]14. Nach einer neuen multizentrischen Studie aus den USA brachen 12 % der Herzinfarktpatienten bereits im ersten Monat nach der Entlassung aus stationärer Akutbehandlung ihre Standardtherapie aus ASS, einem ß-Blocker und einem Lipidsenker vollständig ab, und knapp 18 % verzichteten auf mindestens eins der Medikamente. Dies betraf insbesondere ärmere und weniger gebil14 Gelegentlich erfolgen vergleichende Kalkulationen unter Einbeziehung der potenziell erreichbaren Verlängerung der Lebenserwartung infolge konsequenter sekundär- und tertiärpräventiver Therapie. Dabei stehen die Ausgaben der Versicherung im Mittelpunkt der Betrachtung, die sich bei längerer Lebens- und folglich Behandlungsdauer bei allen Versicherten erhöhen, bei denen die Kosten über den Beitragseinnahmen liegen [58]. Allerdings kollidiert bei solchen Fragestellungen die streng ökonomische Rationalität mit grundlegenden ethischen Vorstellungen und den ureigenen Aufgaben der Gesundheitsversorgungen und somit ihrer Finanzierung. Holst J. Zuzahlungen im Krankheitsfall – ein taugliches Instrument … Z Allg Med 2008; 84: 58–66 62 Originalarbeit dete Bevölkerungsgruppen sowie ältere Patienten [59–61]. Die Einjahresmortalität war für die Personengruppe der Totalabbrecher fünf Mal höher als bei solchen Patienten, die auch nach einem Monat noch ihre Dreifachtherapie einnahmen (Überlebensrate 85,5 gegenüber 97,7 %) [62, 63]. Da bei Krankheiten wie Hypertonus oder Fettstoffwechselstörungen die Indikation zumeist zu einem Zeitpunkt erfolgt und auch erfolgen sollte, wo Laien nur abstrakt einen Gewinn aus der Therapie ableiten können, ist es kaum verwunderlich, dass sich das Einnahmeverhalten als sehr sensibel gegenüber anfallenden Patientenzahlungen erweist [64–67]. Selbst Angehörige sozioökonomischer oder epidemiologischer Risikogruppen ahnen oder realisieren nicht, dass sie bei unvollständiger Tabletteneinnahme statistisch ein etwa 50 % höheres Risiko von Krankenhausaufenthalten bzw. Notfallbehandlungen in Kauf nehmen [53, 59, 68–70]. Die Auswirkungen zuzahlungsbedingter NichtBefolgung von Medikamentenverordnungen beschränken sich im Übrigen nicht auf das Gesundheitswesen: Kürzlich zeigte eine Untersuchung aus Kalifornien, dass Selbstbeteiligungen die Häu?gkeit und Dauer der Arbeitsunfähigkeit bei Beschäftigten mit chronischen Krankheiten wie rheumatoider Arthritis erhöhen [71]. Metaanalysen von insgesamt 59 Studien über die Auswirkungen von Medikamentenzuzahlungen auf Einnahme, Gesundheitszustand und Arzt- bzw. Krankenhauskosten kam zu dem Ergebnis, dass auch Selbstbeteiligungen für Arzneimittel Patienten niedrigeren Einkommens am stärksten treffen, während diese Eigenbeteiligungen nur geringe Auswirkungen auf ökonomisch aktive jüngere bzw. besser verdienende Bürger hat [32, 48]. Bei arbeitgeber?nanzierten Krankenversicherungspolicen in den USA verursachte die Steigerung von Arzneimittelzuzahlungen hingegen nur geringere Effekte, was dadurch zu erklären ist, dass Menschen mit regelmäßigem Einkommen die Erhöhung anfallender Eigenanteile von 5 auf 10 oder von 8 auf 15 US-$ weniger einschneidend emp?nden dürften als ärmere Bürger oder Rentner. Bei dieser Gruppe gingen jedenfalls die Medikamentenausgaben der Kassen nur um ca. 4 % zurück [75]. Medicare-Versicherte, also einkommensschache Bürger in den USA, die für unvollständigen Krankenversicherungsschutz relativ hohe Eigenbeteiligungen aufbringen und insbesondere ambulante Arzneimittel aus der eigenen Tasche bezahlen [76]16, wenn ihr jährliches Erstattungsbudget erreicht ist, weichen auf unterschiedliche Kosten senkende Strategien aus und setzen sich damit teilweise einem erhöhter Erkrankungs- und Sterbensrisiko aus [46]17. Bei einem Managed-Care-Unternehmen, das Gruppenverträge für Arbeitgeber in den Vereinigten Staaten anbietet, ließen Untersuchungen einen fünfprozentigen Rückgang erstatteter Verschreibungen durch eine Erhöhung der Rezeptgebühren von 3 auf 5 US-$ erwarten [77]. Wirtschaftstheoretische Berechnungen aus Australien gehen von einem 20-prozentigen Rückgang des Arzneimittelverbrauchs von Rentnern bei Verdoppelung der Zuzahlung von 2,50 auf 5 Australische Dollar ($A) und bei einer Erhöhung auf 6 $A sogar von einem Rückgang um 34 % aus [14]. Trotz der hohen relativen Steigerung gehören derartige Preise unter australischen Einkommensbedingungen eher in den Bereich der „geringfügigen Zuzahlungen“, und dennoch ist der Effekt enorm18. Und da Zuzahlungen am stärksten und nachhaltigsten auf Medikamente zur Behandlung von Herzkreislauferkrankungen und Bluthochdruck sowie Psychotherapeutika wirken, die Patienten in aller Regel langfristig einnehmen müssen [68], ist davon auszugehen, dass selbst Eigenbeteiligungen relativ geringen Umfangs relevante Folgen für die Gesundheit einer Bevölkerung und negative Auswirkungen auf die gesamten Gesundheitsausgaben verursachen19. Dafür spricht auch die Beobachtung, dass die Einführung einer Begrenzung der erstattungsfähigen Psychopharmaka auf mo- Soziale Ausgrenzung statt Steuerung & Ausgeprägter als bei älteren Patienten sind die unerwünschten Effekte von Zuzahlungen im Krankheitsfall häu?g bei Einkommensschwachen und sozialen Randgruppen. Dies zeigt sich im übrigen auch in Deutschland seit Einführung der Praxisgebühr. Während nur jeder neunte Haushalt mit einem Monatseinkommen von über 5000 Euro seither auf Arztbesuche verzichtete, lag dieser Anteil bei Geringverdienern bei 26 %; und weitere 37 % aus dieser Gruppe schoben den Praxisbesuch aus ?nanziellen Gründen auf [72]. Eindrücklich hatte schon vorher ein natürliches Experiment in einer ostkanadischen Provinz die ungleiche Auswirkung von Selbstbeteiligungen auf verschiedene soziale Schichten nachgewiesen. Das „Quebec Universal Drug Program“ führte ab 1997 in zwei Schritten anteilige Eigenbeteiligungen für Arzneimittel ein [73]. Nach „geringfügiger“ Erhöhung von Medikamentenzuzahlungen im Jahr 1996 sank die Einnahme essenzieller Arzneimittel bei älteren Menschen um 9,1 und bei Sozialhilfeempfängern sogar um 14,4 %. Bei nicht als notwendig eingeschätzten Medikamenten ging der Verbrauch in beiden Gruppen um 15,1 bzw. 22,4 % zurück. Im Beobachtungszeitraum stieg die Häu?gkeit von Zwischenfällen, die auf die verminderte Einnahme zurückzuführen waren, bei den älteren Patienten von 5,8 vor Einführung der Zuzahlungsp?icht auf 12,6; bei Sozialhilfeempfängern sogar von 14,2 auf 27,6 pro 10000 Personen-Monate. Die Zahl notärztlicher Akutbehandlungen aufgrund ausbleibender Versorgung mit notwendigen Medikamenten erhöhte sich von 8,5 auf 19,9 pro 10000 Personen-Monaten bei älteren Menschen und bei Sozialhilfeempfängern von 69,6 auf 123,8 [69]15. 16 15 Nicht unerwähnt bleiben sollen an dieser Stelle auch die weiteren Untersuchungen und Berechnungen aus der frankokanadischen Provinz, die gezeigt haben, dass die üblicherweise unterstellte und gesundheitspolitischen Entscheidungen zugrunde gelegter Preiselastizität oftmals zu hoch angesetzt sind [74]. Allerdings besteht für ärmere Rentner in den USA die Möglichkeit einer zusätzlichen Absicherung über das Sozialprogramm Medicaid, das in vielen Fällen einen großen Teil der von Medicare nicht übernommenen Kosten trägt [76]. 17 Am meisten verbreitet ist die Bitte um Ärztemuster (39,2 %), gefolgt von der Einnahme geringerer als der verschriebenen Dosen (23,6 %), Aussetzen verordneter Arzneimittel (16,3 %), Verzicht auf andere Bedürfnisse (15 %) und Borgen von Geld für den Medikamentenkauf (12 %) [46]. 18 Derzeit bestehen in Australien ?xe Zuzahlungen für staatlich anerkannte Arzneimittel, die bestimmten Ef?zienz-, Sicherheits- und Qualitätskriterien genügen müssen, die pro Packung bei umgerechnet 11,80 US-$ liegen, aber für Personen mit Sozialversicherungsanerkennung (Arbeitslose, Studenten, Arme, Behinderte, etc.) nicht mehr als 1,90 US-$ betragen [78]. 19 Dies lässt sich auch indirekt daraus ableiten, dass Medicaid-Versicherte mit einer Zusatzversicherung des Dialyseprogramms (ESRD) für Immunsuppressiva und Erythropoetin bei Niereninsuf?zienz häu?ger auch antihypertensive, kardiovaskuläre und andere Medikamente einnehmen, die von behandelnden Ärzte verschrieben sind und deren Kosten die Versicherung ebenfalls trägt [79]. Holst J. Zuzahlungen im Krankheitsfall – ein taugliches Instrument … Z Allg Med 2008; 84: 58–66 Originalarbeit 63 natlich drei Verschreibungen vor allem bei einkommensschwachen schizophreniekranken Medicaid-Versicherten in den USA zu einem 15- bis 49-prozentigen Rückgang der Einnahme aller relevanten Arten antipsychotischer, antidepressiver und anxiolytischer Medikamente führte. Konsekutiv war eine deutliche Steigerung der Inanspruchnahme psychiatrischer Notfalleinrichtungen und teilstationärer Versorgungseinrichtungen zu beobachten, was neben dem offenkundig erhöhten subjektiven Leidensdruck der Betroffenen auch die Gesamtausgaben für diese Patientengruppe erhöhte. Die Pro-Kopf-Ausgaben für ambulant behandelte Psychiatrie Patienten nach Einführung der Kostenübernahmebeschränkung übertrafen die dadurch erzielten Einsparungen um mehr als das 17-Fache, wobei in diese Kalkulation viele indirekte Kosten gar nicht einge?ossen sind [80]. Mit Ausnahme der US-amerikanischen Privatversicherungen, deren Verträge oftmals Anreize zur Nutzung preisgünstiger Produkte beinhalten20, verfolgten die Reformansätze der europäischen Staaten lange Zeit vornehmlich individuelle Effekte und nur selten eine kollektive Prioritätensetzung. Dabei lassen sich durch eine geeignete Staffelung der Zuzahlungen für Markenmedikamente und Generika der Verbrauch zugunsten der preisgünstigeren Produkte verlagern und somit tendenziell die Arzneimittelausgaben senken [28, 32, 75, 82–85]21. Allerdings stellt sich dieser Effekt keineswegs in der wirtschaftstheoretisch erwartbaren Form ein. So zeigt eine Metaanalyse diverser Studien zu diesem Ansatz nicht nur divergierende De?nitionen von Präferenz- und Nicht-Präferenz-Medikamenten, sondern auch sehr unterschiedliche und teilweise widersprüchliche Ergebnisse [86]. Eine klare Evidenz für erwünschte Verhaltens- bzw. Konsumänderungen durch gestaffelte Arzneimittelzuzahlungen und insbesondere für den Ersatz von Markenpräparaten durch Generika bei entsprechender Gestaltung der Eigenbeteiligungen22 gibt die derzeitige Studienlage auf jeden Fall bislang nicht her [88]. Ein Fazit & Nicht nur die vorletzte Gesundheitsreform in Deutschland, die Einführung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG), erfolgte ohne systematische wissenschaftliche Begleitforschung. So lassen sich die Auswirkungen neuer und erhöhter Zuzahlungen nur bedingt empirisch erfassen und die gesundheitspolitischen wie -ökonomischen Folgen nur schwer bemessen. Die Datenlage aus anderen Ländern ist hingegen erheblich umfangreicher und aussagekräftiger, insbesondere aus den USA und Kanada, aber auch aus etlichen anderen europäischen Ländern. Selbstverständlich hat jedes Land sein eigenes Gesundheitswesen, das historisch gewachsen ist und gesellschaftliche Priori20 täten widerspiegelt. Doch trotz aller Unterschiede sind die Problemstellungen sowie die Hauptlinien sozialpolitischer Debatten und gesundheitspolitischer Reformen im internationalen Vergleich erstaunlich ähnlich. Und auch die ökonomische Theorie postuliert ja universelle Verhaltensmuster der Menschen, unabhängig von ihrem kulturellen und sozialen Hintergrund. In der Tat ist es überaus zweifelhaft, dass Menschen aus verschiedenen Weltregionen so grundsätzlich unterschiedliches Verhalten in Bezug auf Grundbedürfnisse wie Gesundheit an den Tag legen, dass kein länderübergreifender Vergleich möglich ist. Zwar haben gerade die USA ein ganz anderes Gesundheitswesen als die Länder Europas und als Kanada; allerdings ist die Einordnung als vorwiegend privatwirtschaftliches System angesichts einer Staats?nanzierung von mittlerweile mehr als 50 % in Frage zu stellen. Ein Großteil öffentlicher Gelder geht in die Finanzierung der Versorgung armer und alter US-Bürger, auch wenn diese wechselnde Selbstbeteiligungen beisteuern müssen. Das kanadische Gesundheitswesen ist überwiegend steuer?nanziert, die Versorgung ist indes ähnlich der in Deutschland strukturiert, und die genauen Zuzahlungsbedingungen variieren stark zwischen den verschiedenen Provinzen. In Europa halten sich steuer?nanzierte und Sozialversicherungssysteme annähernd die Waage, beide weisen ihre eigenen Stärken und Schwächen auf. Unabhängig von der jeweiligen Ausgestaltung des Gesundheitswesens sind die messbaren Wirkungen von Patientenzuzahlungen nicht nur theoretisch, sondern auch in der Praxis überraschend einheitlich. Wenn Selbstbeteiligungen in verschiedenen US-Staaten und kanadischen Provinzen, in Italien, Frankreich, Schweden, Dänemark und der Schweiz gleichförmige Effekte zeigen, erscheint es überaus unwahrscheinlich, dass die Deutschen gänzlich anders auf die Versuche der nachfrageseitigen Steuerung über das Portemonnaie reagieren. Die internationalen Erfahrungen legen nahe: Bis zum empirischen Beweis des Gegenteils ist auch hierzulande davon auszugehen, dass Zuzahlungen im Krankheitsfall schädigenden Ein?uss auf die Gesundheit zumindest eines Teils der Bevölkerung haben [90] und einem gesundheitspolitischen Kernziel demokratischer Gesellschaften, der Überwindung sozialer Ungleichheit, zuwiderlaufen. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 Rosian I, Mildschuh S, Vogler S, Winkler P. Selbstbeteiligung. Internationaler Vergleich und Implikationen für Österreich. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG), Wien 2002 2 Rice T. Stichwort: Gesundheitsökonomie. 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Dr. PH Jens Holst, Jahrgang 1958, studierte zunächst Mathematik und Spanisch für das Lehramt, dann Humanmedizin und schließlich Gesundheitswissenschaften. Nach achtjähriger klinischer Tätigkeit und Ausbildung zum Facharzt arbeitet der Internist und Gesundheitswissenschaftler heute vorwiegend als Berater in der internationalen Zusammenarbeit für GTZ, ILO und andere Entwicklungsorganisationen. Außerdem ist er als Dozent an der Fachhochschule Magdeburg-Stendal, als freier Mitarbeiter am Wissenschaftszentrum Berlin, als gesundheitspolitischer Berater, als selbstständiger Publizist und als Arzt in der Drogenhilfe tätig. Holst J. Zuzahlungen im Krankheitsfall – ein taugliches Instrument … Z Allg Med 2008; 84: 58–66


(Stand: 02.02.2008)

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