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Präklinische Notfall-Patientenverfügung – eine Evaluation aus der Sicht des Hausarztes

DOI: 10.3238/zfa.2011.072

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Christian Werner, Norbert W. Paul, Michael Mohr, Mathias A. Gerth

Hintergrund: Patientenverfügungen (PV) werden auch in der präklinischen Notfallmedizin angetroffen. Ausgehend von den besonderen Erfordernissen eines Notfalleinsatzes wurde eine neue, speziell für den präklinischen Notfall vorgesehene Patientenverfügung entworfen, die u. a. eine ärztliche Beratung vorsieht. Durch eine Befragung von Hausärzten sollten deren allgemeine Erfahrungen mit Verfügungen in der täglichen Praxis analysiert sowie die Bewertung der neuen Notfall-Patientenverfügung (PALMA-Patienten-Anweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen) aus der Sicht der Hausärzte als potenzielle Berater evaluiert werden.

Methoden: Im Rahmen einer internetgestützten Befragung wurden insgesamt ca. 300 Hausärzte in 3 Regionen Deutschlands angeschrieben.

Ergebnisse: 25 vollständige Datensätze (Rücklaufquote 8,3 %) konnten ausgewertet werden. Alle befragten Hausärzte hatten bereits Beratungen zu Patientenverfügungen durchgeführt. Im Rahmen dieser Beratungen wurden die häufigsten Fragen zum Inhalt (92 %) sowie zur Auswahl des Vordrucks, zur Gültigkeit / Verbindlichkeit und zum Aufbewahrungsort (je 80 %) gestellt. Verfügungen seien, so die einhellige Meinung, auch in einer häuslichen Notfallsituation sinnvoll. Eine Beratung zu Patientenverfügungen solle am besten durch Ärzte (100 %), alternativ durch Patientenberatungsstellen (56 %) oder Juristen (48 %) durchgeführt werden. Das neue PALMA-Formular wurde von allen Befragten als übersichtlich bewertet, 96 % befürworteten die Beteiligung von Hausarzt und Bevollmächtigtem. 76 % hielten es abschließend für geeignet, die Berücksichtigung des Patientenwillens in der Notfallsituation zu verbessern.

Schlussfolgerungen: Trotz geringen Rücklaufs scheint die Thematik „Patientenverfügung“ in Hausarztpraxen aktuell zu sein. Eine ärztliche Beratung zu Verfügungen ist in den befragten Praxen durchaus üblich, Verfügungen sind nach Meinung der Hausärzte auch in der häuslichen Notfallsituation sinnvoll. Die Mehrheit der Teilnehmer dieser Befragung mit begrenztem Stichprobenumfang hielt das neue PALMA-Formular für grundsätzlich geeignet, die Berücksichtigung der Patientenwünsche im Notfalleinsatz zu verbessern.

Schlüsselwörter: Patientenverfügung, Hausarzt, ärztliche Beratung, präklinische Notfallmedizin, Notfallverfügung

Hintergrund

Berücksichtigung und Reichweite von Patientenverfügungen (PV) in einer präklinischen Notfallsituation werden kontrovers diskutiert [1, 2]. Ob sich an dieser Kontroverse in der Notfallmedizin nach Stärkung der Patientenautonomie durch die aktuelle Gesetzesnovelle [3] etwas Wesentliches ändern wird, bleibt offen. Gleichzeitig mehren sich kritische Stimmen, die die hohe Inzidenz kardiopulmonaler Reanimationen am Lebensende in Frage stellen und besonders in diesem Zusammenhang die Bedeutung des Patientenwillens betonen [4, 5].

Wegen bestehender inhaltlicher und formaler Unzulänglichkeiten herkömmlicher Verfügungen [6] – besonders im Hinblick auf den Zeit- und Entscheidungsdruck des Notarztes – wurde 2008 eine spezielle, kurzgefasste Notfall-Patientenverfügung (PALMA – Patienten-Anweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen) entwickelt (Abb. 1).

Diese soll als Zusatz, zu einer bestehenden, ausführlichen Patientenverfügung, die Möglichkeit zur Berücksichtigung von Patientenwünschen vor allem für schwerkranke Patienten mit begrenzter Lebenserwartung verbessern. Dabei ist die Beratung durch einen Arzt bei Abfassen obligat vorgesehen. Diese Verfügung ist unter Notärzten in Rheinland-Pfalz bereits mit überwiegend positivem Ergebnis evaluiert worden [7].

Bereits in einer 2001 durchgeführten Befragung hielten 77 % der befragten Notärzte eine Patientenverfügung für generell hilfreich. Gleichzeitig sprachen sich 85 % für die Notwendigkeit aus, eine spezielle, einheitliche Notfallverfügung zu erstellen [8]. Eine solche Notfall-Patientenverfügung stand damals nicht zur Bewertung.

Für Patienten mit deutlich eingeschränkter Lebenserwartung (z. B. Palliativpatienten) dürften Fragen zum eigenen Lebensende eine besondere Relevanz haben. Aktuell finden bis zu 2,5 % der Notarzteinsätze bei Palliativpatienten statt [9], oft in Zeiten der Nichterreichbarkeit des betreuenden Arztes. Speziell in einer Notfallsituation mit Einbeziehung eines dem Patienten unbekannten Notarztes könnte eine vorherige, einfach nachvollziehbare Formulierung der Patientenwünsche hilfreich sein, um eine ungewollte Therapieeskalation zu vermeiden.

Nach erfolgter notärztlicher Evaluation war es nun Ziel der Befragung, Meinungen von Hausärzten zu Patientenverfügungen allgemein und speziell zu diesem Formular zu erfragen, vor allem im Hinblick auf eine in Zukunft mögliche Beratung.

Methoden

In der PALMA-Notfallverfügung kann der Patient kurz und übersichtlich auf einer DIN A4-Seite zu folgenden wesentlichen notfallmedizinischen Fragen Stellung beziehen:

A) Durchführung von Reanimationsmaßnahmen sowie B) weiteren verschieden invasiven Therapieoptionen („nur palliative Maßnahmen“ oder „begrenzte Therapie“ oder „maximale Therapie“). Medizinisch relevante Informationen (z. B. Vorerkrankungen) sollen stichwortartig in dieser Patientenverfügung dokumentiert werden. Ergänzend soll die Benennung eines Vorsorgebevollmächtigten erfolgen. Im Sinne eines „informed consent“ ist obligat die Beratung / Aufklärung durch einen Arzt (z. B. Hausarzt) vorgesehen. Auf der Rückseite der Verfügung befinden sich sowohl Erklärungen zur Verfügung und Hinweise zum Abfassen als auch zur sinnvollen Aufbewahrung für den Notfall.

Im Rahmen der internetbasierten Befragung wurden insgesamt 19 Fragen zu Patientenverfügungen gestellt und 5 statistische Merkmale erhoben. Der allgemeine Teil beinhaltete vor allem Fragen an die Hausärzte zu persönlichen Erfahrungen mit Patientenverfügungen (Beratung in der Praxis, Einschätzung der Bedeutung und des Wirkungsbereiches).

Im speziellen Teil wurde außerdem um eine differenzierte Bewertung der PALMA-Notfallverfügung (Form und Inhalt, Verständlichkeit) gebeten. Angeschrieben wurden im Raum Mainz Teilnehmer des Modellversuchs „Ärztliche Beratung zu Patientenverfügungen“ der Bezirksärztekammer Rheinhessen, die Mitglieder des hausärztlichen Qualitätszirkels in Mainz sowie der Akademie für hausärztliche Fortbildung in Bremen und eines Qualitätszirkels in der Nähe von Dietramszell (bei Holzkirchen, Bayern).

Ergebnisse

Es konnten nur zögerlich Daten gewonnen werden. Trotz mehrmaliger Anfrage per Post, E-Mail und Nachfrage per Telefon sowie der Einbindung von Qualitätszirkeln fanden sich nur wenige hausärztliche Kolleginnen und Kollegen bereit, an der Befragung teilzunehmen. Bei ca. 300 Adressaten konnten nur n=25 vollständige Datensätze ausgewertet werden (Rücklaufquote 8,3 %).

92 % der Befragten (n=23) waren Allgemeinmediziner, 8 % Internisten. Alle bis auf einen Befragten waren Facharzt und Praxisinhaber, 84 % (n=21) männlichen Geschlechts.

64 % der Befragten (n=16) gaben mehr als 10 Jahre Erfahrung als Hausarzt an, weitere 28 % 6 bis 10 Jahre, und nur 2 Teilnehmer weniger als 2 Jahre.

Drei Viertel der Praxen der Befragungsteilnehmer lagen im ländlichen Bereich (n=19).

Alle Befragten gaben an, in ihrer Praxis Patienten mit Patientenverfügungen zu betreuen und auch beim Abfassen von Patientenverfügungen bereits um Rat gefragt worden zu sein.

Am häufigsten waren Fragen zum Inhalt (92 %), zur Auswahl des Vordrucks, zur Gültigkeit / Verbindlichkeit oder zum Aufbewahrungsort (je 80 %; Mehrfachnennungen) (Abb. 2).

Bis auf einen Befragten hatten alle bereits Patientenverfügungen bezeugt bzw. gegengezeichnet.

92 % der Befragten (n=23) bewahrten auch Kopien von Verfügungen in den Patientenakten auf. 96 % (n=24) hielten eine Patientenverfügung mit Blick auf die Therapieentscheidung im Krankenhaus für sinnvoll, alle Befragten (n=25) hielten sie auch in einer häuslichen Notfallsituation für sinnvoll.

Eine Beratung des Patienten bei Abfassen einer Verfügung wurde als wichtig erachtet, 80 % der Befragten (n=20) sprachen sich dabei für eine freiwillige Beratung aus, 20 % wünschten eine verbindliche Beratung.

Diese Beratung solle am besten durch Ärzte durchgeführt werden (100%, n=25), alternativ durch eine Patientenberatungsstelle (56 %) oder einen Juristen (48 %; Mehrfachnennungen). (Abb. 3)

Eine Qualifizierungsmaßnahme für Ärzte in der Patientenverfügungsberatung hielten nur 36 % (n=9) für sinnvoll. Eine gesonderte Vergütung der oft zeitaufwendigen Beratung wünschten sich 72 % (n=18).

Das zu bewertende PALMA-Formular wurde von allen Befragten als übersichtlich bewertet. 88 % (n=22) beurteilten das Formular und die Erläuterungen auch für Laien verständlich.

Die inhaltliche Aufteilung des PALMA bewerteten 60 % als sinnvoll / verständlich, für weitere 36 % war sie mit geringen Änderungen brauchbar (4 %: nicht sinnvoll, ohne nähere Angabe).

Die Beteiligung des Hausarztes und des Bevollmächtigten wurde von 96 % (n=24) befürwortet. 92 % der Befragten (n=23) begrüßten die vorgesehene Nennung von Vorerkrankungen (Abb. 4).

Abschließend hielten 76 % der befragten Hausärzte (n=19) das PALMA-Formular für geeignet, die Berücksichtigung des Patientenwillens in der präklinischen Notfallmedizin zu verbessern (Abb.5).

11 Hausärzte nutzten die Möglichkeit zur Freitextanmerkung (s. Diskussion).

Schlussfolgerung

Die Durchführung der Befragung bzw. die Rekrutierung der Befragungsteilnehmer gestaltete sich schwierig. Auch nach telefonischer Nachfrage und durch die Integration von hausärztlichen Qualitätszirkeln konnten nur sehr wenige Hausärzte gewonnen werden. Die Rücklaufquote beträgt insgesamt nicht einmal 10 %, sodass die Ergebnisse nicht als repräsentativ betrachtet werden können. Der geringe Rücklauf ist für den Raum Mainz bemerkenswert, da es dort das Modellprojekt „Ärztliche Beratung zu Patientenverfügungen“ der Bezirksärztekammer Rheinhessen gibt, bei dem nach Absolvieren einer Fortbildungsveranstaltung eine Patientenberatung mit Archivierung der Verfügung angeboten wird.

Ob als Erklärung für den mangelhaften Rücklauf wirklich ein geringes Interesse an der Thematik verantwortlich ist oder die Befragungsabsicht bei vorhandener Vollauslastung lediglich als zusätzliche Belastung ohne Würdigung der Thematik angesehen wird, kann nur spekuliert werden. Letzteres wäre bedauerlich, denn nach Meinung der Autoren sollte die Beratung zu Patientenverfügungen im Sinne des „informed consent“ eine primär medizinische Aufgabe sein.

Die Beratung zu Patientenverfügungen war dennoch erwartungsgemäß ein wichtiges Thema für die teilnehmenden Hausärzte. So waren alle bereits von ihren Patienten diesbezüglich um Rat gefragt worden. Der Inhalt, die Auswahl eines geeigneten Vordrucks, seine Verbindlichkeit und der Aufbewahrungsort waren die wesentlichen Themen. Auch eine hausärztliche Bezeugung einer Verfügung, wie im PALMA vorgesehen, war durchaus üblich. Oft wurde sogar eine Kopie der Verfügung in der Patientenakte aufbewahrt. Wie der empfehlenswerte Aufbewahrungsort einer Patientenverfügung thematisiert wurde bzw., wie deutlich das häufige, notfallmedizinische Problem der Nicht-Auffindbarkeit von Verfügungen den Patienten erläutert wurde, konnte mit Hilfe der durchgeführten Befragung nicht geklärt werden.

Der Einsatz einer PV bei einem häuslichen Notfall wurde von allen Hausärzten befürwortet (häufiger genannt als bei der Krankenhausbehandlung). Das eher juristisch-theoretische Postulat, Patientenverfügungen hätten keinen Platz in der Notfallsituation [1, 2], scheint sich nicht mit der hausärztlichen Erfahrung zu decken. Vielmehr als über das „Ob“ wird jetzt über das „Wie“ diskutiert werden müssen.

Die Beratung im Zusammenhang mit einer Patientenverfügung wird auch hier als wichtig erachtet, wenn auch nicht als obligat. Diese solle, so die Mehrheit, durch einen Arzt durchgeführt werden. Patientenberatungsstellen oder Juristen wurden deutlich seltener genannt. In einer älteren Befragung aus dem Jahre 1993 konnte eine verbesserte Akzeptanz einer Patientenverfügung durch die behandelnden Ärzte gezeigt werden, wenn die Verfügung zuvor durch einen Arzt gegengezeichnet worden war [10].

Eine originär ärztliche Beratung erscheint auch insofern wünschenswert, da in der Normalbevölkerung z. T. gravierende Informationsdefizite bzgl. Funktion und Reichweite von Patientenverfügungen bestehen, so werden sie nur von wenigen als Hilfestellung für Angehörige und Ärzte bei Entscheidungen am Lebensende gesehen [11]. Auch die Bedeutung eines Bevollmächtigten wird anscheinend unterschätzt [11].

In Zusammenhang mit einer meist zeitintensiven hausärztlichen Beratung zu Patientenverfügungen bleibt eine gesonderte Vergütung (die bei juristischer Beratung ebenfalls üblich ist) zu prüfen.

Das PALMA-Formular wurde als übersichtlich und gut verständlich bewertet. Die inhaltlich-thematische Aufteilung wurde mehrheitlich als sinnvoll und von nahezu allen Hausärzten als brauchbar bewertet. Die vorgesehene Einbeziehung des Hausarztes beim Abfassen wurde erwartungsgemäß begrüßt, ebenso die Beteiligung des Bevollmächtigten, der die Patientenwünsche und Vorgaben in der Verfügung genau kennen sollte, um diese im Notfall auch durchsetzen zu können. Die Nennung von Vorerkrankungen wurde ebenfalls unterstützt. Drei Viertel der Befragten hielten die PALMA-Verfügung abschließend für geeignet, die Berücksichtigung der Patientenwünsche in einer Notfallsituation zu verbessern. Kritisiert wurde u. a. die zusätzliche Belastung durch ein weiteres Formular, die Verwendung von Fremdworten im Verfügungstext und der von hausärztlicher Seite offensichtlich nicht als so relevant beurteilte Zwang zur minimalistischen Verfügung (Zeitdruck).

Man kann anmerken, dass auch in der Literatur versucht wird, strukturiertere und eher zielgerichtete Verfügungen zu entwerfen [6], diese werden auch meist als erfolgreicher angesehen.

Trotz gewisser Vorbehalte gegenüber notfallmedizinischen Patientenverfügungen könnte ihr Einsatz besonders bei Palliativpatienten sinnvoll sein, um hier die Initiierung einer ungewollten und nicht mehr indizierten Maximaltherapie zu verhindern. Das PALMA-Formular könnte dabei helfen, diese Wünsche in eine von den Patienten akzeptierte und auch im Notfall rasch kommunizierbare, standardisierte Kurzfassung zu bringen.

Eine Implementierung der PALMA-Notfallverfügung für einen definierten Patientenkreis, z. B. bei Entlassung von einer Palliativstation, erscheint möglich und sinnvoll.

In zurückliegenden Befragungen haben Notärzte Patientenverfügungen bereits als hilfreich angesehen [8]. Andererseits scheint ihr Einfluss auf eine tatsächliche Therapieentscheidung in der Reanimationssituation noch eher gering zu sein [12]. Es bleibt zu vermuten, dass in der Realität eines Notfalleinsatzes eher praktische Unwägbarkeiten, Zeitmangel sowie unklare, schwer lesbare oder gar nicht erst auffindbare Verfügungen als eine generelle Ablehnung der Notärzte gegenüber Patientenverfügungen ihrer potenziellen Berücksichtigung entgegenstehen.

Auch wenn trotz der gesetzlichen Regelung die Entscheidung in Notfallsituationen (auch mangels Verlaufsbeobachtung und eingeschränkter Prognoseabschätzung) schwierig und stets eine Einzelfallentscheidung bleiben dürfte, gilt auch hier die Patientenautonomie als Richtschnur für die Entscheidung.

Es sollte versucht werden, auch in einer Notfallsituation unter Zeitdruck den Patientenwillen angemessen zu berücksichtigen. Möglicherweise kann die vorgestellte PALMA-Notfallverfügung hierbei behilflich sein.

Danksagung: Wir danken Frau Dr. Norzel (Dietramszell) und Herrn Dr. Egidi (Bremen) für die Unterstützung unserer Befragung sowie Frau Vissoultcheva, Frau Günter und Herrn Wetter vom ZDV Mainz für die Hilfe bei der internetfähigen Konzeption.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Mathias Gerth

Klinik für Anästhesiologie

Universitätsmedizin Mainz

Langenbeckstraße 1

Tel.: 06131 17-3570

E-Mail: gerthm@uni-mainz.de

Literatur

1. Ufer MR. Grenzen der präklinischen Notfallmedizin aus juristischer Sicht. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1999; 34: 3–9

2. Fehn K, Selen S. Die Bedeutung des Patiententestaments im rettungsdienstlichen Einsatz. Rettungsdienst 2000; 23:991–993 + 1102–1105

3. Richter-Kuhlmann, E. Patientenverfügungen – wenig Akzeptanz für das neue Gesetz (Kommentar). Dtsch Arztebl 2009; 106: 1189

4. Salomon F. Entscheidungskonflikte am Notfallort. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000; 35: 319–325

5. Dull SM, Graves JR, Larsen MP, Cummins RO. Expected Death and Unwanted Resuscitation in the Prehospital Setting. Ann Emerg Med 1994; 23: 997–1001

6. Hickman SE, Hammes BJ, Moss AH, Tolle SW. Hope for the Future: Achieving the Original Intent of Advance Directives. Improving End of Life Care: Why Has It Been So Difficult? Hastings Center Report Special Report 35, no.6 (2005): S26–S30.

7. Gerth M, Mohr M, Buggenhagen H, Paul N, Werner C. Brauchen wir eine spezielle Notfall-Patientenverfügung? – Ergebnisse einer Pilotbefragung. Der Notarzt 2009; 25: 189–193.

8. Gerth MA, Kettler D, Mohr M. Patientenverfügungen in der präklinischen Notfallmedizin- eine Befragung von Notärzten. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2005; 40(12): 743–9

9. Wiese C, Bartels U, Ruppert D, Quintel M, Graf BM, Hanekop BB. Behandlung von Tumorpatienten im finalen Krankheitsstadium durch Notärzte. Anaesthesist 2007 Feb; 56(2): 133–40

10. Mower MR, Baraff LJ. Advance directives: effect of type of directive on physicians’ therapeutic decision. Arch Intern Med 1993; 153: 375–381

11. Paul NW, Fischer A. Patientenverfügung: Wahrnehmung und Wirklichkeit – Ergebnisse einer Befragung. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 175–179

12. Wiese CH, Bartels UE, Zausig YA, Pfirstinger J, Graf BM, Hanekop GG. Prehospital emergency treatment of palliative care patients with cardiac arrest: a retrolective investigation. Support Care Cancer 2009 Oct 8 (epub ahead of print)

Abbildungen:

Abbildung 1 PALMA-Formular.

Abbildung 2 Beratene Aspekte zu Patientenverfügungen.

Abbildung 3 Beratung des Patienten bei Abfassen einer Verfügung.

Abbildung 4 Inhaltliche / formale Bewertung der PALMA- Verfügung.

Abbildung 5 Generelle Eignung der PALMA-Verfügung.

 

1 Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

2 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Schmerztherapie; Diako-Krankenhaus Bremen

3 Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin; Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Peer reviewed article eingereicht: 22.11.2010, akzeptiert: 16.12.2010

DOI 10.3238/zfa.2011.072


(Stand: 10.02.2011)

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